4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными
.pdf
121
Рис. 31. Зависимость значения СДО от диаметра дуги аорты в
последние недели беременности
СДО
y = 0,5353x + 0,7512
(r) = 0,9
D Ао
(мм)
Из диаграммы видно, что диаметр дуги хорошо коррелирует со значением
СДО в СМА. Коэффициент корреляции (r) близок к 1 и составляет 0,9. Мы
установили наличие и характер связи между степенью гипоплазии фетальной аорты и выраженностью снижения гемодинамического показателя – прямая линейная зависимость. Из графиков видно, что чем меньше диаметр системы дуги аорты, тем ниже СДО в СМА. При этом степень связи параметров характеризуется, как сильная (r=0,9). Таким образом, можно заключить, что чем более выраженной является обструкция системы дуги и перешейка, тем более значимо снизится кровоток в СМА (СДО и ИР). То есть, чем более неблагоприятен анатомический вариант СГЛС, тем более значимым будет нарушение кровоснабжения головного мозга плода на поздних сроках беременности.
По сути, это дает возможность точно прогнозировать выраженность недостаточности кровоснабжения фетального головного мозга (и ее
122
постнатальных последствий) на основании анализа анатомии сердца плода на более ранних стадиях беременности, когда допплерометрия является еще низкоинформативной. Накопленный опыт прицельной фетальной ЭхоКГ при СГЛС у плода (наличие выраженной тенденции к прогрессии обструкции с увеличением срока беременности) позволяет с высокой долей вероятности оценить возможную степень обструкции после 30-32 недели по данным пренатальной ЭхоКГ в 18-26 недель, т.е. выявить анатомически неблагоприятную форму порока на ранних сроках беременности. А установление анатомического варианта порока позволяет достаточно точно спрогнозировать степень гемодинамических нарушений в СМА на поздних сроках беременности, вплоть до прогностической оценки значения показателя СДО в последние недели беременности. Это делает пренатальную оценку постнатального прогноза при данном ВПС более точной и информативной (совокупная оценка анатомических и функциональных кардиальных и экстракардиальных нарушений у ребенка после рождения).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
123
Глава IV
Обсуждение
В настоящее время в современной медицине чрезвычайно актуален вопрос функциональной оценки новорожденных со сложной врожденной патологией, в
частности с ВПС. Одной из наиболее сложных задач является комплексная оценка состояния ЦНС у новорожденных с ВПС[39,45,60,76]. Изучить данный вопрос невозможно без понимания функциональных изменений головного мозга на пренатальном этапе. Изучению особенностей развития ЦНС у плода с ВПС посвящено мало работ в доступной литературе. Проблема требует дальнейшего исследования. [39,45,60,76].
По данным мировой литературы структурные и функциональные аномалии мозга были определены до кардиохирургического вмешательства у новорожденных, родившихся с ВПС. Кроме того, существует большое количество исследований, демонстрирующих, что подобные нарушения определялись еще в период внутриутробного развития.
На сегодняшний день допплерография занимает ведущее место в оценке функционального состояния плода. Этот метод диагностики с успехом применяется уже более 30 лет. Проанализировав данные отечественной и зарубежной литературы по применению допплерографии в оценке функционального состояния головного мозга у плодов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий, мы постарались решить следующие задачи:
1.Оценить диагностические возможности метода допплерографии в выявлении признаков нарушения гемодинамики у плодов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий.
2.Изучить возможности метода допплерографии у плодов с ВПС с обструктивным поражением МА в прогнозировании развития у них нарушений функционального состояния ЦНС после рождения
124
3.Внедрить метод нейромониторинга плодов с ВПС с обструктивной патологией МА
4.Провести анализ факторов риска возникновения неврологических осложнений у плодов с ВПС с обструктивным поражением МА.
Для решения поставленных задач было обследовано 221пациентка, плоды которых имели ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий, а
также ТМА. Среди плодов, включенных в исследование 88(39,8%) относились к группе ВПС с обедненным легочным кровотоком, 103(46,6%) к группе с обструктивным поражением аорты и 30 (13,6%) –группа с ТМА. В большинстве случаев, допплерографическое исследование внутриплодовой гемодинамики и ЭхоКГ проводилось в динамике по мере увеличения срока гестации.
Пренатальная эхокардиография проводилась по протоколу,
разработанному на базе перинатального кардиологического центра НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН, охватывающему все аспекты анатомического гемодинамического и функционального состояния ССС плода. Оценка профилей спектра кровотока в средней мозговой артерии, грудном отделе аорты, в венозном протоке проводилась по стандартам предложенными сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО[4]. Все исследования проводились на аппарате GE VOLUSON 730 Pro с использование дуплексного датчика 3,5-5
МГц.
В результате проведенной работы было исследовано221пациентка, плоды которых имели ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий или ТМА, нарушения гемодинамики были выявлены на сроках 36-39 недель в некоторых исследуемых группах.
