6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ

И.А. Докшина, Т.П. Загоскина

Результаты лечения острого лимфобластного лейкоза взрослых ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение. С внедрением методов молекулярно-генетического анализа было показано, что возникновение онкогематологических заболеваний связано с перестройками генетического аппарата клеток. Открытие специфических хромосомных транслокаций при острых лейкозах (ОЛ) поставило целый ряд задач, без решения которых прогресс в лечении данной патологии невозможен. Соответственно, появилась необходимость переоценки значения традиционных факторов риска, возможного применения геннонаправленной дифференцированной терапии, а мониторинг минимальной резидуальной болезни (МРБ) и молекулярного рецидива (МР) быстро занял одно из центральных мест в оценке эффективности противолейкемической терапии.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) составляет 20-25% всех ОЛ взрослых. Несмотря на интенсификацию лечения и возможность достижения полных ремиссий у 60-80% взрослых больных ОЛЛ, длительная безрецидивная выживаемость не превышает 30-40%.

В дебюте ОЛ взрослых различные хромосомные аномалии выявляются у 40-60% больных. Определение типичных хромосомных перестроек принципиально важно для выбора стратегии лечения и контроля эффективности проводимой терапии. Достижение молекулярной ремиссии и ее сохранение является одним из важнейших и независимых факторов прогноза и служит основой для разработки оптимальных дифференцированных программ лечения ОЛЛ.

Цель исследования: оценить частоту достижения полной и молекулярной ремиссии у взрослых больных ОЛЛ при использовании дифференцированной терапии.

Материал и методы исследования. В исследование включено 24 взрослых пациента с первичным ОЛЛ. Возраст больных колебался от 21 года до 60 лет (медиана возраста 41,5 лет). Среди них было 13 мужчин, 11 женщин. Диагноз ОЛЛ был установлен на основании данных морфоцитохимических, иммунофенотипических, цитогенетических исследований бластных клеток костного мозга.

Иммунологический фенотип бластных клеток был изучен у 22 (92%) пациентов. Его определение проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием широкой панели антител на основе дифференцированных антигенов на поверхности опухолевых клеток. Исследование кариотипа было выполнено у 24 (100%) больных. Кариотипирование осуществлялось согласно международной номенклатуре ISCN.

В зависимости от проводимой схемы полихимиотерапии все пациенты были распределены на две группы. В I группу включено 17 больных, для лечения которых был применен протокол «ОЛЛ-2005». Во II группу вошли 7 пациентов с ОЛЛ, у которых была обнаружена транслокация t (9;22) и/или химерный онкоген bcr-abl. Этим больным проводился протокол с применением ингибитора abl-тирозинкиназы 1 поколения (ST1517, Гливек) – «Ph+ОЛЛ с Гливеком». Кроме того, с учетом наличия основных факторов риска, согласно протокола лечения, были сформированы прогностические группы. Группу стандартного риска составили 2 пациента с первичным ОЛЛ, при отсутствии цитогенетических нарушений и достижением ремиссии после предфазы протокола. В группу высокого риска вошли 22 больных с первичным ОЛЛ, у которых были обнаружены неблагоприятные хромосомные абберации и/ или отсутствовал ответ на лечение после предфазы протокола.

При оценке результатов лечения ОЛЛ взрослых учитывали следующие показатели: частоту достижения полных ремиссий, количество летальных исходов, рецидивов и количество резистентных форм. Проведен анализ исследования костного мозга на 7 и 36 дни протокола, а так же после завершения индукционного курса, курсов консолидации и поддерживающей терапии. Для определения ответа на лечение использовали стандартные критерии.

Результаты и обсуждение. При анализе цитогенетических исследований бластных клеток костного мозга различные хромосомные аномалии выявлены в 63% случаев. Транслокация t (9;22) обнаружена у 7 (29%) больных, транслокацияt(4;11)–у2(8%),комплексныенарушениякариотипа–у6(25%),отсутствиенарушенийкариотипа–

у9 (38%) пациентов. У всех пациентов при иммунофенотипировании бластных клеток выявлен В-линейный ОЛЛ:

у10 – ранний В, у 3 – пре-В, у 9 – common В-варианты.

При оценке эффективности терапии на протоколе «ОЛЛ-2005» у 17 больных получены следующие результаты. Полная клинико-гематологическая ремиссия достигнута у 11 (65%) пациентов ОЛЛ. Резистентная форма ОЛЛ не была выявлена ни у одного больного. При проведении индукционной терапии ранняя летальность констатирована

у6 (35%) пациентов, у 3 (27%) – зарегистрирована смерть в ремиссии при проведении курсов консолидации и поддерживающей терапии. В настоящее время причиной летальных исходов наибольшее значение приобрели тяжелые инфекционные осложнения. Причиной летальности у 7 (78%) больных явились септические осложнения на фоне индуцированной миелосупрессии, у 2 (22%) – острая сердечнососудистая недостаточность. У одного пациента с ОЛЛ развился поздний комбинированный рецидив через 15 месяцев после достижения ремиссии.

Суммируя полученные результаты можно заключить, что у больных ОЛЛ, у которых отсутствует транслокация t (9;22), при лечении по протоколу «ОЛЛ-2005» частота достижения полных ремиссий соответствует общероссийским показателям. Однако менее оптимистичные результаты общей выживаемости при лечении данной группы пациентов диктует необходимость поиска новых дифференцированных подходов к лечению ОЛЛ.

Среди больных II группы с Ph-позитивным ОЛЛ, при иммунофенотипировании бластных клеток костного мозга

увсех 7 (100%) пациентов был выявлен В-линейный ОЛЛ: у 3 – ранний, у 2 – пре-В, у 2 – common В-варианты,

28

Экспрессия миелоидных антигенов CD13+, CD33+ установлена в 33% случаев. Все пациенты отнесены к группе высокого риска. Методом стандартного цитогенетического исследования костного мозга транслокация t (9;22) обнаружена только у 3 больных, методом FISH-анализа химерный ген bcr-abl выявлен у 4 пациентов, методом ОТ-ПЦР – транскрипт p190 определен у 3 больных. При оценке эффективности протокола получены следующие результаты. Полная ремиссия достигнута у 6 (86%) из 7 больных. У одного пациента, вследствие позднего выявления транскрипта р190 только методом ОТ-ПЦР, назначение гливека было через 2 недели от начала терапии ОЛЛ. Больной умер при проведении индукционного курса протокола, причиной смерти явилось кровоизлияние в головной мозг. У пациентов с Ph-позитивным ОЛЛ, при включении гливека в программу терапии, резистентности к лечению не установлено. Молекулярная ремиссия констатирована у 5 больных и сохранялась от 2 месяцев до 4 лет.

