6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

лезньВиллебранда,гемофилияА,ВиАВ,атакжеистиннаяполицитемияиидиопатическаятромбоцитопеническая пурпура. Инфицирование HCVу этих обследованных было установлено на основании выявления антител к HCVв сыворотках периферической крови методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест- систем«Бестанти-ВГС»и«Бестанти-ВГС-спектр»производстваЗАО«Вектор-Бест»(п.Кольцово,Новосибирская область). Исследование сывороточных концентраций цитокинов (интерлейкины (ИЛ)-1β, -2, -4, -6, -10, -17, -18; фактор некроза опухоли (ФНО)-α); интерфероны (ИФН)-α, -γ) и хемокинов (ИЛ-8 и МСР-1) проводилось также методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (п. Кольцово, Новосибирская область). В качестве группы сравнения проанализированы показатели сывороточных уровней цитокинов у 41 гематологического больного, не имевших маркеров HCVинфекции. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов вариационной статистики для вычисления средней величины показателя и стандартной ошибки среднего. Кроме того, для сравнения результатов в группах использовали критерий Стьюдента.

Результаты. При расчете содержания цитокинов и хемокинов у больных, инфицированных НCV(табл. 1), было отмечено, что уровни ИЛ-1β, -4, -6, -10, -17, -18, ФНО-αи МСР-1 не отличались от таковых в группе условноздоровых лиц (доноров) (пределы колебаний показателей у доноров предоставлены разработчиком тест-систем - ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово, Новосибирская область) Концентрация ИЛ-2 у гематологических больных прак- тическив2раза,ИЛ-8–в3раза,ИФН-α–в6разиИФН-γ–в2разапревышалааналогичныепоказателиудоноров.

Таблица 1. Содержание цитокинов и хемокинов в сыворотках гематологических больных, инфицированных HCV

Для оценки диагностической значимости серологических исследований комплекса цитокинов и хемокинов при HCV-инфицировании и для исключения влияния на их концентрацию основного патологического процесса, было проведено сопоставление результатов с показателями в группе гематологических больных с подобными нозологическими формами заболеваний, не имевших маркеров HCV-инфицирования (табл. 2).

Таблица 2. Сывороточные уровни цитокинов и хемокинов у гематологических больных

54

Как видно из представленных данных, группу гематологических больных, инфицированных HCV, отличал достоверно более низкий уровень ИЛ-18, ФНО-αи МСР-1, а также более высокое содержание ИФН-αи –γ.

Обсуждение. СнижениеуровнейИЛ-18,ФНО-αиМСР-1можеткосвеннохарактеризоватьингибированиеответа со стороны моноцитов/макрофагов, как одного из компонентов врожденного иммунитета на внедрение вирусного агента. Несмотря на высокую концентрацию ИФН Iи IIтипов, длительная персистенция HCVу гематологических больных, вероятно, обусловлена блокированием эффектов интерферонов, что часто наблюдается при хроническом, прогрессирующем и рецидивирующем течении.

Выводы. Установлено, что HCVинфицирование у гематологических больных протекает на фоне снижения сывороточной концентрации ИЛ-18, ФНО-αи МСР-1 и повышения ИФН-αи –γ, и анализ их секреции может отражать активацию адаптивного иммунного ответа по Thтипу, наличие инфекционного осложнения основного процесса и использоваться как диагностический критерий при динамическом обследовании и лечении пациентов, страдающих заболеваниями системы крови.

Список литературы:

1.CD56+-лимфоциты и иммунопатогенез хронического гепатита С / Е. С. Малова, Н. Д. Ющук, И. П.Балмасова, Е. В. Шмелева

// Иммунология. – 2010. – № 6.- С. 310-314.

2.Николаева Л. И. Вирус гепатита С: антигены вируса и реакция на них иммунной системы макроорганизма: информационнометодическое пособие.- Вектор-Бест: Новосибирск, 2009. – 87 с.

3.Роль паттернраспознающих рецепторов во врожденном и адаптивном иммунитете/ Р. М. Хаитов, М. В. Пащенков, Б. В. Пине-

гин // Иммунология.- 2009.- Т.30, №1. – С. 66-76.

4.Recognition and signaling byToll-like receptors/A. P.West,A.A. Koblansky, S. Ghosh //Ann. Rev. Cell Dev. Biol. – 2006. –Vol.22.- P. 409-437.

В. И. Ругаль, С. С. Бессмельцев

Стромальное микроокружение костного мозга при различных вариантах опухолевой инфильтрации

кроветворной ткани больных множественной миеломой

ФГУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, г. Киров

Введение. До настоящего времени генез множественной миеломы (ММ) окончательно не установлен, а существующие гипотезы не могут объяснить изначальную причину фатального на сегодняшний день заболевания. В связи с этим любые новые сведения относительно расшифровки причины развития ММ весьма актуальны как для понимания природы заболевания, так и для целей терапии и прогноза. Важная роль в получении фактов, способствующих раскрытию патогенеза ММ, принадлежит изучению стромального микроокружения костного мозга. Это прежде всего связано с тем обстоятельством, что ММ является заболеванием в основе которого лежит неопластическая трансформация В-лимфопоэза, а ключевая роль в развитии В-лимфоцитов принадлежит интрамедуллярным стромальным клеткам, которые коммитируют направление их развития, регулируют пролиферацию и дифференцировку. Естественно полагать, что нарушения структуры и функции костномозговых стромальных регуляторов В-лимфопоэза могут вести к нарушению развития лимфоидных клеток предшественниц, не исключая их малигнизацию. Также известно, что распространенность опухолевого поражения костного мозга и характер инфильтрации кроветворной ткани плазмоцитами является значимым, так как эти факторы во многом определяют дальнейшее течение заболевания и лечение. Однако, несмотря на тесные взаимосвязи стромы и лимфопоэза, микроокружение костногомозгаприММвцелом,ивзависимостиотвариантаопухолевойинфильтрациивчастности,изученомало. Задачей исследования был анализ состояния стромального микроокружения костного мозга с учетом варианта опухолевой инфильтрации кроветворной ткани.

