6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

вацией обменных процессов. Эффекты от применения перфторана в полной мере проявляются при переливании препарата в малых объемах. Достигаемая предварительным введением перфоторана активизация метаболического действия реамберина позволяет восстановить метаболизм в тканях и предотвратить развитие смертельных осложнений. Время ведения связано с тем, что период максимальной эффективности перфторана наблюдается через 1 час после его инфузии.

Обсуждение. При сравнительном исследовании традиционного инфузионно-трансфузионного обеспечения операций и такого же обеспечения операций, потенцированного указанными инфузиями перфторана и реамберина со статистической достоверностью было установлено:

1)разработанные схемы применения инфузий перфторана и реамберина повышают эффективность периоперационного обеспечения при хирургическом лечении острых и подострых массивных кровопотерь с неостановленным кровотечением;

2)инфузии перфторана и реамберина взаимопотенцируют свои положительные эффекты.

Благоприятные эффекты применения инфузий перфторана и реамберина проявлялись стабилизацией гемодинамики и КЩС крови, интенсификацией диуреза, сокращением необходимого объема инфузионно-трансфузионной терапии, возможностью более ранней послеоперационной активизации больных, сокращение длительности пребывания больных в стационаре после операций. Летальных исходов не было.

Выводы. Включение инфузий перфторана и реамберина в программу инфузионно-трансфузионного обеспечения экстренных операций при кровотечениях с массивной кровопотерей и проведение этих инфузий на основе разработанных принципов, улучшает течение операционного и послеоперационного периодов и снижает объем и интенсивность необходимого лечения.

Список литературы:

1.Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии/ С. А. Алиев, Н. М. Хыдырова // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2010. – № 2. – С. 42 – 46.

2.Горбашко А. И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. – Л.: Медицина, 1974. 240 с.

3. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ И. И. Затевахин, А. А.Гринберг, А. А. Щеголев.-

М: Медицина, 1996.- 149 с.

4.Диагностика илечениеязвенныхгастродуоденальныхкровотечений/Э.В.Луцевич,И.Н.Белов,Э.Н.Праздников //Подред. В. С. Савельева 50 лекций по хирургии. – М.: Медиа Медика, 2003. – 224 с.

5.Эмульсия перфторогранических соединений как средство для лечения нарушений регионарного кровотока/ В. В. Мороз, Е. И. Маевский, Г. Р. Иваницкий [и др.] // Общая реаниматология. – 2007. – Т. Ш, №3/1. – С. 49-53.

6.Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений/ Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, Е. Д. Федоров, Е. А. Кузеев //Хирур-

гия.- 2000.- № 3.- С. 21-25.

7.Перфторорганические соединения в биологии и медицине: сборник научных статей. – 1997. – Вып. 3. – 250 с.

8.Приказ МЗ РФ от 9.06.2003. № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

9.Применение реамберина в интенсивной терапии гастродуоденальных кровотечений: Метод.реком., ГОУ ВПО ИГМА / С. С. Моргунов, Б. Б. Капустин, А. В. Матвеев. – Ижевск, 2006. – 11 с.

10.Применение препаратов на основе перфторуглеродных соединений при тяжелых гастродуоденальных кровотечениях, искусственном кровообращении в кардиохирургии и острых отравлениях липофильными ядами: Метод.реком., МО РФ ГВМУ / Г. А. Софонов, В. В. Шилов, М. Д. Ханевич [и др.] – М., 2000. – 22 с.

11.Реамберин: реальность и перспективы:сборник научных статей. – СПб., 2002. – 215 с.

12.Хирургическаятактикаипричинылетальностиприязвенныхгастродуоденальныхкровотечениях/В.Н.Репин, Л.М.Костылев, А. О. Возгомент [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2010. – № 3. – С. 48 – 52.

13.Эффективностьпримененияперфторанавхирургическойпрактике/Е.А.Селиванов,Г.А.Софронов,М.Д.Ханевич[идр.] //

Трансфузиология. – 2008. – Т.9, № 2. – С 78 – 88.

14.Инфузионный препарат янтарной кислоты реамберин в противоишемической защите печени/ В. П. Сухоруков, А. В. Булдаков, П. И. Цапок [и др.] // Вятский мед. вестник. – 2007. – № 4. – С. 156 -158.

15.Перфторан – перфторуглеродный кровезаменитель с газотранспортной функцией/ В. П. Сухоруков, А. А .Рагимов, С. Ю. Пушкин [и др.]// Пособие для врачей. Издание 2-е, переработанное и дополненное.– Москва: 2008.– 75 с.

16.Дифференцированноелечениеязвенныхгастродуоденальныхкровотечений/Ю.Л.Шевченко,А.А.Корзникова,Ю.М.Стой-

ко, Б. Ш. Бадуров //Хирургия.- 2006.- № 11.- С. 18-23.

17.Use of perftoran emulsion to decrease allogeneic blood transfusion in cardiac surgery: clinical trial/ R. C.Verdin-Vasquez, C. ZepedaPerez, R. Ferra-Ferrer [et al.] //Artif Cell Blood Substit Immobil Biotechnol. – 2006. – 34(4). – P. 433-454.

18.Hydroxyethyl starch 130/0.4 prevents the early pulmonary inflammatory response and oxidative stress after hemorrhagic shock and resuscitation in rats/ P. Wang,Y. Li, J. Li // Int. Immunopharmacol. – 2009. – № 9. – Р. 347-353.

В. П. Сухоруков, О. В. Спинева, С. М. Кузнецов

Использование перфторана и реамберина в лечении больного генерализованной формой сибирской язвы (случай из практики)

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, МУЗ Бичурская ЦРБ, с. Бичура, Республика Бурятия,

ГОУ ВПО Иркутская ГМУ Росздрава, г. Иркутск

Введение. Сибирская язва – острая инфекционная болезнь, передающаяся человеку от животных. Различают кожную, легочную (ингаляционную) и кишечную формы сибирской язвы, последние две формы характеризуются гематогенной диссеминацией микроорганизмов и объединяются иногда под названием генерализованной (септи-

64

ческой) формы. При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и другие). При кожной форме летальность обычно не превышает 2-3%, при генерализованной – достигает 100%, причем больные обычно погибают через 2-3 дня при явлениях инфекционно-токсического шока [2].