Таким образом, непосредственные результаты терапии пациентов с ОЛЛ, являются высокоэффективными. Так, приприменениипротокола«ОЛЛ-2005»частотадостиженияполныхремиссийсоставила65%,прилечениипопро- грамме «ОЛЛ с Гливеком» – 86%. Однако, продолжительность полных ремиссий остается кратковременной. Поэтому, для больных разных прогностических групп требуется дальнейшая разработка дифференцированного подхода к лечению ОЛЛ взрослых для улучшения долгосрочных результатов.

Список литературы:

1.Сборник протоколов и алгоритмов химиотерапии сопроводительного лечения лейкозов, миелодисплазий и аплазии кроветворения. Программное лечение лейкозов / Под ред. профессора, д.м.н., член-корреспондента РАМН В.Г. Савченко. – Москва, 2008. – Том 1. – С.182-232.

2.Волкова, М.В. Ph-позитивный острый лимфобластный лейкоз / М.В. Волкова // Клиническая онкогематология. – 2009. – Т.2,

№1. – С.103-110.

3.Паровичникова, Е.Н. Результаты лечения Ph-позитивных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу ГНЦ РАМН / Е.Н. Паровичникова // Клиническая онкогематология. – 2010. – Т.3, №1. – С.75.

4.Borowits, M. J. B-lymphoblastic leukemia/lymphoma with recurrent genetic abnormalities. WHO classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues / M.J. Borowits, J.K. Chan // Luon. – 2008. – P. 171-175.

5.Ottman, O. G. Imatinib compared with chemotherapy as front –line treatment of elderly patients with Philadelph –chromosome-

positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ALL) / O.G. Ottman, B. Wassmann // Cancer. – 2009. – Vol. 109. – P. 2068-2076.

В. А. Пятков, Г. А.Зайцева, Е. В. Бутина, О. И. Матрохина

О необходимости создания российского регистра потенциальных доноров гемопоэтической ткани

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в настоящее время относится к числу наиболее эффективных методов лечения многих гематологических, онкологических, аутоиммунных, наследственных и других тяжелых заболеваний у детей и взрослых. Нередко ТГСК является единственным эффективным методом, позволяющим спасти жизнь больного. Не случайно число аллогенных ТГСК постоянно увеличивается: ежегодно в Европе их проводится более 5000 с использованием родственных и неродственных гистосовместимых доноров. Однако родственные доноры обнаруживаются не более чем у 25% пациентов, нуждающихся в этом виде лечения. Поэтому очевидна необходимость выполнения неродственных трансплантаций гемопоэтической ткани. Современные иммунологические требования к неродственному донору чрезвычайно высоки [1,2]. Согласно статистике, вероятность найти двух одинаковых по HLA-генотипу людей составляет как минимум 1:5000. Если же больной имеет набор антигенов, редко встречающихся в популяции, то донор с идентичным фенотипом встречается с частотой 1:10000000. Поэтому во всех странах для обеспечения неродственных ТГСК созданы регистры потенциальных доноров с установленными генетическими характеристиками, то есть типированных по системе HLA.Болеетого,многиестраныидутпопутиобъединениянациональныхрегистроввМеждународные.Например, Международный регистр доноров костного мозга (BMDW) содержит информацию о более чем 13 млн. доноров. К сожалению, в России национального регистра потенциальных доноров ГСК до сих пор не существует, в связи, с чем аллогенные ТГСК единичны, хотя потребность в них достигает 3000 в год. Согласно опубликованным данным [1], число типированных доноров у нас в стране составляет порядка 20 тысяч человек. Они имеются в регистрах, функционирующих в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии, Гематологическом научном центре МЗСР РФ, Кировском НИИ гематологии и переливания крови, Карельском благотворительном регистре. В настоящем сообщении представлены данные о функционировании регистра типированных доноров нашего института.

Материал и методы исследования. Работа по формированию регистра была начата нами более 15 лет назад. На сегодняшнийденьонвключаетинформациюо3700донорах.ТипированиеантигеновсистемыHLAIклассаосуществлялось серологическим методом с набором реагентов, выпускаемых ЗАО «ГИСАНС» (г. Санкт-Петербург). С 1999 года было начато типирование генов HLAкласса II по технологии PSR-SSP(полимеразная цепная реакция с сиквенсспецифическими праймерами), с 2008 года – по технологии SSO (с сиквенс-специфическими олигонуклеотидами).

Результаты и обсуждение. Сведения о типированных донорах института были включены в базу данных международного регистра «Всемирный донор». В связи с этим в течение 10 лет в адрес института поступило 379 заявок из различных стран Европы, Израиля, США, Канады на поиск совместимых доноров. Однако из-за отсутствия финансирования регистр не имеет международной аккредитации, поэтому выполнение заявок не представлялось возможным. Тем не менее, наличие регистра дало возможность проводить подбор HLA-совместимых доноров при переливании гемокомпонентов больным гематологической клиники института.

29

Проанализировали результаты 65 трансфузий концентратов тромбоцитов (КТ) от 58 подобранных по HLAфенотипу доноров 18 пациентам, из которых у 6 наблюдалась рефрактерность к трансфузиям неподобранных тромбоцитов (табл.). HLA-сенсибилизация была диагностирована у 15 больных, при этом частота реагирования антител равнялась в среднем 75%. Пары донор-реципиент были идентичны по 3 HLA-антигенам в 16% трансфузий, по 2 антигенам – в 84%. Переливания HLA-совместимых КТ не сопровождались фебрильными реакциями и не инициировали выработку антиHLAантител в течение всего периода наблюдения (3 и более месяцев).

Таблица – Эффективность трансфузий КТ с подбором доноров по HLAфенотипу

Аллоиммунизированные пациенты получили 33 трансфузии подобранных по HLA-фенотипу тромбоцитов. Адекватный прирост тромбоцитов через 1 час (СПТ1) и 24 часа (СПТ24) был достигнут после 95,7% переливаний у клинически не компрометированных реципиентов и после 70% трансфузий у больных с выявленными клиническими отягощающимися факторами. Несенсибилизированным пациентам было проведено 32 переливания КТ, при этом эффективность отмечена в 90% случаев у клинически стабильных реципиентов. У больных, имевших клинические проявления рефрактерности, адекватный СПТ1 зарегистрирован после 87,5% переливаний, СПТ24 – после 50,0% трансфузий.