Материал и методы исследования. В цельных фрагментах подвздошной кости 93 больных ММ с различными вариантами опухолевой инфильтрации костного мозга изучены основные стромальные элементы микроокружения – микрососуды, включая синусы и их эндотелиоциты, жировые, ретикулярные и эндостальные клетки. Использованы гистологические, морфометрические, гистохимические и культуральные методы. При характеристике миеломных очагов в кроветворной ткани выделялось пять типов плазмоклеточной инфильтрации – нодулярный, интерстициальный, интерстициально-эндостальный, интерстициально-нодулярный, диффузный (1). Пролиферативная активность предшественниц стромальных клеток костного мозга изучена с использованием метода культивирования губчатой кости.

55

Результаты. При гистологическом исследовании трепанобиопсий подвздошной кости больных ММ с первично установленным диагнозом до начала терапии в костном мозге обнаруживалась неоднородная клеточная инфильтрация кроветворной ткани миеломными клетками. Было выделено пять типов поражения костного мозга: нодулярный, интерстициальный, интерстициально-эндостальный, интерстициально-нодулярный, диффузный. При нодулярном варианте инфильтрации в кроветворной ткани обнаруживался очаговый инфильтрат плазматических клеток, располагавшийся среди жировой ткани с наличием элементов трех ростков гемопоэза на всех стадиях развития. Иногда обнаруживалось несколько узелковых скоплений миеломных клеток. Интерстициальный тип миеломного поражения характеризовался наличием плазматических клеток диффузно распределявшихся среди элементов нормального гемопоэза без изменения соотношения с жировой тканью. Число гемопоэтических клеток снижалось в зависимости от интенсивности насыщения костномозговых лакун миеломными клетками. Интерстициально-эндостальная инфильтрация сопровождалась наряду с интерстициально расположенными плазмоцитами появлением на эндосте многослойного пласта миеломных клеток. При интерстициально-нодулярном варианте поражения костного мозга одновременно с интерстициальными инфильтратами обнаруживались узелковые миеломные очаги, располагающиеся в центральных отделах костномозговых пространств. Диффузный тип поражения диагностировался в случаях массивной инфильтрации миеломными клетками интрамедулярных пространств, которая сопровождалась редукцией жировой ткани и различной степенью угнетения гемопоэза.

Анализ стромальных структур микроокружения при выше указанных вариантах инфильтрации костного мозга свидетельствовал об изменении морфофункционального статуса интрамедулярной стромы при всех типах поражения кроветворной ткани. Степень этих изменений была неоднозначной. При появлении в интамедулярных пространствах нодулярных миеломных очагов, изменения структуры стромальных элементов кроветворного микроокружения в деятельной гемопоэтической ткани вне инфильтратов не выявлялось. Однако в опухолевых очагах обращало на себя внимание увеличение количества ретикулиновых фибрилл. В части нодулярных инфильтратов регистрировались участки ретикулинового склероза. Явных признаков остеопороза не регистрировалось, однако очаговый лизис кости выявлялся. Интерстициальная инфильтрация костного мозга плазмоцитами сопровождалась увеличениеминтрамедуллярныхретикулярныхклеток,наличиемретикулиновыхволоконразбросанныхвпаренхиме без формирования склеротической сети, отмечались участки деструкции коллагена трабекул без статистически значимого уменьшения объема костной ткани. В эндотелии микрососудов, включая синусы, явных перестроек не наблюдалось. Интерстициально-эндостальный вариант инфильтрации характеризовался, наряду с выше указанными перестройками при интерстициальном поражении, значительными изменениями стромы эндостальных зон кости.Взонахопухолевойинфильтрацииэндостанаблюдалосьувеличениечисламикрососудов,эндотелиоцитыкоторых характеризовались высокой функциональной активностью. Эндостальные стромальные клетки в большинстве были представлены формами с крупными просветленными ядрами. Очаговый лизис кости чаще наблюдался вне зон с усиленным сосудистым рисунком. У больных с интерстициально-нодулярной инфильтрацией костного мозга миеломными клетками обнаруживалось усиление ретикулинового рисунка с очагами ретикулинового склероза в миеломных очагах, участки лизиса костных балок, тенденция к уменьшению объема жировой ткани. Выраженные изменения стромальной ткани костного мозга регистрировались при диффузной инфильтрации. Обнаруживался ретикулиновый склероз, увеличение плотности микрососудов, нарастание числа эндостальных клеток с уплощенными ядрами, нарушение структуры коллагена трабекул костной ткани. Объем костных балок был несколько снижен, однако уменьшение остеогенной ткани было статистически недостоверно (р > 0.05). При исследовании in vitro у больных указанной группы наблюдалось увеличение пролиферативной активности клеток предшественниц стромальной ткани костного мозга.

Обсуждение. Представленные данные состояния стромы костного мозга больных ММ свидетельствуют о реакции стромального микроокружения на появление миеломных клеток в интрамедулярных пространствах губчатого вещества кости. Как известно, именно в костной ткани присутствует специализированная популяция стромальных костномозговых клеток, формирующих нишу для предшественниц гемолимфопоэза, в которой длительно поддерживается жизнедеятельность стволовых кроветворных клеток и определяются пути их развития в направлении различных клеточных линий (2,3). Указанная категория клеток определяет, в частности, развитие стволовых клеток в направлении В-лимфопоэза. Ключевыми структурными компонентами, формирующими нишу, являются эндостальные стромальные клетки губчатого вещества кости, которые совместно с нарабатываемыми ими гуморальными регуляторными факторами и экстрацеллюлярным матриксом при участии микрососудов, обеспечивают реализацию генетической программы пролиферации и дифференцировки стволовых клеток, включая лимфоидные предшественники,изкоторыхвозникаетпулнеопластическихклетокприММ.Какследуетизнашихисследований, отчетливые изменения регистрируются именно в эндостальных зонах, где происходит перестройка соотношения эндостальных клеток, коллагена костных балок и системы микроциркуляции. Это обстоятельство может служить весомым аргументом, указывающим на возможность перестройки функционального потенциала гемопоэтической ниши. На сегодня твердо установлено значение дефектов ниши в расстройствах гемолимфопоэза, вплоть до непосредственного участия стромальных элементов формирующих нишу в появлении лейкозного клона (4). Предыдущие собственные исследования стромы костного мозга при миеломе не противоречат этому положению (5). На наш взгляд вероятность важной, если не ключевой, роли в патогенезе ММ дефектов стромального микроокружения в целом и особенно элементов, определяющих состояние ниши стволовых клеток, очень высока. Дальнейшие исследования стромальной ниши гемопоэтических клеток в динамике течения ММ и в условиях применения современных схем ее терапии позволят получить дополнительные данные о патогенетической роли нишеобразующих структур в расстройствах развития В-лимфоцитов при миеломе.

