4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными
.pdf71
Глава III
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1.Сравнение параметров фетальной гемодинамики в норме
ипри разных формах ВПС у плода
Воснову нашего исследования был положен сравнительный анализ показателей допплерометрии плода в восьми группах беременных с разными формами ВПС у плода и группе контроля – выборке женщин с нормально протекающей беременностью и отсутствием структурной и функциональной патологии плода. Основной задачей данного анализа являлось выявление наличия/отсутствия изменений внесердечной фетальной гемодинамики,
являющихся предикторами постнатальных неврологических осложнений в до- и
послеоперационном периоде. Для анализа были взяты те показатели фетального кровотока, изменения которых свидетельствуют о в/у централизации кровообращения, что может повлечь негативные последствия для ребенка после рождения, усугубляя неврологические отклонения, связанные с наличием ВПС и ухудшая постнатальное качество жизни даже при условии успешно проведенного кардиохирургического вмешательства.
Мы имели своей целью сопоставить имеющиеся у нас практические данные с результатами исследований целого ряда зарубежных авторов, отметивших изменение допплерометрических показателей при некоторых ВПС у плода
(СГЛС, ТМА и др.) и выделивших эти изменения, как факторы неблагоприятного постнатального прогноза. Мы исходили из концепции, что в процессе внутриутробного развития даже сложные комбинированные ВПС гемодинамически компенсированы и большинство допплеровских показателей фетального кровотока удерживаются в пределах нормы. Для доказательства этой концепции и/или поиска тех ВПС и тех параметров фетального кровотока,
которые действительно существенно отклоняются от нормы при рассматриваемых ВПС, мы сравнили значения СДО и ИР в среднемозговой
72
артерии и нисходящем отделе аорты плода, а также S/E и S/A соотношения в венозном протоке при различных ВПС с их нормативными показателями, которые мы измеряли на собственной группе контроля.
Мы посчитали необходимым сформировать в ходе исследования собственную текущую группу контроля (N=30) для достижения максимальной статистической достоверности при сравнении с ней значений допплеровских показателей в выборках плодов с ВПС.
В литературе приведены нормативы всех показателей допплерометрии плода, они широко известны, доступны, просчитаны на представительных выборках пациентов. Однако, как и все скоростные (и производные от них)
допплеровские показатели они обладают большим разбросом (широким диапазоном значений). Это связано с высокой вариабельностью данных величин в зависимости от более или менее строго соблюдения алгоритма импульсноволновой допплерографии плода. Для абсолютных скоростных показателей это главным образом касается оптимальной и корректной установки луча сканирования и расположения контрольного объема. Отклонение допплеровского луча от максимально допустимого угла по отношению к направлению кровотока в сосуде вызывает достаточно ощутимые неточности измерений скоростей кровотоков (исходя из самой методики допплерометрии).
Каждый специалист в зависимости от накопленного опыта, профессиональных навыков, личных качеств (педантичность в отношении выполняемых измерений)
и даже степени усталости на фоне интенсивности и длительности работы, может в той или иной степени отклоняться от неукоснительного соблюдения методики допплерометрии. Этому также способствует подвижность плода, когда угол инсонации может быстро и резко меняться в течение измерения, на что исследователь не всегда обращает внимание или даже не фиксирует этот факт. В
дуплексном режиме сканирования его внимание сконцентрировано на форме спектра кровотока и выборе оптимального отрезка КСК для измерения, в то время как картинка установки допплеровского луча находится в углу экрана в уменьшенном виде и не всегда происходящие там изменения привлекают
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
73
внимание оператора. Современные аппараты имеют функцию корректировки допплеровского угла, однако мы также не можем быть уверены в том, насколько корректно и грамотно используется данная функция разными исследователями. В
нашей работе для нивелирования действия данного фактора мы используем уголнезависимые показатели (СДО, ИР и др.). Эти величины являются относительными, т.е. насколько изменится скорость систолического потока в зависимости от допплеровского угла, настолько изменится и диастолический компонент. Следовательно, их соотношение будет неизменным и близким к истинному. Однако даже эти показатели не могут быть абсолютно уголнезависимыми, так как при резком отклонении курсора от угла допустимого методикой искажение всего спектра в целом будет столь велико, что и относительные показатели будут существенно отличаться от истинных значений.
