6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

2.Репин В. Н. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Репин В. Н., Костылев Л. М., Возгомент А. О. и др.//Хирургия, 2010, №3, с.27-30.

3.Шевченко Ю. Л. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Шевченко Ю. Л., Корзникова А. А., Стойко Ю. М. и др. //Хирургия, 2006, №11, с. 18-23.

4.Шапкин Ю. Г. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / Шапкин Ю. Г., Капралов С. В., Матвеева Е. Н. и др. // Хи-

рургия, 2004, №9, с. 29-31.

5.TahaAS. Upper gastrointestinal bleeding and the changing use of COX-2 non-steroidal anti-inflammatory drugs and low-dose aspirin / TahaAS,Anderson WJ, Prasad R et al. //Aliment Pharmacol Ther., 2007, 26, p.1171-1178.

6.Alan Barkun. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / Alan Barkun, Marc Bardou, John Marshall et al.//Annals of Internal Medicine, 2003, Vol. 139, 10, p.843-857.

А. Р. Пропп, В. Л. Полуэктов, Р. А. Арестович, С. А .Никулина, В. В. Кузьменко, Р. А. Астанков, Е. Ю. Осипов

Результаты хирургического лечения осложненных кист поджелудочной железы

Областная клиническая больница, г. Омск, Омская государственная медицинская академия, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии, г. Омск

Ключевые слова: ХП – хронический панкреатит, ПЖ – поджелудочная железа, ППЕС – продольная панкреатоеюностомия.

Введение: Согласно концепции единства воспалительно-дегенеративного процесса в поджелудочной железы (ПЖ) при панкреатите, доброкачественные кистозные образования могут присутствовать на любой стадии за-

болевания [2,3,5,7,9].

Клинически хронический панкреатит (ХП) характеризуется наличием приступа острого панкреатита в анамнезе у 66% пациентов с развитием кистозных образований в 40% при встречаемости кальциноза в 65% и стриктур главного панкреатического протока в 10% случаев [8].

Частота возникновения псевдокист ПЖ в первые 1,5 месяца после перенесенного острого панкреатита по данным разных авторов составляет 16-60% с количеством осложнений в 50%, а частота же выявления кист при ХП достигает 25-40%, при хроническом алкогольном панкреатите – 35-90% [1,3,5,10].

Хронической киста считается после 3-6 месяцев существования после острого панкреатита [2,4]. Показаниями к оперативному вмешательству у 55-70% пациентов являются осложнения, которые в 20% заканчиваются летально [5].

Летальность при ХП в первые 10 лет достигает 20%, а при 20летнем стаже заболевания – 50% и более [6]. Материал и методы исследования: Анализированы результаты лечения 151 пациента с осложненными ки-

стами ПЖ на фоне ХП.

Критерием включения в исследуемую группу было наличие воспалительных изменений со стороны стенки кисты или осложнений со стороны соседних с ПЖ органов. Критериями исключения были: паразитарные и опухолевые кисты, врожденный поликистоз, осложнения острого панкреатита в виде секвестрации и абсцедирования ПЖ, кисты с длительностью существования менее 3 месяцев после перенесенного острого панкреатита.

Мужчин было 104 (68,9%), женщин – 47 (31,1%). Локализация кист в головке была у 52 (34,4%), в теле – 34 (22,5%), в хвосте – 45 (29,8%) и множественная – у 20 (13,2%) пациентов. 98 пациентов (64,9%) были ранее оперированы по поводу острого или ХП. У 133 пациентов (88,1%) длительность анамнеза ХП превышала 3 года.

У 151 пациента диагностировано 205 осложнений за счет того, что 43 пациента (28,5%) имели по 2 и более одновременно. Нагноение кисты имело место у 73 пациентов. Из них: 24 были ранее оперированы в объеме наружного дренирования сальниковой сумки, у 4 осложнение диагностировано после эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Непроходимость желудочно-кишечного тракта на уровне двенадцатиперстной кишки у 21 пациента была вызвана сдавлением ее кистой большого размера или стенозом за счет рубцовых изменений вголовкеПЖ.НауровнесвязкиТрейтцанепроходимостьдвенадцатиперстнойкишкибылау4 пациентов

скистами хвостового отдела ПЖ и наличием воспалительного инфильтрата с вовлечением начальных отделов тонкой кишки. У 18 пациентов с кистами диаметром более 10 см диагностировано сдавление желудка с нарушением эвакуации. Механическая желтуха была у 15,6% пациентов. Причиной механической желтухи в 5 случаях была желчнокаменная болезнь. У 18 пациентов механическая желтуха сочеталась с другими осложнениями: нагноением (n=6), дуоденальным стенозом (n=8), сегментарной портальной гипертензией, сдавлением желудка с нарушением эвакуации и наружным панкреатическим свищом (n=1). Сочетание кисты с дуоденальным стенозом и механической желтухой одновременно свидетельствовало о наличии рубцового поражения на уровне головки ПЖ. Панкреатические свищи диагностированы в 13,2% случаев, из них у 17 пациентов после наружного дренирования кисты. Синдром сегментарной портальной гипертензии (19,9%) был характерным проявлением длительно текущего ХП и клинически появлялся варикозным расширением вен кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода (n=5), «панкреатогенными» асцитом (n=21) и плевритом (n=4). В 3 случаях имел место смешанный наружно-внутренний панкреатический свищ. Цистоартериальная фистула была у 5 пациентов (3,3%)

стипичной клиникой осложненного ХП с явлениями внешнесекреторной недостаточности на фоне выраженного болевого синдрома и анемии. Пенетрация кисты хвоста ПЖ в стенку полого органа имела место у 3 пациентов (2%),изниху2-хпенетрация осложнилась кровотечением впросветтолстогокишечника и желудка.Перфорация кисты имела место у 4 пациентов (2,6%), из них у 2 – в брюшную полость с кровотечением, у 2 – в левое поддиафрагмальное пространство с образованием поддиафрагмального абсцесса.

104

Мультиспиральная компьютерная томография была выполнена 137 пациентам (90,7%): дилатация главного панкреатического протока более 5 мм была диагностирована у 58 пациентов (38,4%) и вирсунголитиаз – у 40 (26,5%).

Наружное дренирование кисты ПЖ выполнено 84 пациентам (55,6%). У 67 из них имело место нагноение кисты. У 42 пациентов показанием к наружному дренированию было отсутствие связи кисты с протоковой системой ПЖ, у 22 – общее тяжелое состояние и необходимость выполнения «разгрузочного» этапа хирургического лечения, у 16 – невозможность выполнения внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ ввиду наличия технических сложностей во время операции.