Цель исследования. Улучшить результаты лечения генерализованной формы сибирской язвы, осложненной инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью, за счет включения в традиционные схемы лечения перфторана и реамберина.

Результаты исследования. Под нашим наблюдением находился больной С. (44 года), поступивший в инфекционное отделение Баргузинской ЦРБ с диагнозом: сибирская язва, кожная форма, средней степени тяжести – выставленном на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза (участвовал в забое бычка больного сибирской язвой), клиники. Больному проводилась инфузионно-корригирующая, комбинированная антибактериальная, симптоматическая терапия, комплексный мониторинг.

Несмотрянапроводимоелечение,на6суткисмоментагоспитализации,кожнаяформазаболеванияосложнилась генерализацией процесса с септицемией, двусторонним пневмонитом, энцефалопатией, вторичным токсическим поражением печени, вторичной анемией. Появились геморрагические высыпания на правой половине туловища. К лечению добавлены ингибиторы протеаз (контрикал), компоненты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), усилена антибактериальная терапия (тиенам), респираторная поддержка кислородом через носовые катетеры с FiO2 0,3 – 0,4.

На 9 сутки – динамика в состоянии отрицательная, нарастает отек подкожной клетчатки верхней половины туловища, полиморфные геморрагические пятна распространяются на левую половину туловища и бедро, в легких дыхание ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тяжесть состояния обусловлена инфекционно-токсическим шоком, вторичной анемией, нарушением водно-электролитного баланса, белково-энергетического обмена, отеком головного мозга, синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), ДВС-синдромом. В этот период состояние больного характеризовалось следующими параметрами: оценка по шкале MODS – 10 баллов, артериальное давление (АД) – 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 96 мин-1, частота дыхания (ЧД) – 32-34 в минуту, лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) – 5,4, гематологический показатель интоксика- ции(ГПИ)–6,8усл.ед,билирубинобщий–261,1 мкмоль/л.;аспартатаминотрансфераза(АST)–211,3ЕД/л;алани- наминотрансфераза (ALT) – 168,4 ЕД/л; щелочная фосфатаза – 429 ммоль/л; общий белок сыворотки крови снижен до 39,9 г/л.; холестерин – 1,68 ммоль/л.; мочевина – 3.76 ммоль/л.; креатинин – 6 мкмоль/л. Диурез адекватный 60 – 70 мл/час, на фоне поддержки дофамином в дозе 3 мкг/кг/мин. В анализах мочи: белок – 0,264 г/л, эритроциты 18 – 19 в поле зрения (п/зр).

На 11 сутки у больного появились менингиальные знаки, нарастание неврологической симптоматики, при спиномозговой пункции – ликвор под давлением, частыми каплями. Анализ ликвора: цвет — бесцветный, прозрач- ность—слабомутный,реакцияПанди—+++,белок—495мг/л,сахар—1,93ммоль/л,цитоз—229клетокв1мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

Основное заболевание осложнилось менингоэнцефалитом. С целью лечения патологического процесса (возникшегонафонегипоксиииишемии),детоксикации,поддержанияметаболизмаклетки косновномулечениюдобавлен газотранспортный кровезаменитель – перфторан и энергопротектор – реамберин. Замена тиенама ванкомицином.

Переливаниеперфторанатребуетпредварительноговыполненияпробынапереносимость(реактогенность) препарата. В конкретном случае была проведена проба на реактогенность, основанная на постоянной пульсоксиметрии, при этом объективным проявлением непереносимости перфторана, является возникновение тахикардии и снижения насыщения крови кислородом (своеобразный «крест» в виде повышения частоты сердечных сокращений и снижения степени оксигенации крови). Одновременно, как правило, регистрируется снижение интенсивности диуреза, повышение ЦВД, появление макуло-папулезной сыпи на коже шейно-грудного треугольника [4]. Непереносимости перфторана в пробе на реактогенность не отмечалось, так же не отмечено реакций после переливания его в полной дозе.

Перфторан переливали в дозе 200 мл один раз в сутки (всего перелито 400 мл.). Способность перфторана переносить кислород находится в прямой линейной зависимости от парциального давления кислорода в окружающей среде. Поэтому при переливании перфторана и в первые сутки после переливания, больному обеспечивали высокую оксигенацию. Это достигалось обогащением вдыхаемого воздуха кислородом до 70-85% (через лицевую маску) [3, 5].

Реамберин переливали ежесуточно в дозе 400 мл после инфузии перфторана на фоне поддержания стабильной гемодинамики и высокой оксигенации организма [1, 6].

Через 18 часов после первого переливания перфторана (в дозе 4 мл/кг) и реамберина (8 мл/кг) появилась положительная динамика в неврологическом статусе. А через 48 часов (двукратное переливание по 4 мл/кг) улучшение общесоматического состояния; больной в сознании, контактен, адекватен, гемодинамика стабильна АД – 130/70 мм рт.ст., ЧСС – 76 мин-1, в легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД 18 – 20 в минуту. Отмечается уменьшение периферических отеков, диурез адекватный 70 мл/час без стимуляции диуретиками. Также положительная динамика отмечена в результатах лабораторных исследований. ЛИИ – 3,4; ГПИ – 5,2 усл.ед; билирубин – 83,7 мкмоль/л; AST – 174 ЕД/л; ALT – 162 ЕД/л; щелочная фосфатаза 265 ммоль/л; общий белок 53,6 г/л; холестерин 2,50 ммоль/л; мочевина 6,4 ммоль/л; креатинин 34 мкмоль/л. В течении последующих дней состояние с положительной динамикой, улучшение самочувствия. На 22 сутки с момента госпитализации - состояние средней степени тяжести, на 38 сутки выписан на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.