Сравнили представленные выше данные с результатами 84 трансфузий КТ, выполненных без иммунологического подбора. Клиническая эффективность отмечалась после 30,9% переливаний у реципиентов без клинических признаков рефрактерности и лишь в 12,6% случаев у больных, имевших отягощающие факторы (ДВС-синдром, гипертермия).

Таким образом, наличие регистра типированных доноров дает возможность их подбора с учетом совместимости по HLA-фенотипу с реципиентом при проведении гемокомпонентной терапии, что существенно повышает ее эффективность и предупреждает развитие тяжелых посттрансфузионных осложнений. Однако такой численности регистра, безусловно, недостаточно для подбора неродственного донора ГСК, когда требуется идентичность донора и реципиента по антигенам HLA I и II классов (локусы А, В, С, DRB1, DQB1). Здесь главную роль играет закон больших чисел – чем больше доноров, тем лучше. Именно поэтому назрела настоятельная необходимость объединения имеющихся в стране данных о типированных донорах в Российский национальный регистр, а также расширение сети гистотипирующих лабораторий в учреждениях службы крови. Основной причиной стагнации этих процессов служит полное отсутствие государственного финансирования. Еще один сдерживающий фактор – недостаточность нормативно-правовой базы по применению клеточных технологий, к которым относится ТГСК. Необходима также разработка правовых актов, регулирующих вопросы статуса доноров ГСК, их страхования и социальной поддержки.

Выводы. Создание Российского национального регистра доноров костного мозга является задачей первоочереднойважностидляотечественногоздравоохранения,решениекоторойпозволитсделатьдоступныминеродственные трансплантации гемопоэтической ткани – эффективного метода высокотехнологичной медицинской помощи.

Наличие в учреждении регистра типированных доноров дает возможность проводить подбор гемокомпонентов с учетом HLA-фенотипа, что предупреждает развитие посттрансфузионных осложнений и повышает эффективность данного вида терапии.

Список литературы:

1.Поискнеродственногодонорадлятрансплантациигемопоэтическихстволовыхклеток//Пособиедляврачей.–М.,2002.–13с. 2.Рекрутирование и иммуногенетическое обследование потенциальных доноров гемопоэтических стволовых клеток // Меди-

цинская технология. – СПб, 2007. – 21с.

Я. Д. Сахибов, Е. В. Мигунова, Н. Ш. Сагдиева

Радионуклидная (51Сr) метка донорских тромбоцитов

при миелосупрессивных тромбоцитопениях

ФГУ «Гематологический научный центр министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», г. Москва

Введение. Трансфузии тромбоцитных концентратов (ТК) при онкогематологических заболеваниях позволили снизить летальность от геморрагических осложнений по данным разных авторов до 3-15% [1,2,3]. Однако кинетика донорских тромбоцитов при гемобластозах вообще и при высокодозной программной полихимиотерапии

30

изучены недостаточно [4,5]. Более глубокое понимание этого процесса могло бы помочь на основании прямых факторологических данных объективизировать выбор тактики трансфузиологической поддержки и возможно ее эффективности при миелосупрессивных тромбоцитопениях у онкогематологических больных.

Целью работы является изучение продолжительности жизни донорских тромбоцитов, присутствия и степени выраженности феномена их гиперсеквестрации при острых лейкозах и лимфомах.

Материалы и методы. Были исследованы 70 человек. Из них 37 – больные с различными формами острых лейкозов (ОЛ), 19 – больные некоторыми формами лимфом (ЛФ). Кроме того в исследование в качестве группы сравнения были включены 7 пациентов с выявленным повышением уровня антитромбоцитарных антител и соответственно ожидаемым коротким сроком циркуляции перелитых тромбоцитов. Это были 4 пациента с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, 1 – ревматизмом, 1 – волосатоклеточным лейкозом и 1 – хроническим миелолейкозом. Контрольную группу составили 7 здоровых добровольцев.

Радионуклидная метка осуществлялась in vitro с использованием хромата натрия. Были использованы свежие, одногруппные, лейкофильтрованные тромбоцитные концентраты (ТК), полученные методом прерывистого центрифу- гированияизлейкотромбоцитарногослоя.КонтейнерысТКпредварительнооблучалинагамма-установке«ИПК»[6].

Ход исследования заключался в следующем. Пластикатный контейнер с ТК подвергали центрифугированию в режиме 1000g в течение 20 минут. После удаления надосадочной жидкости (плазмы) в контейнер добавляли раствор радиоактивного хромата натрия и инкубировали 40 минут на шуттеле. После инкубации ТК промывали выделенной ранее плазмой путем повторного центрифугирования.

После трансфузии реципиенту меченного тромбоконцентрата, через 15 минут и далее ежедневно брали пробы крови до практически полного исчезновения в ней радиоактивности ±5%. Этот период оценивали как срок циркуляции тромбоцитов в русле крови. В контрольной группе он колебался от 8 до 10 суток (205,14±25,81 часов).

Для оценки феномена секвестрации тромбоцитов осуществлялся in vivo наружный счет радиоактивности над областью селезенки, печени и сердца (резервуар крови). На основании полученных данных вычисляли индексы селезеночной (ИСС) и печеночной секвестрации (ИПС). В контрольной группе первый составлял (ИСС) 56 ± 4, второй (ИПС) 34 ±2. Более подробно использованная методика изложена в нашем предыдущем сообщении (Медрадиология, 2009). [7]

Результаты. В группе добровольцев исследованных в качестве контроля были получены следующие клиниколабораторные данные: эр. 4,3±0,4х1012, Нв 142±7 г/л, ретикцулоциты 4,0±10/00, тромбоциты 222,0±33,0х109/л, лейкоциты 5,8±1,7х109/л; лейкоформула без патологических сдвигом, СОЭ 8,5±6,5мм/ч. Коагулологические и биохимические показатели – без отклонений от нормы, титр антитромбоцитарных антител не повышен. При радионуклидном исследовании получены следующие результаты: время циркуляции донорских тромбоцитов составило

8,9±1,07 дней, ИСС 56±4, ИПС 34±2.