Внутреннее дренирование протоковой системы ПЖ выполнено 43 пациентам (28,5%), в том числе без включения главного панкреатического протока в соустье с полым органом – 6 (включая 5 цистодигестивных соустий и 1 фистулоеюностомию) и объеме продольной панкреатоеюностомии (ППЕС) – 37. В 2 случаях выполнено сочетанное наружно-внутреннее дренирование при наличии второй, нагноившейся кисты. ППЕС в модификации Pustow-2 была выполнена 32 пациентам, Pustow-1 – 5. В 14 случаях ППЕС выполнена в изолированном варианте, в 23 – в сочетании с резекцией части ПЖ. Резекция головки ПЖ с ППЕС выполнена 18 пациентам, из них 5 – при механической желтухе. Показанием к ППЕС при осложненных кистах ПЖ были: дилатация главного панкреатического протока более 5 мм (n=33), наличие стриктур по его ходу (n=25), вирсунголитиаз (n=28). 6 пациентам ППЕС выполнена при множественных кистах, 9 – при размере последних более 10 см, 8 – при наличии панкреатического свища, 5 – при нагноении кисты.

Изолированные резекционные вмешательства были выполнены 17 пациентам (11,3%), из них в объеме дисталь- нойрезекции–8,медальной–2ипроксимальной(панкреатодуоденальной)–7.Показаниемкдистальнойрезекции было: перфорация кисты в свободную брюшную полость (n=4), пенетрация кисты в полый орган (n=3). Медиальная резекция была выполнена по поводу цистоартериальной фистулы (n=2), из них в 1 случае в сочетании с наружным дренирование второй нагноившейся кисты. Панкреатодуоденальная резекция (n=7), была выполнена по поводу механической желтухи (в 2 случаях сочетавшейся со стенозом на уровне двенадцатиперстной кишки). Для повышения надежности выполненных анастомозов применялся «Тахокомб». Изолированная цистэктомия выполнена 7 пациентам при отсутствии сообщения кисты с главным панкреатическим протоком.

Результаты. Послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных операций, имели место у 23 пациентов (15,2%) с летальным исходом у 5 (3,3%). После наружного дренирования показаниями к повторным вмешательствам по поводу осложнений были: перитонит (n=11), желудочное кровотечение (n=2), абсцессы брюшной полости (n=6), острая кишечная непроходимость (n=1), панкреатогенный асцит (n=1). Причиной летальности после наружного дренирования были: инфаркт миокарда (n=1), прогрессирующий перитонит (n=1), профузное желудочное кровотечение (n=1) и внутрибрюшное кровотечение из кисты ПЖ (n=1).

После внутреннего дренирования повторно оперировано 4 пациента по поводу несостоятельности цистоеюностомы (n=1), панкреатоеюностомы (n=1), гемоперитонеума после ППЕС с резекцией головки ПЖ (n=2). Леталь-

осложнений (28,5%) и высоким процентом из них гнойных (53%). При длительном течении заболевания осложнения воспалительного характера сочетаются с рубцово-дегенеративными (механическая желтуха, стеноз двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия). К общему числу осложнений добавляются панкреатические свищи после перенесенных неэффективных операций на фоне внутрипротоковой гипертензии. При длительном течении ХП присутствуют осложнения, выходящие за пределы самой кисты и требующие неотложных оперативных вмешательств (перфорация, пенетрация, кровотечение).

Тяжесть осложнений влияет на эффективность хирургического лечения рецидивирующего ХП. Результаты лечения зависят от своевременности диагностики и адекватности устранения внутрипротоковой гипертензии. К сожалению, доля операций внутреннего дренирования составила 28,5%. Наружное дренирование в общей структуре методов хирургического лечения преобладало (55,6%). Невысокий процент резекционных вмешательств (11,3%) имел место у пациентов при наличии осложнений рубцово-дегенеративного характера.

Выводы. Наружное дренирование продолжает оставаться доминирующим методом хирургического лечения осложненных кист ПЖ. При наличии внутрипротоковой гипертензии необходимо отдавать предпочтение внутреннему дренированию, рассматривая наружное как временный, «разгрузочный» этап хирургического лечения. Осложненное течение ХП не является противопоказанием к внутреннему дренированию протоковой системы ПЖ. Исключение многоэтапности из хирургического лечения пациентов с осложненным течением ХП улучшает показатели лечения нозологии в целом.

Список литературы:

1.Багненко, С. Ф. Хронический панкреатит / С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, Н. В. Рухляда, А. Д. Смирнов. – Санкт-Петербург, 2000. – 416 с.

2.Вилявин Т. Д. Кисты и свищи поджелудочной железы / Вилявин Т. Д., Кочиашвили В. И., Калтаев К. К.. — М.: Медицина, 1977. – 192 с.

3.Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы / .Данилов М. В., Федоров В. Д.. М.: Медицина, 1995. – 512с.

4.Карагюлян, Р. Г. – Хирургическая тактика при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы / Р.Г. Карагюлян. //

Хирургия. – 1972. №7. – С. 6-10.

5.Шалимов А. А. Хронический панкреатит: современные концепции патогенеза, диагностика и лечение / Шалимов А. А., Грубник В. В., Горовиц Д. и др. . Киев, «Здоровье», 2000. -256 с.

105

6.Büchler,M.W.Acutepancreatitis:Novelconceptsinbiologyandtherapy/ M.W.Büchler,P.Maltertheiner–Berlin;Vienna:Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999. – 549 p.

7.DeАngelis C. Histological study of alcoholic, nonalcoholic, obstructive band chronic pancreatitis / DeАngelis C., Valente G., Spaccapietra M.. Pancreas 1992. – 7:193-6.

8.Levy, P. Chronic Pancreatitis Incidence, Prevalence and Complications in France in 2003 / Р. Levy [et al.] // 36th European Pancreatic Club (EPC) Meeting. Pancreatology 2004; 4:129–212.

9.Montalto G., GaroccioA., Soresi M. Chronic pancreatitis in Sicily preliminary reports Ital. J. Gastroenterol 1990. – 22:33-5.

10.Williams, K. J. Pancreatic pseudocysts: Recommendations for operative and nonoperative management / K.J. Williams, T.C. Fabian

//Amer. Surg., – 1992. – Vol. 58, №.3. – P. 199-205.