65

Заключение. Применение инфузий перфторана и реамберина по разработанной схеме в конкретном случае повысили эффективность лечения генерализованной формы сибирской язвы, сократили сроки пребывания больного в стационаре.

Инфузии перфторана и реамберина взаимопотенцируют антигипоксические, антиоксидантные, детоксикационные эффекты и являются патогенетически обоснованным способом лечения инфекционно-токсического шока.

Список литературы

1.Реамберин: реальность и перспективы // сборник научных статей. – СПб., 2002. – 215 с.

2.Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней / Под ред. В.И.Покровского. -Том 2. – Медицина: Москва, 1993. –

С.416-432.3 3.Сухоруков В .П., Рагимов А. А., Пушкин С.Ю., Масленников И. А. Перфторан – перфторуглеродныйи кровезаменитель с га-

зотранспортной функцией: пособие для врачей / Под общей реакцией член-корреспондента РАН профессора Г. Р. Иваницкого.

– Москва: ММА им. И.М.Сеченова, 2005. – 75 с.

4.Сухоруков В. П., Спинева О. В К вопросу оптимизации лечения острых и подострых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением // Всероссийское совещание Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифа-

новские чтения). 27-28 мая 2008 г. – С.92-93.

5.Сухоруков В. П., Спинева О. В. Разработка алгоритма инфузий перфторана и реамберина при лечении острых и подострых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. – № 3.(53) – С. 120-121.

6.СухоруковВ.П.,СпиневаО.В.Тактикапримененияперфторанаиреамберинаприинфузионно-трансфузионномобеспечении хирургического лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенного генеза // Нигахдории тандурусти Точикистон Здравоохранение Таджикистана.- 2008. – № 2. – С. 48-50.

В. П. Сухоруков, М. Е. Ковтунова

Нормативы, определяющие получение специальности «Трансфузиология»

Курс гематологии и трансфузиологии при кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета ФПК и ППС ПГМА на базе

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г.Киров

Введение. Трансфузиология является разделом медицины, без которого сегодня невозможно существование лечебно-профилактических учреждений любого профиля. Однако подготовка врачей-трансфузиологов довольно длительный процесс, который начинается в ВУЗе и продолжается практически в течение всей жизни. Это связано с тем, что трансфузионная медицина – одна из наиболее активно развивающихся отраслей, базирующаяся на таких фундаментальных дисциплинах как иммуногематология, физиология, патофизиология, гемостазиология, микробиология, фармакология, криобиология и криомедицина и других.

Трансфузиологию определяют как раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целе- направленнойкоррекцииморфологическогоифизико-химическогосоставакровиспомощьювведениявсосудистое русло трансфузионных средств. Трансфузиологию подразделяют на несколько разделов: общая, производственная и клиническая. Каждый из них имеет свои особенности, но все взаимосвязаны. Так, общая трансфузиология подразумевает знание уже перечисленных фундаментальных проблем. Как правило, обучение основам общей трансфузиологии проводится в ВУЗах либо в качестве основных дисциплин, либо их разделов.

Основой производственной трансфузиологии является организация службы крови, донорство, технология заготовки и фракционирование­ крови, изготовление препаратов крови и кровезаменителей, трансфузионная биотехнологию, служба иммунологического типирования­ и контроль качества. Разделами клинической трансфузиологии служат клиническ­ ая трансфузионная патофизиология, тактика трансфузионной терапии, аппаратура и техника трансфузионной терапии, посттрансфузионные осложнения, искусственное кровооб­ращение, методы экстракорпоральной перфузии, физиогемотерапия, химиогемотерапия. Эти разделы трансфузионной медицины являются составными частями профессиональной переподготовки по специальности «Трансфузиология». При этом вопросы общей трансфузиологии также включены в программу обучения.

Материалы и методы исследования. В основу данной публикации положены нормативные документы, определяющиепорядокподготовкиврачейпоспециальности«трансфузиология»,атакжеопытпреподаваниядисциплины.

Обсуждение. Трансфузиология относится к углубленным специальностям, поскольку является необходимой составляющей таких разделов медицины как хирургия, акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология, онкогематология. Особое значение трансфузиологическая помощь приобретает в условиях медицины катастроф.

Трансфузионная терапия проводится для коррекции гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, нарушений реологии крови, микроциркуляции, газотранспортной функции, системы гемостаза, иммунитета, дезинтоксикации и т.д. Поэтому врачу-трансфузиологу необходимо владеть знаниями в области физиологии, патофизиологии,цитологии,иммунологии,иммуногематологии,вирусологии,биохимии,фармакологии,биотехнологии, терапии.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 .07.2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием

всфере здравоохранения» к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием, работающим

всфере здравоохранения по специальности «040122.10 (040126.06) трансфузиология» предъявляется ряд обязательных требований. Уровень профессионального образования должен соответствовать одной из вузовских специальностей: «060101 Лечебное дело» или «060103 Педиатрия». В качестве послевузовского профессионального

66

илидополнительногообразованиядопускаются:ординатурапоспециальности«Трансфузиология»илипрофессиональная переподготовка по данной специальности при наличии послевузовского профессионального образования по одной из специальностей: «Акушерство и гинекология», «Анестезиология и реаниматология», «Гематология», «Детская хирургия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Педиатрия», «Терапия» и «Хирургия».

Следует отметить, что эволюционно перечень базовых специальностей, определявших подготовку врачей по трансфузиологии, с 1999 года, то есть с момента выхода первого приказа, разделившего все врачебные специальности как основные (базовые) и дополнительные (углубленные), по настоящее время ежегодно менялся. Изменения касались перечня базовых дисциплин, на основе которых возможно было обучение углубленной специальности «трансфузиология».

