4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными
.pdf31
ультразвуковые акушерские измерения БПР, ОЖ, ДБ у 44 плодов с ВПС со сроком гестации 28-34 недели. В результате было получено, что плоды с ВПС демонстрировали значительно более низкую массу тела при рождении в сравнении с контрольной группой. Также у них отмечалось снижение ИР в СМА ниже 10%о. Ученые заключили, что прослеживается четкая связь между наличием у плода ВПС и нарушениями допплеровских параметров[34,64,99].
Исследователи кафедры акушерства и гинекологии университета Санта-Мария
Misericordia University Hospital Перуджа также были одними из тех, кто работал в данном направлении. Целью их исследования было установление связи между ВПС и низкой массой новорожденного. Ученые Arduini M, P Rosati, Catorio L и
др. проводили сравнительную характеристику таких параметров как ПИ в СМА,
АП, а также биометрических параметров в III триместре беременности у 60
плодов с обструктивным поражением Ао. В результате было получено, что ПИ в СМА был снижен и составлял в среднем 1,76 в сравнении с контрольной группой,
где в среднем показатели ПИ составляли 1,92. Также у плодов с ВПС были снижены показатели окружности головы (30,6 см к 31,5см) и отмечалась более низкая масса тела, особенно это было выражено у плодов с СГЛОС. По мнению исследователей, подобную картину можно наблюдать при фетоплацентарной недостаточности, приводящей к развитию хронической гипоксии плода. Похожие результаты получали еще несколько групп ученых [33].
В последнее десятилетие большое количество ученых исследуют связь между ВПС и мозговой гипоксемией, проявляющейся централизацией и перераспределением кровотока. Так Modena и др. проанализировали 71 плод с различными ВПС и нашли большое количество случаев снижения допплеровских индексов ниже 5-го%0 в сравнение со здоровыми плодами [40,95]. Для своего опыта они исследовали индексы сопротивления у плодов с ВПС и сравнивали с контрольной группой здоровых плодов. По его данным аномальный ПИ в СМА отмечался у 7% плодов с ВПС и не регистрировался у здоровых. Modena считает,
32
что основной причиной данных отклонений является внутрисердечное смешивание, повлекшее за собой гипоксемию [95].
Donofrio и др. опубликовали исследование 36-ти плодов с различными ВПС. В
своем опыте они приняли СДО как меру определяющую признаки нарушения мозгового кровообращения и нашли, что данный показатель значительно снижен,
а вместе с ним также снижены и размеры окружности головы у значительного количества плодов. В случаях с функционально единственным желудочком,
изменения допплеровских параметров были снижены значительнее, тогда как в случаях с ТФ и ТМА эти изменения были выражены в меньшей степени [48].
Аналогичным образом провели свое исследование Kaltman и др., которые наблюдали изменения кровотока в СМА при пороках с ОЛК, а также при пороках с обструкцией Ао [69]. Полученные данные свидетельствуют о том, что в первом случае наблюдается резкое повышение ПИ в СМА, а во втором случае наблюдалось снижение выше указанного показателя. Описанные явления могут быть расценены, как признаки централизации кровообращения, а впоследствии и его перераспределения
Другие исследователи показали аналогичные результаты. Так в опыте Jouannic
и др. был оценен мозговой кровоток у плодов с ТМА. Результаты сравнивались с показателями мозгового кровотока у 40 здоровых плодов. Из полученных данных было установлено снижение ПИ в СМА у плодов с ТМА, при том, что поток в АП и ВП был в норме[67]. Это подтвердило гипотезу Donofrio, что у плодов с ТМА церебральная вазодилятация скорее всего связана с гипоксемией мозга,
обусловленной структурной сердечной патологией [48].
Guorong и др. обнаружили, что у плодов с ВПС, их было 45, изменений ПИ в СМА обнаружено не было, однако было отклонено от нормы СДО, что также свидетельствовало о признаках перераспределения кровообращения. Плоды с ВПС, осложненной сердечной недостаточностью имели низкий ПИ в СМА, в
сравнении с нормой. Ученые пришли к выводу, что церебральная вазодилятация
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
33
происходит вследствие церебральной гипоксии, возникшей за счет снижения перфузии. Все это напрямую зависит от функции сердца, сниженной при различных типах ВПС. Что, в свою очередь, оказывает пагубное влияние на мозг плода, вызывая впоследствии неврологический исход [57].
