4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными
.pdf131
S/E и S/A соотношения в ВП также не демонстрируют существенных отличий от нормы и между разными группами ВПС. S/E статистически неразличим для девяти сравниваемых выборок, все среднегрупповые показатели
близки друг к другу и попадают в диапазон нормальных значений.
Значения показателя S/A неотличимы между собой во всех исследуемых
группах.
Так же, как и в нисходящей аорте, кровоток в венозном протоке в последние недели беременности остается устойчивым и нормальным. Его индексы хорошо коррелируют для разных групп ВПС (практически равны для разных форм пороков) и не отличаются от контроля. По данным допплерометрии не выявляется
даже тенденций, позволяющих заподозрить признаки его декомпенсации.
Таким образом, проведенный сравнительный анализ внесердечного фетального кровотока на последних неделях беременности позволил выявить его
изменения только в СМА. Максимальное снижение кровотока в СМА
достигается при СГЛС, что легко объяснимо с точки зрения морфометрии
системы дуги аорты при данной патологии. Достигающая максимальной
выраженности обструкция восходящей аорты и ее дуги приводит к значительному обеднению кровоснабжения бассейна данного участка сосудистого русла, в
первую очередь головного мозга плода. Полученные нами данные позволяют говорить о формировании гипоксии фетального головного мозга при СГЛС во внутриутробном периоде, но только на самых поздних стадиях беременности – после 35-36 недели. Наши данные коррелируют с наблюдением других исследователей, которые также исследовали изменения внутриплодовой гемодинамики при ВПС, по их результатам показатели внутриплодовой гемодинамики имеют низкую специфичность при ВПС, таких как ВПС с ОЛК
[38,40,51,53,65,66,107,112]
По данным наших исследований при остальных ВПС также наблюдается достоверное снижение индексов кровотока в СМА, однако эти данные требуют большей критичности в формировании диагностического заключения и попытке оценить постнатальный прогноз.
132
По данным большого количества исследований изменений допплеровских показателей у плодов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий следует ожидать лишь в ВП[56]. Мы получили диаметрально противоположные результаты.
В нисходящей аорте и венозном протоке фетальный кровоток до конца беременности остается стабильным и нормальным. Изучаемые нами показатели допплерометрии не демонстрируют какихлибо признаков его нарушения и свидетельствуют о полной компенсации кровообращения плода в данных участках сосудистого русла до момента рождения.
Мы разделяем точку зрения коллег, по данным которых изменений внутриплодовой гемодинамики следует ожидать при СГЛОС[33,38,40,51,53,65,66,107,112]. По обобщенным данным, в большинстве исследований определялось снижение индексов периферического сопротивления в СМА, в то время как кровоток в нисходящем отделе аорты и в ВП оставался неизмененным. На сроках 36-39 недель в ранее проведенных исследованиях было выявлено достоверное отклонение индексов периферического сопротивления от нормы в СМА, в то время как характер кровотока в аорте не демонстрировал патологических численных значений ИР и СДО. Кровоток в ВП также не проявлял признаков нарушений.
Не исключено, что отклонения в транспорте кислорода к головному мозгу плода вызваны кислородной недостаточностью, возникшей из-за наличия у плода СГЛОС. Обобщая данные мировой литературы, отклонения в развитии головного мозга можно ожидать именно при изменениях гемодинамических показателей в СМА, а их причиной является нарушение кровоснабжения головного мозга [109].
По данным большого количества зарубежных коллег подобных результатов следует также ожидать и при наличии у плода критического аортального стеноза с гипоплазией аорты. Ряд исследователей выявляли незначительные отклонения допплеровских показателей в СМА у данной группы плодов
[38,40,51,53,65,66,107]. Мы получили несколько иные результаты. По нашим данным при этих ВПС имеет место скорее тенденция к снижению кровотока в
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
133
СМА. Данная разница является достоверной для математического критерия, но,
несомненно, не столь однозначна для ее диагностической интерпретации и клинической оценки общего состояния плода, а допплерографические показатели кровотока в грудной аорте не демонстрировали каких-либо нарушений, ровно как в ВП. Подобные результаты мы получили и при исследовании внутриплодового кровотока при других пороках в поздних сроках гестации. Противоположные результаты определялись в ряде предшествующих работ, [112].
Не смотря на то, что ТМА не относится к порокам с обструктивным поражением магистральных артерий, учитывая большое количество данных мировых исследователей, мы решили также включить плоды с этой патологией в исследование. По данным литературы определяется достоверное отклонение допплеровских показателей от нормы у плодов с ТМА
[38,40,48,51,53,65,66,67,107].