При этом возникали проблемы в лечебно-профилактических учреждениях, работа по организации трансфузиологической помощи в которых была возложена на специалистов, имеющих базовую подготовку по специальности, не включенной в приказ в качестве таковой. Врачи, проработавшие трансфузиологами десятки лет, по этой причине не могли получить сертификаты специалиста, а больницы оставались без лицензии на этот вид медицинской деятельности. Только в 2009 году список базовых специальностей был расширен.

Однако до настоящего времени остается ряд проблем, связанных с лицензированием лечебных учреждений по трансфузиологии. Например, в своей практике мы сталкивались с такой ситуацией. В инфекционной больнице работают только врачи, получившие послевузовское профессиональное образование по специальности «Инфекционныеболезни».До1999годавбольницебылврач,ответственныйзатрансфузионнуютерапию,котораявыполнялась по показаниям, прошедший подготовку на базе профильной кафедры ФУВ.

В настоящее время из-за несоответствия базовой специальности врач не может получить сертификат трансфузиолога, а учреждение – лицензию на этот вид медицинской деятельности. В подобных случаях необходимо получить разрешение Министерства здравоохранения и социального развития РФ на работу врача в качестве трансфузиолога с последующей углубленной подготовкой.

Важным моментом, определяющим возможность обучения врача на циклах усовершенствования по трансфузиологии, является его место работы и занимаемая должность (основная или по совместительству). В соответствии с приказом Минздрава РФ от 29.05.1997 г. № 172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «трансфузиология» в редакции приказа Минздрава РФ от 28.09.1999 N 353, врач-трансфузиолог может работать в подразделении (кроме клинической, бактериологической и других лабораторий и иммунологического отделения) станции переливания крови, в отделении переливания крови и кабинете трансфузионной терапии больницы, пункте переливания крови поликлиники, отделении (кабинете) экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии больницы и поликлиники, а также ответственным за организацию трансфузионной терапии в лечебно-профилактическом учреждении. Следовательно, просто желание врача пройти переподготовку и получить сертификат по трансфузиологии с целью последующего трудоустройства запрещено.

Приказом Минздравсоцразвития от 7 .07.2009 г. № 415н регламентировано прохождение циклов усовершенствования по трансфузиологии не реже одного раза в 5 лет.

Напрактикедеятельностьлечебно-профилактическихучреждений,занимающихсяорганизациейзаготовки,хра- нения, транспортировки и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов, отличается от таковой клинических подразделений. При этом квалификационная характеристика врача-трансфузиолога предусматривает наличие знаний и умений как по производственной, так и по клинической трансфузиологии, а также по фундаментальным дисциплинам. Кроме того, в настоящее время по поручению Правительства Российской Федерации ведется работа над новым законопроектом «О донорстве крови и ее компонентов». Принципиальным отличием его от действующей редакции Федерального закона является направленность на организацию заготовки, хранения, транспортировки, обеспечения безопасности и клинического использования донорской крови и ее компонентов, а также охрану здоровья доноров, реципиентов и защиту их прав.

Такой подход к организации трансфузиологической помощи населению позволит совершенно оправданно реализовывать свои функции главным трансфузиологам министерств (управлений, департаментов) здравоохранения территорий, которыми традиционно являются главные врачи территориальных станций переливания крови. Это приведет к уменьшению разобщенности производственников и клиницистов.

Необходимо отметить, что чаще на должность врача, ответственного за трансфузионную терапию в лечебнопрофилактических учреждениях, назначаются (по совместительству) анестезиологи-реаниматологи, хирурги, акушеры-гинекологи, реже терапевты. Практически каждый врач анестезиолог-реаниматолог г.Кирова и области один раз в 5 лет проходит обучение на циклах усовершенствования по трансфузиологии.

Всвязи с проведением гемотрансфузионной терапии в онкогематологических отделениях все гематологи из лечебных учреждений Приволжского Федерального округа обучались на циклах профессиональной переподготовки по специальности «Трансфузиология». Хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи-ортопеды, терапевты также должны знать основы этой дисциплины.

Выводы. Подготовка врачей-трансфузиологов должна начинаться в период овладения специальностью врача в ВУЗе. Углубление знаний и получение практических навыков происходит в процессе профессиональной переподготовки по специальности и далее один раз в 5 лет.

Без овладения этой специальностью невозможна деятельность анестезиологов-реаниматологов, онкогематологов, акушеров-гинекологов, хирургов, ортопедов-травматологов.

Особоезначениетрансфузиологияимеетприоказаниимедицинскойпомощивусловияхэкстремальныхситуаций.

Всвязи с этим при подготовке врачей в интернатуре или клинической ординатуре по указанным специальностям необходимо в обязательном порядке включать в учебный план занятия по трансфузиологии.

67

Список литературы:

1 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.05.1997 г. № 172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «трансфузиология» (в редакции приказа Минздрава РФ от 28.09.1999 N 353).

2 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7.07.2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения».

В.П. Сухоруков, Ю.В. Истомин

О способе определения дозы эритроцитной массы для коррекции анемии

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, МУЗ «Северная городская клиническая больница г. Кирова», г. Киров

Введение. Определение дозы эритроцитной массы, необходимой для коррекции анемии и повышения в крови реципиента содержания гемоглобина, эритроцитов и показателя гематокрита до целевого уровня является актуальной практической задачей. Решение этой задачи являлось целью настоящего исследования.

Материал и методы исследования. Исследование базируется на данных определения изменений содержания в крови больных с анемией содержания гемоглобина, эритроцитов и показателя гематокрита при трансфузиях различных количеств стандартной нативной эритроцитной массы.

Исследование включает анализ как собственных, так и литературных данных. Использованы клинические, гематологические и статистические методы исследования.

Результаты. При проведении исследования исходили из факта, что среднее содержание эритроцитов в нативной эритроцитной массе составляет 70%.

Опытным путем было установлено, что в условиях активного состояния микроциркуляции (нормальная интенсивность нестимулированного диуреза, феномен белого пятна 1-1,5 сек и др.) ориентировочно для увеличения в крови реципиента показателя гематокрита на 1%, концентрации гемоглобина на 3 г/л и эритроцитов на 0,1х1012/л необходимо перелить эритроцитную массу, содержащую 70% эритроцитов, в объеме (мл), равном массе тела больного в кг.

