4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными
.pdf81
ИР достоверно выше в группе Перерыв дуги аорты
Проведенный сравнительный анализ показал, что ни по одному из изучаемых нами параметров фетальной допплерометрии на сроках 30-32 недели беременности не было обнаружено значимых отличий данных показателей при ВПС у плода от нормы. Группы ВПС также оказались практически неразличимы между собой.
СМА: При одновременном сравнении всех групп не было выявлено достоверных отличий показателя СДО. При сравнении с контролем максимальное отличие его среднегруппового значения от нормы наблюдалось для группы 3 –
Перерыв дуги аорты (самое высокое значение данного показателя среди всех выборок) и составило всего 0,51, что не является достоверным. Остальные разности среднегрупповых значений СДО для группы контроля и выборок ВПС не превышали 0,3. Минимальная разница составила 0,06 (для группы 9 - АТК).
Очевидно, что все эти различия несущественны и свидетельствуют о том, что значения СДО для СМА на 30-32 неделе во всех сравниваемых группах очень близки друг к другу и не отклоняются от нормы.
При одновременном сравнении значений ИР в СМА дисперсионный анализ показал наличие достоверных отличий (р<0,05) между группами. Однако при сравнении всех восьми групп ВПС с контролем, как критерием Стьюдента с поправкой Бонферрони, так и методом Ньюмена-Кейсла, значимых отличий выявлено не было (максимальное отличие от контроля составило всего 0,03). Тот есть, значения ИР на сроках 30-32 недели при всех типах ВПС находятся в пределах допустимой нормы. Достоверность отличий при одновременном сравнении всех 9-ти групп была выявлена за счет разницы между группами 3 и 4
(Перерыв дуги и СГЛОС). Эта разница является достоверной при межгрупповой разности средних всего в 0,06! Несомненно, с точки зрения клинической и логической интерпретации данных эти различия несущественны. Однако, при абсолютных значениях параметра, колеблющихся в узком диапазоне (от 0,7 до
0,9), т.е. крайне устойчивых, межгрупповые различия средних в 0,06 являются значимыми для статистического критерия. Очевидно, что данная разница ИР
82
между двумя выборками ВПС не несет в себе никакой клинической значимости.
Тем более, что обе эти группы не отличаются от контроля.
Таким образом, показатели кровотока в СМА на сроках 30-32 недели беременности колеблются в узком диапазоне (практически равные средние при минимальном разбросе) и не выходят за пределы нормативных значений.
Следовательно, кровоток в данной артерии полностью компенсирован и не демонстрирует никаких признаков, свидетельствующих об угрозе централизации кровообращения, даже при наличии у плода сложных ВПС, сопровождающихся выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
Нисходящая аорта: СДО в Ао ведет себя аналогично данному показателю в СМА. Между всеми 9-тью группами не выявляется достоверных отличий.
Разница значений СДО Ао между выборками ВПС укладывается в диапазон от
0,02 до 0,5, что статистически незначимо. Отличий от группы контроля также не установлено. Максимальная разница средних для патологии и контроля отмечена для выборки 9 – АТК и составляет всего 0,45 (незначимо). Отклонение от норматива остальных групп ВПС еще менее значимо. Это убедительно свидетельствует об отсутствии изменений СДО в нисходящей аорте при любых ВПС у плода на сроках 30-32 недели беременности.
ИР продемонстрировал высокую степень устойчивости. Не обнаружено различий между всеми группами и ни одна из выборок ВПС достоверно не отличается от группы контроля. Диапазон средних значений данного показателя находится в интервале от 0,82 до 0,84, т.е. ни одна из межгрупповых разниц средних (как между выборками ВПС, так и между ВПС и нормой) не превосходит
0,02, что крайне незначительно. Все значения данного показателя при наличии ВПС у плода для первого интервала беременности не отклоняются от допустимой нормы.
Проведенное сравнение доказывает, что параметры кровотока в нисходящей Ао (аналогично СМА) на 30-32 н/б группируются в узком диапазоне и не отличаются от нормативных значений. Имеющиеся у нас данные не выявляют
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
83
даже тенденции к нарушению кровотока в данном участке сосудистого русла плода.
ВП: Индексы кровотока в венозном протоке также не показали сколь-
нибудь значимых отклонений от нормы. Как для показателя S/E, так и для параметра S/А в выборках ВПС у плода не было обнаружено существенных отличий от группы контроля. Для S/E максимальное отклонение от нормы стремиться к нулю и составляет всего 0,02, для S/A – не превышает 0,1. При попарных сравнениях всех групп не зафиксировано отличий между какими либо выборками патологии – значения индексов не отличаются в восьми группах ВПС и совпадают с нормативами. Колебания данных величин невелики и попадают в узкий диапазон значений (все средние лежат в небольшом интервале и почти наслаиваются друг на друга при низких цифрах дисперсии – минимальный разброс значений). Данные величины – высоко устойчивы, а результаты их статистического сопоставления заслуживают доверия и не требуют увеличения объемов выборок.
