4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными
.pdf51
картирования оптимизация цветного изображения достигалась с помощью
регулировки цветовой шкалы в соответствии со скоростными показателями
изучаемых потоков.
2.3. Методологический алгоритм исследования плода
Исследование проводилось в положении беременной на спине или на боку в зависимости от оптимальной визуализации плода, и, в ряде случаев, от самочувствия пациентки. Первично устанавливался срок беременности по первому дню последнего менструального цикла. Затем проводилось детальное изучение фетальной анатомии в целом с оценкой основных фетометрических показателей – БПР, ОГ, ОЖ и ДБ и уточнялось их соответствие установленному сроку.
Бипариетальный размер головы измерялся при поперечном сканировании на уровне полости прозрачной перегородки и зрительных бугров. Измерение осуществлялось от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей перпендикулярно срединному М-эхо.
Оценка размеров живота достигалось путем получения поперечного сечения
туловища плода на уровне пупочной вены и эхотени желудка в |
В-режиме с |
его последующим окунтуриванием для вычисления ОЖ.
Длина бедренной кости, как и остальных трубчатых костей, оценивалась по длине диафизов в В-режиме сканирования.
Прицельное обследование сердца плода проводилось по расширенному
методологическому алгоритму, разработанному в Перинатальном Кардиоло-
гическом Центре НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. В основу данного методологического принципа положен сегментарный подход по VanPraagh в
модификации Becker, главными этапами которого являются:
1Определение висцерального ситуса;
2Идентификация камер сердца;
3Определение предсердно-желудочкового соответствия;
4Определение желудочко-сосудистого соответствия.
52
Исследование начиналось в В-режиме сканирования, позволяющем оценить морфо-анатомические особенности порока и взаимоотношения различных структур фетального сердца и сосудов. В режиме двухмерного сканирования осуществлялось измерение наиболее важных в диагности-ческом и прогностическом аспектах количественных линейных показателей ССС плода:
размеров полостей и клапанов сердца, толщины миокарда диаметров сосудов на разных уровнях, фетальных коммуникаций (рис.4-10). Измерения проводились с экрана монитора, несколько раз на стоп кадре.
М-режим сканирования использовался для более точного измерения конечно-диастолического (КДР), конечно-систолического размеров (КСР)
желудочков сердца, толщины миокарда и оценки его сократительной способности по показателю фракции выброса правого/левого желудочков. Измерение КДР,
КСР и расчет фракции выброса в (%) осуществлялись по стандартной методике
Teichholtz (рис. 6).
Для точной оценки уровня и степени обструкции легочной артерии или аорты с помощью В-режима сканирования измерение их диаметра производилось на нескольких уровнях:
На уровне выводного тракта правого желудочка (рис. 9,10);
На уровне фиброзного кольца клапана ЛА (рис. 9,10);
На уровне ствола ЛА (рис. 9);
На уровне правой и левой ветви ЛА (рис. 9);
На уровне фиброзного кольца клапана аорты (рис. 7-8);
На уровне восходящего отдела аорты (рис. 7-8).
Измеренные подобным образом линейные размеры определенных участков системы аорты/легочной артерии относились к соответствующим для этих участков нормативным значениям (гестационные нормы для данного периода беременности) в процентах:
[D ЛА измер. (мм) / D ЛА соотв. ГН (мм)] * 100%,
где ГН – гестационная норма.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
53
Основные измерения пренатальной ЭхоКГ в В-режиме
Рис..4. Измерение МК/ТК, КДР ЛЖ/ПЖ, ООО |
Рис. 5. Линейные измерения системы |
|||||
дуги и перешейка аорты |
||||||
|
|
|
||||
ООО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОАП |
|
МК |
|
ТК |
|
|
|
|
ЛП |
ПП |
|
ЛЖ |
|||
|
|
|||||
|
ПЖ |
|
|
|
|
|
ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ао нисх. |
|||
|
|
|
Перешеек Ао |
|||
ДИАСТОЛА |
|
СИСТОЛА |
||||
(Проекция 4-х камер) |
|
(Проекция 4-х камер) |
||||
Рис. 6. Измерения конечнодиастолического размеров желудочков в М-режиме сканирования
Курсор М-режима
Временная развертка М-режима
t [с
ПЖ |
ПП |
ПЖ |
|
КДР
ЛЖ |
ЛП |
ЛЖ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
МЖП |
ТМ |
54
Основные измерения в В-режиме сканирования
Рис. 7 и 8. Измерение диаметра ВОЛЖ, ФК клапана аорты и ее восходящего отдела из разных проекций
|
|
ПЖ |
ЛЖ |
|
Ао |
|
ПЖ |
|
|
|
|
ВОЛЖ |
|
ЛЖ |
|
|
ЛП
ПП
ЛП
Ао
ДИАСТОЛА |
СИСТОЛА |
|
(Проекция ВОЛЖ – аналог постнатальной |
||
(Проекция 5-ти камер) |
||
парастернальной проекции) |
||
|
Рис. 9. Проекция ПЖ по короткой оси. Измерение |
Рис. 10. Проекция ПЖ по длинной |
диаметров ЛА на разных уровнях: ВОПЖ, ФК, |
оси. Оценка ВОПЖ и клапана ЛА |
ствола, ветвей на уровне бифуркации ЛА |
|
ВОПЖ
ВОПЖ
ПП
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
55
Нормативы количественных показателей анатомии фетального сердца для трех интервалов беременности были рассчитаны ранее в ПКЦ НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН на представительной выборке (более 2000 плодов).