Анализ допплерографических показателей кровотока в СМА при наличии у плода данной патологии на сроках беременности 30-32 недели и 33-35 недель не демонстрирует достоверных отклонений от нормы численных значений ИР и СДО. А на поздних сроках, как и в предыдущих случаях, прослеживается лишь небольшая тенденция к снижению данных показателей, однако параметры не выходят за границы нормы. Характер кровотока в аорте и ВП также не демонстрировал отклонений численных значений. Таким образом, мы разделяем точку зрения ученых, склоняющихся к отсутствию прогностической значимости оценки фетальной гемодинамики у плодов с ТМА в определении патологического влияния порока на головной мозг плода [112].
134
Заключение
ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий являются одной из самых распространенных аномалий ССС. Успехи отечественной кардиохирургии значительно снизили показатели смертности среди пациентов с ВПС, однако оценка головного мозга у плодов с данной группой врожденной патологии остается на второстепенных ролях. Несмотря на то, что дети успешно переносят корректирующие операции на сердце, многие из них имеют нарушения в развитии ЦНС. Тот факт, что пациенты подвергаются большому риску еще в дооперационном периоде, подтвержден данными большого количества мировой литературы. Не исключено, что причиной этого является нарушения кровоснабжения головного мозга
Во многом эти задачи позволяет решить метод антенатальной оценки фетальной гемодинамики — допплерография Информация о проблемах плода помогает специалистам осуществлять
динамический контроль фетальной гемодинамики. Такой подход к ведению беременности снижает тяжесть состояние ребенка в раннем неонатальном периоде и создает благоприятный фон для проведения специализированных мероприятий.
В будущем эти знания способствуют внедрению новых методов воздействия на гемодинамику плода, в том числе и усовершенствованию методов метаболической терапии, что, в свою очередь, приведет к увеличению доставки кислорода к головному мозгу, улучшая тем самым темпы его развития.
Результаты нашего исследования показывают, что прицельная оценка гемодинамики плода с помощью допплерографии должна проводиться при наличии у плода ВПС, особенно это касается случаев с СГЛОС. Наиболее целесообразно и информативно проведение допплерометрии у плодов с ВПС в сроках 36-39 недель беременности, в то время как в более ранние сроки метод недостаточно надежный.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
135
Мы выражаем надежду, что полученные нами результаты будут важным вкладом в понимание сложных изменений фетальной гемодинамики у плодов с ВПС и будут полезными в определение группы риска среди пациентов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий по развитию у них патологии ЦНС.
В настоящем исследовании была предпринята попытка систематизировать возможности допплерографии как неинвазивного диагностического метода для мониторинга развития ЦНС у плода. Проведен детальный анализ фетальных гемодинамических изменений у плодов с патологией ССС в разные сроки гестации. Наглядно продемонстрировано, что динамическое исследование внутриплодовой гемодинамики помогает специалистам организовать более тщательное наблюдение за беременными, плоды которых имеют ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий и прогнозировать начальные проявления развития патологии ЦНС, а также выбрать оптимальный метод лечения для снижения осложнений в постнатальном периоде.
В заключение хотелось бы рекомендовать коллегам, наиболее тщательно подходить к изучению изменений фетальной гемодинамики у плодов с ВПС с обструктивным поражением магистральных сосудов с целью стандартизирования новых методов нейромониторинта у данной группы пациентов.
136
ВЫВОДЫ
1.На сроках 36-39 недель беременности выявлено достоверное снижение (р<0,01) ИР и СДО в среднемозговой артерии плода при всех ВПС по сравнению с нормой: при СГЛС индексы периферического сопротивления уменьшаются на 50±10% в период
36-39 недель беременности. Для остальных ВПС снижение вышеуказанных показателей составляет в этот период 25±5%. (в 1,3
раза);
2.Оценка внутриплодового кровотока методом допплерометрии наиболее информативна у плодов с СГЛОС: снижение СДО составило 60%, ИР - 40% от нормы, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов поддержания фетального мозгового кровообращения, формировании при данном ВПС гипоксии головного мозга плода на поздних сроках беременности и увеличении риска неврологических осложнений в неонатальном периоде. При остальных ВПС статистически достоверного отклонения показателей СДО и ИР в СМА от группы контроля не отмечено.
3.Наиболее информативным методом нейромониторинга плодов с ВПС с обструктивным поражением МА является допплерометрическая оценка индексов периферического сопротивления (ИР и СДО) в
СМА, начиная с 36 недели беременности, при отсутствии
хронической |
внутриутробной |
гипоксии, |
вызванной |
||||
фетоплацентарной недостаточностью |
|
|
|
||||
4. Фактором |
риска развития неврологических осложнений ЦНС на |
||||||
постнатальном этапе |
является наличие у плода сложного ВПС - |
||||||
СГЛОС. |
Нарушение |
кровотока |
в СМА у |
плодов с |
СГЛОС |
||
позволило |
прогнозировать |
изменения неврологического |
статуса |
||||
новорожденных в |
13,6%. |
Оценка внутриплодовой гемодинамики |
|||||
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
137
при остальных исследуемых ВПС не несет дополнительной
информации о церебральной гемодинамике.