Мы сформировали собственную текущую группу контроля (N=250) для достижения максимальной статистической достоверности при сравнении с ней значений допплеровских показателей в выборках плодов с ВПС
Оценка внутриплодовой гемодинамики при неосложненном течении беременности подтверждает данные, полученные в аналогичных исследованиях[4]. У беременных, срок гестации которых составлял 30-35 недель
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
125
наблюдалось постепенное снижение периферического сосудистого сопротивления
вСМА, а соотношение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока оставалось высоким. На сроках 36-39 недель отмечалось увеличение диастолического компонента в СМА, который достигает своего максимума к концу беременности, это объясняется более интенсивным развитием мозгового кровообращения, а также снижением перфузионных способностей плаценты, в результате чего происходит компенсированное увеличение кровотока
всосудах головного мозга.
При исследовании кровотока в грудном отделе аорты в третьем триместре беременности определяется постоянная регистрация диастолического кровотока,
соотношение максимальной и конечной диастолической скорости кровотока не изменяется, подобные результаты получены и в аналогичных исследованиях[4].
Скоростные показатели кровотока в ВП увеличивались в первой половине третьего триместра пропорционально сроку гестации, во второй половине третьего триместра наблюдалось их некоторое снижение, а к срокам 36-39 недель были получены постоянные величины, что не противоречит данным коллег [4].
В отечественной и зарубежной литературе представлено большое количество наблюдений, в которых четко прослеживалась связь между ВПС у плода и развитием у него нарушений внутриплодовой гемодинамики, тем не менее,
количественный анализ представлен мало, преимущественно качественная оценка.
При физиологическом течении беременности показатели индексов периферического сопротивления мозгового кровообращения плода в третьем триместре беременности достоверно снижаются и имеют широкий разброс.
Допплерографическим признаком нарушения мозгового кровообращения является снижение значений ИР, СДО ниже 5-го процентиля, регистрация
«вторично нормальных» показателей индексов в пределах 5-95-го процентилей,
нулевых и отрицательных значений диастолического кровотока на фоне признаков централизации кровообращения[3].
126
По общепринятому мнению выявлено функциональное преобладание правых отделов сердца плода над левыми. Это подтверждает, что правые отделы сердца плода обеспечивают перфузию плаценты, а левые ответственны за церебральное кровоснабжение[23].
В зарубежной литературе описано большое количество исследований,
посвященных изучению изменений внутриплодовой гемодинамики у плодов с ВПС. В нашей работе мы проанализировали изменения кровотока в СМА, в
грудной аорте и ВП у плодов с ВПС с ОЛК, с обструктивным поражением левого сердца и ТМА.
Мы провели сравнительный анализ допплеровских показателей кровотока в СМА, в грудной аорте и ВП у плодов с различными вариантами ВПС. Показатели кровотока в СМА на сроках 30-32 недели беременности колеблются в узком диапазоне (практически равные средние при минимальном разбросе) и не выходят за пределы нормативных значений. Следовательно, кровоток в данной артерии полностью компенсирован и не демонстрирует никаких признаков,
свидетельствующих об угрозе централизации кровообращения, даже при наличии у плода сложных ВПС, сопровождающихся выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
В нисходящем отделе Ао кровоток ведет себя аналогично данным показателям в СМА. Между всеми 9-тью группами не выявляется достоверных отличий. Разница значений СДО Ао между выборками ВПС укладывается в статистически незначимый диапазон. Отличий от группы контроля также не установлено. Максимальная разница средних для патологии и контроля отмечена для выборки 9 – АТК и также оказалась незначимой. Отклонение от норматива остальных групп ВПС еще менее значимо. Это убедительно свидетельствует об отсутствии изменений СДО в нисходящей аорте при любых ВПС у плода на сроках 30-32 недели беременности.
ИР продемонстрировал высокую степень устойчивости. Не обнаружено различий между всеми группами и ни одна из выборок ВПС достоверно не отличается от группы контроля. Все значения данного показателя при наличии
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
127
ВПС у плода для первого интервала беременности не отклоняются от допустимой нормы.
Индексы кровотока в венозном протоке также не показали сколь - нибудь значимых отклонений от нормы. Как для показателя S/E, так и для параметра S/А
в выборках ВПС у плода не было обнаружено существенных отличий от группы контроля. Нами не зафиксировано отличий между какимилибо выборками патологии – значения индексов не отличаются в восьми группах ВПС и совпадают с нормативами.
Имеющиеся у нас данные указывают на нормальный и устойчивый характер кровотока в ВП плода при наличии у него сложных ВПС на сроках 30-32 недели,
даже при пороках, сопровождающихся значительными изменениями морфогемодинамических параметров фетального сердца.
Таким образом, мы получили, что помимо достоверного совпадения с нормативными показателями, все группы ВПС демонстрируют выраженную сгруппированность выборочных значений изучаемых параметров, что говорит об их устойчивости и хорошей воспроизводимости при измерении. Высокая степень согласованности значений изучаемых параметров для разных групп ВПС и контроля (статистическая неразличимость выборок) иллюстрируется диаграммой
17.В результате, отсутствие выявленных отклонений численных значений ИР и СДО от нормативных показателей, вышеуказанных сосудах на 30-32 неделях гестации свидетельствовало об отсутствии признаков централизации кровообращения.