Имеющиеся у нас данные указывают на нормальный и устойчивый характер кровотока в ВП плода при наличии у него сложных ВПС на сроках 30-32 недели,
даже при пороках, сопровождающихся значительными изменениями морфогемодинамических параметров фетального сердца.
Резюме результатов сравнения для 30-32 недель: Таким образом, хотелось бы особо отметить, что помимо достоверного совпадения с нормативными показателями, все группы ВПС демонстрируют выраженную сгруппированность выборочных значений изучаемых параметров, что говорит об их устойчивости и хорошей воспроизводимости при измерении. Высокая степень согласованности значений изучаемых параметров для разных групп ВПС и контроля
(статистическая неразличимость выборок) иллюстрируется диаграммой 17.
84
Рис. 17. Соотношение показателей фетальной допплерометрии в исследуемых группах на сроках 30-32
недели беременности.
7
6
5
4
3
2
1
0
СДО СМА |
ИР СМА |
СДО Ао |
ИР Ао |
S/E ВП |
S/A ВП |
Норма
КА
Перерыв
Кл. Ст. Ао
ТМА
АЛА с ДМЖП
АЛА с ИМЖП
АТК
СГЛС
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
85
Узкий диапазон значений характерен также и для группы контроля, что облегчает сравнительный анализ, делая его более корректным и достоверным. В отличие от данных целого ряда авторов, оцененные нами параметры фетальной гемодинамики при ВПС, не показывают “размазанности значений”,
характеризующихся высокой дисперсией распределения этих параметров. В
нашем исследовании для всех изучаемых показателей отмечена крайне низкая дисперсия – отсутствие разброса значений. При сравнении таких выборок исключается возможность не обнаружения существующих в действительности отличий за счет широкого диапазона значений нормативов, который перекрывает собой большой процент патологических значений.
Аналогичные результаты были получены нами и для сроков 33-35 недель беременности – таблицы 18,19. Ни один из изучаемых показателей фетального кровотока достоверно не отличается от нормы, равно как и не обнаруживается (за редким исключением – комментарии ниже) различий между разными группами ВПС.
Таблица 18
Результаты межгруппового показателей фетального кровотока
на сроках 33-35 недели беременности (патология левого cor)
|
|
|
Патология левых отделов сердца плода |
|
||||
Показатель |
Норма |
|
|
|
|
Р |
||
КА |
Перерыв |
СГЛС |
Ст. Ао |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
5,33 ± 0,90 |
5,63 ± 1,38 |
5,74 ± 1,07 |
5,18± 1,78 |
5,98 ± 1,21 |
NS |
|
СМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,80 ± 0,03 |
0,78 ± 0,06 |
0,79 ± 0,02 |
0,78 ± 0,05 |
0,82 ± 0,04 |
NS |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
6,14 ± 0,75 |
6,42 ± 0,81 |
5,92 ± 0,79 |
5,84 ± 0,57 |
6,21 ± 0,94 |
NS |
|
Ао |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,84 ± 0,02 |
0,83 ± 0,02 |
0,83 ± 0,03 |
0,83 ± 0,02 |
0,82 ± 0,03 |
NS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S/E |
1,15 ± 0,03 |
1,13 ± 0,03 |
1,14 ± 0,05 |
1,14 ± 0,04 |
1,13 ± 0,05 |
NS |
|
ВП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S/A |
2,05 ± 0,17 |
1,96 ± 0,12 |
1,98 ± 0,24 |
1,93 ± 0,18 |
1,95 ± 0,21 |
NS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NS – отсутствие достоверных статистических отличий между группами
Таблица 19
86
Результаты межгруппового показателей фетального кровотока
на сроках 33-35 недели беременности (патология правого cor и ТМА)
|
|
|
Патология левых отделов сердца плода |
|
||||
Показатель |
Норма |
|
|
|
|
Р |
||
ТМА |
АЛА + |
АЛА + |
АТК |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
ДМЖП |
ИМЖП |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
СДО |
5,33 ± 0,90 |
4,80 ± 0,58 |
6,0 ± 0,93 |
5,74± 1,38 |
5,24 ± 1,2 |
р< 0,05 |
|
СМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,80 ± 0,03 |
0,78 ± 0,02 |
0,83 ± 0,03 |
0,82 ± 0,04 |
0,80 ± 0,04 |
NS |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
6,14 ± 0,75 |
5,81 ± 0,45 |
6,21 ± 0,48 |
6,09 ± 0,39 |
5,89 ± 0,46 |
NS |
|
Ао |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,84 ± 0,02 |
