Оценка сердечной деятельности плода во время беременности по ктг

Параметры			Баллы
			0	1		2
Базальная ЧСС			< 100 > 180	100-120 160-180		120-160
Вариабельность	Частота осцилляции в1 мин	<3		3-6	>6
	Амплитуда осцилляции в 1 мин	<5 или синусоидальная		5-9 или > 25	10-25
Временное изменение ЧСС	Акцелерации	Абсолютное отсутствие (даже при шевелении)		Периодические	Спорадические
	Децелерацни	Поздние длительные или Вариабельные		Поздние кратковременные или Вариабельные	Отсутствие или пикоооразные

Критериями нормальной КТТ являются следующие признаки:

• Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

• Амплитуда вариабельности базального ритма - 5-25 уд/мин;

• Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

• Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности (пренатологическое состояние), 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода (патологическое состояние).

Балльная оценка сердечной деятельности плода не только выявляет нарушения в состоянии плода, но и определяет показания к проведению функциональных проб.

Доплерометрия - это дополнительный метод ультразвукового исследования, применяется для оценки характера и скорость кровотока в сосудах.

Обоснование: может быть использована непосредственной оценки перфузии у плода и в плаценте. У беременных риски в отношении возникновения фетоплацентарной недостаточности анализ доплеровских кривых позволяет обнаружить угрожаемые состояния плода до клинических признаков внутриутробной гипоксии.

Принципы:

а) принцип доплеровского сканирования в том, что скорость движущегося объекта (эритроцит) может быть определена измерением различия частот звуковых волн, излучаемых и отраженных

б) доплерометрия может быть представлена как определение скорости (или амплитуда частотных перемещений) во времени. Форма полученных волн (так же как и высота пика в каких-либо сосудах) может анализироваться для получения информации о кровотоке и сопротивления в участке циркуляции

в) в извитых сосудах (пуповинная артерия и маточные артерии) угол между источником и сосудом не может быть точно измерен и поэтому абсолютную скорость оценить нельзя. Поэтому используя критерии, не зависимые от угла между источником и сосудом, - соотношение систолической и диастолической частоты как показатель резистентности кровотоку. В основном снижение кровотока в диастолу указывает на возрастающую резистентность.

В доплерометрии применяют ультразвуковые аппараты, снабженные комбинированным датчиком, содержащим пульсирующий допплеровский датчик и датчик реального времени, что дает возможность получить изображение сосуда с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока. Для клинической практики наибольшее значение имеет определение скорости кровотока в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии. Производится качественная оценка - анализ кривых скоростей кровотока, определяется максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока. Отношения между двумя этими скоростями отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла, т.е. капиллярной сети плодовой части плаценты.

В III триместре беременности наблюдается интенсивный рост терминального сосудистого русла. Емкость капиллярной сети начинает превышать емкость артериальных сосудов плодовой части плаценты, что сопровождается снижением давления в ней и обеспечивает свободный транспорт через синцитиокапиллярную мембрану, улучшение обменных процессов в плаценте за счет повышения скорости кровотока.

При неосложненном течении беременности кривые скоростей кровотока в артериальных сосудах плода и маточной артерии характеризуются непрерывным поступательным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы.

При осложненном течении беременности, приводящем к плацентарной недостаточности, отмечается уменьшение диастолической скорости кровотока в маточной артерии и увеличение систоло-диастолическогс давления. Изменение маточно-плацентарного кровотока приводит к нарушению плодово-плацентарного кровообращения, что выражается в снижении диастолического кровотока в аорте плода и артерии пуповины.

Практическое значение имеет сопоставление показателей кровотока в маточной артерии и сосудах плода, что позволяет выработать рациональную акушерскую тактику. При этом возможно первичное нарушение кровотока в маточной артерии (гестоз, экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся стойкой гипертензией), при прогрессировании патологического процесса присоединяются нарушения плодового кровотока. Это свидетельствует о декомпенсации адаптационных возможностей плода, что приводит к развитию тяжелой ФПН и ЗВРП. Гемодинамические нарушения могут выявляться только в системе плодового кровообращения при нормальном кровотоке в маточной артерии. Подобные нарушения характерны для первичной плацентарной недостаточности, связанной с нарушением процессов плацентации и формирования органов и систем плода.

Нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока, регистрируемые одновременно в артерии пуповины и аорте плода или только в артерии пуповины, свидетельствуют о некомпенсированной ФПН, при которой наступает антенатальная гибель плода. Выявление подобного состояния плодово-плацентарного кровотока требует немедленного родоразрешения.