Кроме угла инсонации, к спектру причин измерительных погрешностей допплерометрии нужно добавить следующие достаточно значимые факторы:
не точно центральное положение допплеровского луча в сосуде
(максимальная скорость кровотока наблюдается в центре сосуда, чем дальше от него, тем более выражено пристеночное торможение и снижение фиксируемой скорости потока);
субъективные различия в регулировке усиления допплеровского сигнала разными операторами (зависящие от фундаментальной
подготовки специалиста к работе с аппаратными настройками) и
субъективный выбор КСК для анализа “на глаз” исследователя,
влияющие на форму и четкость фиксации кривой скорости,
кровотока, а, следовательно, и на точность определения ее экстремумов оператором или машиной (смазанность скоростных пиков, что значимо отражается на расчете и абсолютных, и
относительных показателей).
наличие ряда допущений и математических приближений, реали-
зуемых самими программами измерения (оконтуривание спектра и процесс интегрирования под приближенной кривой, автоматический
74
выбор экстремумов в особенности на нечетко прописанной КСК).
Суммируя все эти факторы, мы получаем погрешность измерения фетальных допплеровских показателей, которую глобально можно подразделить на погрешность оператора (конкретная рука) и аппаратную погрешность
(конкретный аппарат). Таким образом, устойчивость и воспроизводимость результатов измерений скоростей фетальных кровотоков и их производных величин (степень разброса при повторных измерениях) в значительной степени зависит от ряда факторов:
Оператора – существенные колебания результата при измерении разными операторами,
Времени измерения – один и тот же оператор может измерить одну и ту же величину в серии замеров через некоторые интервалы времени с большим диапазоном колебаний результата измерений.
Используемого УЗ-аппарата и его программного обеспечения.
Схематично накопление данной измерительной погрешности можно представить в виде формулы:
δобщая = Ʃ kiδi + δпр., где
δi – компонент операторской погрешности (навыки оператора, опыт работы,
интенсивность работы, педантичность в соблюдении методики допплерометрического исследования и пр.) ;
ki – весовой коэффициент, с которым каждый из компонентов входит в обобщённую формулу (может быть вычислен только для конкретного оператора в зависимости от его индивидуальных особенностей, особенностей организации работы и постановки эксперимента);
δпр – приборная (аппаратная погрешность), зависящая от модификации УЗ-
сканера и особенностей его программного обеспечения.
Именно этой интегральной погрешностью (определяемой самой методикой)
и объясняется столь большой разброс нормативных показателей фетальной допплерометрии, которые мы имеем в литературе на сегодняшний день, несмотря
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
75
на представительность расчетных выборок, многоцентровость исследований,
строгий отбор участников и т.д. Хотя и здесь можно было бы вести отдельный разговор о том, кем и как контролируется или нет чистота постановки эксперимента в каждом конкретном случае. Для таких “плавающих” методик, как допплерометрия плода, их устойчивость и воспроизводимость, как правило,
оставляют желать лучшего.
В связи с этим мы посчитали целесообразным включить в сравнительный анализ собственные нормативы (оцененные на группе контроля из 250
пациентов), исходя из концепции их большей устойчивости и воспроизводимости в рамках данного исследования – все измерения проводились одним оператором
на одном аппарате.
В данном случае мы не исключаем сам факт наличия погрешности измерения, мы делаем ее максимально пропорциональной (соотнесенной)
погрешности измерений при ВПС, т.е. достигаем максимальной оценочной согласованности между разными сериями измерений (норма, различные виды патологии сердца плода). Это в свою очередь позволяет сделать более корректным проводимое статистическое сравнение данных показателей при ВПС
ссоответствующими нормативами.
Вданной работе нас, прежде всего, интересовало наличие/отсутствие значимых отклонений изучаемых характеристик от нормы. Однако для корректного статистического анализа первично мы проводили одновременное сравнение всех девяти групп между собой (изначальное последовательное сравнение каждой группы с контролем является неправомерным и ведет к накоплению высокой статистической ошибки). Если отличий обнаружено не было, мы устанавливали факт отсутствия достоверных различий между всеми группами, что включает в себя и отсутствие разницы между контрольной группой и выборками ВПС.