Б. М. Рахимов, И. В. Галкин, В. Р. Баранов, А. И. Кривов, А. А. Рядовой, А. В. Морозов

Редкие причины острых гастродуоденальных кровотечений

Клиническая Больница №5 г.о. Тольятти

Введение. Острые гастродуоденальные кровотечения представляют собой грозное, а порой смертельное осложнение, встречающееся при многих заболеваниях пищеварительной системы, а иногда других органов и систем организма. Причины острых кровотечений из пищеварительного тракта разнообразны: их более восьмидесяти (Бра-

тусь В. Д., 1971; Кузин М. И., 1985.; Гринберг А. А. 2000).

Условно классифицируют их следующим образом:

1.Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 50-65%, симптоматическими язвами, опухолями желудка и двенадцатиперстной кишки – 4-20%, синдромом Меллори-Вейса, портальной гипертензией – 4-13%.

2.Кровотечения из пищеварительного тракта при заболеваниях сердечнососудистой системы.

3.Острые кровотечения из пищеварительного тракта вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системе крови.

Однако в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны сочетанным действием нескольких предрасполагающих факторов. Несмотря, на достаточную обширность перечисленных заболеваний, обуславливающих желудочнокишечные кровотечения, они не охватывают все многообразие клинических ситуаций, при которых возможны смертельные кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы исследования. Обладаем опытом лечения 15 пациентов с клиникой массивного желудочнокишечного кровотечения обусловленных достаточно редкими причинами геморрагии. Среди пациентов было пять женщинидесятьмужчинввозрастеот34до63лет.Всебольныхпоступиливэкстренномпорядкесклиникойострого массивного желудочно-кишечного кровотечения с уровнем гемоглобина 60 г/л и ниже. В диагностике использованы рентгенологические,втомчислеикомпъютерно-томографические, эндоскопические,атакжеклинико-лабораторные методы исследования. Консервативная терапия увенчалась успехом у 13 пациентов, двое оперированы на высоте кровотечения ввиду неэффективности проводимой терапии. Нозологический диагноз при поступлении установлен у 4 больных. Предположительный диагноз установлен у 1 пациента, правильность которого подтверждена интраоперационно. Причиной кровотечения послужили следующие заболевания, представленные в таблице 1.

Таблица 1. Нозология и количество больных

*поджелудочная железа

Четверо пациентов поступали повторно на фоне рецидивного кровотечения. Трое пациентов ранее были оперированы на органах брюшной полости. Гемотрансфузии в предоперационном периоде проведены 9 пациентам.

Результаты. Все больные оперированы. Шесть пациентов в срочном порядке после остановки кровотечения в течение 24 – 48 часов. 9 человек на фоне продолжающегося кровотечения в экстренном порядке. Выполненные операции и их исходы отражены в таблица 2.

106

Таблица 2. Характер выполненных операций, количество и исходы.

Осложнений было всего 3 из них: 1 – экссудативный плеврит слева, 2- нагноения послеоперационной раны. Выжили 12 больных, умерло – 3, двое на операционном столе, один на третьи сутки послеоперационного периода. Причина смерти пациентов – геморрагический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Обсуждение. Несмотря на достаточную редкость, представленные патологические состояния протекают порой драматически, в крайне сложных ситуациях, как для оперирующего хирурга, так и для персонала отделений занимающихся лечением желудочно-кишечных кровотечений. Топический и нозологический диагноз установлен только в 4 наблюдениях. В остальных случаях кровотечений, диагностика основывалась практически только на анамнестических данных и клинических проявлениях кровотечений в просвет желудочно-кишечного тракта, хотя использовался весь арсенал современных диагностических возможностей. Это еще раз подчеркивает важность внимательного изучения анамнеза и клинической картины. По видимому, сегодня настала пора предложить классификацию желудочно-кишечных кровотечений обусловленных редкими причинами. Предлагаем дополнить классификацию причин желудочно-кишечных кровотечений (Гринберг А. А. 2000), в разделе прочих причин следующей расшифровкой:

А) Гемосуккус Б) После реконструктивно-восстановительных операций на брюшном отделе аорты

В) Аневризматические свищи висцеральных ветвей аорты в просвет желудочно-кишечного тракта.

Выводы. Выявление и плановая санация различных патологических состояний желудочно-кишечного тракта и других органов и систем брюшной полости и забрюшинного пространства является профилактикой неблагополучных исходов и тяжелых осложнений.

Список литературы:

1.Казанчан П. О. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты / П. О. Казанчан, В. А. Попов– Москва, 2002, 302с.

2.Swain C. P. Gastrointestinal hemorrhage // Clinical gastroenterology. – 2000. – V.14, N.3. – P.357 – 515.

3.Болезнипищевода(патологическаяфизиология,клиника,диагностика,лечение)под.ред.акад.В.Т.Ивашкина,М,«Триада-Х», 2000 г.

П .Г. Распутин, О. В. Машковцев, Н. В. Исаева*, М. Р. Стражников, Е. В. Гаар, А. Н. Четвертных, С. Д. Андреева

Оценка цитокинового статуса крыс с острым деструктивным панкреатитом с использованием мультиплексного анализа

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, *ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови», г. Киров

Актуальность. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, сохраняется тенденция к росту заболеваемости и летальности при остром панкреатите, в связи с чем продолжается активное изучениепатогенезаданногозаболевания,восновекоторогопосовременнымпредставлениям,лежитконцепциясиндрома системной воспалительной реакции (ССВР) (1). Среди медиаторов ССВР ведущую роль играют цитокины (ЦК) (2,3,4,5), что обусловливает особый интерес к ним как со стороны клиницистов, так и со стороны экспериментаторов. Однако при моделировании патологического процесса на мелких лабораторных животных объема полученной при забое сыворотки крови зачастую недостаточно для выполнения всего комплекса исследований, в связи с чем внимание ученых привлекают новые методы лабораторного анализа, основанные, в частности, на использовании мультиплексных технологий (6).

Мультиплексный анализ – тип медико-биологических аналитических подходов, позволяющих одновременно измерять многочисленные анализы в одном образце. Мультиплексные анализы предназначены для детектирования в

107

биологическом образце различных биомолекул (от 10 до 1000) одного класса (ДНК, РНК или белков). В соответствии стипомдетектируемыхмолекул,анализбазируетсянаиспользованиинаборануклеиновыхкислотилибелков.Например, мультиплексный иммунологический метод основан на применении латексных микрошариков, каждый из которыхпокрываетсяопределеннымтипомантителикодируетсяопределеннойкомбинациейфлуоресцентныхквантовых точек. Метод позволяет проанализировать от 10 до 100 биологических маркеров в капле крови пациента в течение нескольких минут. Мультиплексная технология – очень перспективное направление в биологии. Она уже получила большоераспространениевПЦР-анализеизавоевываетведущиепозициивпроточнойцитометрии.Мультиплексный анализ позволяет оценивать несколько растворимых аналитов одновременно в образце небольшого объема.