56

Выводы:

1.Выделено пять типов инфильтрации костного мозга плазмоцитами при ММ: нодулярный, интерстициальный, интерстициально-эндостальный, интерстициально-нодулярный, диффузный.

2.Независимо от распространенности опухолевого поражения и варианта миеломной инфильтрации отмечается реакция стромального микроокружения.

3.Интенсивность стромальных нарушений костного мозга наиболее выражена у больных ММ с диффузной инфильтрацией кроветворной ткани.

4.Характер перестроек стромальных элементов¸ образующих нишу стволовых клеток у больных ММ, может свидетельствовать о патогенетической роли дефектов ниши в нарушении процессов развития лимфоидных клеток, включая участие в неопластической трансформации предшественниц В-лимфопоэза.

Список литературы:

1.Оценка опухолевой инфильтрации костного мозга при множественной миеломе по результатам исследования трепанобиоптатов/ В. И. Ругаль, С. С. Бессмельцев // Вестник гематологии.- 2009.- № 1.- С.49-50.

2.Uncertainty in the niches that maintain haemopoietic stem cells/ M. J. Kiel, S. J. Morrison // Nature Immunol.- 2008.- № 9.- Р.10131021.

3.Detection of functional haemopoietic stem cells niche using real-time imaging/ Y. Xie, T. Yin, W. Wiearaabe [et al.] // Nature.- 2009.- Vol.457.- Р.97-101.

4.Boneprogenitordysfunctioninducesmyelodisplasiaandsecondaryleukemia/M.Raaijmakers,S.Mukherjee,S.Guo[etal.] //Nature.- 2010.- Vol.464.- Р.852-857.

5.Stromal microenvironment and stem cells niches in multiple myeloma/ S. Bessmeltsev, V. Rugal // Haematologica.- 2010.- Vol. 95, №2.- Р.569-570.

Д. А. Шмаров, А. К. Блбулян

Сравнительный анализ цитометрических показателей периферической крови беременных и пуповинной крови при железодефицитной анемии и нормальной беременности

ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития, г. Москва, Институт перинаталогии, акушерства и гинекологии, г. Ереван, Армения

Введение. Особенности показателей клеток крови во время родов, особенно при акушерской патологии, все еще остаются недостаточно полно изученными, несмотря на большие возможности, которые открылись с оснащением лабораторий гематологическими (проточными) счетчиками. Эта аппаратура позволяет получать большие объемы информации; наряду с производительностью и высокой точностью, характеризуются также наличием качественно новых параметров [5]. Отсутствие конкретных разработок в этой области существенно ограничивает использованиесоответствующихметодоввакушерскойпрактике,вчастностидляконтроляпротеканияродовойдеятельности, оценки тяжести родового стресса, как при нормальных родах, так и в условиях патологии беременности [1, 2, 3]. Кроме того, пуповинная кровь рассматривается в качестве источника стволовых клеток, что значительно повышает актуальность таких научных разработок [4]. Цель исследования заключалась в анализе цитометрических показателей крови матери и пуповинной крови при железодефицитной анемии и у здоровых женщин непосредственно во время родов.

Материалы и методы. Проведено исследование клеточного состава периферической крови и крови плода (пуповинной крови) у 41 практически здоровой беременной женщины и 14 больных ЖДА легкой степени. В работе использовали проточный счетчик среднего класса Cobas Micros 18 OT (ABX, Франция). Аппарат позволяет одновременно анализировать 18 гематологических параметров, включая процентное содержание и абсолютный подсчет 3-х популяций лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, гранулоциты). Кровь брали из локтевой вены – в латентной фазе 1 периода родов и из пуповинной вены сразу после рождения ребенка. Возраст обследованных варьировал от 18 лет до 41 года. Практически все женщины были армянской национальности.

Статистическую обработку данных проводили с привлечением параметрических методов с помощью стандартных программ редактора Microsoft Excel. Достоверность различия средних значений определяли по критерию Стьюдента. Стабильность результатов оценивали при помощи дисперсионного анализа, достоверность различия выборок по вариабельности оценивали с привлечением F-критерия Фишера. Корреляционный анализ проводили по Пирсону.

Результаты и обсуждение. Общее содержание лейкоцитов у здоровых женщин до родов варьировало от 8,6 до 25,0 103/мм3 и составляло в среднем 13,79±0,50. При ЖДА лейкоциты были приблизительно на таком же уровне – от 7,9 до 20,6 103/мм3 (среднее 13,89±1,06). Различий по средним величинам и по стабильности не было выявлено. Не получено отличий между основными показателями лейкоцитов и тромбоцитов в этих группах обследованных как по средним значениям, так и по стабильности.

Значительные различия были обнаружены между параметрами эритроцитов у здоровых беременных и женщин с ЖДА. Содержание эритроцитов и ширина распределения эритроцитов по объему в этих двух группах не различались, что может служить подтверждением легкой степени анемии. В группе беременных с ЖДА отмечалось достоверное снижение гемоглобина, гематокрита, среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС). Вариабельность этих показателей не различалась.

