40.Санаторно-курортное лечение гинекологических пациенток. Санаторно-курортное лечение гинекологических больных. Показания и противопоказания.

Санаторно-курортное лечение может применяться в любое время года. Основные показания:

- хронические воспалительные заболевания гениталий

- гипофункция яичников

- генитальный инфантилизм

- небольших размеров бессимптомные миомы матки

- климактерический и посткастрационный синдромы

- спаечная болезнь органов малого таза

- бесплодие

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

- предраковые заболевания, опухоли и опухолевидные заболевания придатков матки

- миомы матки, требующие оперативного лечения

- маточное кровотечение неясной этиологии

- злокачественные новообразования

Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода в зависимости от вида оперативного вмешательства (полостные, влагалищные и эндоскопические операции). Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период.

а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции - подготовка к ним осуществляется только в стационаре

На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

- решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства

- определение объема оперативного вмешательства

- необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

2) специальная подготовка:

- обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализации патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки - расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием;

б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;

в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, определение уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходимость труб; обследование мужа - спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюшной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследование мочевыводящей системы (консультация уролога, экскреторная урография, УЗИ).

- психопрофилактическая подготовка больной к операции

- физическая подготовка с использованием природных и преформированных факторов.

- медикаментозная подготовка (с назначением седативных, снотворных и других средств).

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности: необходимо тщательное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

В условиях стационара:

а) при подготовке к плановым операция - длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

- принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

- в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

- определяется медицинский персонал, участвующий в проведении операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических положений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

- ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

- физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

- перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

- подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

- вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

- подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего проводятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв - до их заживления, в течение нескольких недель

- по специальной методике осуществляется подготовка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях - предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септический шок и т.д.):

- выполняют лишь крайне необходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирование крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролитный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

- в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

42.Оперативные вмешательства при патологии шейки и тела матки, придатков матки: показания, противопоказания, методики выполнения, осложнения и их профилактика, прогноз в отношении репродуктивного здоровья, реабилитация пациенток. 41. Типичные гинекологические операции на придатках матки.

Оперативные вмешательства при заболеваниях придатков матки выполняются по следующим показаниям:

-опухоли и опухолевидные заболевания,

-воспалитальные процессы с тубоовариальными образованиями,

-внематочная беременность,

-разрывы яичников,

-эндометриоз,

-бесплодие воспалительного и эндокринного генеза,

-аномалииразвития. По объему можно выделить следующие варианты оперативных вмешательств на придатках матки: -удалениепридатковматки; -удалениеяичников; -удалениематочныхтруб; -органосохраняющиеоперациинапридаткахматки; -удаление опухолей и опухолевидных образований с сохранением части яичников (резекция яичников, энуклеация опухолевых образований),

-пластическиеоперациинатрубах; -атипичные операции на придатках матки (при воспалительных процессах, эндометриозе, внематочной беременности, опухолях, порокахразвития); •операцииприперекрутахножкиопухоли; • операции при стерилизации женщин.

Операции на придатках матки

Операции на придатках матки проводят при внематочной (трубной, яичниковой) беременности, гидро- и пиосальпинксе, пиоваре, с целью стерилизации. Пластические операции осуществляют на маточных трубах — при трубном и перитонеальном бесплодии, костях и опухолях яичников.

- Удаление маточной трубы (тубэктомия). В случае нарушенной внематочной беременности в ургентных ситуациях выполняют операцию удаления маточной трубы лапароскопическим или лапаротомических доступом.

- Сальпингостомия принадлежит к пластическим операциям на маточных трубах и заключается в крестообразном рассечении запаянного ампулярного отдела трубы с последующим подшивкой рассеченных участков к брюшине трубы. При этом искусственно пытаются сформировать фимбрии.

- Сальпинголизис — это операция высвобождения маточной трубы от спаек, которые вскрывают острым путем или коагулируют, контролируя гемостаз. Проводят с помощью лапароскопии.