Тем не менее, для большей достоверности (учитывая большое количество групп, что уменьшает чувствительность метода дисперсионного анализа) мы проверяли отсутствие отличий с помощью последовательных сравнений групп
76
ВПС с контролем (8 сравнений) критерием Стьюдента с поправкой Бонферрони, а
также критерием Ньюмена-Кейсла, учитывающего все возможные варианты попарных сравнений групп, включая и сопоставления с группой контроля. Если и в этом случае различия не обнаруживались, мы с полной уверенностью констатировали отсутствие достоверных отличий изучаемых показателей фетальной гемодинамики при рассматриваемых нами ВПС от нормы в заданном интервале беременности.
Соответственно при первичном обнаружении межгрупповых отличий по результатам применения дисперсионного анализа (после одновременного сравнения девяти групп) попарные сравнения выборок и сопоставления патология-контроль являются обязательными, исходя из условий применения статистического критерия – необходимо установить, между какими именно группами существуют зафиксированные отличия.
В таблице 12-14 показаны нормативы изучаемых допплерометрических показателей плода, полученные нами в ходе настоящего исследования и использованные в дальнейшем анализе для трех интервалов беременности.
Таблица 12
Показатели фетальной допплерометрии в СМА
оцененные в группе нормы (N=30)
Срок |
|
Среднемозговая артерия |
||
Значения |
|
|
||
беременности |
СДО |
ИР |
||
|
||||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
среднее |
4,89 0,91 |
0,80 0,04 |
|
30-32 неделя |
|
|
|
|
min - max |
3,6 – 6,9 |
0,73 – 0,87 |
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
среднее |
5,33 0,9 |
0,80 0,03 |
|
33-35 недель |
|
|
|
|
min - max |
3,9 – 7,0 |
0,74 – 0,85 |
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
среднее |
5,89 1,21 |
0,83 0,04 |
|
36-39 недель |
|
|
|
|
min - max |
3,5 – 7,4 |
0,71 – 0,87 |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
77
Таблица 13
Показатели фетальной допплерометрии в нисходящей аорте
оцененные в группе нормы (N=30)
Срок |
|
Нисходящая аорта |
||
Значения |
|
|
||
беременности |
СДО |
ИР |
||
|
||||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
среднее |
6,09 0,54 |
0,83 0,03 |
|
30-32 неделя |
|
|
|
|
min - max |
4,9 – 7,2 |
0,73 – 0,87 |
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
среднее |
6,14 0,75 |
0,84 0,02 |
|
33-35 недель |
|
|
|
|
min - max |
4,9 – 7,8 |
0,74 – 0,85 |
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
среднее |
6,03 0,4 |
0,83 0,01 |
|
36-39 недель |
|
|
|
|
min - max |
5,4 – 6,9 |
0,81 – 0,85 |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Таблица 14
Показатели фетальной допплерометрии в венозном протоке
оцененные в группе нормы (N=30)
|
Срок |
|
|
Венозный проток |
|
|
|
Значения |
|
|
|
|
|
|
беременности |
|
S/E |
S/A |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
среднее |
|
1,17 0,02 |
2,09 0,1 |
|
|
30-32 неделя |
|
|
|
|
|
|
min - max |
|
1,14 – 1,2 |
2,0 – 2,29 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
среднее |
|
1,15 0,03 |
2,05 0,17 |
|
|
33-35 недель |
|
|
|
|
|
|
min - max |
|
1,08 – 1,19 |
1,95 – 2,38 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
среднее |
|
1,15 0,02 |
2,03 0,15 |
|
|
36-39 недель |
|
|
|
|
|
|
min - max |
|
1,09 – 1,17 |
1,76 – 2,1 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Для каждого из трех указанных |
периодов беременности сравнительный |
|||||
статистический анализ осуществлялся нами по описанному выше алгоритму.
78
В выборках пациенток с разными формами врожденных пороков сердца у плода на сроках 33-35 и 36-39 недель беременности акушерское допплерометрическое исследование в значительном проценте случаев было повторным. На контрольные исследования беременные приглашались для оценки изменений внутрисердечной морфогемодинамики и общего состояния плода с целью более точного определения постнатального прогноза и тактики ведения ребенка после рождения. На сроках 30-32 недели эхокардиография плода,
зачастую, уже была повторной (первичная диагностика ВПС могла быть осуществлена ранее), а общая акушерская допплерометрия во всех случаях – первичной.
