4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А.Н. БАКУЛЕВА»

На правах рукописи

Марзоева Ольга Владимировна

Оценка внутриплодового кровотока у плодов с врожденными пороками сердца с обструктивным поражением магистральных сосудов

Лучевая диагностика, лучевая терапия -14.01.13

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель - д.м.н., профессор Е.Д.Беспалова

Научный руководитель - д.м.н. Е.Л.Бокерия

Москва – 2015

2

Оглавление

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………………………..4

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………..6

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий актуальная проблема пренатальной диагностики и перинатальной кардиологии…….16

1.2.Эмбриональное формирование сердечно-сосудистой системы…………..16

1.3.Влияние ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий на формирующийся мозг плода………………………………………………….20

1.4.Патогенез нарушений гемодинамики плода с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий………………………………………...27

1.5.Допплерография как метод оценки кровообращения плода с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий…………………...29

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Общая характеристика клинического материала…………………………….38

2.2.Материально-техническое обеспечение методов пренатальной ЭхоКГ

и акушерского УЗ-исследовани……………………………………………………..51 2.3. Методологический алгоритм исследования плода…………………………..52 2.4. Нормативы количественных показателей сердечной морфометрии

и общей гемодинамики, использованных в работе………………………………64

3

2.5.Оформление результатов пренатальной диагностики плода………………..68

2.6.Характеристика использованных статистических методов

и технических средств………………………………………………………………69

ГЛАВА III

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Сравнение параметров фетальной гемодинамики в норме

и при разных формах ВПС у плода…………………………………………………..72

3.2.Оценка динамики допплерометрических показателей с увеличением срока беременности внутри каждой из изучаемых групп……………………………….99

3.3.Сопоставление динамики СДО в контроле

ив разных группах ВПС…………………………………………………………….114

3.4. Анализ зависимости между степенью гипоплазии аорты при СГЛС

изначимостью снижения кровотока в СМА……………………………………..120

ГЛАВА IV

ОБСУЖДЕНИЕ……………………………………………………………………..124

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………..136

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………139

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………140

4

Перечень принятых сокращений

АЛА — атрезия легочной артерии Ао — аорта АП — артерия пуповины

БПР — бипариетальный размер головки ВП — венозный проток ВПВ — верхняя полая вена

ВПС — врожденный порок сердца ДБ — длина бедра

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ИМЖП—интактная межжелудочковая перегородка ДТВ — диффузная тензорная визуализация ЗВУР — задержка внутриутробного развития плода ИР — индекс резистентности КСК — кривая скоростей кровотока ЛА — легочная артерия МА — магистральные артерии

МРС — магнитно-резонансная спектрография МРТ — магнитно-резонансная томография НПВ — нижняя полая вена

5

ОАП — открытый артериальный проток ОГ — окружность головки ОЖ — окружность головки

ОЛК— обедненный легочный кровоток

ООО — открытое овальное окно ПИ — пульсационный индекс

СГЛОС — синдром гипоплазии левых отделов сердца СДО — систоло-диастолическое отношение СМА — средняя мозговая артерия

ССС—сердечно-сосудистая система ТМА — транспозиция магистральных артерии ТФ — тетрада Фалло ЦНС — центральная нервная система

УЗИ — ультразвуковое исследование ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

6

Введение

Актуальность проблемы

ВПС встречаются с частотой 8 - 10 на 1000 живорожденных, около 50% из них требует оказания специализированной помощи в раннем неонатальном периоде[13,30].

Одними из самых распространенных среди ВПС являются пороки с обструктивным поражением МА. На долю пороков сердца с ОЛК приходится 20-

40% всех ВПС, врожденные пороки с обструкцией аорты составляют 11% от всех ВПС [1,21,32,88].

Значительная часть пороков с обструкцией магистральных артерий представлена «дуктус-зависимыми» ВПС и относится к критическим порокам периода новорожденности.[30,102].

Согласно общепринятому мнению внутриутробно ВПС с обструктивным поражением МА компенсированы за счет особенностей фетальной гемодинамики, однако многие дети с подобной патологией имеют низкий вес при рождении и проблемы со стороны ЦНС[2,47,57,84,89,106].

Успехи в кардиохирургии и послеоперационной интенсивной терапии привели к повышению выживаемости и улучшению качества жизни пациентов с данной патологией. Вместе с тем, функциональное состояние головного мозга у детей с обструктивным поражением МА изучено недостаточно. Многие из них имеют нарушения в развитии ЦНС, что подтверждено данными большого количества исследований, направленных на изучение влияния ВПС на развивающийся мозг плода и новорожденного [45,60,76]. Как правило, оценивается неврологический статус ребенка в рамках оказания кардиохирургического пособия.

7

Однако данные мировой литературы свидетельствуют о высоком риске развития неврологических проблем еще на дооперационном этапе [42]. По данным наших зарубежных коллег мозговые аномалии выявляются у 50% детей с ВПС еще до коррекции порока сердца [42,78].По их мнению, критическая кардиальная патология оказывает пагубное влияние на мозг плода еще до рождения ребенка. Не исключено, что происходит это из-за нарушения кровоснабжения головного мозга плода[48]. Тем не менее, степень нарушения развития ЦНС до сих пор не определена.