Подобные результаты получили и другие ученые. Yamamoto Y и др. провели исследование, целью которого было доказать, что снижение ПИ в СМА может встречаться не только у плодов с плацентарной недостаточностью, но также эффект защиты головного мозга характерен для плодов с тяжелыми формами ВПС. Исследователи проанализировали плоды с СГЛОС (n42), изолированной тяжелой коарктацией аорты (n21), с ТМА (n11), а также плоды с АЛА (n15).
Контрольная группа составляла 89 плодов. В расчет не брались случаи с экстракардиальной патологией и хромосомными аномалиями. Оценивался кровоток в СМА и АП, а также измерялась ОГ. В результате было получено снижение ПИ в СМА, а также повышение ПИ в АП отмечалось лишь у плодов с СГЛОС, а также при критической коарктации аорты. Только у этих плодов были выявлены отклонения биометрических параметров. У плодов же с ТМА, АЛА отклонений от нормы получено не было. Из полученных данных исследователи заключили, что тяжелая обструкция левого сердца влечет за собой и нарушения мозгового кровообращения[112].
Нельзя не брать в расчет и противоположное мнение ученых. Большое количество исследований подтверждает, что при изолированном варианте ВПС, а
именно при отсутствии экстракардиальной патологии, не следует ожидать изменений и в гемодинамике плода.
Так ученые Медицинского университета Любека во главе с доктором Meise
исследовали 115 плодов, среди которых были плоды с изолированными ВПС,
ВПС, в сочетании с хромосомными и нехромосомными экстракардиальными патологиями, а также плоды с кардиогенной водянкой. Несмотря на то, что ПИ в АП превышал нормативные показатели в 95% случаев, преимущественно эти
34
изменения наблюдались у плодов с сочетанной патологией. Однако нельзя не отметить, что у плодов с изолированными ВПС показатели ПИ в АП были наивысшими. На основе полученных данных ученые заключили, что случаев отклонения допплеровских параметров при изолированных ВПС ничтожно мало и таким образом, данный показатель не может являться диагностическим критерием[56].
Стандартное акушерское допплеровское исследование обязательно включает в себя также и исследование кровотока в ВП.
ВП — прямая коммуникация между пупочной и центральной венозной системой, через которую, минуя печеночную циркуляцию, формируется поток хорошо оксигенированной крови[3]. ВП играет центральную роль в венозном возврате, направляя примерно 50-60% крови из пупочной вены непосредственно к сердцу. ВП не является пассивным сосудом, его диаметр контролируется сфинктером. В норме ВП находится в частично сокращенном состоянии. При наличии гипоксии или повышенной постнагрузки ВП значительно дилатируется,
что позволяет увеличить объем шунтирования в обход печеночной перфузии. Это приводит к удвоению кислородного насыщения крови в НПВ и повышенному снабжению кислородом миокарда и головного мозга [23].
Так ученые во главе с доктором Gembruch U в своем исследовании оценили влияние ВПС на кровоток в ВП и НПВ. По результатам ученых убедительных данных в пользу изменения кровотока в ВП получено не было. Вышеуказанная методика не эффективна при мониторинге случаев изолированных ВПС. Резкие отклонения от нормы выявлялись лишь при наличии сопутствующей патологии, в
частности при явлениях застойной сердечной недостаточности, вызванной хронической гипоксией. Таким образом, данный метод диагностики не является клинически значимым у данной группы пациентов [56].
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
35
Однако совершенно противоположных результатов добились ученые HungJH с
коллегами. По их данным отмечается резкое отклонение от нормы при исследовании венозного кровотока у плодов с ВПС [63].
Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности [2,17,19,25-27].
Большинство осложнений беременности и заболеваний матери приводит к нарушению функционального состояния плода. В связи с этим высокую распространенность имеет перинатальная патология, которая регистрируется у
39% новорожденных и является основной причиной младенческой смертности, а
также последующей стойкой инвалидизации детей [2,16,30].
Оценка гемодинамики плода с ВПС и своевременная диагностика внутриутробной гипоксии являются актуальными проблемами на сегодняшний день
Все больше ведущих клиник, как за рубежом, так и в России рассматривают перинатологию как неотъемлемую часть детской кардиологии и кардиохирургии.