57

Вместе с тем, было выявлено не только статистически значимое снижение среднего клеточного объема (MCV), но и снижение его стабильности. Коэффициенты вариации этого показателя у здоровых беременных и больных ЖДА составили соответственно 5,13% и 8,52%. Дисперсии различались статистически достоверно (F=2,2, р<0,05 по критерию Фишера). Этот параметр варьировал в достаточно широких пределах (от 66 до 91 мкм3). Такое значительное снижение стабильности среднего клеточного объема свидетельствует о гетерогенности (разнородности) эритроцитов при ЖДА беременных в результате нарушения пула циркулирующих эритроцитов.

Содержание лейкоцитов в пуповинной крови в норме варьировало от 5,8 до 28,5 103/мм3 и составляло в среднем 14,96±0,73; при ЖДА – приблизительно такой же уровень – от 8,7 до 28,9 103/мм3 (среднее 17,24±1,51). Также не было выявлено отличий между основными показателями тромбоцитов в этих группах обследованных как по средним значениям, так и по стабильности.

Процентное содержание лимфоцитов в пуповинной крови при ЖДА варьировало от 33,3% до 50,5% (интервал 17,2), а в норме изменялось в более широких пределах – от 18,1% до 60,9% (интервал 42,8). Коэффициенты вариации различались в 2,6 раза и соответственно составляли 10,34% и 26,87% (F=4,8, р<0,05 по критерию Фишера), что свидетельствовало о значительном повышении стабильности этого показателя в условиях дефицита железа.

Содержание гранулоцитов также обладало более высокой стабильностью при ЖДА. Этот показатель варьировал от 37,3% до 55,4% (интервал 18,1%), тогда как в пуповинной крови в норме – от 23,1% до 69,5% (интервал 46,4%). Коэффициенты вариации составляли 11,67% и 20,34% (F=3,5, р<0,05).

Среднее процентное содержание лимфоцитов в пуповинной крови при ЖДА было несколько выше (р<0,05 по критерию Стьюдента), а содержание гранулоцитов – ниже (р<0,05), чем в норме. Анализ тромбоцитов пуповинной крови не выявил значимых различий как по средним значениям, так и по вариабельности. Таким образом, показатели лейкоцитов и тромбоцитов пуповинной крови при ЖДА были достаточно стабильны, а по содержанию лимфоцитов и гранулоцитов обладали значительно более высокой стабильностью по сравнению с параметрами крови плода здоровых беременных.

Между показателями эритроцитов пуповинной крови (при ЖДА и в норме) не было обнаружено значительных различий, как по средним значениям, так и по вариабельности параметров. Содержание эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), ширина распределения эритроцитов по объему в двух группах (здоровые и ЖДА) различались в незначительной степени, имели сходные значения по средним величинам и коэффициентам вариации. Стабильность этих параметров также имела близкие значения. Вместе с тем, показатель средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) был более стабилен (F=2,2, р<0,05) при ЖДА. Коэффициенты вариации различались более чем в 1,5 раза и составляли 4,68% (здоровые) и 3,09 (ЖДА).

Причины высокой стабильности показателей пуповинной крови (крови плода) при железодефицитной анемии легкой степени нуждаются в выяснении. Из общих представлений можно было бы предположить снижение стабильности показателей клеток крови. Такая реакция характерна для протекания большинства патологических процессов на организменном уровне и связана с нестабильностью кроветворения в этих условиях. Известно, что ионы двухвалентного железа могут обладать высокой токсичностью, так как могут провоцировать реакции перекисного окисления липидов биологических мембран. Вероятное объяснение заключается в том, что стабилизирующее действие достигается в результате гемоделюции и умеренного снижения содержания железа, в крови при достаточном уровне гемоглобина [6-9]. При таком латентном дефиците железа исключается фактор гипоксии плода, что может способствовать более умеренному проявлению оксидативного стресса.

Выводы.

1.При железодефицитной анемии легкой степени выявлены отклонения в показателях клеточного состава периферической крови и их стабильности у беременных, в частности повышение вариабельности среднего клеточного объема эритроцитов.

2.Параметры клеток крови плода в условиях дефицита железа были достаточно стабильными и по средним значениям не отличались от нормы; процентное содержание лимфоцитов и гранулоцитов имели гораздо более низкий уровень вариабельности, чем у в норме.

3.Полученные данные свидетельствуют об информативности подхода, связанного с оценкой стабильности клеточного состава крови при родах. Выявленные закономерности можно рассматривать в качестве основы для разработки лабораторно-клинических стандартов, характеризующих протекание родовой деятельности в норме и в условиях дефицита железа.

Список литературы:

1.Лабораторно-клиническая диагностика анемий / В. М. Погорелов, Г. И. Козинец, Л. Г. Ковалева.- М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 173 с.

2.Лабораторно-клиническое значение проточно-цитометрического анализа крови / Д. А. Шмаров, Г. И. Козинец.- М.: Медицинское информационное агентство, 2004.- 128 с.

3.Железодефицит – реальная опасность/ Г. И. Козинец, А. А. Левина, Д. А. Шмаров [и др.] // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т.11, №8. – С.464-467.

4.Макаров И. О. Анемия и беременность // Мед. Журнал SonoAce-International. – 2007.

5.Оптимизация метода выделения концентрата стволовых клеток из пуповинной крови/ О. В. Тюмина, В. Г. Савченко, Г. И. Гусарова, [и др.] // Терапевтический архив. – 2005. – №7. – С.39-41.

6.Alen L H. Biological mechanisms that might underlie iron's effects on fetal growth and preterm birth // J. Nutr. – 2001. – V. 131(28- 2). – P.581-589.

7.Does iron-deficient erythropoiesis in pregnancy influence fetal iron supply?/ E. J. Harthoorn-Lasthuizen, J. Lmdemans, M. M. Langenhuysen //Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2001. – V. 80 (5). – P. 392-396.

58

8.Effect of iron deficiency on placental transfer of iron and expression of iron transport proteins in vivo and in vitro/ L. Gambling, R. Danzeisen, S. Gair [et [al.]] // Biochem. J. – 2001. – V.15 (356, Pt 3). – P. 883-889.