Принцип мультиплексной технологии состоит в том, что последовательные реакции иммунологического связывания (формирование «сэндвича») проводятся на искусственных микросферах.

Устройство тестов:

Имеются две группы мелкодисперсной микрошариков, отличающихся по размерам, одна из них 5,5 мкм, другая 4,4 мкм, внутри каждой группы шарики различаются по интенсивности красной флуоресценции. Проточный цитометр по размеру и интенсивности флуоресценции определяет, к какой из 10 групп принадлежит шарик.

Сначала на цитограмме светорассеивания происходит разделение частиц по размеру: A (5,5 мкм) и B (4,4 мкм). На следующих цитограммах частицы размеровAи B рассматриваются отдельно.

На цитограмме флуоресценции отображаются 5 групп частиц одного размера. ЦК идентифицируется по собственнойкраснойфлуоресценциимикрошариков.Концентрациярассчитываетсяпосреднейинтенсивностикраснооранжевой флуоресценции меток.

Для удобного и быстрого проведения всех этих расчетов набор включает в себя специальное программное обеспечение.Онополностьюисключаетручнуюкалибровкуипрочиевычисления.Результатыисследованиявыдаются в форматах XLS ( Microsoft ® Excel ) и PDF (Adobe ).

Таким образом, данная методика (мультиплексного анализа), как уже отмечалось, чрезвычайно удобна для определенияуровняЦКвэксперименте,когдаречьидетомелкихлабораторныхживотных(крысы,мыши),гдезачастую требуется сыворотки больше для комплексных исследований, чем можно получить от животного. В частности, нами был проведен опыт по моделированию острого деструктивного панкреатита (ОДП) на крысах с изучением целого ряда иммунологических, биохимических, гематологических показателей, и только с применением представленного метода оценки цитокинового статуса сыворотки, полученной при взятии крови животного было достаточно для проведения всего запланированного комплекса исследований.

Материалы и методы. Эксперимент проводился на белых беспородных крысах обоего пола массой 180-200 г. Все операции проводились под эфирным наркозом. Выполняли верхне–срединную лапаротомию, мобилизовали поджелудочнуюжелезуиорошалипоследнююхлорэтиломвтечениеоднойминуты(криогеннаямодель)(7).После оттаивания железу погружали в брюшную полость и ушивали рану.

Забой животных производили на 1, 3, 7 и 14 сутки после операции, при декапитации забирали кровь, затем отделяли сыворотку. В сыворотке оценивали концентрацию следующих ЦК: интерферона-гамма (INF–гамма), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкина-1-альфа (IL–1α), интерлейкина-4 (IL-4), гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора (GM CSF) и моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (MCP–1). Ед.измерения – пг/мл.

Анализ проводился на цитометре Becman Coulter EPICS ® XL™, и был использован набор «Rat Cytokines 6plex Kit» (Bender MedSystems, Австрия).

Результаты и их обсуждение. Динамика TNF-альфа следующая: 1с.–1,050,12; 3с.–2.10,1; 7с.–2,90,41; 14с.– 1,90,5. Во все сроки наблюдения имеет место достоверность различий (Р0,05 по сравнению с нормой (0,310,065).

Динамика IL-4 следующая: 1с.–0,040,01; 3с.–0,020,017; 7с.–0,0010,005; 14с.–0,170,09. В данном случае также во все сроки наблюдения (кроме последнего) имеет место достоверность различий (Р0,05 по сравнению с нормой

(0,060,03).

TNF-альфа относится к классу провоспалительных ЦК, которые продуцируются и действуют на иммунокомпетентные клетки, инициируя воспалительный ответ. Высокий уровень этих ЦК является отражением активности и тяжестипатологическогопроцесса.Превышениенормыпочтив5разданногопоказателявпоследнемсрокенаблюдения, с одной стороны, свидетельствует о том, что даже через 2 недели после воспроизведения патологического процесса воспаление в поджелудочной железе не купировано. С другой стороны, лишь к этому сроку повышается до нормы IL-4, который является противовоспалительным ЦК и, соответственно, ограничивает развитие воспаления; угнетение же данного показателя в более ранние сроки свидетельствует о том, что у экспериментальных животных в этот период времени катаболические процессы преобладали над анаболическими, что подтверждают и результаты морфологических исследований (наличие некрозов вплоть до последнего срока наблюдения).

Динамика MCP-1 следующая: 1с.–28,71.9; 3с.–33,24,7; 7с.–49,252,55; 14с.–47,61,68. Во все сроки (кроме первых суток) наблюдения имеет место достоверность различий (Р0,05 по сравнению с нормой (22,754,85).

MCP-1 характеризуется как моноцит–специфический хемоаттрактант, в основном продецирумый в ответ на широкий спектр цитокинов (TNF-α, IL-1). Повышение уровня данных ЦК свидетельствует о высокой тканевой инфильтрации моноцитами.

Динамика GM-CSF следующая: 1с.–1,90,4; 3с.–2,90,4; 7с.–20,32,8; 14с.–10,80,7. Во все сроки наблюдения имеет место достоверность различий (Р0,05 по сравнению с нормой (1,40,2).

GM-GSF относится к ЦК стимулирующие гемопоэз. Индуцирует рост и дифференцировку незрелых костномозговых клеток, а также ускоряет процесс созревания гранулоцитов и мононуклеарных макрофагов. Увеличение данного показателя прямопропорционально развитию воспалению у экспериментальных животных.

108

Динамика IL-1альфа следующая: 1с.–0,60,06; 3с.–0,30,14; 7с.–0,270,08; 14с.–1,40,9. Во все сроки (кроме первых суток) наблюдения имеет место достоверность различий (0,560,03).

IL-1альфа так же относится к провоспалительным ЦК, инициирует и регулирует воспалительные процессы, активирует Т-лимфоциты и обладает аутокринным и паракринным действием. Увеличение уровня ЦК ко 2 неделе свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса.

Динамика INF-гамма следующая: 1с.–0,010,02; 3с.–0,050,03; 7с.–0,050,05; 14с.–0,0. Во все сроки наблюдения нет достоверности различий (Р>0,05 по сравнению с нормой (0,0250,08).

