6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

тельность составляла 10-14 суток (12+2суток). Повышение уровня ферментов (маркеров цитолиза) составило:

АСТ - 556,8+130u/l, АЛТ – 351,3+110u/l, маркеры холестаза – ЩФ – 560,3+90,4ЕД\л, ГГТП – 190+2ед\л., протром-

бин - 53%+11%. Асцитическое отделяемое по дренажам увеличивалось со 2-3 суток и продолжалось вплоть до выписки пациента из стационара.

Впослеоперационном периоде умерло 3 (27,2%) больных на фоне цирроза с «плотной» тканью печени без проведения внутрипортальной инфузии после трисегментэктомии, правосторонней гемигепатэктомии и расширенной правосторонней гемигепатэктомии.

Вгруппе больных с послеоперационной внутрипортальной инфузией гепатопротекторов печеночнопочечная недостаточность средней степени выявлена у 5 (71,42%) больных, тяжелой степени у 2 (28,56%). Регресс печеночно-почечной недостаточности наступил на 8-9 сутки (8,5 + 1,2суток). Повышение уровня ферментов в этой группе больных составило: АСТ – 518,7+110u/l, АЛТ – 313,3+120u/l, маркеры холестаза – ЩФ - 490,7+110,45ЕД\л, ГГТП - 140+19ед\л, протромбин – 61%+12%. Длительность выделения асцита составило 8-14 суток (10,3+2,2 суток). В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент на фоне компармент синдрома после ушивания эвентрации и прогрессирования печеночно-почечной недостаточности.

Обсуждение: При анализе течения послеоперационного периода критическим и переломным моментом являют-

ся 7-8 сутки (максимум уровня маркеров цитолиза и холестаза), когда происходит резкое снижение энергетического потенциала печеночной ткани и декомпенсация всех функций печени.

Морфологически печень в данный период представлена паренхимой каменистой плотности с выдавливанием узлов регенератов, что нами выявлено у больных при релапаротомии и результатах вскрытия умерших больных.

При определении показаний к резекции печени на фоне цирроза, выполнение операций и ведения пациента в послеоперационном периоде следует также ориентироваться на морфологическую интраоперационную картину и разделять цирроз на мягкий (крупноузловой) и плотный (мелкоузловой), как один из факторов прогноза послеоперационной печеночно-почечной недостаточности и летального исхода. При наличии плотного цирроза расширенные вмешательства являются нецелесообразными, т. к. не увеличивают продолжительность жизни и зачастую приводят к летальному исходу. В этой группе больных более целесообразны сегментарные и периопухолевые резекции с максимальным сохранением печеночной паренхимы.

Перспективным методом, вероятно, будет радиочастотная деструкция очагов при наличии соответствующего оборудования.

Выводы: Хирургическоелечениепациентовсочаговымипоражениямипечениассоциированныхсдиффузными заболеваниями является сложнейшей проблемой хирургической гепатологии.

Ограниченная возможность радикального лечения и высокий риск летального исхода после резекции печени – две основные грани этой проблемы.

Определение показаний к операции, объема резекции, с активной предоперационной подготовкой, и последующего послеоперационного ведения, является основополагающим в решении этой проблемы.

Прогнозирование объема остающейся паренхимы и разработанный алгоритм послеоперационного ведения пациентов с внутрипортальной инфузией гепатопротекторов уменьшает тяжесть печеночной недостаточности – главной причины летального исхода в послеоперационном периоде.

Список литературы:

1.Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей / Альперович Б. И., Соловьев М. М., Белобородова Э. И. и др / Под ред. Б. И. Альперовича. — Томск: СГМУ, 1997. — 608 с.

2.Журавлев В. А. Большие и предельно большие резекции печени. — Киров: Изд-во Сарат. Ун-та, 1986. — 214 с.

3.Вишневский В. А. Операции на печени / Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао А. В., Икрамов Р. З. — М.: Миклош, 2003. — 156 с.

4.Новзурбеков М. С. Прогностические критерии печеночной недостаточности после резекции печени при ее очаговом поражении / Новзурбеков М. С., Донова Л. В., Ходарева Е. Н., Андросова М. В.,Чжао А. В., Невмержицкий В. И. – Анналы хирургической гепатологии, 2009 т.14, № 1. – 41 – 48.

5.Пасечник И. Н., Кутепов Д. Е. Печеночная недостаточность – современные методы лечения – МИА 2009. – 12 – 135.

6.Рахманова А. Г. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени. – М.: Медицина — 2006, – 210 с.

7.Мurata S. Однократное введение тромбопоэтина предотвращает прогрессирование фиброза печени и стимулирует регенерацию печени после ее резекции у крыс с циррозом. – Аnn. Surg.2008, V. 248(5).Р. 821 – 828 – Анналы хирургической гепатоло-

гии, 2009, т. 14. № 1. 112 – 113 с.

В. А. Бахтин, М. А. Киров, В. А. Янченко

Лечение непаразитарных кист печени и их осложнений

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров

Актуальность.Лечениенепаразитарныхкистпечени(НКП)донастоящеговремениостаетсяактуальнойпроблемой в хирургии. Это обусловлено скудностью клинических проявлений НКП на ранних стадиях заболевания и развитием тяжелых осложнений на поздних. Внимание клиницистов к изучению и лечению НКП возросло в связи с внедрением в практику таких методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонанснаятомография(МРТ),благодарякоторымэтупатологиюсталираспознаватьпочтибезошибочно.

Несмотря на успешное использование современных, малоинвазивных методик лечения кист и поликистоза печени остаются нерешенными вопросы показаний к «открытым» и малоинвазивным способам лечения кист большого диаметра и особенно поликистоза печени.