Были разработаны формулы расчета, основанные на учете показателя гематокрита (в %), содержания гемоглобина (в г/л) и эритроцитов (в ед/л) в крови реципиента перед трансфузией и необходимых (целевых) величин этих параметров после переливания эритроцитной массы.

Объем эритроцитной массы в мл, необходимый для повышения показателя гематокрита до требуемой величины, может быть рассчитан по следующей формуле:

Доза эритроцитной массы (в мл) = Масса тела (кг) х (Ht2 – Ht1),

где Ht1 – исходный показатель гематокрита крови больного в %;

Ht2 – показатель гематокрита крови больного в %, который необходимо получить после трансфузии эритроцитной массы (целевой).

Эта же ориентировочная доза эритроцитной массы в мл может быть вычислена и по содержанию в крови больного гемоглобина по формуле:

где Hb1 – исходное содержание гемоглобина в крови больного в г/л;

Hb2 – содержание гемоглобина в крови больного в г/л, которое необходимо получить после трансфузии эритроцитной массы (целевое).

То же ориентировочное вычисление возможно и по содержанию в крови больного эритроцитов. Для это используется следующая формула:

Доза эритроцитной массы (в мл) = 10 х Масса тела (кг) х (Эр2 – Эр1),

где Эр1 – число, равное исходному содержанию в 1012/л эритроцитов в крови больного; Эр2 – число, равное содержанию эритроцитов в 1012/л в крови больного, которое требуется получить после пере-

ливания эритроцитной массы (целевое).

Разработанный способ определения дозы эритроцитной массы, необходимой для коррекции анемии и достижения целевого уровня содержания в крови реципиента гемоглобина, эритроцитов и показателя гематокрита после апробации в течение нескольких лет в клинике был опубликован (Истомин Ю.В., Сухоруков В.П. Определение необходимого объема трансфузии эритроцитной массы у больных анемией// Актуальные вопросы трансфузионной и клинической медицины (Материалы научной конференции 16-17 апреля 1997 г.). – Киров: КНИИГПК, 1997. –

С. 58–59).

Он получил признание и распространение. Об этом свидетельствуют ссылки ряда респондентов на вышеизложенный способ в литературе, однако, без указания на первоисточник, а так же буквальные перепечатки отдельными

68

публикаторами его описания под своими фамилиями.

Обсуждение. Приведенные выше формулы расчета необходимых доз объемов эритроцитной массы являются приблизительными, но достаточно информативными для применения в клинике.

В проведенных исследованиях было установлено, что отклонение целевых значений уровня содержания в крови реципиентов эритроцитов, гемоглобина и показателя гематокрита от фактически полученных при трансфузии расчетных доз эритроцитной массы составило от 0 до 21%. Для практических целей эта точность вполне приемлема.

Точность определения увеличивается, если расчет проводится по всем трем формулам (по показателю гематокрита, концентрациям гемоглобина и эритроцитов) и вычисляется средняя величина.

Условием точности расчета является содержание эритроцитов в переливаемой эритроцитной массе. В нативной эритроцитной массе показатель гематокрита колеблется от 65 до 75 %, средняя величина – 70%.

Другим чрезвычайно важным условием достаточной точности разработанного способа определения дозы эритроцитной массы для заданной коррекции анемии является обеспечение включения переливаемых эритроцитов в активную циркуляцию, что требует соблюдения ряда известных правил, а именно:

-отсутствие продолжающегося кровотечения;

-использование эритроцитной массы не более 3-5 суток хранения, так как при больших сроках быстро нарастает разрушение консервированных эритроцитов и снижается их приживляемость после переливания;

-устранениеуреципиентанарушениймикроциркуляции,чтоявляетсяглавнымусловиемидостигаетсярегидратацией, реологической инфузионной терапией, применением средств, устраняющих периферической спазм (дроперидол, пентамин и др.), применением гепарина и контролируется по состоянию гемодинамики, интенсивности диуреза, величине температурного градиента и др.;

-улучшение реологических характеристик как переливаемой эритроцитной массы, так и циркулирующей крови реципиента (введение в эритроцитную массу физиологического раствора хлорида натрия, включение в трансфузионно-инфузионную терапию реологически активных препаратов – реополиглюкина, альбумина, перфторана и др.);

-устранение гиповолемии;

-поддержание гемодилюции;

-обеспечение высокого уровня оксигенации организма.

Нормоволемия – важное условие точности разработанного способа. При инфузионном устранении гиповолемии у пациентов с постгеморрагической анемией о достижении нормоволемии свидетельствует нормализация (0,7 – 1,2 мл/кг/час) нестимулированного диуреза (В.П. Сухоруков [1]).

Следуетучитывать,чтоутратаобъемакровиприкровотечениивызываетрепаративнуюаутогемодилюцию,которая при острой кровопотере развивается быстро и интенсивно, но может продолжаться до 3-4 суток.

Активность процесса аутогемодилюции при острой кровопотере зависит от возраста и состояния гидратации больного, от характера кровопотери (кровопотери внутренние, наружные – в окружающее организм пространство, в просвет желудочно-кишечного тракта). Имеется зависимость и от источника кровотечения [2].

При оценке прироста содержания гемоглобина, эритроцитов и показателя гематокрита после гемотрансфузии следует учитывать, что даже при благоприятном состоянии микроциркуляции и отсутствии продолжающегося кровотечения увеличение уровня указанных показателей в крови реципиента, адекватно перелитой дозе, происходит в течение 1 часа; в дальнейшем отмечается их некоторое снижение.

Выраженность этого явления зависит от характера патологии, выраженности постагрессивного эритродиереза, от наличия гиперспленизма.

Выводы.