INF-гамма относится к интерферонам II типа. Продуцируется макрофагами, NK и Th1-лимфоцитами непосредственнопослеихактивациивирусными,бактериальнымиилипаразитарнымиагентамивызывающимивоспаление. Нашим экспериментальным животным воспалительный процесс вызывался физическими методами, а не инфекционными агентами, поэтому уровень этих ЦК незначителен.

Таким образом, определение ЦК в сыворотке крови может быть ценным диагностическим и прогностическим критерием оценки тяжести патологического процесса.

Список литературы:

1.Гринберг Л. М. Сепсис и теория системной воспалительной реакции: попытка клинико-морфологического консенсуса / Грин-

берг Л. М., Руднов В. А. //Арх. патол. – 2007.- №4. – С. 56-59.

2.Тарасенко В. С. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите / Тарасенко В. С., Смолягин А. И. //Хирургия. – 2000.- №8.- С.51-55.

3.Повещенко А. Ф. Цитокины — факторы нейроэндокринной регуляции / Повещенко А. Ф., Абрамов В. В., Козлов В. В. // Успе-

хи Физиол. Наук.- 2007 — №3. – С.40-46

4.Bradley JR.TNF-mediated inflammatory disease// J. Pathol.- 2008 – №2. – P.149–60.

5.http://humbio.ru/humbio/immunology/imm-gal/00142edc.htm.

6.Laxman B, Morris DS, Yu J, et al.A first-generation multiplex biomarker analysis of urine for the early detection of prostate cancer// Cancer Res. – 2008.- №3.- Р.645–649.

7.КанаянА.С.Патологическаяанатомияипатогенезпанкреатита(экспериментальноеисследование):Авторефератдиссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук – 1985. – Москва. – 37 С.

М. В. Репин, В. Ю. Микрюков, Т. Е. Вагнер

Выявление дуоденогастрального рефлюкса и дискенезии двенадцатиперстной кишки у больных после холецистэктомии, используя гепатобилисцинтиграфию

Кафедра хирургии ФПК и ППС ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера, г. Пермь, Пермская краевая клиническая больница, г. Пермь

Введение. Общеизвестны основные неблагоприятные последствия холецистэктомии от 5 до 40% случаев в виде рецидива болей и диспепсических расстройств, которые объединяют термином постхолецистэктомический син-

дром [1,2,4].

Воснове развития клинических проявлений до 58% лежат дисфункциональные нарушения двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и сфинктера Одди, билиарная гипертензия и повышение литогенности желчи, приводящие к развитию холестатического синдрома различной степени выраженности, в 40-42 % случаев определяются органические изменениях [1,3,5].

Диагностическийпоискубольных,перенесшиххолецистэктомиюипредъявляющихразнообразныежалобы,как правило, оказывается достаточно сложным. Такие пациенты часто обращаются в разные лечебно-диагностические учреждения, но им не всегда проводится должное обследование, выявляющее истинные причины клинических проявлений. Нередко эти больные получают только симптоматическое лечение с нестойкими или неудовлетворительными результатами.

Вбольшинствеслучаевхирурги вынужденыприбегатьк наиболееинформативномуметодудиагностики-РХПГ. Однако это исследование является инвазивным и представляет угрозу развития тяжелых осложнений. Не менее опасна и ретроградная папиллосфинктеротомия, выполненная без достаточных оснований.

У 12-15% больных в отдаленные сроки функциональные расстройства обусловлены нарушением опорожнения двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2,3]. При этом развивается типичный симптомокомплекс связанный с дуоденальной дискинезией, сопровождающийся болевым синдромом, дуоденогастральным рефлюксом (ДГР), что проявляется болью, изжогой, отрыжкой и горечью во рту. Кроме того, на этом фоне могут проявляться нарушения функции желчевыводящей системы. Данные расстройства имеют разную степень тяжести и их клиническая оценка представляет определенные трудности.

Многие больные предъявляют самые разнообразные жалобы, как желудочного характера, так и общего плана, не укладывающиеся в типичную симптоматику синдрома холестаза.

Диагностикачащеосновананаультразвуковомисследовании,рентгенологическомисследовании,прикоторомоцениваютэвакуациюизжелудкаиДПК.НередкоприэтомможноустановитьДГР,однакотруднооценитьегоколичественные характеристики. Проявлением ДГР может быть гастрит культи желудка и даже эзофагит, которые диагностируют при эндоскопическом исследовании, однако трудно установить его взаимосвязь с нарушением моторно-эвакуаторной функции ДПК, особенно если желчь в желудке натощак отсутствует. С другой стороны, фиброгастроскопия (ФГС) сама провоцирует ДГР, поэтому поступление желчи в желудок можно трактовать по-разному[3,5].

Для объективной оценки функциональных нарушений требуются физиологичные, неинвазивные методики, с применением функциональных стимулирующих тестов.

109

Таким исследованием является гепатобилисцинтиграфия с радиофармпрепаратом (РФП) Тс99, позволяющая оценить функциональное состояние печени, желчевыводящей системы и пассаж желчи по желудочно-кишечному тракту.

Целью нашего исследования было определение объективных критериев, отражающих степень нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК и желчевыводящих путей, оценка выраженности дуоденогастрального рефлюкса в отдаленные сроки после холецистэктомии.

Материалы и методы исследования. Обследованы 52 больных после холецистэктомии, предъявлявших жалобы на боли в животе и диспепсические расстройства.

Комплексное обследование, включающее ренгенологическое и эндоскопическое исследования, было дополнено динамической гепатобилисцинтиграфией на гамма камере Segams 9100.

Исследование выполняли после внутривенного введения радиофармпреперата Тс99 бромезида в дозе 74 МБк в течение 120 минут в горизонтальном положении больного, с применением желчегонного завтрака на 60-ой минуте исследования.

При визуальной оценке пассажа изотопа особое внимание обращали на проходимость гепатикохоледоха, распределение РФП в ДПК попадание его в желудок, выделяли зоны интереса и строили гистограммы в координатах «активность-время».

Используя прикладные компьютерные программы, определяли показатели поглотительно-выделительной функции печени (клиренс крови, время max печени, время полувыведения), функциональной состояние сфинктера Одди (время появления РФП в кишечнике).

Помимо стандартных показателей отражающих функциональное состояние печени и билиарного тракта, рассчитывали период полувыведения ДПК (Т ½) и показатель двигательной функции ДПК (ПДФ) в виде процентного соотношения максимальной активности на гистограмме с участком через 30 мин исследования. Величину ДГР рассчитывали по формуле: Р= х/у ·100, где Р – величина ДГР (%), х – суммарная активность с области желудка, у- суммарная активность с области ДПК.