10

Аппарат для диагностики

и мониторинга фиброза печени FibroScan

Преимущества метода:

■неинвазивность

■воспроизводимость (отклонение значений в результатах повторных исследований не более 3,2%

уодного оператора и 3,3% у разных операторов)

■независимость от квалификации оператора, полностью автоматическая система

■измерение непосредственно ткани печени

■измеряемый объем в 100 - 200 раз больше, чем при биопсии печени

■быстрое и простое исследование (одно обследование занимает от 3 до 5 минут)

■немедленный результат, доступный доктору

■применимость практически у всех пациентов

с хроническими заболеваниями печени

■возможность использовать аппарат для мониторинга проводимой терапии и оценки ее эффективности

■отсутствие дополнительных затрат, для работы аппарата необходим только ультразвуковой гель

Особенности:

■интегрированный датчик со встроенными по одной оси генераторами ультразвуковых и низкочастотных колебаний

■низкочастотный генератор с рабочей частотой 50 Гц и амплитудой 1 мм

■аппарат в стандартной комплектации оборудован ультразвуковым датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц для обследования основной группы пациентов

■встроенная компьютерная система на базе процессора Intel Pentium III позволяет обрабатывать и хранить данные пациентов с возможностью записи на внешние носители (Flash-card)

РезулЬтаты:

■имеется база стандартных значений эластичности

вкПа, которые позволяют четко разделять пациентов по стадиям выраженности фиброза от F0 до F4

всоответствии с системой METAVIR

■достоверность метода по сравнению с биопсией печени составляет не менее: 80% для пациентов

с фиброзом F2 по METAVIR; 95 - 97% для пациентов с фиброзом F3 - F4 по METAVIR

Компания ДЕЛЬРУС www.delrus.ru

Аппарат для высокочастотной электрохирургической коагуляции MGB

ЭлектрохируРгичесКий коагулятор HF-4000 B

сбольшим сенсорным дисплеЕм.

■цветной сенсорный жидкокристаллический экран для настроек пользователя и вывода сервисной информации

■интуитивно понятный интерфейс

■улучшенная система безопасности пациента: микропроцессорная система предотвращения ожогов (REM)

■расширенная функция запоминания настроек для каждого хирурга, работающего на аппарате

Области применения:

■общая хирургия

■гинекология

■ортопедия

■дерматология

■кардиохирургия

■урология (в т.ч. ТУР)

■торакальная хирургия

■эндоскопия

■ЛОР-хирургия

■сосудистая хирургия

■детская хирургия

Технические характеристики:

■мощность аппарата: 400 Вт

■возможность одновременного подключения до 3-х инструментов, которыми можно работать попеременно

■автоматический контроль контакта нейтрального электрода, автоопределение типа нейтрального электрода (цельный, составной)

Режимы:

■монополярное резание: чистое резание и 3 степени смешанного резания (одновременное резание и коагуляция)

■монополярная коагуляция: контактная коагуляция

ирежим «Спрэй»

■активация монополярных режимов кнопками

с ручки-держателя электродов и с педали

■биполярная коагуляция: с помощью биполярного пинцета

■активация с педали или автоматическая активация при смыкании браншей пинцета

Компания ДЕЛЬРУС www.delrus.ru

Цель исследования – повышение эффективности хирургического лечения больных с непаразитарными кистами иполикистозомпеченизасчетсовершенствованияалгоритмадиагностики,выработкиоптимальнойхирургической тактики и использовании современных методов хирургического лечения.

Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА с 1998 по 2010 годы находилось на лечении 110 больных в возрасте от 35 до 78 лет (89 женщин и 21 мужчина) с НКП и их осложнениями. Из них 57 больныхпредъявлялиразличныежалобы,набольвэпигастральнойобласти,тяжестьвправомподреберье,слабость, тошноту. При ультразвуковом исследовании определялась солитарная киста в виде гипоэхогенного образования с ровными контурами, окруженными паренхимой, и не имеющего заметной стенки. Отсутствие одной из этих характеристик позволяло заподозрить развитие осложнений (инфицирование кисты). На КТ печени киста определялась как тонкостенное образование, не накапливающее контраст. При МРТ непаразитарная киста печени представляет собойгомогенноеобразованиеоченьнизкойинтенсивностинаТ1взвешенныхтомограммахидискретноевысокоинтенсивное образование на Т2 взвешенных томограммах. Обращали внимание на распространенность, локализацию, размеры и особенности строения кисты. Солитарные кисты диагностированы у 73 больных: в правой доле у 43, в левой у 30. У 37 больных выявлен поликистоз печени, у 15 из них в сочетании с поликистозом почек.

Клинические проявления заболевания наблюдали у 63 (57,3%) больных. У остальных кистозные поражения печени выявлены как находка при УЗ исследовании. Больные с одиночными НКП диаметром менее 5-6 см без клиническихпроявлений наблюдалисьамбулаторно с УЗИ-контролем 1развгод.Больнымс кистамидиаметром более 5-6 см, при наличии клинической симптоматики, осложнений, а также в случаях роста кист при динамическом контроле, ставили показания к хирургическому лечению.

Неосложненноетечениезаболеваниянаблюдаласьу86больных,у24возниклиосложненияНКПввидеразрыва кист, нагноения, кровоизлияния в ее просвет, желтухи, холангита. У 17 пациентов выявлено нагноение кист, у 4 больных – перфорация кисты с развитием перитонита и у 2 отмечалась механическая желтуха за счет сдавления желчных протоков гигантскими кистами. Из 110 больных оперировано 77 (70%). Вид и объем оперативного вмешательства представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Как видно из таблицы в первые годы подавляющему большинству больных выполнялись открытые оперативные вмешательства. В последние годы с освоением методик доля малоинвазивных вмешательств увеличилась.

«Открытые» хирургические вмешательства выполнены у 42 (54,5%) больных, из них: левосторонняя гемигепатэктомия – 2 , правосторонняя гемигепатэктомия – 3, левая кавальная лобэктомия – 2, резекция пятого сегмента печени с кистой – 1, фенестрация кист с последующей деэпителизацией и капитонажем – 34. Показаниями к выполнению «открытых» операций у больных с НКП служило множественное поражение одной из долей печени с кистозной дегенерацией паренхимы печени.