- Резекция яичника. Выполняют преимущественно у молодых женщин в случаях кистозных образований, апоплексии яичника, а также у больных с синдромом поликистозных яичников (резекции подлежат оба яичника).

- Овариэктомия. Рекомендуют проводить при патологических изменениях (киста, опухоль) всего яичника.

- Аднексэктомия. Если в состав ножки опухоли яичника входит маточная труба, а также при тубоовариальных воспалительных образованиях придатков, их удаляют (аднексэктомия) лапароскопическим или лапаротомическим путем.

37. Типичные гинекологические операции на матке.

Гинекологические операции разделяют на малые и большие.

К малым гинекологическим операциям (диагностическое выскабливание тела и шейки матки, аспирация эндометрия, биопсия, полипэктомия, удаление родившегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио- или лазерная деструкция эрозии шейки матки, искусственное прерывание беременности сроком до 12 недель).

Все малые гинекологические операции производятся влагалищным путем.

1. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гиперпластических процессах эндометрия и для контроля за проводимой гормональной терапией.

2. Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце, посредством которого получают фрагменты эндометрия.

3. Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации (мини-аборт) и в более поздние сроки (до 12 недель беременности).

Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской консультации.

Операция обычно не требует проведения обезболивания. После обнажения в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают аппарат и аспирируют содержимое матки. Операция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.

Искусственный аборт в сроки от 6 до 12 недель может проводиться методом вакуум-аспрации и методом выскабливания матки.

Техника операции: операцию производят под наркозом с соблюдением правил асептики и антисептики.

Женщину после операции на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом.

4. Полипэктомия.

5. Удаление родившегося миоматозного узла.

Всегда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапаротомию и удаление матки.

6. Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологические диагностические и лечебные манипуляции при лапароскопии. Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума - введения газа или воздуха в брюшную полость.

Подачу газа (со скоростью 4,5 л газа в минуту) контролируют автоматически с помощью электронной установки. Это позволяет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций.

Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции.

Типичными лапароскопическими манипуляциями - разделение спаек в области малого таза, биопсия половых желез, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах выполняют удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику маточных труб, стерилизацию, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.

Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения - брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпотомия). Вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и кисты большой железы преддверия, а также влагалищная экстирпация матки. Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом.

Операции на матке.

Консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции. Операции на матке выполняют при миомах матки, аденомиозе, атипичной гиперплазии эндометрия, раке тела матки, а также при аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся:

консервативная миомэктомия,

дефундация матки,

удаление субсерозного узла на ножке,

удаление через влагалище подслизистого узла.

При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

- Консервативная миомэктомия.

- Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

- Суправагинальна гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков выполняется при миоме матки.

- Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины.

- Суправагинальну гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизмененной шейке матки.

- Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза.

43.Оперативные вмешательства при опущении и выпадении половых органов: показания, противопоказания, методики выполнения, осложнения и их профилактика, реабилитация пациенток. Наиболее распространенными вариантами хирургического вмешательства являются следующие группы операций:

I группа – операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика. Производятся при опущении и выпадении стенок влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей. Учитывая, что мышцы тазового дна патогене-тически всегда вовлекаются в патологический процесс, кольпоперинео-леваторопластику следует проводить во всех случаях хирургических вмешательств по поводу опущений и выпадений половых органов как дополнительное или основное пособие. Сюда же можно отнести пласти-ческие операции на передней стенке влагалища, направленные на укреп-ление пузырно-влагалищной фасции. 

II группа – операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления подвешивающего аппарата матки. Они производятся при опущении и выпадении стенок влагалища и матки у пожилых женщин, часто дополняют операции на влагалище и промежности. После этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает тру-доспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное моче-испускание.

Наиболее типичными и часто используемыми являются укороче-ние круглых маточных связок с их фиксацией к передней или к задней поверхности матки, укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Алексендеру – Адамсу, вентросуспензия матки по Долери –Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру. Однако эта группа операций считается малоэффективной, поскольку после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего материала используется заведомо несостоя-тельная ткань – круглые связки матки.