С учетом способности желудочных желез накапливать и секретировать изотоп Тс99, за пороговое значение ДГР принят показатель 15%. Показатели в пределах этого значения расценивали как 0 степень ДГР, 16 – 35% – I степень, 36 – 55% – II степень, 56 – 75 – III степень и более 75 – IV степень ДГР. Кроме того, определяли его частоту и продолжительность.

Результатыиихобсуждение.Несмотрянапризнакидилятациихоледохаубольшинствабольных,у17(32,6%)- установлено раннее поступление РФП в ДПК.

Визуальные признаки затруднения ее опорожнения удалось установить у половины обследуемых пациентов. Онихарактеризовалисьзадержкойизотопаввиде“депоактивности»впроекциинижнегоризонтальнойветвиДПК. У 24 (46%) больных Т 1/2 ДПК превышал 20 минут и этот показатель коррелировал с диаметром кишки, который у 18 больных варьировал от 2,8 до 3,7 см, а в среднем составил 2,65 ± 0, 52 см. У 14 больных величина ПДФ ДПК была ниже 35% и этот показатель также коррелировал с периодом полувыведения ДПК, что указывало на снижение

еемоторно-эвакуаторной функции.

У24 (46%) больных ДГР определялся визуально на экране дисплея в виде «депо активности» рядом с левой долей печени.

Построение кривой с зоны интереса желудка позволяло провести количественную оценку степени ДГР. Из 24 больныху12(23%)установленаIстепень,у6(11%)–IIстепень,у5(9%)–IIIстепеньиу1(2%)больногоДГРсоста- вил 78 % – IV степень. Эти показатели имели корреляцию с нарушениями моторно-эвакуаторной функцией ДПК.

Анализ результатов исследования показал, что у большинства больных после холецистэктомии имеется расширение внепеченочных желчных протоков, в том числе и у всех пациентов с недостаточностью сфинктера Одди. Вместестемфункциональныепоказателипроходимостижелчныхпротоковубольшинствабольныхсоответствовали норме и свидетельствовали об отсутствии органических препятствий опорожнения протоковой системы.

При оценке функционального состояния ДПК у 46% больных установлено ее нарушение, причем в большей степени за счет удлинения периода полувыведения, отражающего характер эвакуации в целом. Показатель двигательной функции ДПК был снижен лишь у 27% больных, то есть у большинства больных сократительная способность ДПК была сохранена. В то же время у многих больных кишка была расширена, при этом ДГР разной степени выраженности наблюдался у 24 (46%) больных.

Выводы. Проведенные исследования позволили выявить преобладающие изменения моторики ДПК, зачастую сопровождающиеся дуоденогастральным рефлюксом, который был обнаружен у половины обследованных нами больных. Это позволяет предположить, что причинами болевых ощущений и диспепсических расстройств у больных после холецистэктомии являются в первую очередь функциональные изменения ДПК в виде снижения ее моторно-эвакуаторной функции и дуоденогастральный рефлюкс.

Список литературы:

1.Гальперин Э. И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Гальперин Э. И., Волкова Н. В., – Медицина, 1998г.

2.Ильченко А. А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Медицинский консилиум, №1, 2002г.

3.Ильченко А. А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы. – Гастроэнтерология, №2, 2006г.

4.Маев В. С. Коррекция проявлений холестаза у больных с калькулезным холециститом, перенесших холецистэктомию / Маев В. С., Вьючнова Е. С. – Гастроэнтерология, №3, 2006г.

5.СавельевВ.С.Диагностикаирезультатылечениявнепеченочныхбилиарныхдисфункций/СавельевВ.С.,МагомедовМ.С..- Гастроэнтерология, №2, 2006г.

110

М. В. Шейнкман, А. И. Злобин, В. Н. Мальщуков

Осложненный колоректальный рак в экстренной хирургии

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, кафедра хирургии ИПО, г. Киров, МУЗ «Северная городская клиническая больница», г. Киров

Введение.Впоследнеевремя,поданнымбольшинстваисследователей,вовсеммиреотмечаетсяростзаболеваемости колоректальным раком. В большинстве стран колоректальный рак выходит на 3-е место у мужчин и на 4-е место у женщин, пропуская впереди себя рак желудка, легких и рак молочной железы у женщин. Одновременно в хирургии колоректального рака достигнуты значительные успехи, однако все еще большое количество этих больных поступает в стационары с осложненными и запущенными формами заболевания.

Материалы, методы исследования. Нами проведен анализ результатов лечения больных осложненным колоректальным раком в отделениях экстренной хирургии. В два хирургических отделения Северной городской клинической больницы города Кирова общей мощностью 140 коек, оказывающих экстренную хирургическую помощь населению полумиллионного города, за четыре года (2004-2005 и 2009-2010 гг..) в экстренном порядке было госпитализировано и оперировано 243 больных с осложненным колоректальным раком.

Обсуждениерезультатов.Изчислапоступившихбольныхженщинысоставили–65%,мужчины–35%.Впожи- лом и старческом возрасте было 80% больных. У подавляющего большинства пациентов (88%) осложнением рака явилась обтурационная непроходимость кишечника, у 12% – перфорация опухоли или диастатическая перфорация правых отделов толстой кишки, осложненная разлитым перитонитом. У 13 больных (5,5%) обтурационная непроходимость сочеталась с перфорацией или некрозом кишечной стенки. Все больные имели III и IVстадию заболевания. Данные локализации опухоли представлены в таблице 1.

Таблица 1. Локализация опухоли в кишечнике

В экстренном порядке по дежурству оперировано 29 (11,9%) больных. В подавляющем большинстве это были пациенты с перфорацией или некрозом кишечной стенки, с разлитым перитонитом. Больным с обтурационной непроходимостью кишечника без клиники перитонита в течение суток предпринимались попытки разрешить острую непроходимость консервативными методами и одновременно верифицировать диагноз. У 8 (3,2%) пациентов это удалось, и они были оперированы в течение первой недели пребывания в стационаре после предварительной подготовки толстого кишечника. Остальные больные оперированы в срочном порядке. Сведения о произведенных операциях представлены в таблице № 2.

Из числа оперированных радикально при левосторонней локализации опухоли всем больным, при операциях, выполненных в срочном и экстренном порядке, на высоте острой непроходимости, выполнялись операции, завершившиеся одноили двуствольной раздельной колостомой (операции типа Гартмана или типа Микулича). И только больным, которых удавалось разрешить от острой кишечной непроходимости и подготовить толстую кишку к операции, завершали вмешательство наложением внутрибрюшных анастомозов. При правосторонней локализации опухолевого процесса выполнялась правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзостомией.