В группу сравнения, как уже указывалось, включено 7 больных с тромбоцитопенией различной степени тяжести (количество тромбоцитов колебалось от 2,7 до 144х109г/л). У 5 из них был установлен повышенный уровень тромбацитассоциированных антител от 240 до 1000% (допустимый уровень до 200%). У 2 пациентов на фоне глюкокортикоидной терапии он составлял то 160 и 180%. При радионуклидном исследовании продолжительность жизни тромбоцитов была укорочена и колебалась от 2 до 6 дней. Анализ результатов наружного счета радиоактивности показал, что ИСС увеличен у 5 из 6 больных (один пациент был спленэктомирован) и колебался от 109 до 241. ИПС был повышен 3 пациентов и колебался от 70 до 357. При этой в 2 случаях были увеличены оба показателя. Из данных полученных в контрольной и сравнительной группах исследованных следует, что радионуклидная методика метки донорских тромбоцитов вполне адекватна для решения задач, поставленных в работе.

Среди больных ОЛ 17 человек страдали острым миелобластным, 3 миеломонобластным, 2 – острым плазмобластным, 1 – острым эритробластным лейкозами; у 5 пациентов был диагностирована стадия бластного криза хронического миелобластного лейкоза; у 1 малопроцентный лейкоз и у 7- острый лимфобластный лейкоз.

Среди клинико-гематологических данных следует отметить глубокую тромбоцитопению (17,8±13,2х109/л), бластемию (от 0,5 до 86,6%) и высокий уровень бластоза в костном мозге (40,4±33,2%). В коагулограмме отмечалось ослабление фибринолитических процессов: показатели ХIIа-зависимого фактора колебались от 4 до 360 минут.

При радионуклидном исследовании времени продолжительности циркуляции тромбоцитов последняя колебалась от 1 до 6 дней (контроль 8,9±1,07 дней), что существенно и достоверно ниже нормы.

Внешний счет in vivo счет выявил четыре варианта его динамики: преимущественно селезеночный тип гиперсеквестрации меченых тромбоцитов (n=5, ИСС 185,0±47,0; ИПС 51,6±15,0), смешанный селезеночно-печеночный тип (n=12, ИСС 290,0±42,4; ИПС 181,0±40,5), преимущественно внутрипеченочный тип (n=12, ИСС 36,8±9,4; ИПС 253,0±53,8); тип с отсутствием гиперфиксации меченых тромбоцитов в обоих органах (n=12, ИСС 22,7±5,5;

ИПС 41,5±7,7).

Среди 19 исследованных больных лимфосаркомами у 13 была диагностирована диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, 5 – лимфома Беркитта и у 1– лимфогранулематоз. Все больные поступали в стационар для реализации программной ПХТ. Из клинико-гематологических данных обращали на себя внимание тяжелая анемия (Нв 70,2±15,7 г/л), глубокая тромбоцитопения (21,9±10,5х109/л), лейкопения (1,56±1,5х109/л). В пунктате костного мозга мегакариоциты обнаруживались в умеренном количестве у 11 больных и у 8 – единичные. Отмечалось замедление фибринолитических процессов (время ХIIа-зависимого фактора фибринолиза – 73,8±42,8 минут).

Радионуклидное исследование выявило существенное укорочение сроков циркуляции тромбоцитов (4,2±1,75 дня) и также как и при ОЛ 4 варианта динамики радиоактивности над селезенкой и печенью. Однако частота встречаемости каждого варианта была иной, чем при ОЛ. У более чем половины больных лимфосаркомами (10 человек) гиперсеквестрация меченых тромбоцитов не наблюдалась; преимущественно селезеночный тип установлен

31

лишь у одного больного (ИСС=77); смешанный селезеночно-печеночный – у 4 человек (ИСС-137,5±19,8; ИПС – 154,7±114,8); преимущественно печеночный – у 4 человек (ИСС-авс; ИПС – 68,7±17,2).

Обсуждение. При радионуклидном исследовании времени циркуляции меченных 51Cr донорских тромбоцитов было установлено, что в обеих группах исследованных (ОЛ и ЛФ) наблюдался широкий диапазон степени его укорочения. В связи с этим представлялось интересным сопоставить радионуклидного исследования данные этих групп больных, с некоторыми клинико-гематологическими проявлениями болезни.

Так, при корреляционном анализе у больных ОЛ была замечена высокая статистически достоверная обратная зависимость между временем циркуляции тромбоцитов с одной стороны, степенью выраженности геморрагического синдрома (rs = – 0,4, р = 0,02), уровнем бластемии (rs = – 0,5, р = 0,004), бластоза в костном мозге (rs = - 0,5, р =0,02),показателямиуровнялактатдегидрогеназы(rs=–0,5,р=0,02),-сдругой.Аналогичная обратнаякорреляция установлена также между сроками циркуляции тромбоцитов и интенсивностью фибринолитических процессов

(rs = – 0,5, р = 0,05).

Практически такие же данные при корреляционном анализе получены и у больных лимфосаркомами: уровень тромбоцитов, геморрагического синдрома, лихорадки, ЛДГ и фибринолиза находились в обратной зависимости от срока циркуляции тромбоцитов.

Взаимосвязьмеждуукорочениемсроковциркуляциимеченыхдонорскихтромбоцитовсоднойстороныистепенью тромбоцитопении и снижением скорости фибринолиза можно связать с повышенным потреблением тромбоцитов.

Однако она, по-видимому, не является единственным патогенетическим механизмом укорочения продолжительности жизни тромбоцитов. Это явление многофакторное. Можно указать на влияние опухолевой интоксикации, степень выраженности которой, судя по различному уровню показателей бластоза в костном мозге и уровня бластемии, была неодинаковой. Об этом же может свидетельствовать и высокие показатели лактатдегидрогеназы у части больных. С учетом программной полихимиотерапии, на которой находились больные, нельзя исключить повреждающее действие цитостатических препаратов на эндотелий сосудов с развитием флебитов, тромбофлебитов

иваскулитов.

Вчасти случаев (примерно 50%) в качестве дополнительного фактора укорочения сроков циркуляции перелитых донорских тромбоцитов, меченных 51Cr тромбоцитов, может служить усиление. в различной степени, секвестрации их в селезенке и/или в печени.

Таким образом, представленные данные показывают, что метод радионуклидной метки донорских тромбоцитов является прямым и объективным тестом не только для определения сроков их циркуляции в периферической крови, но и позволяет получить информацию о некоторых патогенетических механизмах ведущих к его укорочению. Можно ожидать, что использованный метод может быть полезен для объективной оценки терапевтической эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата и состояния макрофагальной активности органов, ответственных за секвестрацию тромбоцитов.