Классификация нарушений гемодинамики плода на основании результатов допплерометрических исследований:

I вариант – удовлетворительное состояние гемодинамики плода (показатели резистентности в магистральных сосудах плода находятся в пределах нормативных значений);

II вариант – начальная централизация кровообращения плода (повышение сосудистой резистентности в аорте (АОР) и/или средней мозговой артерии (СМА) плода);

III вариант – выраженная централизация плодового кровообращения (повышение резистентности в AОP плода на фоне понижения в СМА);

IV вариант – декомпенсация кровообращения плода («мнимая» нормализация сосудистой резистентности в АОР и СМА плода на фоне ухудшения данных кардиотокографического исследования).

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информации о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность используемых приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии: выявление ретроплацентарного кровотечения; сосудистых нарушений плаценты (например, ангиома); сосудистых анастомозов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвитая пуповины, оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов на основании визуализации тока крови (т.е. из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитации через клапан); идентификация анатомии сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии плода визуализируются для исключения почечной агенезии; виллизиев круг в головном мозге плода). Цветное доплеровское картирование обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространств

35. Современные методы обезболивания родов, оценка их эффективности.

Боль - своеобраз¬ное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих ор¬ганические или функциональные нарушения в организме. По данным А.П. Ни¬колаева, непосредственными причинами раздражения интерорецепторов мат¬ки, родовых путей и возникновения родовой боли являются следующие факто¬ры:

1) раскрытие шейки матки;

2) сокращение матки и натяжение маточных связок париетальной брю¬шины;

3) раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие на¬тяжения крестцово-маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода;

4) чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относи¬тельных препятствий ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении размеров таза;

5) сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосу¬дов, представляющих весьма обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баро- и механорецепторы;

6) изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокра¬щения матки и временно возникающей ишемии матки.

При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положе¬ния:

1) применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия;

2) допустима комбинация анальгетика со спазмометическими средствами с целью укорочения продолжительности родов, особенно первого их периода;

3) увеличение длительности анальгетического эффекта должно быть дос¬тигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированному и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз;

4) применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую дея¬тельность и оказывать отрицательного воздействия на плод и новорожденного;

5) метод должен быть управляемым и доступным в любых условиях.

Основная задача - это достижение аналгезии при сохранении сознания для активного осознанного участия роженицы в родах.

Обезболивание физиологических и патологических родов.

Для обезболивания родов используются:

а) немедикамен¬тозные методы:

- методы, уменьшающие болевые стимулы: физиопсихопрофилактика, свобода движения роженицы, поддержка в родах медперсоналом и партнером, абдоминальная декомпрессия;

- методы, активизирующие периферические рецепторы: наружные тепло и холод, гидротерапия, массаж, акупунктура, акупрессура, чрезкожная электронейростимуляция, водяной блок;

- методы, блокирующие болевые импульсы: фиксирование и отвлечение внимания, электроанальгезия, гипноз, музыка и аудиоанальгезия, гомеопатия, герболизм.

б) медикаментозные методы обезболивания родов: неингаляционная ане¬стезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия.

Немедекаментозные методы лечения.

Психопрофилактика. Цель ее - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбеж-ности, гнетущее чувство страха; способствовать созданию нового представле¬ния о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору больших полушарий в про¬цессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевого ощущения.

Важный психологический момент - присутствие мужа или другого близ¬кого роженице человека при родах, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркой, ко¬торые будут вести роды.

Методы, активизирующие пери¬ферические рецепторы: гидротерапия (теплые ванны), акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция и др. Под действием теплых ванн активируются температурные и тактильные рецеп-торы кожи, что ингибирует передачу импульсов в кору. Гидротерапия умень¬шает боль, обеспечивает релаксацию, уменьшает физиологическое напряжение и давление на абдоминальные мышцы, позволяет матке сокращаться более эффективно, улучшает оксигенацию. К недостаткам метода родов под водой относятся трудности обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и пло¬дом, за моментом излитая околоплодных вод и др. Касание и массаж - стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность гиалиновых волокон. Эти стимулы передаются более бы¬стро, чем болевые. Действие "бомбардировки" центральной нервной системы снижает боль. Акупунктура блокирует сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но механизм недостаточно ясен. Акупунктура и акупрессура способствуют снятию болей во время схват¬ки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влия¬ния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени. Чрескожная электронейростимуляция с использованием аппарата "Дельта-101" - это использование одноканального электростиму¬лятора, генерирующего несимметричные биполярные импульсы. Частота следо¬вания импульсов 3-0-120 Гц, сила тока 10-60 МА, длительность импульса 0,5-0,8 мс. Процедура не оказывает отрицательного влия¬ния на сократительную функцию матки, сердечную деятельность плода, со¬стояние новорожденного. Имеется положительный опыт использования водного блока - для этого внутрикожно вводят по 0,1 мл стерильной воды в четыре точки в области края крестца, или около него, после чего отмечается снижение боли в течение 2 часов. Также эффективными считаются отвле¬чение внимания рожениц (музыка, телевидение), аудиоаналгезия - т.е. использование шумов ("шум моря", "шум падающей волны") и др.

Медикаментозные методы обезболивания родов.

При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов сле¬дует помнить, что нет ни одного седативного, снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту. Поэтому для обезболи¬вания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных средств и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учиты¬вать и время (период родов) введения лекарственных средств. Назначение обез-боливающих средств проводят при раскрытии шейки матки на 3-4 см, а пре¬кращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Максимально болезнен¬ные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их действия на плод по¬сле его рождения. Следует учитывать степень зрелости плода, так как известно, что при незрелости печени плода и новорожденного значительно удлиняется срок действия наркотических веществ.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования:

- снятие отрицательных эмоций, страха;

- обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта;

- отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность;

- полная безопасность метода обезболивания для матери и плода;

- сохранение сознания роженицы, способствовать ее активному участию в родовом акте;

- отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

- простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Последовательность действий при проведении обезболивания во вре¬мя родов:

1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шей¬ки матки 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия на¬пряжения, страха показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3-0,6 г или элениум 0,01-0,015 г, седуксен 0,01 г и др);

2. при развитии регулярной родовой деятельности и появлении выра¬женной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное при¬менение ингаляционных или неингаляционных анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение немедикаментозных методов обезболивания;

3. при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестозе, дискоординированной ро¬довой деятельности целесообразно применение длительно перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Для обезболивания родов используют неингаляционные, ингаляционные анестетики, региональную анестезию.

Неингаляционные анастетики. В основном используется: промедол, морфин, морадол, анальгин, трамал, натрия оксибутират (ГОМК) и др.

Промедол назначают 2% - 1,0 внутри¬мышечно. Действие начинается через 10-20 мин после введения и продолжает¬ся 2 ч. Его можно применять с другими препаратами (седуксен и др.). После введения промедола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родо¬вая деятельность продолжается. В конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода.

Морадол, анальгетическая активность которого в 5 раз выше морфина в дозе 0,025-0,03 мг/кг массы тела роженицы, является высокоактив¬ным средством обезболивания самопроизвольных родов. Анальгетический и седактивный эффекты при внутримышечном способе введения проявляются через 15 мин, при внутривенном - через 5 мин, с максимальным проявлением через 30-45 мин. Длительность действия в среднем 2 ч. Морадол не оказывает отрицательного действия на функцию кровообращения роженицы, частоту сер¬дечных сокращений, минутный и ударный объем сердца. После введения морадола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.

Трамал для обезболивания родов применяется в дозе от 50 до 100 мг внутримышечно, его введение можно повторять через 4 часа. Родовая деятельность не угнетается, иногда наблюдается депрессия у новорожденных и рвота у беременной.

В практической деятельности часто используется комбинация обезболи¬вающих седативных и спазмолитических средств.

1) промедол 2%-1,0 + димедрол 1%-2,0 + но-шпа 2%-2,0

2) промедол 2%-1,0 + седуксен 1,0 + папаверина гидрохлорид 2%-2,0

3) морадол 2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг.

4) трамал 100 мг + димедрола 20 мг + но-шпа 40 мг.

После введения указанных комбинаций препаратов наблюдается моно¬тонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.

В акушерской практике прибегают к лечебному акушерскому наркозу. Показания: утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Применяют 20% натрия аксибутирата. Вводят внутривенно медленно в виде 20% раствора из расчета 50-65 мг/кг, через 5-20 мин после премедикации (2% раствор промедола (1 мл) с 2,5% 1 мл пипольфена внутримышечно). ГОМК противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Ингаляционные анестетики: закись азота, трихлорэтилен, галотан, трилен, фторотан, пенторан и др. Ингаляционные ане¬стетики проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вды¬хаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.

Закись азота назначают в I периоде родов, при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см. Вдыхание смеси газов производится роженицей перед и в течении всей схватки. Смесь содержит 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляции закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.

Трилен обладает более выраженным анальгетическим эффектом. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов - периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%.

Региональная анестезия. Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия имеет ряд достоинств, к которым относится высокая эффективность обезболивания, простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состоя¬ние матери и плода.

Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне XI, XII грудных и I поясничного, а также II-IV крест¬цовых позвонков.

Показания: сильные боли в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания); дискоординация родовой деятельности; дистоция шейки матки; гипертензия в родах и гестозе, у беременных, страдающих выра¬женными заболеваниями сердца и дыхательной системы, миопия высокой сте¬пени.

Противопоказания: инфекционное по¬ражение в месте пункции, кровотечения, неврологические заболевания, коли-чество тромбоцитов ниже 100 тыс., применение антикоагуляторов, шок, наличие рубца на матке.

Проводит ДПА только анестезиолог.

Осложнения: головная боль, боль в спине, артери¬альная гипотезия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, вестибулярные нарушения.

35. Роды в головном предлежании: течение и ведение.

. Разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное, лицевое.