9.Incidenceofiron-deficientanemiaininfantsinaprospectivestudyinJordan/J. Kilbnde,T.G.Baker,L.A.Parapia,S.A.Khoury//Eur. J. Haematol. – 2000. – V. 64 (4). – P. 231-236.

А. А. Соломаха, В. И. Никольский

Современные тенденции управления инфузионно-трансфузионными ресурсами лечебно-профилактического учреждения

Пензенская областная клиническая больница им.Н.Н.Бурденко, г. Пенза

Введение.Внастоящеевремяосуществляетсямодернизацияслужбыкровистраны,реорганизациядеятельности и реструктуризация коечного фонда областной клинической больницы. В этой связи, актуально изучение клинической постановки инфузионно-трансфузионной терапии в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) на этапе модернизации. Целесообразно отметить, что коечный фонд больницы составляет 945 и сократился на 195 коек в сравнении с 2003 годом.

Результаты и обсуждение. Приведем данные хирургической деятельности областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко, непосредственно влияющие на трансфузиологическую активность ЛПУ (табл.1).

Таблица 1. Краткий анализ хирургической деятельности стационара в 2003 – 2010 годах

Как видно из таблицы 1, общее количество хирургических больных неуклонно увеличивается с 15241 до 17949, т.е. на 2708 человек. Однако максимальный показатель соответствует 17949 больным в 2009 году. Из табл. 1 также очевидно, что общее количество прооперированных хирургических больных с 9396 увеличилось до 12345, т.е. на 2949. Это максимальный показатель. За анализируемый период количество операций возросло с 11766 до 15742, т.е. на 3976. Наибольшее количество операций выполнено в 2010 году. Оперативная активность за эти годы колеблется в пределах от 73,28% до 89,48%. Разница показателей 2004 и 2010 годов составляет 16,2%. Количество послеоперационных осложнений за рассматриваемый период уменьшилось в абсолютных цифрах и процентном соотношении со 176 ( 1,86 %) до 68 ( 0,57 %). Между тем этот показатель увеличился в 2010 году до 100 ( 0,81% ). Летальность снизилась с 1,35% в 2004 до 0,86% в 2006 году и 0,92% в 2010 году. Также отмечена стабилизация и некоторое улучшение этого показателя в динамике. Средний койко-день оперированного больного в течение всего изучаемого периода варьирует в пределах 15 – 16 дней с 2003 по 2007 годы. В свою очередь средний койко-день снизился с 12,65% (2008) до 11,11% (2010). Далее рассмотрим аспекты клинической трансфузиологии многопрофильной больницы.

В2004 году сотрудниками отделения переливания крови выполнено 124 трансфузиологические операции 124 больным,которымпроизводилисьразличныехирургическиеоперации.Общееколичествоперелитойэритроцитной массы составило 76,3 л. Из них в плановом порядке перелито 66,4 л, в экстренном – 9,9 л. В 2005 году выполнено 288 трансфузиологических операций больным в операционном блоке. Общее количество перелитой эритроцитной массысоставило134,5л.Изнихвплановомпорядкеперелито118,9л,вэкстренном–15,6л.В2006годувыполнено 605 трансфузиологических операций больным в операционном блоке сотрудниками отделения переливания крови. Общее количество перелитой эритроцитной массы составило 237 л. Из них в плановом порядке перелито 216,1 л,

вэкстренном – 20,9 л.

В2007 году выполнено 469 трансфузиологических операций. Общее количество перелитой эритроцитной массы составило 153,2 л. Из них в плановом порядке перелито 132,6 л, в экстренном – 20,6. В 2008 году выполнено 402 трансфузиологических операций. Общее количество перелитой эритроцитной массы составило 127,3 л. В

59

2009 году выполнено 286 трансфузиологических операций. Общее количество перелитой эритроцитной массы составило 93,9 л. В 2010 году выполнена 361 трансфузиологическая операция. Общее количество перелитой эритроцитной массы составило 130,2 л.

Как видно из приведенных данных, достаточно много выполняется трансфузиологических операций, между тем общий показатель постоянно меняется в динамике. Как правило, преобладает переливание эритроцитной массы в плановом порядке над экстренным. Выявляется тенденция ежегодного снижения объема переливаемых эритроцитсодержащих трансфузионных сред. Целесообразно привести данные об аутогемотрансфузионном потенциале больницы (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика аутогемотрансфузионного потенциала больницы

Как видно из таблицы 2, преобладает количество аутогемодилюций в сравнении с заготовкой крови от аутодоноров. Это объясняется наиболее рациональными требованиями к проведению предоперационного резервирования аутокрови в объеме гемодилюции (нормо-, гиперволемической ), как показывает ежедневная клиническая практика. Известно, что трансфузиологическая активность ЛПУ состоит в интенсивности переливания аллогенной донорской крови и ее компонентов, аутокрови, кровезаменителей. Характеристика инфузионно – трансфузионной деятельности многопрофильного хирургического и терапевтического стационара представлена в таблице 3.

А. В. Стариков, А. К. Петров

Особенности применения мембранного плазмафереза в интенсивной терапии гемолитического криза

ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины», г. Киев, Украина

Введение. Гемолитические анемии являются достаточно распространенным и опасным заболеванием. Интенсивность и длительность гемолиза определяет клинические проявления, общие для всех форм гемолитических состояний. Так, на высоте гемолиза, нарастает желтушность кожных покровов и слизистых, появляется темная моча с повышенным содержанием уробилина, «свежими» эритроцитами и гиалиновыми цилиндрами. В крови увеличивается уровень содержания мочевины, креатинина, билирубина, за счет непрямой фракции. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает анемия и дыхательная недостаточность. Образование в крови большого количествагемоглобиновыхшлаковвызываетрядтяжелыхосложнений(гемическаягипоксия,гемоглобинуритный нефроз и гепатоз).