Выводы.

1.При миелосупрессивных тромбоциопениях сроки циркуляции донорских тромбоцитов, меченных 51Cr существенно укорочены.

2.Степеньтакогоукорочениязависитоттяжести клинико-гематологическихпроявленийосновногозаболевания (ОЛ и ЛФ).

3.Гиперсеквестрация меченых тромбоцитов в селезенке и в печени присутствовал более чем в половине случаев.

4.Метод in vivo метки донорских тромбоцитов перспективен в разработке тактики трансфузиологического обеспечения профилактики и лечения геморрагического синдрома при миелосупрессивных тромбоцитопениях.

Список литературы:

1.Воробьев А. И. Руководство по гематологии/ А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант, В. Г. Савченко. – М. 2002; Т.1; С. 201–204.

2.К вопросу о выживаемости тромбоцитов при некоторых заболеваниях крови/ Я.Д.Сахибов, Н. Ш.Сагдиева, Л. В. Новокщенова //Терапевтический архив.- 1992.- № 12.- С. 48–51.

3.Облучение тромбоцитного концентрата радиоактивным цезием (137Сs) для предупреждения трансфузионно-обусловленной реакции трансплантат против хозяина:учебное пособие/ С. А. Васильев, Я. Д. Сахибов [и др.].-М.:РАМПО, 2009.- С.11-18.

4.ПоддубнаяИ.В.Неходжкинскиелимфомы/Вкнигепод.ред.М.А.Волковой.-Клиническаяонкогематология.–М.:Медицина, 2001.- С.336-337.

5.Радионуклидное 51Cr определение выживаемости и секвестрации облученных донорских тромбоцитов у больных острыми лейкозами/ Е. В. Мигунова, Я. Д. Сахибов, Н. Ш. Сагдиева [и др.] //Медицинская радиология.- 2009.- № 2.- C. 69-74.

6.Indication for platelet transfusion in children with acute leukemia/ S. Мurphy, S. Litvin, L. M. Heering // Am J.Hematol.- 1982.- № 12.- Р. 347.

7.Safetyofstringent prophylacticplatelettransfusionpolicyforpatientswithacute leukemia/J.Gmur,J.Burger,U.Schanz//Lancet.-1991.

А. А. Соломаха, Л. В. Крючко, Д. В. Кочетков

Совершенствование качества лабораторных исследований в службе крови многопрофильного лечебно-профилактического учреждения

Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко, г. Пенза

Введение. Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко является одним из крупнейших

32

реанимационных. Стационарная медицинская помощь ежегодно выполняется более чем 28 тысячам человек, осуществляется более 10 тысяч операций в год. Результативности в лечебном процессе помогает достичь клиникодиагностическая лаборатория. В настоящее время лаборатория выполняет свыше 1 млн. исследований в год по 217 параметрам. Это общеклинические, гематологические исследования, цитологические, иммунологические, изосерологические, исследования белкового, углеводного, липидного, пигментного, минерального обменов, газы крови, диагностика нарушений системы гемостаза.

Обсуждение. В 2008 году в биохимическом отделе клинико-диагностической лаборатории запущен в эксплуатацию автоматический биохимический анализатор «Olympus 400». Анализатор способен производить в час 400 фотометрических анализов. Одновременно можно загрузить до 80 образцовых проб. Для срочных биохимических анализов также имеется анализатор – Rеflоtrоn Рlus, используются методы сухой химии. Аппарат предназначен для быстрого получения результата биохимической пробы. Принцип измерения заключается в применении тест полоски с нанесенным на нее исследуемым биоматериалом. В клиническом отделе имеются два гематологических анализатора нового поколения для выполнения общего анализа крови по 14 параметрам.

Анализатор для определения общего анализа мочи UriscаN – используется метод сухой химии. Применение высокотехнологичного аппарата для измерения тест полосками позволяет стандартизировать результаты анализов мочи с большей точностью и воспроизводимостью. Тест полоски наиболее широко применяются для точного и быстрого определения каждого компонента мочи. Результаты, получаемые с помощью урохимического анализатора, более точны и объективны, чем при визуальном определении. Например, исследования характеризуют химические свойства и микроскопию, и дают определение по 11 параметрам.

Хорошая оснащенность лабораторным оборудованием, реактивами, возможность закупать достаточное количество контрольного материала позволяет своевременно анализировать ошибки в работе на аналитическом этапе. Диапазон исследований в лаборатории постоянно обновляется, методы, утратившие диагностическую значимость, заменяются на более современные и перспективные. Поэтому для иллюстрации приведем некоторые медикостатистические данные, используемые в трансфузиологии, в таблице.

Таблица – Медико-статистические показатели клинико-диагностической лаборатории стационара Пензенской областной клинической больницы им.Н.Н.Бурденко в 2008-2010 годах

Результаты лабораторных исследований зависят от качества реактивов, оборудования, квалификации специалистов. С целью повышения надежности лабораторных исследований проводится контроль качества на основе приказаМЗСРРФ №220 от 26.05.2003года.Внутрилабораторныйконтролькачествапроводитсяежедневноскаждой серией постановки аттестованным контрольным материалом с неизвестным содержанием аналита, для оценки воспроизводимости, и с известным содержанием – норма и патология, для оценки правильности, по следующим параметрам: определение гемоглобина, определение белка в моче, биохимические и коагулологические исследования. Межлабораторный контроль качества проводится 1 раз в квартал. В Федеральном контроле качества лабораторияпринимаетучастиес1999года.Контрольпоказателейлабораторныхисследованийизгодавгодрасширяется.

Вывод. Таким образом, совершенствование качества лабораторных исследований в службе крови многопрофильного лечебно-профилактического учреждения позволяет своевременно определить причины различных видов кровоточивости и тромбозов, контролировать клинический результат действия антикоагулянтов, выбрать специфические методы профилактики и лечения кровотечений и тромбоэмболий, снизить летальность и инвалидизацию при неотложных состояниях, протекающих с ДВС синдромом.

33

Е. А. Васкина, Т. П. Загоскина, О. М. Целоусова, Е. В. Данилова, И. П. Татаурова

Результаты лечения острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколу мв-2008

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение.Острыйлимфобластныйлейкоз(ОЛЛ) занимаетведущееместовструктуреонкологическихзаболеваний детского возраста и вносит существенную долю в уровень смертности детей старше 1 года.