Если измеренный при исследовании диаметр составляет:
Менее 50%, но более 25% от ГН – резкая обструкция;
Менее 25% ГН – критическая обструкция (на грани атрезии).
Данный алгоритм количественной оценки степени обструкции магистральных сосудов плода также был разработан ранее в ПКЦ НЦССХ.
При измерении допплеровских показателей внутриплодового кровотока использовалось комплексное применение допплеровских методик:
цветовое допплеровское картирование – для оптимального контрастирования изучаемого сосуда;
импульсноволновая допплерография – для регистрации кривой
скорости кровотока (КСК) и проведения соответствующих измерений ее скоростных показателей.
Таким образом, допплерометрия плода производилась в триплексном режиме реального времени. Регистрация и количественная оценка профилей кровотоков в разных участках фетального сосудистого русла выполнялась в условиях двигательного покоя и апноэ плода для устранения влияния поведенческих реакций на состояние кровотока, а также при отсутствии у плода нарушений сердечного ритма.
Кривые скоростей кровотока могут быть охарактеризованы абсолютными и относительными показателями. Количественная оценка абсолютных показателей включает в себя расчет линейной и объемной скоростей кровотока, но эти показатели не являются уголнезависимыми (объективность их измерения в значительной степени зависит от угла инсонации). Учитывая особенности проведения допплерографических исследований в акушерстве (маленький диаметр исследуемых сосудов, затруднения в выборе их протяженных участков,
подвижность и вариабельность расположения плода в полости матки), при
56
выполнении количественных расчетов возникают технические сложности,
приводящие к большим погрешностям измерения, что зачастую не позволяет корректно оценить состояние кровообращения по значениям абсолютных показателей. В связи с этим для оценки состояния кровообращения принято использовать относительные показатели (индексы), которые являются уголнезависимыми. К таким индексам относятся систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), индекс пульсации (ИП) для сосудов с двухфазными КСК. Для венозного протока (с трехфазным спектром скорости кровотока) используются отношения S/E и S/A. В нашем исследовании мы также использовали относительные параметры фетальной доплерографии.
Для заполнения стандартного протокола нами измерялся и оценивался весь необходимый набор показателей фетальной гемодинамики во всех участках сосудистого русла, выявляющих особенности внутриплодового и маточно-
плацентарного кровотоков. При каждом исследовании мы фиксировали и оценивали профили кровотоков: 1) в обеих МА, 2) в обеих АП, 3) в СМА, 4) в
грудной аорте, 5) в ВП, 6) через АВ-клапаны. Однако из всех кровотоков, оценка которых общепринята, необходима и достаточна для характеристики кровообращения плода, в сравнительном анализе мы использовали показатели гемодинамики только трех сосудистых областей плода (внутриплодовой гемодинамики):
СДО и ИР в СМА;
СДО и ИР в нисходящем отделе аорты;
S/E и S/A в венозном протоке.
Кривая спектра скорости кровотока в СМА и грудном отделе аорты имеет двухфазный характер и состоит из систолического и диастолического компонентов. Их соотношением и определяются вышеуказанные индексы (СДО и ИР). Ниже приведены стандартные формулы расчета данных показателей фетального кровотока:
СДО = А/В; ИР = (А-В)/А, где
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
57
А– максимальная систолическая скорость кровотока в сосуде,
В– конечно-диастолическая скорость кровотока в сосуде;
Кровоток в венозном протоке характеризуется трёхфазной кривой,
соответствующей разным фазам сердечного цикла (диастолический компонент является двухфазным). При анализе КСК в ВП плода учитывают максимальную систолическую скорость (S) во время систолы желудочков (первая фаза цикла),
показатель Е – ранний диастолический компонент, характеризующий скорость кровотока в раннюю предсердную систолу (при пассивном заполнении желудочков), пик (А) – поздний диастолический компонент (соответствует сокращению предсердий), минимальную диастолическую скорость кровотока (D),
отражающей фазу абсолютной рефрактерности перед началом очередной систолы желудочков (рис.1).