Малоинвазивные вмешательства выполнены у 35 (45,5%) больных: видеолапароскопическая фенестрация – 10 больным, чрескожное дренирование под УЗИ-контролем – 13 больным. При наличии у больного солитарной кисты, выходящей одной из стенок на поверхность печени, предпочтение отдавали видеолапароскопической фенестрации кист с обработкой полости склерозирующим раствором. В случаях глубинного расположения кист и отсутствии клинико-лабораторных признаков осложнений производилось пункционное дренирование под контролем УЗИ с последующим введением склерозанта. Двенадцати больным с локализацией кист в правой парамедианной и левой кавальной доле (5,4,2, и 3 сегменты) оперативное вмешательство производили из мини-доступа.

Обсуждение результатов. Показаниями к выполнению «открытых» операций у больных с НКП и поликистозом служило поражение одной из долей печени с кистозной дегенерацией паренхимы печени и единичными кистами в другой доле.

При солитарных кистах, выходящих одной стенкой на поверхность печени, предпочтение отдавали видеолапароскопической фенестрации кист с обработкой полости склерозирующим раствором. В случаях глубинного рас-

11

положения кист и отсутствии клинико-лабораторных признаков осложнений производилось пункционное дренирование под контролем УЗИ с последующим введением склерозанта.

Резекции печении из «мини–доступа» проводились больным с гигантскими и множественными кистами печени, расположенными преимущественно в передних сегментах печени или кистозно дегенеративной левой кавальной доле. Раневая поверхность печени и внутренняя поверхность кист обрабатывалась аргоноплазменной коагуляцией, с последующим дренирование брюшной полости. У всех больных после лапароскопических фенестраций кист и резекций печени из «мини-доступа» отмечено более благоприятное послеоперационное течение с выпиской из стационара на 5-7 сутки.

Отдаленные результаты лечения изучены у 27 больных с непаразитарными кистами печени и больных с поликистозом (продолжительность наблюдения от 6 месяцев до 8 лет). Хорошими отдаленными результатами оперативного лечения непаразитарных кист печени считали полное отсутствие клинической симптоматики, нормализацию лабораторных показателей.

Удовлетворительными результатами (уменьшение выраженности имевшихся до операции симптомов, наличие изменений в лабораторных показателях или наличие рецидивных непаразитарных кист печени, длительный срок нетрудоспособности (более 3,5 месяцев)) отмечено у 2 пациентов. У одной больной в связи с быстрым ростом оставшихся кист при поликистозе печени и их нагноением потребовалось повторное оперативное вмешательство с благоприятным исходом в отдаленные сроки.

Анализ отдаленных результатов лечения поликистоза показал, что более благоприятные исходы, наблюдались при резекции печени у больных с кистозной дегенерацией одной из доли печени с фенестрацией оставшихся кист. Также получены хорошие результаты в группе больных с солитарными кистами, у которых полость обрабатывалась аргоноплазменным потоком, вследствие чего наступает ранняя облитерация полости. При нагноении кист (17 больных), выполняли фенестрацию с промыванием полости хлоргексидином с последующей обработкой аргоноплазменным потоком.

При пункционном дренировании кист печени с последующим введением склерозирующих растворов (95% спирт) у четырех больных из 13 наблюдений наступил рецидив, потребовавший повторной пункции.

По мере накопления опыта, происходит некоторое перераспределение оперативных методов лечения. Малоинвазивные методики имеют ряд преимуществ, сокращают сроки лечения и реабилитацию больных. Тем не менее, открытый метод остается в арсенале для лечения поликистоза печени, особенно в группе больных с кистозной дегенерацией одной из долей печени.

Список литературы.

1.Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. – Томск. 1997. – 125 с.

2.Гаврилин А. В. Непаразитарные кисты печени /Гаврилин А. В., Вишневский В. А., Жаворонкова О.И.// Мед. газета. – 2008. –

№ 4. – c. 8–9.

3.Ахаладзе Г. Г. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени / Ахаладзе Г. Г., Нанеташвили М. Г., Гальперин Э. И // Анналы хирургической гепатологии. 1999. том 4 – №1.– c. 29-33.

4.Овчинников В. А. Лечение непаразитарных кист печени и их осложнении / Овчинников В. А., Соловьев В. А., Приклонский А. В. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии». 1996. №2.– c. 34-37.

5.Старков Ю. Г. Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени /Старков Ю. Г., Шишин К. В., Вишневский В. А. и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – № 1. – c. 36–42.

6.Медведев В. Е. Ультразвуковая диагностика поликистоза печени. /Медведев В. Е., Тарасюк Б. А., Шалимов А. и др. // Тер.

арх. – 1983. – № 10. – c. 16-17.

7.Пышкин С. А. Лечение непаразитарных кист печени / Пышкин С. А., Борисов Д. Л., Ефремова Е. В., Сапрыкин А. А., Юскин И. А.// Анналы хирургической гепатологии, том 8- №1- 2003. – с. 33-36.

Л. П. Котельникова, И. С. Мухамадеев, И. М. Будянская

Паразитарные заболевания печени у жителей пермского края

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

Введение. Пермский край не относится к природным очагам эхинококкоза и альвеококкоза, однако, на юговостоке граничит с Башкортостаном. Кроме того, значительная часть населения региона занимается сельским хозяйством и охотой. В связи с длительным бессимптомным течением очаговых паразитарных заболеваний печени, отсутствием настороженности у врачей общей практики в неэндемичном районе большинство пациентов поступают в хирургический стационар уже при наличии осложнений – желтухи, нагноения, портальной гипертензии, кахексии, и т.д.

Цель – проанализировать особенности диагностики и ближайшие результаты хирургического лечения очаговых паразитарных заболеваний печени в Пермском крае.