Внедрение длительной, мультимодальной химиотерапии с учетом индивидуального риска возникновения рецидива заболевания позволило достичь 5-летней безрецидивной выживаемости у 50-75% больных. Основой новых технологий лечения острого лимфобластного лейкоза является дифференцированная терапия, в зависимости от прогностических факторов и наиболее важных биологических маркеров ОЛЛ.

Несмотря на достигнутые успехи, проблема излечения от ОЛЛ далека от завершения. Протокольное лечение не исключает возможность развития рецидива заболевания и второй опухоли. Кроме того, продолжают оставаться неоднозначными результаты терапии в различных возрастных группах детей.

Широкое применение в нашей стране протоколов ALL-BFM-90 и ALL-МВ-91 показало их высокую эффективность, 7-летняя бессобытийная выживаемость составила 67% (Стренева О.В., 2003).

Для оптимизации лечения ОЛЛ в России в 2002 году совместно с клиникой Шарите (Берлин) в ФГУ ФНКЦ ДГОиИ был разработан новый протокол (ALL-MB-2002) для лечения ОЛЛ, с помощью которого предполагалось уменьшить потребность в трансфузиях компонентов крови и в сопроводительной терапии, отказаться от краниального облучения у большинства больных и проведения высокодозной интенсивной полихимиотерапии, а также лечение пациентов осуществлять, в основном, в стационаре дневного пребывания.

Исходя из результатов лечения по программеALL-MB-2002, для уменьшения токсичности и увеличения эффективности химиотерапии был предложен усовершенствованный протокол ALL-MB-2008, разработанный этой же группой исследователей. В данном протоколе была предложена новая стратификация на группы риска, увеличено количество люмбальных пункций с целью усиления профилактики ЦНС-лейкемии, отказались от редукции дозы меркаптопурина в первой консолидации у больных промежуточной группы риска.

Материалыиметоды.Цельнастоящегоисследованиязаключаласьвоценкерезультатовлечениябольныхдетей ОЛЛ по протоколуALL-MB-2008.

Всего под наблюдением находилось 22 детей в возрасте от 1 года до 20 лет (медиана 6,5 лет). Основная группа пациентов представлена детьми в возрасте от 1 до 5 лет – 12(54,5%), 10 мальчиков и 12 девочек.

На момент диагностики заболевания (табл. 1) у большинства детей (81,8%) уровень лейкоцитов в периферической крови составлял менее 50,0×109/л, поражение средостения и ЦНС не отмечалось ни у одного пациента. В зависимости от наличия неблагоприятных факторов больные были распределены на группы риска. Установлено, что превалировали больные со стандартной и промежуточной группой риска, группа высокого риска представлена 1 больным. При иммунофенотипировании лейкемических клеток определено, что наиболее часто (90,6%) встречался не Т-клеточный иммунологический вариант заболевания, у 3-х больных – Т-клеточный. Цитогенетических изменений не выявлено, у 1 больного обнаружена t (9;22) Ph+ALL.

Таблица 1 – Инициальные клинико-лабораторные признаки больных ОЛЛ

Результаты. Результаты лечения детей с ОЛЛ представлены в таблице 2. Показатель достижения ремиссии составил 90,9%. У 1 ребенка в возрасте 12 лет, высокой группы риска, констатирована первичная резистентность (на 36 день терапии 68,6% бластных клеток в костном мозге). Больная в настоящее время получила блок высокодозной терапии с неларабином. Летальный исход в период ремиссии равнялся 12,5% (2 больных), причиной которого явился сепсис. Рецидивов заболевания не зарегистрировано. Закончили лечение и сняты с протокола 5(22,7%) больных, остальные находятся на разных этапах терапии.

34

Таблица 2 – Результаты лечения больных ОЛЛ по программеALL-MB-2008

В настоящее время в полной ремиссии находятся 17 (77,2%) больных. Общая выживаемость на протоколе МВ2008 составила 91%, медиана периода наблюдения – 17 месяцев.

Выводы. Таким образом, результаты применения протокола ALL-MB-2008 у больных детей ОЛЛ показали достаточную эффективность, сопоставимую с данными, полученными на протоколеALL-MB-2002.

Список литературы:

1.Стренева О. В. Острый лимфобластный лейкоз у подростков: клиническая характеристика, результаты лечения по данным мультицентрового исследования. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 2003.

2.ТимаковА.М.Отдаленныерезультатытерапииостроголимфобластноголейкозаудетей.Автореф.дисс…д-рамед.наук.М.;2003. 3.Результаты лечения первого рецидива ОЛЛ у детей и подростков: данные ретроспективного мультицентрового исследования / О. В. Алейникова, Н. Н. Савва, О. И. Быданов [и др.] // Вопросы онкологии/гематологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2004. – Т.3, №4. – С. 14-20.

4.Risk-and response classification of childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a combined analysis of prognostic markers from the Pediatric Oncology (POG) and Children`s Cancer Group (CCG) / K. Schutz, D. Pullen, H. Sather [et al.] // Blood. – 2007. – Vol. 109. – P. 926-935.

Т. П. Загоскина, Е. Н. Зотина, О. В. Малых, А. В. Кудрявцева

Новые технологии в терапии хронического лимфолейкоза

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение. Одной из актуальных проблем современной онкогематологии является лечение хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). Несмотря на значительные успехи в понимании биологии опухоли и расшифровке патогенеза, ХЛЛ до сих пор остается неизлечимым заболеванием, причем, более 70% пациентов погибает в течение ближайших 5-7 лет от момента постановки диагноза [1]. Попытки терапии ХЛЛ проводились с момента его первого описания в качестве самостоятельного заболевания. Первоначально целью терапии было сдерживание опухолевого роста. Применение традиционных видов лечения (рентгеновское облучение, кортикостероидные гормоны, алкилирующие препараты и их комбинации с антрациклинами) на протяжении 5 десятилетий, к сожалению, не привело к увеличению продолжительности жизни больных. Как правило, достигнутые ремиссии были неполные и кратковременные [2, 3].

Кардинальные изменения в терапии ХЛЛ начались на рубеже XXI века, когда были созданы и внедрены в клиническую практику аналоги пурина, в частности флударабин фосфат. С помощью флударабина удалось увеличить число и продолжительность полных ремиссий, что сделало флудару на сегодняшний день наиболее оправданным препаратом в терапии ХЛЛ [4, 5]. Вместе с тем, несмотря на высокую частоту ответа при применении аналогов пурина по сравнению с алкилирующими агентами, у больных продолжает выявляться минимальная остаточная болезнь с последующим развитием рецидива.