1.Разработан объективный и достаточно точный способ определения дозы эритроцитной массы, необходимой для коррекции анемии и достижения целевого уровня содержания в крови реципиента гемоглобина, эритроцитов и показателя гематокрита.

2.Применение разработанного способа определения дозы эритроцитной массы, необходимой для заданной коррекции анемии требует соблюдения ряда условий, важнейшими из которых являются остановка кровотечения и устранение у реципиента нарушений микроциркуляции.

Список литературы:

1.А.с. № 1237164 СССР, МКИ G 01N 33/48. Способ определения объема кровопотери / В. П. Сухоруков (СССР). Заявл. 12.05.83, Опубл. 15.06.86. // Открытия. Изобретения. – 1986. – № 22.

2.Идельсон А. И. Острая постгеморрагическая анемия// Руководство по гематологии / Под ред. А. И. Воробьева, Ю. И. Ло-

рие. – М.: Медицина, 1979. – С. 356–358.

А. С. Тимченко, С. Ю. Сергутина, В. В. Бондар, С. В. Бурнаева

Влияние фотодинамической вирусинактивации на качество плазмы крови доноров

ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», г. Киев, Украина

Введение. Одной из приоритетных задач производственной трансфузиологии является обеспечение инфекционной безопасности биопрепаратов, получаемых из плазмы крови доноров.

К сожалению, в Украине отсутствуют стандарты требований к вирусной безопасности плазмы крови для фракционирования, а в технологическом процессе производства биопрепаратов используются устаревшие методы обез-

69

зараживания, приводящие к повреждению структуры плазменных белков, что снижает их качество. Поэтому поиск новых эффективных методов инактивации инфекционных агентов в плазме крови имеет большое социальное и медицинское значение.

Одним из недорогих и эффективных методов вирусинактивации плазмы, используемых европейскими трансфузиологами при производстве плазменных биопрепаратов, является фотодинамическое обеззараживание с использованием фотосенсибилизаторов и дозированного облучения определенной длины волны светового спектра.

В ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины» проводятся экспериментальные исследования по разработке эффективных режимов фотодинамического метода инактивации гемотранмиссивных вирусов в плазме крови доноров.

Цель исследования: изучить влияние различных режимов фотодинамической вирусинактивации на качество белков обеззараженной плазмы крови доноров.

Материалыиметодыисследования.Вопытахиспользовалиобразцысвежезамороженнойплазмы(СЗП)крови доноров, инфицированных вирусами гепатита В или С.

После оттаивания и центрифугирования их объединяли в пулы (смесь плазмы крови от 3-4 доноров в равных объемах) для дальнейшего исследования.

В качестве фотосенсибилизатора в работе использовали реактив метиленового синего (МС, «Merck», Германия). Облучение ультрафиолетом (УФ, длина волны 254 нм) и видимым светом (ВС, длина волны 640 нм) опытных образцов пулов плазмы крови проводили с помощью разработанной нами экспериментальной модели «Устройство

для обеззараживания жидкости» (декл. патент Украины № 7835) при фиксированном объеме плазмы (20 мл). Дозы облучения составляли 75, 90 и 120 Дж. Контроль дозы осуществляли полупроводниковым детектором

(кремниевым фотодиодом) КВАНТ-1 (Украина).

Было проведено исследование биохимических показателей опытных образцов пулов донорской плазмы до и после фотодинамической вирусинактивации: общего белка и его фракций (альбуминов (А) и глобулинов (α1-, α2-, β-, γ-Г)), соотношения альбуминов и глобулинов (А/Г) и альбуминовой фракции к сумме α1- и α2-глобулинов (А/ α1+α2).

Общий белок определяли по общепринятой методике с использованием тест-набора фирмы „ФилиситДиагностика» (Украина), состав белковых фракций исследовали турбидиметрическим методом [1, 2].

Тестирование показателей системы гемостаза проводили общепринятыми методами [3] с использованием реактивов фирм «ЛКМ» (Украина), «Симко» (Украина) и «Cormay» (Польша).

Определяли следующие показатели: протромбиновое время (ПВ) с подсчетом протромбинового индекса (ПИ), тромбиновое время (ТВ) с подсчетом тромбинового индекса (ТИ), содержание фибриногена, время рекальцификации плазмы (ВР), время эуглобулинового лизиса сгустка, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), активность факторов VIII, IX и XI.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью прикладных компьютерных программ STATISTICA5.5. Результаты анализа считали достоверными при р < 0,05.

Результаты. Было проведено четыре серии опытов по определению влияния различных режимов фотодинамической вирусинактивации на показатели белкового обмена и лабильные белки системы гемостаза.

Предварительную обработку образцов СЗП фотосенсибилизатором МС проводили следующим образом: в асептических условиях при комнатной температуре без доступа видимого света в пул инфицированной плазмы добавляли раствор МС до конечной концентрации 10-5 моль/л (проба 2) и выдерживали в течение одного часа в темноте (проба 3).

После этого плазму разделяли на части и подвергали различным режимам обработки:

1.УФ-облучение образцов пулов фотосенсибилизированной донорской плазмы в дозах от 75 до 120 Дж (про-

бы 4-6).

2.Облучение пулов фотосенсибилизированной плазмы ВС в дозах от 75 до 120 Дж (пробы 7-9). 3.Комбинированное использование УФ и ВС в дозах 90 и 120 Дж для обеззараживания образцов пулов фотосен-

сибилизированной плазмы (пробы 10 и 11).

Образцом сравнения служила СЗП после оттаивания и центрифугирования (исходная плазма, проба 1). Результаты исследования влияния различных режимов фотодинамической вирусинактивации пулов донорской

плазмы на показатели общего белка и его фракционный состав приведены в табл. 1.

Таблица 1.