У 6 больных потребовалось выполнение релапаротомий по поводу: эвентрации (1), некроза, западения колостомы (2), запланированная релапаротомия (3). Умерло 23 пациента, летальность составила 9,5%. Это были больные старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых обтурационная непроходимость осложнилась перфорацией или некрозом кишечной стенки и разлитым перитонитом.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств

111

У всех пациентов показанием к экстренной госпитализации явились проявления различных осложнений рака прямой и ободочной кишок. Проявления осложнений колоректального рака у всех них, по сути, явились первой яркой манифестацией заболевания, заставившей их обратиться за медицинской помощью. Хотя при целенаправленном расспросе этих больных ретроспективно удалось выяснить, что у всех, без исключения, те или иные проявления рака, особенно при левосторонней локализации опухоли, отмечались уже в последние 3 – 6 месяцев и даже ранее. Однако в большинстве случаев они не уделяли этому должное внимание и не обращались к врачу. Это свидетельствует о том, что, несмотря на все предпринимаемые ранее усилия, в стране все еще продолжает страдать ранняя диагностика колоректального рака.

При правосторонней локализации опухолей толстого кишечника в связи, как обычно, со скудностью клинической картины ранняя диагностика рака действительно бывает затруднена. При левосторонней локализации, когда клиника, как правило, выражена значительно ярче, больные длительное время игнорируют ее проявления или занимаются самолечением, принимая возникающие нарушения, чаще всего, за признаки геморроя.

Выводы. Учитывая, что, как известно, в 85% случаев рак прямой кишки удается диагностировать уже с помощью пальцевого исследования прямой кишки, следует, что единственным путем снижения случаев поздней диагностики колоректального рака и уменьшения числа больных с осложненным колоректальным раком является организация профилактических осмотров населения. В связи с этим считаем необходимым:

1.Организовать в России сеть мужских смотровых кабинетов, где всем мужчинам старше 40 лет ежегодно будет проводиться пальцевое исследование прямой кишки (женщинам это исследование должно выполняться в широкой сети уже существующих женских смотровых кабинетов).

2.Решить вопрос об организации обязательного ежегодного проведения с целью профилактики фиброколоноскопии всем лицам старше 50 лет.

Сегодня, когда наше государство взяло курс на диспансеризацию всего населения и последовательно увеличивает ассигнования на медицину, предлагаемые меры могут быть вполне реально осуществимы.

Только таким образом, представится возможным существенно улучшить в стране раннюю диагностику колорек-

тального рака и тем самым значительно повысить результаты его лечения.

Список литературы:

1.Воробьев Г. И. Принципы диагностики и хирургического лечения осложненных и распространенных форм колоректального рака. Труды IX Всероссийского съезда хирургов/ Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А. и др. – Волгоград 2000, – c. 152 – 153. 2.Казарова Е. Л., Карапетян М. М. и др. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости. Труды IX Всероссийского съезда хирургов / Казарова Е. Л., Карапетян М. М. и др. – Волгоград, 2000 – c. 173 –-174 3.Мумладзе Р. Б. Диагностика и хирургическое лечение острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза/Мумладзе Р. Б., Васильев И. Т. и др. – 2004 Т 5, № 3 – c. 110 – 111

4.Тотиков В. З. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки /Тотиков В. З., Зураев К. Э. и др./Aктуальные вопросы колопроктологии. Труды I съезда колопроктологов России. – Самара 2003, – c. 304 – 305 5.Яицкий Н. А., Васильев С. В. и др. Колоректальный рак, осложненный кишечной непроходимостью/Яицкий Н. А., Васильев С. В. и др./ретроспективное исследование/Актуальные вопросы колопроктологии. Труды I съезда колопроктологов России. –

Самара 2003, – c. 327 –-328.

Ю. Ю. Соколов, А. В. Вилесов, З. Д. Муриева, А. В. Дзядчик, И. М. Валиулов, В. В. Кибанов

Лапароскопические вмешательства у детей с кистозными расширениями желчных протоков

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», г. Москва

Введение. Традиционный объем хирургической коррекции врожденных кистозных расширений желчных протоков (КРЖП) включает холецистэктомию, резекцию кистозно изменного холедоха и наложение гепатикоеюноанастомоза (ГЕА) с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Лапароскопическую резекцию кисты холедоха с наложением ГЕА у 6-ти летней девочки впервые в мире выполнили Farello et al. в 1995 году [2]. В последние годы отмечается активное внедрение эндовидеохирургических вмешательств у детей с КРЖП [1,4,5]. В статье представ-

лен собственный опыт лапароскопических вмешательств у детей с кистами холедоха.

Материалы и методы исследования. В клиниках детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования с ноября 2005 года по ноябрь 2010 года лапароскопические резекции кист холедоха выполнены 19 больным в возрасте от 2 месяцев до 15 лет (девочек – 14, мальчиков – 5). В 3 (15,8%) случаях дети были оперированы в срочном порядке в связи с прогрессированием явлений механической желтухи (2) и рецидивирующего панкреатита (1).

Из инструментальных методов исследования всем больным первично была выполнена ультрасонография. Диагноз был уточнен при проведении ретроградной холангиопанкреатографии в 9 случаях, при выполнении магнитнорезонансной холангиографии – в 8 наблюдениях.

В ходе обследования I тип кист желчных протоков по Todani (мешковидное расширение холедоха от 4 до 10 см) был установлен у 13 детей, IV тип (веретенообразное расширение гепатикохоледоха от 12 до 20 мм) – у 5 больных.

Изолированная киста правого долевого печеночного протока была диагностирована в 1 случае.