0,83 ± 0,02 |
0,84 ± 0,01 |
0,84 ± 0,01 |
0,83 ± 0,02 |
NS |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S/E |
1,15 ± 0,03 |
1,15 ± 0,04 |
1,13 ± 0,04 |
1,13 ± 0,04 |
1,13 ± 0,03 |
NS |
|
ВП |
|
|
|
|
|
|
|
|
S/A |
2,05 ± 0,17 |
2,04 ± 0,18 |
1,96 ± 0,21 |
1,99 ± 0,18 |
2,0 ± 0,17 |
NS |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NS – отсутствие достоверных статистических отличий между группами;
Группы Стеноз Ао (5) и АЛА с ДМЖП (7) достоверно превосходят (р<0,05) ТМА (6),
между собой (5) и (7) не отличаются
СМА: При одномоментном сравнении СДО всех выборок F-критерием обнаруживаются достоверные отличия (р< 0,05). Однако при сопоставлении данного параметра в группах ВПС с контролем (двумя методами анализа) ни для одной из “патологических” выборок значимых отличий от нормы не установлено.
Максимальная разница средних между ВПС и контролем отмечена для группы 7
(АЛА с ДМЖП) и составляет 0,67. Ближе всех к норме оказалось средневыборочное значение в группе 9 (АТК) – разница с контрольным показателем не превысила 0,09. Все различия были признаны недостоверными.
Только при попарном сравнении всех выборок были зафиксированы значимые отличия (р< 0,05) между группами 5 и 6, а также 7 и 6, то есть значения СДО в группах клапанного стеноза аорты и АЛА с ДМЖП оказались достоверно выше, чем в группе ТМА – в среднем на 1,2. Данная информация не несет в себе существенной значимости с точки зрения клинической интерпретации, поскольку мы не ставили своей задачей выявить тенденции в различии поведения
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
87
допплеровских показателей при разных ВПС, а ограничились анализом сравнения данных параметров с контрольными значениями, где различий обнаружено не было.
При сравнении ИР не было установлено достоверных отличий между всеми рассматриваемыми группами. Все выборки ВПС не отличались от группы нормы,
отклонение от контрольного значения колебалось в очень узком диапазоне – от 0
до 0,3, что недостоверно. Между разными выборками ВПС также не было обнаружено существенных отличий. Все значения ИР практически совпадали друг с другом и с контролем, их среднегрупповые показатели лежали в узком интервале от 0,78 до 0,83, с нормативным значением точно в центре интервала –
0,80.
Таким образом, показатели кровотока в СМА на сроках 33-35 недель, так же, как и на предыдущем интервале беременности, очень близки друг к другу и не отличаются от нормальных значений. Поэтому, несмотря на увеличение срока беременности и нарастание в ряде случаев выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики плода, кровоснабжение фетального головного мозга не страдает, кровоток в СМА остается абсолютно нормальным и устойчивым (низкие внутригрупповые и межгрупповые колебания показателей СДО и ИР).
Нисходящий отдел аорты: Результаты сравнения СДО и ИР в данном участке сосудистого русла плода полностью соответствуют таковым для СМА.
Значения СДО во всех группах не отличались друг от друга. Не было выявлено отличий выборок ВПС от группы контроля – разницы средних значений показателя между выборками ВПС и контролем укладывались в диапазон от 0,06
до 0, 47, т.е. не превысили 0,5. Очевидно, что подобные различия не существенны.
Не было выявлено также и значимых различий групп ВПС между собой.
Максимальная межгрупповая разница средних при их попарном сопоставлении отмечена для групп КА (максимальное значение показателя) и ТМА
(минимальное СДО) и составляет всего 0,6, что не является достоверным.
88
Остальные межгрупповые разности средне-выборочных значений СДО колеблются от 0,1 до 0,5 (различий нет).
Все значения ИР в нисходящей аорте на данном сроке сгруппированы практически в одной точке – 0,83 (пять из девяти групп имели данное значение показателя). Величина разброса в выборках также практически нулевая. Все выборки ВПС статистически неотличимы от контроля – (максимальное отклонение от нормы составляет всего 0,02, а минимальное, отмеченное для обеих групп АЛА равно нулю).