70

Каквидноизполученныхданных,приразличныхрежимахфотодинамическогообеззараживанияпоказателиобщего белка, альбуминовой и глобулиновой фракций во всех исследуемых образцах по сравнению с исходной плазмой существенно не изменялись. Однако наблюдалась тенденция уменьшения содержания общего белка с (75,28

± 4,55) г/л (исходная плазма) до (72,81 ± 4,51) г/л (проба 11, соответствующая максимальной дозовой нагрузке 120 Дж при комбинированном облучении УФ и ВС). Также не было выявлено статистически достоверных изменений в глобулиновых фракциях всех опытных проб донорской плазмы, и, тем самым, не изменялись соотношения А/Г и А/α1+α2. Это свидетельствует об отсутствии существенного влияния агентов фотодинамического обеззараживания (МС и дозированного облучения УФ и ВС) на качественные показатели белкового обмена плазмы крови доноров при использованных в эксперименте режимах.

Результаты исследования влияния фотодинамического обеззараживания на показатели системы гемостаза представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Примечание. * – достоверность различий показателей между исходной плазмой и опытными образцами плазмы р < 0,05.

71

Как видно из полученных данных, средние значения ВР, АПТВ, содержания фибриногена и времени эуглобулинового лизиса сгустка во всех опытных образцах статистически не отличались от исходных данных.

Результаты исследования ПИ и ТИ свидетельствуют о статистически достоверном снижении этих показателей в опытных пробах под действием как МС отдельно, так и при комбинированном использовании фотосенсибилизатора и облучения УФ и ВС. Тем не менее, средние значения ПИ и ТИ не выходили за границы общепринятых норм.

При исследовании активности факторов свертывания крови VIII, IX, XI было выявлено наибольшее влияние вирусинактивирующих агентов на ф. VIII. Причем, при одинаковой дозированной нагрузке воздействие ВС было более выраженным (табл. 2, пробы 7-9), чем УФ (пробы 4-6).

Максимальное снижение активности ф. VIII (на 9,0 % от показателя в исходной плазме) было при совместном действии УФ и ВС в дозе 120 Дж (проба 11). Такая тенденция наблюдалась и при исследовании ф. ІХ, тогда как активность ф. ХІ практически не изменялась при различных режимах обеззараживания инфицированной плазмы.

Обсуждение. Результаты проведенных нами исследований показателей белкового обмена и системы гемостаза совпадают с данными зарубежных исследователей.

Так, при проведении вирусинактивации плазмы крови, предварительно обработанной МС в концентрации 10-6 моль/л и облучении ВС в течение одного часа, Т. Zeiler и соавт. выявили, что уровни общего белка, альбумина, трансферрина, гаптоглобина, α1-антитрипсина, иммуноглобулинов и факторов комплемента не отличались от их значений в интактных образцах размороженной СЗП, тогда как активность факторов V и VIII уменьшалась почти до нижней границы нормы [4].

Исследования, проведенные М. Garwood и соавт. показали, что процесс фотодинамической вирусинактивации с использованиемМСневлияетнасоотношениебелковыхфракцийвобразцахдоипослеантивируснойобработки[5].

Ажигировой М.А. и соавт. в экспериментальных исследованиях фотодинамического обеззараживания плазмы крови доноров с использованием современного устройства Macotronic («MacoPharma S.A.», Франция) не выявлено статистически достоверного влияния вирусинактивации на биохимические характеристики плазмы крови [6].

Исследования N. Muller и соавт. [7] показали, что на активность факторов свертывания крови влияет только этап облучения плазмы. При этом наиболее лабильным является ф. VIII, тогда как фибриноген и ф. Х меньше попадают под влияние агентов фотодинамической обработки, хотя эти изменения показателей не выходят за границы физиологической нормы.

По данным Wang D. и соавт., а также X.P. Zhou и соавт. [8, 9], значения ПВ, АПТЧ и ф. VIII снижались не достоверно, тогда как другие показатели системы гемостаза (ф. V, ф. XI, фибриноген) оставались неизменными.

Вывод. Проведенными экспериментальными исследованиями существенных изменений качества плазмы крови после фотодинамической вирусинактивации с применением метиленового синего и дозированного облучения ультрафиолетовым и видимым светом не выявлено.

Список литературы:

1.Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – 2-е изд., доп. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 296 с.

2.Камышников В. С. Справочник по клинической биохимической лабораторной диагностике: в 2 т. – Минск: Беларусь, 2000. –

Т.1 – 495 с.

3.Медицинские лабораторные технологии: справочник в 2 т. / под ред. А. И. Карпищенко. – СПб.: Интермедика, 1999. – Т. 2. – 656 с.

4.Экспериментальное исследование инактивации вируса в плазме крови с использованием метиленового синего / М. А. Ажигирова, Т. Л. Дереза, Т. А. Ципилева [и др.] // Гематология и трансфузиология. – 2008. – Т. 53, №3. – С. 54-56.

5.Theeffectofmethylenebluephototreatmentonplasmaproteinsandinvitrocoagulationcapabilityofsingle-donorfresh-frozenplasma/ Zeiler T., Riess H., Wittmann G. [et al.] // Transfusion. – 1994. – Vol. 34, №8. – Р. 685-689.

6.The effect of methylene blue photoinactivation and methylene blue removal on the quality of fresh-frozen plasma / Garwood M., Cardigan R.A., Drummond O. [et al.] // Transfusion. – 2003. – Vol. 43. – P. 1238-1247.

7.Muller N., Reichenberg S. Рreservation of plasma quality after methylene blue treatment // Transfus. Med. Hemother. – 2005. – Vol. 89, Suppl. 1. – P. 64.

8.Wang D., Bu F., Xu J. Photodynamic inactivation of model virus in human plasma by methylene blue and its influence on plasma proteins // Zhonghua ShiYan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. – 2000. - № 14 (1). – Р. 52-55.

9. The effect of methylene blue/ photochemical method for virus inactivation on plasma components / Zhou X. P., Xu J. B., Sun P. [et al.] // Zhonghua ShiYan Xue Za Zhi. – 2003. – №11 (3). – Р. 305-307.