Материалы и методы. За последние 7 лет в первом хирургическом отделение Пермской Краевой клинической больницы оперировано 152 больных очаговыми заболеваниями печени. В неэндемичном Пермском крае паразитарные заболевания печени – альвеококкоз и эхинококкоз – диагностированы у 30 больных (19,7%) с очаговыми поражениями печени в возрасте от 16 до 69 лет. У 6 из них было обнаружено также синхронное поражение других органов – легких, головного мозга. Все пациенты паразитарными заболеваниями печени оперированы при наличии осложнений (распада и нагноения, желтухи, портальной гипертензии).

С целью дифференциальной диагностики, кроме рутинных анализов, определяли антитела к альвеококку и эхи-

12

нококку методом иммуноферментного анализа. Из топических методов диагностики в основном использовали УЗИ и спиральную компьютерную томографию с реконструкцией, при локализации очага в портальных или кавальным воротах печени с внутривенным болюсным введением неионного контрастного вещества. По показаниям также применяли целиакографию, МЯР, лапароскопию с биопсией очага печени. Диагноз до операции сравнивали с результатами гистологического исследования.

Результаты и обсуждение. У 13 пациентов был диагностирован эхинококкоз печени (8,5%), причем у двоих обнаружены множественные очаги, как в печени, так и в легких. Почти половина больных (46,1%) поступила с осложнениями – желтухой (2 чел.), нагноением (2 чел.) и прорастанием диафрагмы (2 чел.). В большинстве случаев при УЗИ и КТ печени отмечали характерные для эхинококковой кисты признаки – многослойную стенку иногда с наличием кальцитов, неоднородное содержимое, в ряде случаев – дочерние пузыри. У троих пациентов (23%) кисты имели тонкую стенку и однородное содержимое с низкой плотностью, что затрудняло дифференциальную диагностику. Титр антител к эхинококку у двоих из них был отрицательный. Одному пациенту была выполнена лапароскопия с биопсией капсулы кисты. При гистологическом исследовании установлен паразитарный характер заболевания. У второй больной эхинококкоз печени до операции не был диагностирован. В целом титр антител к эхинококкозу был положительным в 84,6%.

Все больные были оперированы: при этом гемигепатэктомия выполнена одному пациенту, бисегментэктомия – также одному, большинству (8 чел.) – перицистэктомия и эхинококкэтомия (3 чел.). При механической желтухе операцию дополняли ревизией, санацией внепеченочных желчных протоков (2 чел.), а также папиллопластикой, при прорастании диафрагмы – ее резекцией и ушиванием дефекта (2 чел.).

Послеоперационный период протекал гладко, осложнений и летальных исходов не было. В отдаленном периоде

уодного пациента с множественными очагами обнаружили рецидив эхинококкоза печени и легких.

У17пациентовбылдиагностированальвеококкозпечени(11,1%),утроихизнихдополнительнообнаруженопо- ражениелегких,ауодного–легкихиголовногомозга.Увсехобнаружилираспадинагноение, учетвертиимелись признаки портальной гипертензии. По данным литературы осложненные формы альвеококкоза встречаются в 85% случаев(1).Прорастаниевсоседниеорганы,крупныесосуды,наличиеметастазовсвидетельствуютозначительной запущенности процесса (4). Клинические проявления метастазов альвеококка в легкие обычно скудны, а при наличии повышенной температуры тела часто расцениваются как пневмония. Диагностика поражения печени альвеококком при этом помогает правильно интерпретировать рентгенологическую картину изменений в легких. Наличие очаговых теней в легких, сопутствующее поражение печени узлами альвеококка, обнаружение в крови антител к эхинококку позволяет думать о метастатическом поражении легкого. Метастазы альвеококка в мозг описаны рядом авторов,большинствоизкоторыхсчитает,чтоклиническиеихпроявленияпротекаютсобщемозговыми,очаговыми или аллергическими симптомами (1). Из общемозговых симптомов чаще всего отмечают головные боли по утрам, головокружение, рвоту и тошноту. Среди очаговых симптомов отмечают джексоновские припадки моторного или сенсорного типа, монопарезы, гемипарезы, гемиплегию, нарушения чувствительности по корковому типу.

Титр антител к эхинококкозу был положительным в 80,2%.

Все больные оперированы, расширенная гемигепатэктомия выполнена семи из них, гемигепатэктомия – пяти, трисегментэктомия – одному и бисегментэктомия – двум. В связи с запущенностью процесса операция дополнена адреналэктомией у двоих и резекцией диафрагмы еще у двоих. Минимальный объем интраоперационной кровопотери отмечен при перевязке глиссоновой ножки, лигировании печеночных вен до этапа разделения паренхимы печени, что соответствует данным литературы (3). При наличии больших образований в проекции кавальных ворот

у4 пациентов отказались от предварительной перевязки печеночных вен, использовали краевое отжатие нижней полой вены (НПВ).

Проведение КТ с болюсным введением контрастного вещества позволили до операции у 6 больных альвеококкозом с распадом обнаружить прорастание нижней полой вены, а у одной больной – воротной и нижней полой вен. Этимбольнымудалосьвыполнитьобширныерезекциипечениипораженногоучастканижнейполой,воротнойвен. У четырех пациентов дефект нижней полой вены был просто ушит проленом, а еще у двоих дефект был закрыт при помощи заплаты из гомографта. Для уменьшения интраоперационной кровопотери использовали прием Прингла, краевое отжатие НПВ (4 чел.) или кратковременное пережатие НПВ (2 чел.) над и под печенью.

При инвазии альвеококком магистральных вен последние года стали выполнять резекцию этих сосудов с ушиванием дефекта, пластикой или использованием протезов (2,5). При проведении таких операций возможно краевое отжатие НПВ, применение вено-венозного шунта или кратковременное пережатие НПВ (3, 4). Каждый из этих способов имеют свои преимущества и недостатки. При пережатии НПВ значительно страдает гемодинамика, однако этот метод наиболее прост в техническом плане. Использование гомографта в качестве пластического материала позволяет ушивать дефекты крупных сосудов различной конфигурации и размеров.