Аналогичные результаты были получены нами и для сроков 33-35 недель беременности – таблицы 18-19. Ни один из изучаемых показателей фетального кровотока достоверно не отличается от нормы, равно как и не обнаруживается различий между разными группами ВПС.
Сравнительный анализ основных показателей фетальной гемодинамики в СМА,
нисходящей аорте и ВП показал отсутствие сколь-нибудь значимых изменений кровотока в этих участках сосудистого русла плода при всех рассматриваемых ВПС. Функционирование фетальных коммуникаций и другие адаптивные
128
механизмы плода позволяют ему поддерживать нормальное общее кровообращение при ВПС, в том числе сопровождающихся выраженными изменениями внутрисердечной гемодинамики. Показатели общего кровотока соответствуют норме и колеблются в узких границах, т.е. не демонстрируют даже тенденции к “съезжанию” в область ненормативных значений.
На 36-39 неделе беременности ситуация заметно меняется.
В последние недели беременности показатели кровотока в СМА демонстрируют явные сдвиги. Значение СДО достоверно снижено по сравнению с нормой для всех восьми групп ВПС. При этом максимальное снижение достигается в выборке СГЛС, где данный показатель меньше соответствующей нормы в 2,5 раза. Это свидетельствует о серьезных нарушениях кровотока в СМА при данной патологии. Для остальных пороков снижение СДО не столь выражено, но, тем не менее, статистически достоверно и приблизительно одинаково для всех семи групп ВПС (между собой эти группы существенно не отличаются). А вот значение СДО при СГЛС оказывается достоверно ниже не только в сравнении с нормой, но и по отношению к другим порокам, включенными в исследование.
Для всех групп ВПС, кроме СГЛС, СДО в среднем снижено в 1,4 раза, а при СГЛС это снижение достигает 60%.
Для ИР ситуация в целом аналогична СДО. На 36-39 неделе ИР при всех ВПС демонстрирует тенденцию к снижению. При этом все патологические выборки (за исключением СГЛОС) снижены относительно нормы равномерно и относительно незначительно (хотя и достоверно) и не отличаются между собой. В
то же время они значимо превосходят группу СГЛС, в которой значение ИР минимально, а отличие от контроля – максимально. В группе СГЛС показатель уменьшен по сравнению с нормой в 1,4 раза.
В остальных семи выборках ВПС снижение ИР менее значимо, но, как уже отмечено ранее, достоверно для статистических критериев сравнения. Все группы ВПС (кроме СГЛОС) показывают приблизительно равное снижение ИР в среднем на 10% относительно нормы. С точки зрения клинической
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
129
интерпретации данных эта разница не столь очевидна и говорит скорее о наличии
тенденции к снижению показателя, нежели о его явном падении.
Для большей наглядности результаты сравнения индексов СМА представлены графически на диаграммах 32,33.
Рис. 32. Соотношение СДО в СМА для разных групп на поздних сроках беременности
СДО СМА 36-39 недель
Рис. 33. Соотношение ИР в СМА для разных групп на поздних сроках беременности
ИР СМА 36-39 недель
130
Таким образом, полученные нами результаты позволяют говорить о снижении кровотока в СМА к концу беременности при всех изучаемых ВПС.
Однако бесспорным с диагностической точки зрения это снижение можно признать только для СГЛС, где отмечается выраженное падение обоих показателей (СДО на 60%, ИР – на 30%). Значения индексов говорят о том, что при истинной гипоплазии левых отделов сердца плода на последних неделях беременности имеет место централизация фетального кровообращения с формированием внутриутробной гипоксии головного мозга плода, что должно быть отмечено в протоколе пренатального исследования и учтено специалистами на постнатальном этапе.
При остальных ВПС имеет место скорее тенденция (хотя и достаточно выраженная) к снижению кровотока в СМА. Данная разница не столь однозначна для ее диагностической интерпретации и клинической оценки общего состояния плода.
Нисходящая аорта: По показателям СДО и ИР в данном участке сосудистого русла плода в конце беременности достоверных отличий между группами установлено не было. При одномоментном сравнении всех девяти значений СДО они оказываются неотличимы друг от друга. Ни одна из групп ВПС не различима с нормой. Между собой группы ВПС также статистически неразличимы.
ИР показывает высокую устойчивость показателя в период 36-39 недель,
также, так же, как и на более ранних сроках. Межгрупповые (и
внутривыборочные) колебания показателя крайне незначительны. Таким образом,
нисходящий отдел аорты не демонстрирует изменений кровотока, отмеченных в СМА. Оба показателя устойчивы и находятся в пределах нормы. То есть,
несмотря на достаточно выраженное снижение кровотока в головном мозге плода,
что наиболее ярко проявляется при СГЛС, кровоток в нисходящей аорте не страдает при всех видах ВПС, включенных в исследование (в том числе и при левой гипоплазии). Следовательно, кровоснабжение внутренних органов и нижних конечностей плода сохраняется нормальным в течение всей беременности.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/