А. С. Тимченко, С. Ю. Сергутина, Ю. И. Демьяненко, Л. В. Назарчук, Е. А. Лата

Проблемы организации работы трансфузиологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях

ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», г. Киев, Украина, Киевский городской центр крови, г. Киев, Украина

Введение. Известные Приказы МЗ СССР №700 от 23.05.1985 г., №155 от 12.04.1990 г. и Приказ МЗ Украины №1112 от 14.12.2010 г. регламентируют меры по дальнейшему предупреждению осложнений при трансфузии крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей [1-3]. Однако в лечебных учреждениях Украины до настоящего времени не всегда выполняются инструктивные и методические рекомендации МЗ Украины, профильных институтов, отсутствует положение о работе трансфузиологических отделений (ТО), при этом в стране отмечается значительный уровень посттрансфузионных осложнений и инфицирование больных, т.к. проводится некачественная карантинизация плазмы крови и не внедрена современная вирусинактивация [4, 5].

72

В своем сообщении мы хотим остановиться на основных задачах и особенностях работы специализированных ТО, учитывая специфику работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Трансфузиологические отделения являются структурными подразделениями ЛПУ, на которые возлагаются следующие основные задачи:

-обеспечение отделений ЛПУ компонентами и препаратами донорской крови;

-контроль качества трансфузиологических препаратов;

-прием и выполнение ежедневных заявок на трансфузиологические препараты из отделений ЛПУ и передача сведений в центр крови;

-расчет потребностей лечебного учреждения в трансфузиологических иммунологических компонентах и препаратах донорской крови;

-представление ежегодных заявок в центр крови;

-привлечение к кроводаче доноров-родственников в отделения ЛПУ;

-осуществление руководства и контроля за снабжением препаратами трансфузиологической помощи в отделениях ЛПУ;

-планирование и проведение обучения медицинского персонала по вопросам клинической трансфузиологии;

-определение показаний и направление образцов крови от сенсибилизированных реципиентов в центры крови для проведения индивидуального подбора компонентов крови, а также для выполнения специальных иммунологических исследований;

-обеспечениеотделенийаппаратуройдляпроведенияспециальныхметодовлечениябольных(аутогемотрансфузии, реинфузии, плазмаферез, заменные трансфузии крови (ЗТК) новорожденным);

-учет посттрансфузионных реакций, осложнений; изучение причин их возникновения и организация профилактических и лечебных мероприятий при их возникновении;

-предоставление консультативной помощи при возникновении посттрансфузионных осложнений и реакций.

Трансфузиологические отделения родильного дома.

Специфика работы ТО родильного дома определяется особенностями патогенеза кровотечений в акушерской практике, необходимостью предоставления трансфузионной помощи в больших объемах и компонентной компенсации кровопотери, особенно необходимой при возникновении нарушений реологических и гемостатических свойств крови.

Для соответствующего трансфузиологического обеспечения лечения кровопотери в ТО родильного дома должен быть неизменный запас компонентов крови, особенно свежезамороженной плазмы (СЗП, по 2 л каждой группы), 10 % раствора альбумина, а также коллоидные растворы в необходимых количествах, запас эритроцитарной массы, в т.ч. резус-отрицательной ранних сроков хранения, и необходимое оснащение для проведения ЗТК новорожденным при гемолитической болезни. Необходимо в качестве средства пополнения запаса СЗП ввести на базе ТО плазмаферез, к которому привлекать доноров-родственников и персонал родильного дома, учитывая его активную иммунизацию против стафилококковой инфекции. Уделять внимание развитию аутодонорства компонентов крови среди плановых пациентов и принимать меры для реинфузии крови во время проведения хирургических операций, недопускатьтрансфузииконсервированнойдонорскойкровисретроспективнымобследованием.Этимероприятия будут способствовать защите реципиентов от инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями, аллосенсибилизации и возможных осложнений при проведении гемотрансфузионной терапии.

Персонал ТО должен проводить выявление беременных с отягощенным трансфузиологическим анамнезом (аллоиммунизация, резус-конфликт), что даст возможность предотвратить осложнения при трансфузионной терапии и повысит ее эффективность.

Трансфузиологическое отделение хирургического стационара.

Работа основывается на учете специфики стационара (абдоминальная, торакальная хирургия, нейрохирургия, сосудистая хирургия, микрохирургия и др.).

Работа ТО регламентирована действующими инструкциями и указаниями по вопросам заготовки донорской крови и ее компонентов профильных институтов МЗ Украины. Для обеспечения квалифицированной трансфузиологической помощи больным этого профиля персонал ТО должен придерживаться принципов компонентной терапии кровопотери и внедрять их в клиническую практику, что значительно улучшит результаты лечения геморрагического, травматического шока, реологических и коагулологических нарушений. В ТО должен храниться постоянный запас компонентов крови (эритроцитарной массы редких групп, СЗП, 10 % раствора альбумина, коллоидных и кислородтранспортных растворов) в необходимом количестве, а также аппаратура для проведения реинфузии, гемотрансфузии, аутодонорства компонентов крови. Важным моментом в деятельности ТО является организация аутодонорства компонентов крови среди больных, которым хирургическую помощь будут проводить планово. Преимуществом трансфузий аутокрови перед использованием донорской крови является отсутствие возможного инфицирования, минимальный риск возникновения посттрансфузионных реакций и аллосенсибилизации у реципиентов.

Отделения трансфузиологической помощи (ОТП) лечебно-профилактического учреждения.

Работа ОТП регламентирована отраслевыми инструкциями и постановлениями действующего законодательства Украины. Его деятельность направлена на полное обеспечение отделений больницы необходимыми компонентами и препаратами крови, кровезаменителями, растворами аминокислот и жировыми эмульсиями для проведения парентерального питания больных, внедрения принципов компонентной терапии кровопотери. Выполнение этих задач возможно лишь при условии проведения заготовки компонентов крови от доноров, что дает возможность создавать и поддерживать неизменный запас эритроцитарной массы и СЗП в необходимом количестве, учитывая

73