Традиционно применяемое лечение с помощью диуретиков, кортикостероидных препаратов, инфузионной и трансфузионной терапии не всегда приводит к желаемому результату, нарастает анемия, гемолиз, далеко не всегда удается достичь длительной и стойкой ремиссии.

Поэтому в настоящее время проводится поиск новых путей и средств лечения гемолитических анемий, которые могли бы учитывать механизмы, лежащие в основе данного заболевания и оказывать патогенетическое воздействие на организм больного. Одним из таких путей является применение в клинической практике методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД), в частности – плазмафереза (ПА).

Интенсивная комплексная терапия гемолитических состояний особенно эффективна при использовании мембранной фильтрационной технологии. Существенная разница между гравитационным и мембранным плазмаферезами заключается в атравматичности мембраны плазмафильтра для клеточного пула, отсутствие необходимости одномоментной эксфузии большого объема крови, возможность проводить мембранный аппаратный плазмаферез без системной гепаринизации и при нестабильной гемодинамике. Определенное значение имеет и достаточно высокая скорость детоксикации, во многом определяющая клиренс токсических веществ. В удаляемой плазме содержатся продукты гемолиза, аутоиммунные антитела, циркулирующие иммунные комплексы и белки тканевого распада.УдалениепатологическихметаболитовсплазмойприлечебномПАзачастуюпревышаетскоростьихновообразования, что уже само по себе является мощным лечебным фактором.

60

Материал и методы исследования. В течении трех лет в клинике наблюдалось 40 больных с врожденной и приобретенной гемолитической анемией (табл.). Всем больным проводили клиническое обследование, изучали содержаниевкровиформенныхэлементов,общегобелка,альбуминов,глобулинов,мочевины,креатинина,АЛТ,АСТ.

При изучении показателей, отражающих выраженность гемолиза и степень интоксикации, наряду с уровнем свободного гемоглобина определяли также токсичность плазмы, ЛИИ, концентрацию ЦИК, и антиэритроцитарных антител. У 48% больных на высоте гемолитического криза выявлено наличие антиэритроцитарных антител, повышение концентрации ЦИК от 100 до 209 усл. ед. (в среднем – 155±13.0) и токсичности плазмы на 51%.

Таблица. Характеристика больных по возрасту и полу

При обосновании лечебной тактики у больных с врожденной формой гемолитической анемии учитывалась частота гемолитических кризов, с приобретенной – выраженность гиперсенсибилизации, обусловленной наличием в крови больных аутоантител к эритроцитам, тромбоцитам и лейкоцитам. На основании этих данных выбиралась лечебная тактика: консервативная – инфузионная, трансфузионная, гормональная терапия, ЭКД, либо оперативная – спленэктомия.

С целью проведения детоксикации выполнялся мембранный фильтрационный плазмаферез на аппарате «Гемофеникс». Кратность сеансов, их частота, объем эксфузии плазмы варьировали в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Результаты. У 38 больных отмечалась удовлетворительная индивидуальная переносимость ПА, однако у двух пациентов в процессе операции отмечено снижение артериального давления до 80/40 мм рт. ст., аритмия, в связи, с чем после эксфузии 0,7 л плазмы пришлось прекратить плазмаферез и перелить в центральную вену 200 мл 10% альбумина и 500 мл 6% рефортана. Через 10 – 15 минут показатели гемодинамики стабилизировались.

На первые сутки после плазмафереза концентрация ЦИК снижалась в среднем на 36,4%. При индивидуальном анализе полученных результатов отмечено более существенное (по сравнению с гемолизом при отравлении гемолитическимиядами)снижениеуровняЦИКвсосудистомруслебольныхсгемолизом,обусловленномаутоиммуннымгемолитическимпроцессом.Послепроведенияплазмаферезаневыявленонеблагоприятноговоздействиянапоказателипериферической крови. Напротив, как следует из полученных результатов, общее количество эритроцитов возрастало от

2.93±0,2×1012 /л до 3,13±0,3×1012 /л (Р>0,05), тромбоцитов – от 150±13,0×109 /л до 208±13,0×109 /л (Р>0,05) на первые сутки после проведения детоксикации. Повышение количества тромбоцитов, по-видимому, свидетельствует о «деблокирующем» действии плазмафереза на тромбоциты и последующей стимуляции тромбоцитарного ростка вследствие общей детоксикации. Сразу после ПА выявлено снижение уровня свободного гемоглобина в плазме крови от 120±2,5 до40±1,7мкмоль/л(Р<0,05).На1–3суткинаблюденийсущественноуменьшаласьконцентрациябилирубинавплазме крови. Так, до ПА она составляла 70,4±12,1 мкмоль/л, после него – 28,3±6,7 мкмоль/л (Р<0,05). В это же время снижалось количество мочевины (от 16±0,5 до 10±0,4 мкмоль/л, Р<0,05) и креатинина (от 0,18±0,006 до 0,12±0,007, Р<0,05). Снижениеактивностиферментоваминотрансфераз(АСТ–от1,4±0,4до0,51±0,15мкмоль/л,Р>0,05;АЛТ–от1,1±0,08 до 0,61±0,02 мкмоль/л, Р>0,05) указывало на улучшение функционального состояния гепатоцитов.

В качестве примера, свидетельствующего об эффективности ПА приводим клинический случай: Больной Г. 1983 годарождения,госпитализированвтяжеломсостояниивотделениетрансфузиологиииинтенсивнойтерапииКиевской городской клинической больницы №9 с диагнозом «Приобретенная гемолитическая анемия, состояние после спленэктомии (1995 год), гемолитический криз, хронический вирусный гепатит».

Объективно: В сознании, заторможен. Кожа и видимые слизистые оболочки иктеричны, язык сухой. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст., пульс 106 ударов в минуту, температура тела 37.2°С, аускультативно над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца приглушены, живот мягкий, доступный глубо- койпальпации,перистальтикасохранена,печеньвыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Мочатемно-красной окраски, кал обычного цвета. Масса тела 50 кг.