Для успешного хирургического лечения осложненного альвеококкоза печени с поражением магистральных сосудов, надпочечника, диафрагмы, а также наличием метастатического поражения легких и головного мозга необхо- димоучастиехирурговразличногопрофиля–общего,торакального,сосудистогоинейрохирурга.Лечениевмного- профильнойбольницеспривлечениемспециалистовразличногопрофиляпозволяетполучитьхорошийближайший иотдаленныйрезультатдажеупациентовосложненныммножественнымальвеококкозомпечени, метастатическим поражением легкого и головного мозга.

Выводы:

1.СредиочаговыхпораженийпеченивнеэндемичномПермскомкраепаразитарныезаболеваниявстречаютсяв20%. 2.При паразитарных заболеваниях печени определение титра антител к эхинококку дает положительный резуль-

тат более чем в 80%.

13

3.Использование современных технологий позволяет выполнить обширные и комбинированные резекции печени с относительно небольшой интраоперационной кровопотерей.

4.Применение соответствующих методик для резекции магистральных сосудов и закрытия их дефекта при паразитарной инвазии дает возможность выполнить радикальные операции.

Список литературы:

1.Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. – Томск. 1997. – 605 с.

2.Анищенко В. В. Расширенная резекция печени с реконструкцией ее приводящих сосудов / Анищенко В. В., Штофин С. Г. // Анналы хирургической гепатологии. Т.13. 2008. №1. – c. 108-109.

3.Вишневский В. А. Операции на печени. Руководство для хирургов / Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао А. В., Икрамов Р. З. – М. 2003. – 155 с.

4.Журавлев В. А. Большие и предельно большие резекции печени. – Изд-во Саратовского ун-та. 1986. – 213 с.

5.Русинов В. М. Хирургическая тактика при очаговых поражениях печени с вовлечением нижней полой вены / Русинов В. М., Журавлев В. А. // Анналы хирургической гепатологии. – Т. 11. 2006. №3. – c. 151.

Н. К. Мазина, В. П. Сухоруков

Системная фармакодинамика янтарной кислоты как основа клинико-экономических эффектов реамберина

при резекциях печени

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров

Введение.Хирургическиевмешательстванапечениосуществляютсявусловияхинтенсивнойксенобиотической нагрузки. Глубокие нарушения функций этого активно метаболизирующего органа затрагивают все системы организма.Снижениедетоксицирующей,биотрансформирующейидругихфункцийпеченикакдополнительныйнеблагоприятный фактор утяжеляют состояние больных во время и после операции. При этом существенно изменяются фармакокинетические профили лекарств и результаты их взаимодействия [5,9].

Резекции печени (РП) отличаются высоким операционно-анестезиологическим риском [13,14], характеризуются высокой вероятностью тяжелых осложнений. Периоперационные нарушения гомеостаза имеют характер полиорганной дизрегуляции из-за гипоксии и энергодефицита вследствие явлений гиперметаболизма [12]. Повысить безопасность операций на печени и ускорить выздоровление можно путем фармакологической регуляции энергетического обмена.

Традиционно схемы периоперационного медикаментозного сопровождения больных при РП отличаются высокой степенью полипрагмазии и содержат комбинации препаратов разных фармакологических групп [8]. Как правило, они не активируют, а чаще угнетают функции ведущей составляющей энергообеспечения гомеостаза – систем энергопродукции тканей и органов [7-9,12].

В последнее десятилетие в клинике стали широко применяться лекарства реамберин, ремаксол, цитофлавин, янтарь-антитокс, мексидол и др. [1,9,11]. Их механизм действия позволяет управлять процессами резистентности и адаптации, связанными с тканевой биоэнергетикой, основанной на субстратном и сигнальном действии митохондриального субстрата янтарной кислоты (ЯК) [7,11].

ЯК и ее производные обладают кинетическими и энергетическими преимуществами перед другими субстратами биологического окисления, поэтому в условиях гипоксии обеспечивают срочное поступление энергетических эквивалентов для поддержания жизнедеятельности и функциональной активности органов в критических ситуациях [7].

На основе ЯК созданы плазмозаменители реамберин и ремаксол с доказанными антигипоксическими, детоксицирующими, антиоксидантными, гепато-, нейро-, нефро-, кардиопротекторными свойствами [1].

Интегрирующий характер роли митохондрий в обеспечении гомеостатических функций [7,9,11] позволяет предположить наличие у препаратов ЯК универсального энергопротекторного действия системного типа. Благодаря этому они могут выступать фактором саногенеза и действовать синхронно на разных уровнях биологической интеграции организма, проявляя благотворные сдвиги функционирования разных органов и систем. В работе изучали системное действие реамберина (Р) при РП с помощью многомерного факторного анализа данных, содержащихся в историях болезни.

Материалы и методы исследования. В контролируемое рандомизированное клиническое исследование (РКИ) были включены 50 пациентов (27 мужчин и 23 женщины), которым выполняли РП по поводу очаговых поражений печени в областной клинической больнице г. Кирова.

Пациентов подразделили на контрольную и основную группы по 25 человек, сопоставимых в пред – и интраоперационный периоды. Во время операции пациенты основной группы, вместо 400 мл физиологического раствора получалиравныйобъемР.Послеоперацииеговводилиразвсуткипо400млот3до6переливанийсрекомендованной скоростью [1]. Пациенты контрольной группы получали физиологический раствор в том же режиме.