Информация о проблемах плода помогает специалистам поддерживать стабильную фетальную гемодинамику. Такой подход к ведению беременности снижает тяжесть состояние ребенка в раннем неонатальном периоде и создает благоприятный фон для проведения специализированных мероприятий [52].
Однако состояние новорожденных при рождении определяется не только тяжестью функциональных нарушений в антенатальном периоде, но также временем и методом родоразрешения[15,30]. На сегодняшний день практика совместной работы врачей ультразвуковой диагностики и кардиохирургов включает разработку рациональной тактики, в рамках которой должны рассматриваться вопросы не только оптимального постнатального ведения, но и охраны здоровья плода. В случаях осложненного течения беременности, а к этим осложнениям можно также и отнести те случае, когда у плодов диагностируются ВПС, главные задачи перинатолога — не допустить развития тяжелого состояния
36
и смерти плода до оказания ему кардиохирургической помощи, не допустить развития тяжелого состояния и смерти новорожденного, а также прогнозировать развития патологии ЦНС.
Достижения в области медицины, в том числе в пренатальной диагностике и кардиохирургии повысили процент выживания детей с ВПС. Учитывая большое количество литературы, огромное внимание в настоящее время уделяется оценке внутриплодовой гемодинамике и влияние ВПС на умственное развитие ребенка.
Результатом этих знаний станет способность перинатолога оценить степень патологического влияния на головной мозг, тем самым улучшить и качество послеоперационного периода, а также прогнозировать дальнейшее развитие плода и ребенка. Достичь этого поможет, в первую очередь, усовершенствование методов нейромониторинга.
Из анализа данных мировой литературы можно сделать окончательный вывод,
что темпы развития нервной системы детей с ВПС значительно отстают от темпов развития здоровых детей, а влияние внутриутробной гемодинамики на данный процесс остается до конца неизученным. Оценка развития нервной системы у больных с ВПС должна стать стандартной практикой. В задачи перинатолога должно входить не только выявление кардиальной патологии у плода, но также и выявление группы риска пациентов по патологии развития ЦНС
В будущем эти знания способствуют внедрению новых методов воздействия на гемодинамику плода, что, в свою очередь, приведет к увеличению доставки кислорода к головному мозгу, улучшая тем самым темпы его развития [47].
Таким образом, можно сделать вывод, что работа в данном направлении должна продолжаться
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
37
Глава II
Материалы и методы исследования
2.1.Общая характеристика клинического материала
Воснову настоящей работы положены данные комплексного пренатального ультразвукового обследования 221 беременной женщины с диагнозом ВПС у плода – обобщенная выборка ВПС (N=221).
Вкачестве группы контроля нами была сформирована выборка, состоящая из 250-ти пациенток с нормально протекающей беременностью, отсутствием структурной и/или функциональной патологии плода и сроком беременности 30-
39 недель (комментарии см. ниже) – группа нормы (N=250). На основании допплерометрического исследования плодов данной группы нами были рассчитаны нормативные значения показателей фетального кровотока для трех интервалов беременности: 30-32, 33-35, 36-39 недель.
Для абсолютной достоверности статистического анализа рассчитанные нами нормативы сопоставлялись с нормативными значениями допплерометрических показателей плацентарного и внутриплодового кровообращения на поздних сроках гестации, предложенными сотрудниками кафедры ультразвуковой
диагностики РМАПО д.м.н. И.М. Агеевой с соавторами [10]. В том случае, если наши нормативы укладывались в диапазон нормальных значений допплерометрии по Агеевой, они были использованы нами для дальнейшего сравнительного анализа (обоснование данного подхода подробно изложено в главе “Результаты исследования”, раздел – погрешность допплерометрических измерений).
Основным субстратом изучения и сравнительного анализа в нашей работе являлись показатели фетальной допплерометрии (спектр параметров приведен ниже), оценка которых с диагностической и прогностической точки зрения наиболее целесообразна только после 30-й недели беременности. Поэтому из исследования изначально были исключены случаи, когда срок гестации составлял
38
менее 30 недель. При этом диагноз ВПС у плода мог быть установлен на любых сроках, а допплерометрическое исследование (непосредственно объект изучения),
проводилось начиная с 30-й н/б. Это связано с тем, что в III триместре беременности происходит прогрессивное нарастание интенсивности фетального мозгового кровообращения, а это в свою очередь проявляется увеличением его диастолического компонента, достигающего максимальных значений к концу беременности. Таким образом, показатели внесердечного фетального кровотока достигают своей максимальной информативности и точности в диагностике нарушений общей гемодинамики плода именно в указанные сроки.