Лабораторные данные: эритроциты 1,92×1012/л, Нb 58 г/л, СОЭ 8 мм/час, тромбоциты 576×109/л, лейкоцити 27,3×109/л: палочкоядерные 16%, сегментоядерные 65%, эозинофилы 1%, моноциты 1%, метамиелоциты 3%, юные 1%; билирубин общий 202,7 ммоль/л, прямой 16,8 ммоль/л, непрямой 185,9 ммоль/л, АЛТ 0,66 ммоль/л, АСТ 1,1 ммоль/л, общий белок 47,4 г/л, мочевина 8,7 ммоль/л, креатинин 114 ммоль/л, тимоловая проба 3.5 ед., глюкоза крови 5,7 ммоль\л, фибриноген 2,2 г/л, фибриноген Б ++, ПТИ 83,3%.

61

Назначена терапия: преднизолон 240 мг в сутки, 2% эуфиллин 20 мл в сутки, NaCl 0,9% – 800 мл в сутки, р-р Рингера 1200 мл. в сутки, фуросемид 40 мг в сутки. На следующий день была выполнена трансфузия индивидуально подобранной одногрупной однорезусной отмытой эритроцитарной массы (у больного АВ(IV) положительная). Дальнейшие попытки индивидуально подобрать эритроцитарную массу для трансфузии выявились безрезультатными. Исследование образца сыворотки крови пациента констатировало наличие полных и неполных антиэритроцитарных аутоантител. На совместимость с кровью больного было тестировано более сорока образцов эритроцитарной массы АВ(IV) положительной и отрицательной из отделений трансфузиологии Киева и Киевской области.

На пятые сутки после госпитализации, несмотря на проводимое лечение, уровень гемоглобина снизился до 31 г/л, количество эритроцитов до 0.97×1012/л, лейкоциты 53.5×109/л, при fiO2=0.4 SpO2 =92%, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 в минуту, частота дыхания 25 в минуту. С целью элиминации аутоантител было принято решение о применении мембранного плазмафереза.

На аппарате «Гемофеникс» при использовании плазмафильтра «Роса» был выполнен мембранный плазмаферез

визоволемическом режиме. Эксфузировано 600 мл плазмы. С целью коррекции гипопротеинемии перелито 415,0 свежезамороженной плазмы АВ(IV), альбумина 10% 200 мл. На фоне присутствующей у пациента гипокоагуляции (фибриноген2,2г/л,ПТИ80%)системнаягепаринизациянепроводилась.Дляподдержаниягемореологиивэкстракорпоральный контур дозировано введено 45 мл антикоагулянта АСD-A. Сосудистый доступ осуществлялся через vena subclavia dextra. Во время операции гемодинамика в пределах АД 110/70 – 104/65 мм рт. ст., пульс 100 – 113

вминуту, SpO2 =92-99% при fiO2=0.4, центральное венозное давление 60 – 70 мм H2O. По окончанию операции состояние больного без существенных изменений.

На девятые сутки лечения уровень гемоглобина снизился до 26 г/л, наросли явления гемической дыхательной недостаточности (аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, тахипноэ до 30 в минуту, SpO2%=88% при fiO2=0.6, пульс 130 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст.), и по жизненным показаниям была выполнена трансфузия индивидуально подобранной отмытой эритроцитарной массы АВ(IV) положительной. В дальнейшем было выполнено еще два сеанса мембранного плазмафереза в изоволемическом режиме: на следующий день – эксфузия 800 мл плазмы, и через четверо суток – эксфузия 600 мл плазмы. Благодаря проведенной интенсивной терапии с курсом мембранного ПА, во время которого удалено 2000 мл плазмы, гемолитический процесс заторможен, уровень гемоглобина, и количество эритроцитов начали увеличиваться.

На шестнадцатые сутки с момента госпитализации уровень гемоглобина составил 73 г/л, количество эритроцитов 2.1×1012/л, больной с существенным улучшением был переведен для дальнейшего лечения в профильное отделение. Таким образом, в результате комплексного лечения приобретенной гемолитической анемии удалось достигнуть клинико-гематологической ремиссии.

Обсуждение и выводы. Полученные данные позволяют сделать заключение об эффективности плазмафереза,

интегрированного в комплексное лечение больных с гемолитическим состоянием. Клинический эффект связан с элиминацией из организма больных ЦИК, антител, свободного гемоглобина, мочевины, билирубина, а также других патологических продуктов тканевого распада, которые вызывают интоксикацию организма и нарушение основных систем гомеостаза.

Мембранныйаппаратныйплазмаферезвизоволемическомрежименевызываетнарушенийцентральнойгемодинамики у больных в критическом состоянии.

Список литературы:

1.ДеденкоИ.К.Эфферентныеметодылеченияострыхотравлений/И.К.Деденко,А.В.Стариков,В.А.Литвинюк,В.Ф.Торбин.-

Киев: Нора-принт, 1997. – С.229-261.

2.Рагимов А. А. Трансфузиология в реаниматологии/ А. А. Рагимов, А. А. Еременко, Ю. В. Никифоров.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. – С.484-490.

3.Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. Изд. 4-е, перераб. и доп. М.: Типография «Новости», 2006. –

С.62-70.

4.Чорномыз В. Д. Эфферентная терапия в Украине; под ред. проф. В.В. Скибы.- Киев: ЧП Горобец, 2007. – С.398-401.

5.Постников А. А. Лечебная практика очищения крови.- М.: Практическая медицина, 2008. – С.138.

В. П. Сухоруков, О. В. Спинева

Перфторан и реамберин в инфузионно-трансфузионном обеспечении хирургического лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенного генеза

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, МУЗ Бичурская ЦРБ, с. Бичура, Республика Бурятия

Введение. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время является проблемой неотложной хирургии. В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения состав-

ляют 40 – 47 % [2,4].