Показатели-маркеры клинической эффективности (общий и биохимический анализ крови, утренние и вечерние показатели гемодинамики, температуры тела, суточный диурез, желчеотделение по дренажу холедоха) фиксировали до операции (кроме желчеотделения), а также через 1-е, 3-и, 7-е сутки. О вегетативном статусе пациентов судили по вегетативному индексу Кердо (ВИК): ВИК = (1-ДАД/ЧСС)*100, где ДАД и ЧСС, соответственно, значения диастолического артериального давления (мм. рт. ст.) и частоты сердечных сокращений (уд./мин). Потребность организма в кислороде косвенно оценивали по индексу работы сердца (ИРС): ИРС = (САД*ЧСС)/100, где САД –

14

систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) [3]. О тяжести состояния больных судили по гематологическому показателю интоксикации (ГПИ) [2]:

Клинико-фармакологический и фармакоэкономический анализ проводили по данным выкопировки из историй болезни пациентов, включенных в РКИ. Учитывали сроки пребывания больных в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), общую длительность госпитализации, состав и количество медикаментов (антибиотиков, препаратов ИТ и других средств), использованных в группах сравнения.

Источники экономической информации: а) общая стоимость сложной медицинской услуги в виде койко-дней, проведенных в ОИТР и/или хирургическом стационаре – по данным экономического отдела клиники; б) средняя оптовая стоимость лекарственных средств в период проведения исследований – по данным сайта специализированного дистрибьютора лекарственных средств «Протек» [http: // 244140.8332.ru].

Рассчитывали коэффициент «затраты – эффективность» (CER, cost-effectiveness ratio) [4], как отношение стоимости сложной медицинской услуги в виде «койко-дней» (с включением затрат на медикаменты) на курс лечения к значению показателя клинической эффективности в группах сравнения (использовали некоторые промежуточные показатели, например, исчезновение лихорадки у 1% пациентов на 5 сутки, и др.), по значениям которых получены статистически достоверные различия между группами сравнения. Уменьшение CER (отрицательный вектор) рассматривали как повышение фармакоэкономической эффективности [4].

Матрицу исходных данных размерностью 50*22 поэтапно анализировали в модулях ППП STATISTICA 6,0 [2,11,14]. В качестве группирующих выделяли формализованные признаки «тип фармакотерапии» (две градации) и «период наблюдения» (4 градации).

Представление объектов наблюдения (пациентов в группах сравнения) проводили после сжатия многомерной информациидодвухглавныхкомпонент(ГК),образованныхнаиболееинформативнымипарамиведущихфакторов F1 и F2, поглощающими наибольшую часть дисперсии исходного массива данных [10]. Исходя из факторных нагрузок показателей на ГК при клинико-фармакологическом анализе F1 интерпретировали как вектор саногенеза, а F2 – как фактор повреждения.

Результаты и их обсуждение. Факторная структура (как совокупность множественных корреляций) межсистемных взаимодействий параметров-откликов определялась этапом клинического наблюдения (до-после операции) и медикаментозной схемы периоперационного сопровождения (контрольная или основная группа).

До операции все больные, включенные в РКИ, формировали условно однородную группу, характеризуемую специфическим сочетанием клинико-лабораторных показателей, множественные корреляции которых объединялись в ГК F1 и F2 , поглощающих всего 33% общей дисперсии массива данных. Информативные маркеры клинической эффективности обладали «факторным весом» на каждую ГК, но не являлись значимыми из-за слабого вклада

вобщую дисперсию (менее 20%). Хирургическая и медикаментозная агрессия в результате РП оказали сильное дизрегулирующее и стрессирующее воздействие, которое сильно изменило факторную структуру корреляционных матриц.

Вобеих группах сравнения F1+ F2 поглощали более 60% общей дисперсии массива, но, факторная структура специфическиналичиемилиотсутствиемэнергопротекторавсхемемедикаментозногосопровождения.Вконтрольной группе сформировалось 7 информативных кластеров, куда вошли 17 маркерных показателей. В группе Р значимые показатели-отклики формировали 4 информативных кластера, в которые вошли 11 маркерных показателей.

Таким образом, несмотря на близкие значения поглощенной общей дисперсии ГК F1 и F2 , структура и количество информационных кластеров в группах сравнения оказались различными и сформировали специфические системные «многомерные образы» пациентов, получавших и не получавших энергопротектор Р. Неоднородность информационных кластеров, позволила выявить качественные и количественные различия в динамике послеоперационного восстановления пациентов после РП при разных схемах медикаментозного сопровождения.

Если на плоскости ортогональных ГК по вектору саногенеза F1 всех пациентов представить формализованно точками с индексами «0» – «7», обозначающими периоды наблюдения при послеоперационной реабилитации, то в контрольной группе пациенты четко обособлены в сгущения точек. Совокупности с маркерами «1», «3» и «7», незначительнопересекаются,носисходнымдооперационнымсостоянием(совокупностьсмаркером«0»)необразуют общности.Всодержательнойинтерпретацииэтоозначает,чточерез7сутокпослеоперации,согласномногомерной характеристике по совокупности множества информативных показателей, проекции которых на F1 и F2 > 0,5, ни один пациент контрольной группы не достиг исходного дооперационного статуса. Напротив, в основной группе, пациентыкоторойполучалиот3до6инфузийР,сгущенияточекпересекаются,ина3-7суткипослеоперацииплав- но переходят друг в друга, перекрываясь с исходным дооперационным состоянием (совокупность точек с маркером «0») и формируют единую проекцию на вектор саногенеза F1. Это интерпретировалось как способность Р ускорять достижение большинством пациентов исходного дооперационного статуса гомеостатических систем.

Результаты многомерного факторного анализа массива клинических показателей показали, что действие Р, как плазмозаменителя на основе ЯК [1], не сводится к узкому пониманию его «замещающей» фармакодинамики. Действительно, согласно изменчивости показателей ВИК и ГПИ, «поглощающих» при вычислении совокупность показателей гемодинамики и общего анализа крови [2,3], эффекты Р синхронно проявились на разных уровнях биологической интеграции организма как мощный системный регулирующий фактор.