Изученные показатели СДО и ИР показали, что на сроке 33-35 недель кровоток в нисходящей аорте поддерживается нормальным и стабильным (без признаков централизации). Это отмечается для всех ВПС, сопровождающихся обструкцией, как левых, так и правых отделов сердца плода и ТМА. Значения указанных показателей сконцентрированы в узком диапазоне и не демонстрируют заметных выбросов, свидетельствующих о нарушении кровообращения хотя бы в отдельных случаях.
ВП: При одномоментном сравнении S/E во всех выборках не обнаружено межгрупповых отличий (р = 0,6). Значения показателя при всех ВПС неотличимы от нормы (максимальная разница с контролем составляет всего 0,02, минимальная
– 0). Диапазон колебаний показателя крайне узок – от 1,13 до 1,15 (практически фиксированные значения).
Аналогичен результат сравнения и для показателя S/A – выборки ВПС не отличаются друг от друга и от контроля. Максимальная межгрупповая разница средних с группой нормы – всего 0,12 (для группы СГЛС), что недостоверно,
минимальная – 0,01 (для ТМА), т.е. стремиться к нулю.
Данные результаты убедительно демонстрируют, что на 33-35 неделе кровоток в венозном протоке полностью компенсирован и сохраняет нормальные показатели. Ни при одном из изучаемых ВПС не выявляется тенденций к его нарушению в данном участке сосудистого русла плода.
Статистическая неразличимость групп (за одним исключением) по изучаемым показателям проиллюстрирована на диаграмме 18.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
89
Рис. 18. Соотношение показателей фетальной допплерометрии в исследуемых группах на сроках 33-35
недели беременности.
7
|
|
|
|
|
р<0,05 между Кл. Ст. Ао, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма |
|||
|
|
|
|
|
АЛА с ДМЖП и ТМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перерыв |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кл. Ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ао |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АЛА с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДМЖП |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АЛА с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИМЖП |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АТК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СГЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО СМА |
|
ИР СМА |
|
|
СДО Ао |
|
ИР Ао |
|
S/E ВП |
|
S/A ВП |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
90
Резюме результатов сравнения для 33-35 недель: Сравнительный анализ основных показателей фетальной гемодинамики в СМА, нисходящей аорте и ВП показал отсутствие сколь-нибудь значимых изменений кровотока в этих участках сосудистого русла плода при всех рассматриваемых ВПС. Функционирование фетальных коммуникаций и другие адаптивные механизмы плода позволяют ему поддерживать нормальное общее кровообращение (в первую очередь достаточное кровоснабжение головного мозга) при ВПС, в том числе сопровождающихся выраженными изменениями внутрисердечной гемодинамики. Показатели общего кровотока соответствуют норме и колеблются в узких границах, т.е. не демонстрируют даже тенденции к “съезжанию” в область ненормативных значений.
На 36-39 неделе беременности ситуация заметно меняется. Результаты сравнительного анализа спектра допплерометрических показателей для последнего интервала беременности представлены в таблице 20,21.
Таблица 20
Результаты межгруппового показателей фетального кровотока
на сроках 36-39 недели беременности (патология левого cor)
|
|
|
Патология левых отделов сердца плода |
|
||||
Показатель |
Норма |
|
|
|
|
Р |
||
КА |
Перерыв |
СГЛОС |
Ст. Ао |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
5,89 ± 1,21 |
4,42 ± 1,7 |
4,35 ± 1,47 |
2,4± 0,49 |
4,56 ± 1,38 |
р<0,001 |
|
СМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,83 ± 0,04 |
0,74 ± 0,06 |
0,75 ± 0,07 |
0,59 ± 0,08 |
0,76 ± 0,06 |
р<0,01 |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
6,03 ± 0,40 |
5,61 ± 0,90 |
5,53 ± 1,02 |
5,73 ± 0,84 |
5,70 ± 1,12 |
NS |
|
Ао |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,83 ± 0,01 |
0,81 ± 0,02 |
0,82 ± 0,03 |
0,82 ± 0,04 |
0,81 ± 0,03 |
NS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S/E |
1,15 ± 0,02 |
1,13 ± 0,03 |
1,14 ± 0,03 |
1,13 ± 0,03 |
1,12 ± 0,04 |
NS |
|
ВП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S/A |
2,03 ± 0,15 |
1,98 ± 0,16 |
2,05 ± 0,18 |
1,97 ± 0,15 |
1,93 ± 0,23 |
NS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NS – отсутствие достоверных статистических отличий между группами;
Выделенные в таблице параметры, для которых установлены достоверные межгрупповые отличия (р<0,001 и р<0,01) комментируются ниже, после таблицы 15
Таблица 21
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/