По условиям постановки эксперимента изначально в рассмотрение не включались случаи сочетания фетальной кардиальной (ВПС) патологии:
c задержкой внутриутробного развития плода,
с диабетической фетопатией,
с гемолитической болезнью у плода,
с УЗ признаками внутриутробного инфицирования плода,
с хромосомными аномалиями,
с кардиальными и экстракардиальными УЗ-признаками в/у гипоксии,
с врожденными пороками развития головного мозга,
с эхографическими признаками патологии плаценты.
То есть в выборку не входили случаи сочетанной структурной и/или функциональной патологии плода, которые могли внести свой вклад в развитие нарушений фетального кровотока, поскольку нас интересовали только те изменения гемодинамики плода, которые связаны с наличием у него определенных форм ВПС.
Что касается анамнеза беременных, в изучаемую выборку не входили случаи наличия у матери: ГБ, ожирения, анемии, заболеваний сердечно-
сосудистой, дыхательной или эндокринной систем, хронической урогенитальной инфекции, т.е. тех состояний, при которых нередко наблюдается
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
39
развитие ФПН и гипоксии плода, этиологически не связанных с наличием фетальной кардиальной патологии.
Таким образом, в обобщенную выборку ВПС у плода были включены наблюдения различных изолированных фетальных кардиальных аномалий у
пациенток, не страдающих заболеваниями, потенциально опасными с точки зрения возможности развития внутриутробной гипоксии. Это было необходимо для того, чтобы в случае обнаружения изменений фетальной гемодинамики, была очевидна их причинная связь с наличием ВПС у плода и исключалось синергичное влияние других факторов.
Всем пациенткам в обобщенной выборке ВПС у плода (первоначально насчитывавшей 246 наблюдений) было проведено детальное комплексное обследование, включающее в себя:
Оценку акушерско-гинекологического анамнеза и экстрагенитальной патологии беременной – для исключения заболеваний матери,
приводящих к нарушению фетоплацентарного кровотока и показателей внутриплодовой гемодинамики;
Прицельную комплексную ЭхоКГ плода с использование В-режима и допплеровских методик картирования кровотока (ИДК, ЦДК и энергетического допплера) – для постановки точного топического диагноза ВПС с учетом всех анатомо-гемодинамических нюансов порока, включая степень обструкции структур фетального сердца;
Комплексное акушерское ультразвуковое исследование, включающее в себя фетометрию и прицельное исследование фетальной анатомии – для исключения сопутствующей экстракардиальной патологии и задержки внутриутробного развития плода;
Допплеровское исследование фетоплацентарного и внутриплодового кровотоков – для оценки функционального состояния плода (выявления наличия и степени выраженности внесердечных нарушений фетальной гемодинамики).
40
В ряде случаев (26% наблюдений) для уточнения этиологических факторов развития внутриплодовых нарушений гемодинамики, выявления в/у гипоксии,
исключения хромосомных дефектов плода, а также выявления отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матери (не зафиксированного в сопроводительной документации по ведению беременности),
пациенткам проводились дополнительные исследования:
Кардиотокография;
Иммунологическое исследование
Генетическая экспертиза плода
Клинико-лабораторное обследование беременной (для исключения не
установленной ранее соматической патологии).
Весовое соотношение дополнительных исследований, проведенных по
результатам основного обследования, представлено на диаграмме 1.
Рис. 1. Количественное распределение дополнительных исследований
в обобщенной выборке ВПС у плода
|
16% |
КТГ |
|
|
|
|
|
|
21% |
|
Иммунологический |
|
|
|
тест |
5% |
Генетическая экспертиза |
|
|
|
Лабораторно-инструментальные |
|
|
7% |
методы |
|
|
В ходе исследования из первоначальной выборки ВПС у плода,
составленной на основании изучения анамнеза беременных (отраженного в сопроводительных документах и записанного со слов пациенток) и базового УЗ-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/