Р регулировал состояние вегетативной нервной системы после операции. Если до операции в обеих группах преобладали парасимпатикотоники и нормотоники, поскольку более чем у 76 % пациентов обеих групп ВИК < 0, то после РП в первые сутки большинство (80%) пациентов контрольной группы трансформировались в симпато- и гиперсимпатотоников с ВИК> 5. Парасимпатотоники (ВИК< 0) отсутствовали вообще. В группе Р (основной) уже

впервые сутки после операции число нормо- и парасимпатотоников составило 40% (р=0,12), и в дальнейшем про-

15

исходил более быстрый возврат к нормотонии. На 7 сутки после операции в контрольной группе симпатотоники составляли 48%, а в основной – всего 12% (р=0,005).

В контроле нормализация вегетативного статуса запаздывала на несколько суток: уровень нормотонии, свойственный группе реамберина на 3 сутки, не достигался даже на 7-е сутки. Следовательно, последствия мощного стресса из-за хирургической и медикаментозной агрессии нивелировались быстрее на фоне применения Р.

ЗначимостьдействияР,сокращающегопериодсаногенезапослеРП,сочеталасьсвыраженнымфармакоэкономическим эффектом. Массив фармакоэкономических данных (CER по всем промежуточным критериям клинической эффективности) редуцировался до F1 и F2, поглощающих 74% дисперсии матрицы множественных корреляций, образованных факторными нагрузками практически всех фармакоэкономических показателей.

Формализованное представление затрат на каждого пациента в виде точек в системе многомерных F1 и F2, указывало на экономию средств в группе, получавшей реамберин. Действительно, пациенты контроля (точки с маркером «1») формировали обширную совокупность, по площади превосходящую сгущение основной группы (точки с маркером «2»). Проекция области точек группы контроля на F1 существенно превосходила проекцию группы Р, что свидетельствовало о более низком уровне «обобщенного CER».

Анализ историй болезни пациентов показал, что фармакоэкономический эффект Р состоит из двух компонентов: снижения затрат на медикаменты и уменьшения стоимости общей медицинской услуги в период пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР).

Структура стоимости медикаментов в группах сравнения существенно различалась. Общая стоимость антибиотиков и препаратов инфузионно-трансфузионного (ИТ) ряда при дополнительном введении Р снижалась в 2 раза (p<0,001). Затраты на медикаменты при лечении одного пациента в основной группе составили 6024±1391 рубль, а в контрольной – 9226±3068 рублей на курс (р < 0,01).

Основное бремя затрат (на медикаменты и общую медицинскую услугу) в обеих группах было смещено на ведение пациентов в критический послеоперационный период. В основной группе это составило в среднем 18 176 рублей на 1 пациента, а в контрольной – 24 641 рубль (р < 0,01). Сроки пребывания в ОИТР в основной группе составили 4,4 [2÷6], а в группе контроля – 5,5 [2÷7] дней (р=0,012). Длительность общей госпитализации составила в основной группе 19,7 [17÷21] дней, а в контрольной – 22,6 [20÷26] дней (р=0,032).

Наибольшие средства при РП расходовались на пребывание в ОИРТ, а среди затрат на медикаменты лидировали антибиотики и препараты ИТ. Так за период лечения с Р затраты на антибиотики составили в среднем 700+/-352 рубля, а в контрольной группе 1473+/-455 рублей (р=0,0006). Потребность в ИТ-препаратах в группе Р была меньше: их полная отмена на 7 сутки отмечена у 64% пациентов, а в контрольной группе – только у 36% (р=0,047).

Уменьшение сроков применения повлекло почти двукратные различия общей стоимости препаратов этого ряда. В группе Р она составила 3437+/- 772 рубля, а в контрольной – 6522+/-2524 рубля (р<0,01).

Снижение стоимости обусловлено и сокращением длительности применения этих препаратов, и уменьшением потребности в растворедорогостоящего альбумина, поскольку у пациентов группы реамберина потери белкаоказались меньше. Это сопровождалось ускорением отмены дренажа: на 4-е сутки в группе Р дренирующие трубки были удалены у 56% пациентов, а в группе контроля – только у 20% (р=0,0087).

Выводы. Фармакоэкономический анализ «затраты/эффективность» показал, что в группе, получавшей реамберин, стоимость единицы эффекта снижена на 50% и более. По коэффициентам CER, рассчитанным по отношению кведущимпоказателям-откликам,вгруппереамберинатребовалосьменьшезатрат,чемпритрадиционномведении пациентов, особенно в критическом периоде.

Таким образом симметричный дизайн вмешательства, назначений и фармакоэкономического анализа в группах сравнения позволил интерпретировать конечный результат как значительный вклад реамберина в преобладание клинических эффектов и фармакоэкономической выгоды над затратами при РП.

Применениереамберинаприрезекциипечениобеспечиваетсистемноеэнергопротекторноедействие,обосновано патогенетически, повышает клиническую эффективность и ускоряет послеоперационную реабилитацию больных.

Реамберин оказывает системное протекторное действие в отношении гомеостатических систем, синхронно в разных органах и тканях при хирургической и фармакологической агрессии.

Введение реамберина в комплекс периоперационного сопровождения резекции печени способствует повышению фармакоэкономической эффективности за счет снижения затрат на достижение единицы эффекта (позволяет уменьшить расходы на медикаменты и общую медицинскую услугу) прежде всего в критический послеоперационный период.

Список литературы:

1.Афанасьев В. В. Клиническая фармакология реамберина (очерк): пособие для врачей.-СПб.-2005.-44 с 2.Васильев В. С. Критерии оценки тяжести болезни и выздоровления при скарлатине / Васильев В. С., Комар В. И. // Здравоохр.

Белоруссии.-1983.-№2.- С.38-40.

3.Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение.//Под ред. А. М. Вейна.-М.:Медицина, 2000.-500с.

4.Воробьев П. А. Клинико-экономический анализ. Оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи / Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Юрьев А. С., Сура М. В. М.: «Ньюдиамед».-2004.- 404 с.

5.Гурто Р. В. Взаимосвязь фармакокинетики лоратадина и гликлазида с состоянием систем энергопродукции: Автореф. дис.

к.м.н. – Томск, 2005.-22с.