Наиболее эффективным методом лечения продолжающихся желудочно-кишечных кровотечений язвенного генеза, вызывающих состояние острой или подострой массивной кровопотерия, является хирургическое вмешательство (резекция желудка и двенадцатиперстной кишки). Однако эти хирургические вмешательства имеют высокий операционно-анестезиологический риск (ОАР): послеоперационная летальность, по различным данным, чаще колеблется в пределах 6-8%, но при наиболее тяжелых кровотечениях может превышать 10-15%. При рецидивах профузных кровотечений летальность достигает 40-45% [1, 2], в случаях сочетания с перфорацией – 60%.

62

Методом снижения ОАР является периоперационная инфузионно-трансфузионная терапия. В настоящее время в практической работе находят все более широкое применение инфузии перфторана (перфторуглеродного кровезаменителя с газотранспортной функцией) и реамберина (кровезаменителя с энергопротекторным действием). Оба препарата обладают высокими и разнообразными терапевтическими свойствами.

Актуальна разработка тактики применения и выявление эффективности этих препаратов в обеспечении рассматриваемых операции [7,9,10,14].

Цель исследования:.разработать вопросы рационального включения инфузий перфторана и реамберина в программу инфузионно-трансфузионного обеспечения при хирургическом лечении продолжающихся желудочно – кишечныхкровотечений,осложненныхразвитиемостройилиподостроймассивнойкровопотери,выявитьтерапевтическую эффективность этих включений.

Материалыиметоды.Объектомисследованияявились33больных,доставленныхврайоннуюбольницусострой

иподостроймассивнойкровопотерейспродолжающимся гастродуоденальнымкровотечениемязвеннойэтиологии. 12 больным в схему операционного обеспечения включали инфузии перфторана, 7 – перфторана и реамберина.

Оналичии у больных массивной кровопотери судили по комплексу общепринятых критериев: анамнез, ортостатический коллапс и обморок при переходе из горизонтального положения в положение сидя на кровати, отсутствие ясного пульса на лучевой артерии и его ослабление на дистальном отрезке плечевой артерии в локтевом сгибе, артериальная гипотензия со снижением систолического АД до 80-70 мм рт.ст. и ниже, тахикардия до 100-120 ударов

иболее, симптом белого пятна порядка 1,5-2 сек и более, увеличение шокового индекса Аллговера и Бурри до 1,5 и более, падение диуреза до 0,5 мл/кг/час и ниже, до анурии.

Массивную кровопотерю считали острой, если указанные выше ее проявления развивались в ближайшие 2-3 часа, подострой – в период времени более 3 часов, но менее 3 суток [6].

Продолжающееся кровотечение подтверждалось фиброгастроскопией. У всех больных имелись показания к экстренному хирургическому лечению [3,12].

Группы больных, получавших и не получавших инфузии перфторана и инфузии реамберина объективно были полностью сопоставимы.

Результаты исследования. На догоспитальном этапе и до момента надежной хирургической остановки крово-

течения ИТТ проводилась в малообъемном режиме, обеспечивающем поддержание систолического АД на безопасном и не усиливающем продолжающееся кровотечение уровне, порядка 80-90 мм рт.ст. [16,18].

При поступлении больных в стационар катетеризировалась центральная вена, вводился мочевой катетер, обеспечивалась высокая оксигенация и оценивалось состояние пациентов (АД, пульс, ЦВД. диурез, гематологические показатели и др.).

С целью антибиотикопрофилактики за 15-30 минут до разреза кожи внутривенно вводили антибиотик (в основном цефалоспорины или ингибторзащищенные полусинтетические пенициллины) в терапевтических дозировках.

Впериод вводного наркоза ИТТ интенсифицировали (создавали «инфузионный подпор гемодинамики»), что было направлено на профилактику коллапса.

После надежной хирургической остановки кровотечения ИТТ проводили в режиме, обеспечивающем умеренную гиперволемическую гемодилюцию (гематокрит порядка 33%, нормальные величины АД и ЦВД, форсированный в 1,5-2 раза диурез). Основными средствами ИТТ были изотонический раствор натрия хлорида и коллоидные растворы (гелофузин, Инфукол ГЭК, Рефортан, Волювен; декстраны) в ориентировочном соотношении 3 : 1. В случае гемодинамической неэффективности объемовосполняющей терапии незамедлительно подключали кардиотоническую и вазопрессорную внутривенную терапию (допмин, дофамин, адреналин и др.) в дозах, обеспечивающих необходимую стабилизацию гемодинамики.

Всостав переливаемых сред включали струйно-капельные переливания 3 – 4 доз растаявшей свежезамороженной плазмы, имеющей температуру не выше 20º-25ºС.

Для восполнения утраченных эритроцитов и поддержания гематокрита на необходимом уровне применяли трансфузии донорской эритроцитной массы.

Высокоэффективным средством потенцирования ИТТ явились инфузии перфторана и реамберина проводимые после надежной хирургической остановки кровотечения [17].

Перфторан переливали в дозе 200-400 мл быстро капельно на фоне обеспечения высокой оксигенации организма. При инфузиях перфторана нами не применялась для поддержания анестезии закись азота, что позволяло повысить содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 100%, и являлось важнейшим фактором достижения высокой эффективности применения препарата [5,13,15].

Реамберин переливали в дозе 400 мл после инфузии перфторана на фоне поддержания гиперволемии, стабильной гемодинамики и высокой оксигенации организма. После операции обеспечивали высокую оксигенацию организма и ежесуточно течение 3-4 дней переливали по 400 мл реамберина, который составлял часть общего объема инфузионно-трансфузионной терапии [11].

Для профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений всем больным проводили мероприятия, рекомендуемые Приказом МЗ РФ № 233 (ранняя активизация больных, эластическая компрессия нижних конечностей, назначение прямых антикоагулянтов и др.).

Для исключения послеоперационного стресс-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта больным назначали после операций в течение не менее 3 дней блокаторы гистаминовых рецепторов (квамател и др.) или, что более эффективно, – ингибитор протонной помпы (омепразол – препарат «Лосек»)[8].

Введение перфторана до начала инфузии реамберина улучшает доставку кислорода к тканям, что активизирует метаболическое действие реамберина и предупреждает нарастание дефицита кислорода в тканях, вызванное акти-

63