В нашей работе мы использовали два индекса кровотока в ВП,
характеризующих отношение максимальной скорости кровотока в систолу желудочков к двум фазам диастолической скорости кровотока :
S/E – отношение максимальной скорости кровотока в систолу желудочков к скорости кровотока в раннюю предсердную систолу;
S/A –отношение максимальных скоростей кровотока в систолу желудочков и предсердий.
Вычисления показателей производятся программами для акушерских исследований либо в полностью автоматическом режиме при окунтуривании спектра скорости кровотока (аппарат сам определяет экстремумы КСК), либо в полуавтоматическом – точки максимальной систолической и конечной диастолической скорости выделяет оператор.
Для выявления наличия и оценки выраженности централизации фетального кровообращения при ВПС с обструкцией МА и ТМА, достаточно изучить профили КСК в трех указанных сосудах: СМА, нисходящая аорта, ВП, рассчитать и оценить приведенные выше показатели. Допплеровское исследование мозгового кровообращения плода возможно во всех крупных артериях большого мозга.
Однако по методологическим и диагностическим возможностям СМА занимает
58
особое место, как парный сосуд, являющийся непосредственным продолжением внутренней сонной артерии, достаточно протяженный, с наибольшим диаметром,
четким анатомическим ориентиром и выраженной модуляцией сигнала. В связи с этим СМА рекомендуется для проведения допплерометрии гемодинамики головного мозга плода. Если на начальном этапе исследования у плода отмечается нарушение допплеровских показателей именно в СМА, для определения этиологии этих изменений целесообразно исследование кровотока в нисходящей аорте.
Грудная аорта плода – это магистральный сосуд. От него отходят все артерии, образующие большой круг кровообращения. Периферическим руслом для грудной аорты являются сосудистые бассейны органов брюшной полости,
нижних конечностей. Таким образом, состояние гемодинамики в аорте определяется характером кровообращения в периферическом русле и объемом сердечного выброса, который может ощутимо изменяться при ВПС с выраженным обструктивным компонентом.
ВП участвует в транспорте и распределении артериальной крови плода. Его допплерометрия имеет большое значение для оценки выраженности централизации кровообращения и тяжести нарушения гемодинамики в целом.
Изменение венозной гемодинамики вторично по отношению к перераспределению артериального кровотока и может быть зафиксировано только при выраженной централизации кровообращения плода. Однако оно предшествует появлению признаков сердечной недостаточности. В некоторых случаях исследование внутриплодового кровотока выявляет признаки централизации без перераспределения, поэтому исследование кровотока в сосудах периферического русла не имеет смысла.
Таким образом, в работе были использованы данные допплерометрии только трех сосудистых областей, показатели кровотока в которых изучались детально и были включены в статистический анализ. Данный набор параметров внутриплодового кровотока (СДО и ИР в СМА и нисходящей аорте, S/E и S/A в
ВП) является максимально информативным для выявления и оценки
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
59
выраженности централизации гемодинамики плода при ВПС. Это отвечает основной цели исследования – установить, приводят ли ВПС с грубыми нарушениями внутрисердечной морфометрии к значимым изменениям внесердечного кровотока, которые являются неблагоприятными с точки зрения оценки постнатального до- и послеоперационного прогноза.
При оценке мозгового кровотока первично в В-режиме сканирования добивались получения среднего аксиального сечения головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепной ямок.
Далее с помощью цветного допплеровского картирования контрастировали кровоток в средней мозговой артерии (рис.11). После идентификации СМА в режиме ЦДК на нее устанавливался курсор и контрольный объем импульсноволнового допплера с углом инсонации не более 60º и регистрировался профиль кровотока (рис.12). На стоп-кадре выбирались оптимальные КСК и проводились соответствующие замеры.
Исследование кровотока в грудной аорте производилось путем получения продольного изображения туловища плода с визуализацией аорты кпереди от позвоночника до диафрагмы. Для контрастирования системы аорты также использовался режим ЦДК (рис.13). Контрольный объем импульсноволнового допплера устанавливался в любой выбранной точке данной зоны с соблюдением максимально допустимого угла инсонации и в триплексном режиме производилась регистрация КСК данной области (рис.14) и ее количественная оценка в разные фазы сердечного цикла.
Исследование кровотока в венозном протоке осуществляется путем получения поперечного сечения живота плода на уровне верхнего этажа брюшной полости и его цветового картирования до получения характерного мозаичного окрашивания области ВП (рис.15). Далее на контрастированный цветом сосуд устанавливается курсор и контрольный объем импульсно-волнового допплера (с
соблюдением угла инсонации) и выполняется регистрация спектра кровотока
(рис.16).
60
Рис. 11. Ультразвуковой срез аксиального сечения головки плода. Получение СМА путем использования ЦДК.
СМА
ОАП
Рис. 12. Спектр кровотока в СМА по данным ИДК
S S S
D D D
S – систола, D – диастола
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/