6.Зайчик А. Ш. Механизмы развития болезней и синдромов / Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. СПб:ЭЛБИ, 2002.-Т.1.-507 с 7.Кондрашова М. Н. Гомеостазирование физиологических функций на уровне митохондрий / Кондрашова М. Н., Григоренко Е. В., Бабский А. М., Хазанов В. А. // В кн.: Молекулярные механизмы клеточного гомеостаза. Новосибирск: Наука.-1987.-

с. 40-66.

8.Лихванцев В. В. Анестезиологическое обеспечение операций на печени / Лихванцев В. В., Смирнова В. И., Вишневский В. А.

16

//Анналы хирургической гепатологии.-1998.-т.3. №1. – С.117-126.

9.Мазина Н. К. О структуре энергообеспечения тканевой адаптации мелких млекопитающих разной экологической специализа-

ции. // Экология, 2005, № 6.- С.466-473.

10.Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. –

М.:МедиаСфера.-2002.-312 с.

11.Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты./под ред. В. А. Хазанова. – Томск: Изд-во Том.

Ун-та. 2005.-150 с.

12.Рябов Г. А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988.-287с.

13.Сухоруков В. П. Определение операционно-анестезиологического риска при больших и предельно больших резекциях печени //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989.-№4.- С. 463-464.

14.Сухоруков В. П. Трансфузиологическое обеспечение больших и предельно больших резекций печени. Автореф. дис. д.м.н.

Пермь, 1990.-39 с.

А. З. Вафин, Е. В. Машурова

Система цитокинов у больных эхинококкозом печени

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия», г. Ставрополь

Введение. Одним из направлений современной медицины, работающей на стыке с молекулярной биологией, является исследование роли цитокинов в патогенезе различных заболеваний [5]. Цитокины – низкомолекулярные белки, продуцируемые клетками различных типов и являющиеся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе и воспалении. Цитокины, будучи тесно взаимосвязаны между собой, образуют единую и цельную систему – цитокиновую сеть, в которой проявления биологического действия отдельных цитокинов существенно модифицируется [6].

Развитие хронического воспалительного процесса в печени, в том числе под воздействием эхинококковой инвазии, находится под контролем комплекса взаимодействующих клеток, связанных с печеночными синусоидом, – си- нусоидными,илипаренхиматозными,клетками,аименно–сэндотелиальнымиклеткамисинусоидов,звездчатыми клетками Ито и купферовскими клетками печени. Последние представляют собой важную часть системы мононуклеарных фагоцитов [5]. Синусоидные клетки являются основой воспалительных реакций, которые реализуются путем выработки этими клетками цитокинов. При диффузном фиброзе печени формируется особый вариант клеточныхвзаимоотношений,определяющийразвитиевнеклеточногоматрикса,чтоведеткнеобратимомунарушению структуры и функции печени.

Регуляция фиброгенной активности звездчатых клеток осуществляется по аутокринному механизму. Провоспалительные цитокины – ФНО-α, ИЛ-6, вырабатываемые клетками системы мононуклеарных фагоцитов, готовят звездчатые клетки к фиброгенному ответу на ростовые факторы. Ростовые цитокины, такие как трансформирующий фактор роста, инсулиноподобный фактор роста и тромбоцитарный фактор роста, усиливают синтез коллагена [7].

Фиброгенный потенциал синусоидных клеток регулируют ИЛ-6, простагландин Е2, простациклин, которые уменьшают активность фибриногенеза и усиливают действие коллагеназ, разрушающих коллаген [8].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению механизмов фибриногенеза, роль цитокинов в регуляции воспалительного процесса и фиброза печени у больных эхинококкозом печени до конца не выяснена. Остается открытым вопрос о том, возможно ли оценить степень активности воспаления и фиброгенеза в печени на основании определения сывороточных концентраций цитокинов с различным спектром действия, что, в конечном счете, может способствовать разработке новых подходов к лечению эхинококкоза печени.

Цель настоящей работы состояла в изучении содержания ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови больных эхинококкозом печени до и после хирургического лечения.

Материалы и методы. Обследованы 53 больных с эхинококкозом печени в возрасте 18-75 лет. Мужчин было 24, женщин 29 . Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 25 лет.

Согласно данным анамнеза и результатам послеоперационных морфологических исследований ткани печени, у всех больных отсутствовали указания на перенесенные ранее заболевания печени и гепатотропные интоксикации.

Уровень цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α в сыворотке крови до операции, на 1-е, 3-и, 5-е, 10-е сутки, через 3 месяца и 2 года после оперативного лечения исследовали с помощью иммуноферментных тест-систем фирмы ООО

«Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). В комплекс инструментальных методов входили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография, МРТ, определение иммунологического статуса. Полученные результаты обработаны с использованием компьютерной программы «Excel».

Результаты. Абсолютное большинство составили больные с первичным солитарным эхинококкозом печени – 23 (43,4%), первично-множественным – 17 (32,1%), рецидивным – 8 (15,1%), резидуальным – 4 (7,5%). У больных с первичным солитарным и первично-множественным эхинококкозом печени по сравнению с лицами контрольной группы выявлено изменение уровня ФНО-α в сыворотке крови: достоверное повышение его до хирургического лечения (Р<0,05) и дальнейший существенный прирост на 1-е, 3-и, 5-е, 10-е сутки после оперативного лечения (Р<0,05) (табл.). При этом концентрация ФНО-α в сыворотке крови у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени, значимо превышали норму даже спустя 3 месяца после операции (Р<0,05) и лишь через 2 года соответствовала контрольным показателям (Р>0,05). Уровень ФНО-α имел положительную корреляцию с концентрацией аланинаминотрансферазы (r=0,54).Концентрации ИЛ-4 и ИЛ-6 были значительно ниже, чем в группе контроля (Р<0,05), пик концентрации ИЛ-6 зарегистрирован в 1-е сутки после оперативного пособия, тогда как достоверное повышение уровня ИЛ-4 определялось лишь на 10-е сутки после операции.

17