Изменение цели терапии ХЛЛ от паллиативной до потенциально излечивающей послужило основанием для разработки новых программ лечения. Одним из способов повышения эффективности терапии ХЛЛ является применение комбинации нескольких базисных препаратов с доказанным in vitro синергизмом действия.

В настоящее время наиболее широко используется комбинация флударабина с циклофосфаном (FC). Указанная схема позволяет получить общий ответ у 70-90% больных. Частота полных ремиссий колеблется от 24% до 50% по данным различных исследований [6, 7].

Наряду с цитостатической терапией как многообещающее направление в лечении ХЛЛ рассматривается иммунотерапия с использованием моноклональных антител. Первым препаратом из этой группы стал ритуксимаб, который представляет собой антитела к антигену CD20.

Основные механизмы противоопухолевого эффекта ритуксимаба заключаются в прямом антипролиферативном действии, индукции апоптоза, антителозависимой клеточной цитотоксичности, активации системы комплемента, синергизме с химиопрепаратами и глюкокортикоидами, а также сенсибилизации химиорезистентных клеточных линий in vitro.

Ритуксимаб, воздействуя на UL-10 и bcl-2, повышает чувствительность B-ХЛЛ клеток к апоптозу вызванному флударабином. Последний модулирует комплементарно-резистентные белки CD46, CD55, CD59 на опухолевых клетках, что делает их более уязвимыми к ритуксимаб-индуцированному комплементзависимому лизису.

35

Неоднозначные результаты, полученные при применении различных вариантов многокомпонентной терапии ХЛЛ, требуют дальнейшего изучения.

Целью работы явилась оценка эффективности применения таргетной терапии моноклональными анти-CD20 антителами у больных хроническим лимфолейкозом.

Материалы и методы. В исследование включено 266 больных ХЛЛ, из них мужчин – 141 (62%), женщин – 88 (38%), первичных – 124 (54%), предлеченных – 105 (46%), в стадии А – 10 (5%), в стадии В – 129 (56%), в стадии С – 90 (39%) пациентов. Возраст больных колебался от 34 до 78 лет (медиана – 59 лет). Больные были разделены на 2 группы в зависимости от программы терапии. Первую группу составили пациенты, получившие флударабин, циклофосфан в сочетании с ритуксимабом (RFC). Во вторую группу вошли лица, которым назначались флударабин и циклофосфан (FC).

Результаты и обсуждение. Результаты проведенных исследований показали следующее. При применении комбинации RFC клинически значимый лечебный эффект получен у 96% больных. При оценке результатов терапии у первичных больных общая эффективность наблюдалась у 46 (100%) пациентов, полная ремиссия (ПР) получена у 37 (80%) пациентов, частичная ремиссия (ЧР) – у 9 (20%). У больных, получивших RFC в качестве 1-й линии терапии, отсутствие эффекта на лечение не отмечалось. Среди лиц, резистентных к ранее проведенному лечению и с развившимся рецидивом, ПР наблюдалась у 17 (53%) больных, т.е. несколько меньше, чем у первичных пациентов; ЧР развилась у 12 (38%), стабилизация процесса – у 1 (3%) и отсутствие эффекта констатировано у 2 (6%) больных.

Результаты терапии FC оказались более скромными. Так, общая эффективность была меньше, чем у больных 1-й и 2-й групп, и составила 80%. Особенно низкий уровень констатирован у ранее леченых пациентов – 68%, из них ПР была у 5 (14%) больного, ЧР – у 20 (54%) больных, отсутствие эффекта отмечалось у 10 (27%) пациентов. У первичных больных ПР достигнута в 17 (41%) случаях, ЧР – в 5 (14%), эффект отсутствовал в 1 (2%) случае.

Сравнительный анализ эффективности различных программ терапии при ХЛЛ показал, что при назначении режимов RFC число больных с развившимися ПР и ЧР было значительно больше, чем при терапии FC (p=0,002; p=0,001). ПР наблюдались преимущественно у лиц, у которых данные программы использовались в качестве 1-й линии терапии (p=0,0001; p=0,005). При сопоставлении эффективности режимов химиотерапии и иммунохимиотерапии у больных ХЛЛ установлено, что наибольший ответ проявлялся при применении комбинации RFC (p=0,001).

Вто же время отсутствие ответа на терапию достоверно чаще отмечалось при использовании комбинации FC.

Входе настоящего исследования первичная резистентность к терапии была документирована у 5% больных на терапии RFC и 19% пациентов после терапии FC.

Развитие полной ремиссии у больных ХЛЛ, получивших терапию FC, как показал многофакторный анализ, зависело от возраста, стадии заболевания, количества лимфоцитов в периферической крови, степени повышения сывороточного β2-микроглобулина, количества опухолевых клеток, экспрессирующих ZAP-70 и CD38 на начало лечения. В то же время у больных, лечившихся по программе RFC, наступление полной ремиссии не зависело от указанных характеристик больного.

Полученные данные свидетельствуют о том, что иммунохимиотерапия с включением моноклональных антиCD20 антител позволяет преодолеть отрицательное влияние возраста, стадии заболевания и наличия неблагоприятных факторов прогноза на непосредственные результаты лечения.

Представленные результаты соответствуют ведущей на современном этапе общей концепции наибольшей эффективности лечения ХЛЛ аналогами пурина. В то же время включение ритуксимаба в флударабинсодержащие схемы терапии ХЛЛ позволяет значительно повысить число ПР и ЧР, а также их продолжительность. Проведенный анализ показал, что результативность комбинации RFC достоверно превышает эффективность программы FC при сопоставимой токсичности. По непосредственным и отдаленным результатам лечения значительное превосходство имеет программа RFC, которую следует рекомендовать больным независимо от возраста, с различными стадиями заболевания, а также как пациентам с рецидивом, так и резистентным к предыдущей терапии. Применение ритуксимаба совместно с химиотерапией достоверно улучшает общий ответ без повышения токсичности.

Заключение. В заключении следует отметить, что единственным методом терапии, позволяющим увеличить

продолжительность жизни больных ХЛЛ, в настоящее время является режим RFC, который должен рассматриваться на современном этапе программой выбора лечения ХЛЛ, то есть «золотым стандартом».

Список литературы

1.Hallek, M. Chronic lymphocytic leukemia / M. Hallek, N. Pflug //Ann. Oncol. – 2010. – Vol. 21, №7. – P. 154-164.