III группа – операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции. Однако и эти операции, несмотря на то, что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе операций можно отнести «манчестерскую операцию», которая показана при опущении и частичном выпадении матки, особенно при элонгации шейки матки и наличии цистоцеле. Во время этой операции часто прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах, наличии эрозий), что нарушает последующую беременность или исключает возможность ее, поэтому не рекомендуют применять эту операцию в дето-родном возрасте.

IV группа – операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке). 

V группа – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они не уменьшают число рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения аллопласта, приводят к развитию свищей. 

VI группа – операции, направленные на частичную облитерацию влагалища.

Срединная кольпоррафия показана женщинам пожилого и старческого возраста, не живущим половой жизнью, при полном выпадении матки, рецидиве выпадения влагалища после влагалищной экстирпации матки в отсутствие какого-либо заболевания матки и шейки матки. Ее недостатками являются исключение возможности половой жизни, недоступность шейки матки для осмотра и лечения.

VII группа – радикальный способ хирургического лечения выпадения внутренних половых органов: влагалищная экстирпация матки. Ее производят обычно при полном выпадении матки у больных пожилого возраста с патологическими процессами влагалищной части шейки матки (псевдоэрозии, трофические язвы, лейкоплакия), а также при имеющейся миоме матки. Эта операция не устраняет основной причины выпадения матки – слабости мышц тазового дна, поэтому она должна сочетаться с пластикой промежности и влагалища.

В ходе подготовки к оперативному вмешательству:

- необходимо лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний,

- санация моче-вых путей,

- устранение патологических процессов в половых органах.

Целесообразно назначение в течение 7-10 дней овестина – 2 мг/сут., эстриола – 0,5-2 мг/сут., вагинальных капсул, свечей или таблеток, мазевых аппликаций с антибиотиками и биостимуляторами, ванночек с антисептиками, немедикаментозных методов (КУФ – лучи и др.). Операции выполняются только при I-II степени чистоты влагалища.

В послеоперационном периоде проводят:

- адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (с 3-х суток преимущественно НПВС: диклофенак 3,0 мл внутримышечно через день); 

- антибактериальную терапию пациенткам группы риска (старше 60 лет, с нарушением жирового обмена, с наличием хронических очагов инфекции в бронхолегочной и мочевой системах, сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, анемия, недостаточность кровообращения), при длительных и травматичных вмешательствах, выполнении операции вагинальным доступом, применении избыточной диатермокоагуляции, наличии патологической кровопотери, использовании синтетических протезов;

- профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование эластичным бинтом голеней и бедер, ношение эластичных чулок, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, антикоагулянтная, дезагрегационная, ангиопротекторная и спазмолитическая терапия);

- лечение сопутствующих заболеваний. 

Ежедневно 1-2 раза в сутки обрабатывают швы на промежности раствором антисептика (1-2% раствор бриллиантового зеленого; 5-7% раствор перманганата калия). Швы с промежности снимают на 5-7 день после операции, с 7-го дня после снятия швов показано промывание влагалища с помощью резинового катетера 3% раствором перекиси водорода; с 10-11 дня - спринцевание влагалища раствором антисептиков. Вставать больным после влагалищных операций разрешается на 1-2 сутки, садиться – после 28-го дня от момента операции.

Выписывают пациенток после полного заживания швов, восстановления всех функций соседних органов (на 15-18 день после опера-ции). В течение 3 месяцев рекомендуют ограничение подъема тяжести (не более 3 кг), до 6 месяцев освобождают от тяжелого физического труда.

Профилактика опущения и выпадение половых органов заключается в рациональном режиме труда, особенно в детском и пубертатном возрасте; бережном ведении родов, восстановлении целостности промежности после родов с правильным сопоставлением тканей; в применении гормональной терапии при гипоэстрогенных состояниях; в лечении экстрагенитальной патологии, приводящей к повышению внутри-брюшного давления; в выполнении комплекса физических упражнений для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса