Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:

1. Максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в таз. В первый момент происходит максимальное сгибание головки при входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза. При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок при входе в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависимости от позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки при входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области проводной точки.

2. Длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Во второй момент родов у рожениц происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при данной форме, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.

3. Недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения. В третий момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, и поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной степени. При общеравномерносуженном тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит. Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, и поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Данный момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода.

Головка имеет резко выраженную цодихопефалическуюформу вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.

Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах.

Беременных с узким тазом следует включать в группу высокого риска и госпитализировать за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью углубленного клинического обследования и выработки плана ведения предстоящих родов.

При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды протекают самостоятельно. В случае сочетания сужения таза I степени с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, другой патологией беременности необходимо проводить кесарево сечение в плановом порядке.

При II степени сужения таза решают вопрос о плановом абдоминальном родоразрешении.

При III и IV степенях сужения благоприятный исход родов через естественные родовые пути невозможен. Следует своевременно решать вопрос о выполнении планового кесарева сечения.

Особенности клинического течения первого периода родов:

1. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и долго приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего появляется сообщение между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. В результате возникает раннее отхождение околоплодных вод, при котором возможно выпадение пуповины или мелких

частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов.

2. В связи отсутсвием плодного пузыря не создаются условия, способствующие родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться слабость родовой деятельности.

3. Замедленное раскрытие зева после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, а имеющееся сообщение между влагалищем и полостью матки способствует инфицированию оболочек.

4. Образуется большая родовая опухоль.

Правила ведения первого периода:

• роженица должна соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод;

• для лучшего вставления головки во вход таза роженицу следует укладывать на бок, соответствующий позиции плода;

• требуется тщательное обезболивание родов и проведение профилактики гипоксии плода;

• в первый период родов осуществляется функциональная оценка таза (определяют признаки соответствия размеров головки плода и размеров таза матери);

• при длительно стоящей головке в одной плоскости таза следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза;

• при появлении симптомов несоответствия головки плода и таза матери или признаков страдания плода роды заканчивают путем кесарева сечения;

• только после исключения функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности возможна родостимуляция утеротониками.

Благоприятный исход родов возможен при наличии I степени сужения таза и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении и хорошей конфигурации головки плода.

Особенности клинического течения второго периода родов:

1. Движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем часто возникает гипоксия плода.

2. Затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы, физическому ее утомлению. На этом фоне в периоде изгнания возможно развитие вторичной слабости родовых сил.

3. При длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза, из-за его сужения, возникает опасность ущемления шейки матки, сдавление соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей.

4. В случае сильной родовой деятельности может наблюдаться расхождение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей и травматизация плода.

5. В результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при длительном безводном промежутке могут отмечаться резко болезненные судорожные схватки и титаническое сокращение мускулатуры матки.

6. Возможна восходящая инфекция с развитием хориоамнионита при родах.

7. В последовый и ранний послеродовой периоды нередко наблюдаются гипотонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

8. В поздний послеродовой период могут возникать послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, дисфункция или разрыв сочленений таза.

74Причины клинически узкого таза. Методы диагностики клинически узкого таза. Ведение родов у женщин с клинически узким тазом. Осложнения для матери и плода. Профилактика.

Клинически (функционально) узкий таз.

Клинически (функционально) узкий таз - таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.

Причины образования клинически узкого таза: анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных выше причин.

Диагностика. Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода.

Основные признаки клинически узкого таза:

- отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

- выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- нарушение сократительной деятельности матки;

- появление потуг при высоко стоящей головке;

- наличие болезненных безрезультатных схваток;

- нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода;

- отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

- отек и свисание шейки матки;

- отечность наружных половых органов;

- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

- затяжное течение родов;

- высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;

- болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;

- беспокойное поведение роженицы;

- появление признаков острой гипоксии плода.

Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера.

1. Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери. Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена - отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки. Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена - положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу-

2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины Con. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положительный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза.

Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально, прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды естественным путем живым плодом невозможны, то есть должны заканчиваться кесаревым сечением.

Классификация.

Различать две степени клинического несоответствия - относительное и абсолютное.

Признаки относительного несоответствия:

- особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза;

- хорошая конфигурация головки.

Особенности абсолютного несоответствия:

- особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза, однако может возникать резко выраженная конфигурация головки;

- длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие ее продвижения;

- отек и свисание шейки матки;

- отечность наружных половых органов;

- симптомы прижатия мочевого пузыря;

- аномалии родовой деятельности (слабая, бурная, преждевременные потуги);

- высокое расположение контракционного кольца;

- признак Вастена вровень или положительный;

- признак Цангемейстера положительный;

- беспокойное поведение роженицы.