2.Gribben, J. G. Update onTherapy of Chronic Lymphocytic Leukemia / J.G. Gribben, S. O’Brien // J. Clin. Oncol. – 2011. –Vol. 29. – P. 544-550.

3.Assessmentoffludarabinepluscyclophosphamideforpatientswithchroniclymphocyticleukaemia(theLRFCLL4Trial):arandomised controlled trial / D. Catovsky, S. Richards, E. Matutes [et al.] // Lancet. – 2007. – Vol. 370. – P. 230-239.

4.Fludarabinepluscyclophosphamideversusfludarabinealoneinfirst-linetherapyofyoungerpatientswithchroniclymphocyticleukemia / B.F. Eichhorst, R. Busch, G. Hopfinger [et al.] // Blood. – 2006. – Vol. 107. – P. 885-891.

5.Rai, K. R. Introduction: Chronic lymphocytic leukaemia in perspective / K.R. Rai // Best Practice & Research Clinical Haematology.

– 2007. – Vol. 20, №3. – P. 363-365.

6.Immunochemotherapy with fludarabine (F), cyclophosphamide (C), and rituximab (R) (FCR) versus fludarabine (F), and cyclophosphamide (C) (FC) improves response rate and progression-free survival (pts) of previously untreated patients with advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL) / M. Hallek, G. Fingerle-Rowson, A.M. Fink [et al.] // Blood. – 2008. – Vol. 112, №11. – P. 125-131.

7.Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia / C.S. Tam, S. O’Brien, W. Wierda [et al.] // Blood. – 2008. – Vol. 112, №4. – P. 975-980.

36

Е. Н. Зотина, О. Р. Лагунова, Т. П. Загоскина

Влияние химио- и иммунохимиотерапии на качество жизни больных хроническим лимфолейкозом

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение. В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в лечении ряда онкогематологических заболеваний. Усилия специалистов направлены не только на увеличение продолжительности жизни пациентов, но

ина улучшение ее качества. В этой связи в клинической онкогематологии особое значение приобретает оценка качества жизни больного, которая позволяет получить наиболее полное представление о здоровье человека, как на этапе диагностики заболевания, так и в процессе противоопухолевой терапии, а также в отдаленные сроки после ее завершения [1, 2, 4, 6].

Использование современных интенсивных программ химио- и иммунохимиотерапии в лечении хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), с одной стороны, приводит к увеличению числа полных клинико-гематологических и молекулярных ремиссий. С другой стороны, возникающие в ходе лечения метаболические и структурные нарушения в органах и тканях, тяжелые инфекционные осложнения, безусловно, оказывают негативное влияние на общую эффективность терапии и качество жизни пациентов [3, 7, 8].

Целью настоящего исследования явилось изучение качества жизни больных ХЛЛ до и после проведения химио-

ииммунохимиотерапии.

Материалы и методы. В исследование было включено 49 больных ХЛЛ, из них – 26 (53%) мужчин и 23 (47%) женщины.Возрастобследуемыхколебалсяот53до79лет,медианавозрастасоставила62года.СтадияАпоклассификации J. Binet была констатирована у 10 (20%) пациентов, стадия В – у 30 (62%) и стадия С – у 9 (18%) больных.

Среди обследованных пациентов у 27 (55%) больных заболевание было выявлено впервые. Когорту предлеченных пациентов, рефрактерных к ранее проведенному лечению или имеющих рецидив заболевания, составили 22 (45%) пациента. Количество предшествующих линий терапии было от 1 до 4.

В зависимости от проведенной терапии больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 23 (47%) пациента, которые получали программу FC (флударабин, циклофосфан), во вторую группу – 26 (53%) больных, лечившихся комбинацией RFC (ритуксимаб, флударабин, циклофосфан).

Ответ на лечение определяли после 2, 4, 6 курсов терапии и через 2 месяца после окончания лечения с использованием критериев, рекомендованных международной Рабочей группой по ХЛЛ и Рабочей группой Национального института рака США (IWCLL/NCI) [5]. Эффективность терапии оценивали по достижению следующих результатов: полная ремиссия (ПР), частичная ремиссия (ЧР), стабилизация и прогрессирование заболевания.

Для оценки качества жизни больных использовали русскую версию общего опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey) [9]. Опросник состоит из 36 вопросов, которые формируют 8

шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Шкалы группируются в два компонента здоровья: физический (физическое и ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее здоровье) и психический (жизнеспособность, социальное и ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье). Результаты выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни.

Больные заполняли опросник до начала лечения и в различные сроки противоопухолевой терапии, а также после ее окончания. Контрольную группу составили 100 человек, представляющих здоровую популяцию населения, сопоставимых по полу и возрасту.

Для статистической обработки данных использовали пакет STATISTICA6.0. Вычисляли показатели средних величин (М), стандартных отклонений (σ), t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение. На первом этапе работы были изучены показатели качества жизни больных ХЛЛ до начала лечения в сравнении с аналогичными параметрами контрольной группы. Установлено, что показатели качества жизни пациентов до начала терапии были несколько хуже, чем у здоровых лиц. Статистически значимые различия выявлены по шкалам ролевого физического (37,2±13,93 против 66,7±26,31, р=0,0002) и ролевого эмоционального функционирования (48,4±18,16 против 65,9±26,37, р=0,014).

Помимо оценки качества жизни у всей когорты больных ХЛЛ, были определены параметры качества жизни отдельно у первичных и ранее леченных пациентов. При изучении качества жизни больных в дебюте заболевания выявлено его достоверное снижение по шкале ролевого физического функционирования (42,6±23,75 против 66,7±26,31, р=0,009) по сравнению со здоровыми респондентами. По другим шкалам статистически значимых различий получено не было (р>0,05). В группе больных с рецидивами или рефрактерными формами ХЛЛ значения по всем шкалам опросника SF-36 было значительно ниже, чем в группе первичных пациентов (табл. 1). В наибольшей степени изменялись показатели физического здоровья. Так, физическое функционирование у ранее леченных больных было снижено на 32%, ролевое физическое функционирование – на 44% по сравнению с пациентами в дебюте заболевания. Среди параметров, характеризующих психический компонент здоровья, в большей степени было снижено ролевое эмоциональное функционирование (на 50%), в меньшей степени – психическое здоровье (на 23%), социальное функционирование (на 21%) и жизнеспособность (на 19%).

37