Техника оперативного вмешательства. Для лапароскопии через пупочное кольцо открытым способом вводили 5-мм или 10-мм троакар, накладывали карбоксиперитонеум, вводили камеру. Дополнительные 3-мм или 5-мм троакары вводили в правом подреберье, левых отделах живота и в эпигастральной области. В ходе вмешательства использовали комбинацию 3-мм и 5-мм инструментов. После ревизии внепеченочных желчных протоков первым этапом коагулировалиипересекалипузырнуюартериюи,непересекаяпузырныйпроток,отделялижелчныйпузырьотложа. После этого, используя моно- и биполярную коагуляцию, выделяли в дистальном направлении кистозно изменен-

112

ный холедох, где на уровне «узкого канала» в интрапакреатическом отделе холедох прошивали Z-образным швом и поперечно пересекали. Затем выделяли кисту в проксимальном направлении, общий печеночный проток поперечно пересекалив1–1,5смотбифуркации.Черезрасширенноедо1,5–2смпупочноетроакарноеотверстиемаркированный участокначальногоотделатощейкишкив20смотТрейтцавыводилинапереднююбрюшнуюстенку.Послепоперечного пересечения тощей кишки аборальный конец кишки ушивали наглухо и в 35–40 см дистальнее накладывали межкишечный анастомоз «конец в бок». Тонкую кишку вновь погружали в брюшную полость, сужали отдельными швамиоколопупочноетроакарноеотверстие,вводилитроакаривновьнакладываликарбоксиперитонеум. Свободный конец тонкой кишки проводили к воротам печени позадиободочно через «окно» в мезоколон. Интракорпоральными узловыми и(или) обвивным швами нитями викрил 5-0 накладывали ГЕА «конец в бок» шириной 8–10 мм. Операцию заканчиваливведениемтрубчатогодренажаподпеченьчерезправоетроакарноеотверстие.Резецированные желчные

протоки и желчный пузырь удаляли из брюшной полости через пупочное троакарное отверстие.

Результаты. Средняя продолжительность вмешательств составила 3,5 ч. Конверсий не было. Интраоперационных осложнений не отмечено. Энтеральное кормление начинали с 3-х суток. Контрольный дренаж из брюшной полости удаляли на 4–5 сутки.

Враннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 3 (15,8%) больных. В 2 случаях вследствие перегиба отводящей от межкишечного анастомоза петли тонкой кишки на 4 – 5 сутки развилась кишечная непроходимость, что потребовало у одного ребенка релапароскопии и разделения спаек, а у второго больного – минилапаротомии и повторного наложения энтероэнтероанастомоза. Несостоятельность ГЕА была установлена на 3 сутки у 1 больного и была устранена в ходе лапаротомии и повторного наложения билиодигестивного соустья.

Летальный исход отмечен в 1 (5,3%) случае. Смерть больного наступила на 15 сутки после операции от токсикосептического шока и полиорганной недостаточности по причинам, не связанным с характером выполненного оперативного вмешательства.

Вотдаленные сроки (через 1 год) у больного с кистой долевого печеночного протока возник стеноз гепатикоеюноанастомоза, что потребовало повторной открытой реконструкции созданного билиодигестивного соустья.

Обсуждение. Развитие эндовидеохирургии позволило расширять спектр лапароскопических вмешательств, при-

меняемых в детской возрасте. Не стал исключением и такой сложный порок развития гепатобилиарной системы, как киста холедоха.

В ходе лапароскопии у детей с КРЖП можно выполнить весь необходимый объем оперативного вмешательства – полностью резецировать при мешковидных кистах кистозно измененный холедох и наложить широкий анастомоз между общим печеночным протоком и выключенной по Ру петлей тощей кишки. Мобилизация в ходе вмешательства кисты холедоха у детей проще, чем у взрослых больных, так как в детском возрасте отсутствует еще выраженный склероз в гепатодуоденальной связке.

С использованием эндоскопических инструментов и троакаров малого диаметра лапароскопические операции стало возможным применять у детей с КРЖП любых возрастных групп от периода новорожденности до подросткового возраста. Так, 9 из 19 больных были в возрасте от 2 месяцев до 3 лет.

Возникновение перегиба тонкой кишки в области межкишечного анастомоза у 2 больных может быть связано с экстракорпоральным формированием Ру-петли, при котором требуется выведение начальной петли тощей кишки на переднюю брюшную стенку через расширенное околопупочное троакарное отверстие [5]. Избежать подобных осложнений можно было бы при интраабдоминальном формировании межкишечного анастомоза с помощью сшивающих эндоскопических аппаратов ENDO GIA, но применение последних из-за их размеров ограничено у детей младшей возрастной группы.

Несостоятельность билиодигестивного анастомоза в нашей серии наблюдений была отмечена у 1 больного на начальном этапе освоения методики. Следуют отметить, что важнейшим залогом успеха лапароскопических реконструктивных операций является овладение хирургами навыками интракорпорального эндоскопического шва.

Возникновение в отдаленные сроки стеноза ГЕА у 1 ребенка, оперированного по поводу кисты правого долевого печеночного протока, может свидетельствовать о технических трудностях, возникающих при формировании билиодигестивного соустья на уровне долевых печеночных протоков. С другой стороны, в литературе имеются публикации об успешной лапароскопической дуктопластике долевых печеночных протоков по поводу сочетанных

стенозов последних у детей с КРЖП [3].

Выводы:

1.Наш начальный опыт свидетельствует о том, что у детей возможна эндовидеохирургическая коррекция такого сложного порока развития, как кистозное расширение желчных протоков.

2.Ближайшие результаты лапароскопических вмешательств у детей с кистами холедоха могут быть сопоставимы с результатами открытых операций.

3.Требуетсядальнейшеенакоплениеопытасоценкойотдаленныхрезультатовлапароскопическихвмешательств

удетей с КРЖП.

Список литературы:

1.Разумовский А. Ю. Первый опыт применения лапароскопических реконструктивных операций у детейи с пороками развития желчных путей / Разумовский А. Ю., Рачков В. Е., Куликова Н. В. и др. // Детск. хир. – 2010. – №4 – С. 4 – 7.

2.Farello G.A. Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment / Farello G.A., CerofoliniA., Rebonato M. Et al. // Surg. Laparosc. Endosc. – 1995. – Vol. 5. – P. 354 – 358.

3.Li L. Laparoscopic correction of biliary duct stenosis in choledochal cyst/ Li L., Liu Shu-Li, Hou Wen-Ying et al.// J. Ped. Surg. – 2008. – Vol.43. – №3ю – P. 644 – 646.

4.Liu Shu-Li Laparoscopic excision of choledochal cyst and Roux-en-Y hepaticojejunostomy in symptomatic neonates/ Liu Shu-Li, Li L., Hou Wen-Ying et al. // J. Ped. Surg. – 2009. – Vol. 44. -№3. – P. 508 – 511.

5.UreB.M.Laparoscopicresectionofcongenitalcholedochalcyst,choledochojejunostomy,andextraabdominalRoux-en-Yanastomosis/ Ure B. M., Schier F., SchmiddtA.I. et al.// Surg. Endosc. – 2005. – Vol. 19. – P. 1055 – 1057.

113