138
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Допплерографическое исследование СМА для исключения признаков нарушения кровоснабжения головного мозга проводить после 35 –й недели беременности у плодов при всех ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий.
2.При наличии признаков хронической гипоксии у плода с ВПС,
изменение характера кровотока не указывает достоверно на причины их возникновения.
3.Для получения достоверной информации о функциональном состоянии головного мозга у плодов при ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий рекомендуется проводить оценку кровотока в СМА с 36-й вплоть до доношенного срока беременности, учитывая возможность поздней регрессии кровоснабжения головного мозга.
4.Интерпретация снижения допплерометрических показателей кровотока в СМА должна проводиться индивидуально, с учетом особенностей течения беременности, данных КТГ, отражающих функциональное состояние плода в целом.
5.Новорожденным с пренатально выявленным СГЛОС и снижением показателей индексов периферического сопротивления по данным фетальной допплерометрии показана консультация невролога в раннем неонатальном периоде.
Указатель литературы
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
139
1.Абрамян М.А. Диагностика, интенсивная терапия и эффективность радикальной коррекции жизнеугрожающих пороков сердца в период новорожденности: автореф. дис. …14.01.26; 14.01.05/ Абромян Михаил Арамович. – М., 2011.-12с
2.Агеева, М.И. Классификация нарушений гемодинамики плода для
определения перинатального прогноза и выбора |
акушерской |
тактики/М.И.Агеева //Ультразвуковая и функциональная диагностика.–
2007.– №5.– С.55-65.
3.Агеева М.И. Состояние кровотока в венозном протоке и нижней полой вене плода во II-III триместрах беременности физиологической беременности/М.И. Агеева//Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006.-№3.– С.13-27.
4.Агеева М.И, Озерская И.А., Федорова Е.В., Митьков В.В. Допплерографическое исследование гемодинамики плода: пособие для врачей/М.И. Агеева.-М:РМАПО, 2006.– 31-34с.
5.Агеева М.И. Возможности допплерографии в оценке степени тяжести нарушений мозговой гемодинамики и централизации кровообращения/М.И. Агеева//Ультразвуковая и функциональная диагностика.– 2007.– №3.– С.28-44.
6.Агеева М.И, Озерская И.А., Федорова Е.В., Митьков В.В. Допплерография плацентарного кровообращения: пособие для врачей/М.И. Агеева.– М: РМАПО, 2006. – 18-20с.
7.Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов/ Г. Банкл–М: Медицина, 1980.– 11-44с.
8.Беспалова Е.Д. Пренатальная и ранняя постнатальная диагностика патологии сердечно-сосудистой системы: дисс. …Докт. 14.00.06./
Беспалова Елена Дмитриевна.– М., 2003.–122с.
9. Беспалова Е.Д.,Суратова О.Г., Тюменева А.И., Гасанова Р.М./Е. Д. Беспалова. Основы ультразвуковой диагностики врожденных пороков
140
сердца у плода./ Е.Д. Беспалова – М: НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2009.-
28-42с.
10.Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Абромян М.А., Есаян А.А. Обструктивные поражения дуги аорты в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки у новорожденных: эмбриология, классификация, хирургическая тактика/ Л.А. Бокерия// Детские болезни сердца и сосудов.– 2006. № 6.– С.31-35.
11.Бокерия Л.А.,Гудков Р.Г.Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.Сердечно-сосудистая хирургия / Л. А. Бокерия– М: НЦССХ им. Бакулева РАМН2008.– С. 32-33.
12.Бокерия Л.А., Туманаян М.Р., Ким А. И., Андерсон М.Р. Критические врожденные пороки сердца периода новорожденности/ Л.А. Бокерия//
Детские болезни сердца и сосудов. – 2004. №2– С.48-50.
13.Бутрин Е.В., Туманаян М.Р., Критические обструктивные поражения дуги и перешейка аорты у новорожденных/ Е.В. Батурин// Детские болезни сердца и сосудов – -2006.– № 6.-С. 21-28.
14.Галкина О.Л., Иванова Т.Л. Атрезия легочной артерии: три варианта пренатальных эхографических проявлений// Пренатальная диагностика. – 2004. Е3, №3.– С.181.
15.Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Самедова Н.С. Актуальные вопросы абдоминального родоразрешения в современном акушерстве/ Т.А. Густоварова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. – Т. 6, №
3. – С. 18–21
16.Камилова Н.М. Значение оценки течения беременности и родов в улучшении перинатальных исходов/Н. М. Камилова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2006. – Т. 51, № 1. – С. 14–15.
17.Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова З.З. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации/В.И. Кулакова // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 2. – С. 3–6.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/