Врачи Берлинского Института сердца одними из первых занялись данной

проблемой. Обследовав более ста детей, успешно прооперированных по поводу порока сердца, исследователи заключили, что у большинства из них отмечались неврологические отклонения в возрасте до 1 года жизни. Наиболее ярко эти изменения проявлялись у новорожденных со сложными ВПС, у которых на первом году жизни проводились лишь паллиативные операции. Не исключалось также, что ухудшение неврологического статуса у них следует ожидать и в более старшем возрасте. По мнению ученых, мониторинг функции головного мозга у этих детей должен проходить в обязательном порядке на пренатальном и постнатальном этапах развития ребенка [45,109].

Было предложено несколько теорий относительно этиологии внутриутробной задержки развития плодов с ВПС. В результате, ученые единодушно пришли к выводу, что наиболее вероятным фактором, влияющим на внутриутробное развитие, является изменение циркуляции крови, возникающее в результате определенных структурных сердечных патологий, что в свою очередь, может повлиять на рост плода и на развитие его головного мозга[48, 64, 75,77].

Приоритетное значение нервной ткани в регуляции всех видов жизнедеятельности организма напрямую зависит от особенностей ее развития и кровоснабжения[2].

8

Впатогенезе нарушений гемодинамики плода ведущее место занимает хроническая внутриутробная гипоксия, причиной которой могут быть и врожденные пороки развития[4].

Врезультате изменений метаболизма при кислородной недостаточности, в

организме плода происходят необратимые изменения, оказывающие

повреждающее действие, в первую очередь, на нервную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы. Нервная ткань наиболее чувствительна к недостатку кислорода, что отражается на характере кровоснабжения головного мозга и является первопричиной функциональных отклонений со стороны ЦНС[4].

Учитывая все вышесказанное, следует, что оценка состояния головного мозга должна быть более расширенной [47,106].

Пролить свет на эту проблему может метод антенатальной диагностики гемодинамики — допплерография [2].

Допплерографическое исследование кровообращения плода позволяет быстро и неинвазивно оценить степень тяжести нарушения его гемодинамики[4,26].

Допплерография является безопасным экономически доступным методом, что позволило широко внедрить его в практику, как метод оценки функционального состояния плода[2,5,68,80].

В литературе описано большое количество наблюдений, в которых четко прослеживалась взаимосвязь между ВПС у плода и развитием нарушений фетальной гемодинамики.

Так, исследователи из университета Бонна во главе с докторами Berg C.и

Gembruch O. изучали изменения показателей кровотока в СМА у плодов с ВПС[40].

9

Всвоем эксперименте они оценили такие параметры как ПИ, ИР и СДО в СМА

у113 плодов начиная с девятнадцатой недели гестации. Результаты сравнивались с контрольной группой здоровых плодов. У плодов первой группы были различные ВПС, среди которых ТМА, СГЛОС, критический аортальный стеноз,

АЛА и ТФ. В обязательном порядке проводилась оценка окружности головки плода. Из полученных данных исследователи заключили, что у плодов с вышеуказанными пороками отмечается заметное нарушение доставки кислорода к головному мозгу. Однако лишь у плодов с СГЛОС изменения допплеровских параметров являются наиболее выраженными [38,40,51,53,65,66,107].

Нельзя не брать в расчет и противоположное мнение ученых. Большое количество исследований подтверждает, что при изолированном варианте ВПСне следует ожидать изменений и в гемодинамике плода.

Противоречивость зарубежных публикаций относительно влияния ВПС на внутриплодовую гемодинамику побудило нас самостоятельно изучить фетальный кровоток у плодов с ВПС и выявить возможные признаки нарушения доставки кислорода к головному мозгу, так как оценка гемодинамики плода с ВПС и своевременная диагностика внутриутробной гипоксии являются актуальными проблемами на сегодняшний день.

Учитывая все вышесказанное, оценка функционального состояния нервной системы у больных с ВПС должна стать стандартной практикой, а в задачи перинатолога должно входить не только выявление кардиальной патологии у плода, но также и выявление группы риска пациентов по патологии развития ЦНС.

Таким образом, нам представляется важным посвятить исследование решению данной проблеме.

10

Цель исследования

Цель исследования — изучить диагностические и прогностические возможности допплерографического метода в оценке внутриутробного кровоснабжения головного мозга и риска постнатальных неврологических осложнений при ВПС с обструктивным поражением МА у плода.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи.

Задачи исследования

1.Оценить диагностические возможности метода допплерографии в выявлении признаков нарушения гемодинамики у плодов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий.

2.Изучить возможности метода допплерографии у плодов с ВПС с обструктивным поражением МА в прогнозировании развития у них нарушений морфофункционального состояния ЦНС после рождения.

3.Внедрить метод нейромониторинга плодов с ВПС с обструктивной патологией МА

4.Провести анализ факторов риска возникновения неврологических осложнений у плодов с ВПС с обструктивным поражением МА.

Научная новизна

Впервые в РФ проведена работа, посвященная оценки внутриплодовой гемодинамики у плодов с врожденными пороками сердца с обструктивным поражением магистральных артерий с целью выявления у них признаков нарушения кровоснабжения головного мозга, обусловленных ВПС.

Впервые обозначены сроки для проведения допплеровского исследования фетальной гемодинамики у плодов с ВПС, а также обозначена группа риска