Кроме того, на повторные исследования в установленные периоды гестации беременные приглашались нами для формирования выборки динамического контроля (N=121) – группы женщин, прошедших фетальную допплерометрию не менее трех раз за последние 10 недель беременности (группа используется в анализе динамики изучаемых показателей с помощью статистики повторных измерений – показатели оцениваются у одних и тех же пациентов в разные моменты времени). Гистограмма распределения первичных и повторных исследований представлена во второй главе.
В данном разделе мы приводим сводную таблицу, иллюстрирующую весовой вклад первичных и повторных акушерских УЗИ с оценкой внесердечной гемодинамики плодов с ВПС. Необходимо отметить, что общее количество обследуемых в каждый из трех интервалов беременности подбиралось таким образом, чтобы в каждой группе ВПС суммарно (первичные + повторные пациенты) насчитывалось не менее 15-20 человек и численности групп были бы примерно одинаковыми (для более точного статистического анализа данных методами параметрической статистики). Исключение составил контроль,
подобранный из 250 человек, что было оправдано достижением необходимой достоверности при вычисления нормативов и не мешало их сопоставлению с расчетными значениями изучаемых показателей в группах ВПС.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
79
Таблица 15
Количество первичных и повторных допплерометрий
плодов с ВПС в разные сроки беременности
ПЕРИОД |
Количество исследованных |
|
|
|
|
БЕРЕМЕННОСТИ |
(N общ. = перв. + повт.) |
(% повторных) |
|
|
|
30 – 32 неделя |
145 первичных |
– |
|
|
|
33 – 35 неделя |
189 = 56 + 133 |
70 |
|
|
|
36 – 39 неделя |
178 = 20 + 158 |
89 |
|
|
|
Всего |
512 = 221 + 291 |
100 = 43 + 57 |
|
|
|
Далее мы непосредственно приступаем к самому сравнительному анализу показателей внутриплодовой гемодинамики в норме и при различных врожденных пороках сердца у плода.
С учетом большого количества сравниваемых групп (9) для адекватного восприятия данных мы разделили значения допплерометрических показателей во всех выборках на две сравнительные таблицы – норма и четыре группы ВПС в каждой. Такое представление данных, очевидно, является более удобным и читабельным. Однако, как уже было упомянуто выше, согласно алгоритму сравнительного анализа, в обязательном порядке сопоставлялись все 9 групп между собой (независимо от их разделения на таблицы), как одновременно, так и попарно.
Поскольку мы осуществили разбивку на две таблицы, в них приводятся результаты сравнения значений изучаемых параметров в группе нормы и при указанных в таблице ВПС (включая сравнение выборок ВПС между собой).
Результаты одномоментного сравнения всех девяти групп или попарного сопоставления групп, попавших в разные таблицы, комментируются в тексте и в сносках внизу таблиц, а значения параметров для которых обнаружены отличия,
выделены жирным.
80
Таблица 16
Результаты межгруппового показателей фетального кровотока
на сроках 30-32 недели беременности (патология левого cor)
|
|
|
Патология левых отделов сердца плода |
|
||||
Показатель |
Норма |
|
|
|
|
Р |
||
КА |
Перерыв |
СГЛС |
Ст. Ао |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
4,89 ± 0,91 |
5,20 ± 1,18 |
5,40 ± 1,21 |
5,04± 1,39 |
5,36 ± 1,27 |
NS |
|
СМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,80 ± 0,04 |
0,79 ± 0,05 |
0,83 ± 0,03 |
0,77 ± 0,04 |
0,78 ± 0,03 |
р<0,05 |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
6,09 ± 0,54 |
6,12 ± 0,81 |
5,86 ± 0,81 |
5,72 ± 0,85 |
5,84 ± 1,02 |
NS |
|
Ао |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,83 ± 0,03 |
0,83 ± 0,02 |
0,83 ± 0,03 |
0,82 ± 0,02 |
0,82 ± 0,03 |
NS |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S/E |
1,17 ± 0,02 |
1,15 ± 0,03 |
1,15 ± 0,04 |
1,15 ± 0,04 |
1,16 ± 0,04 |
NS |
|
ВП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S/A |
2,09 ± 0,01 |
2,01 ± 0,15 |
2,04 ± 0,17 |
1,99 ± 0,24 |
2,05 ± 0,17 |
NS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NS – отсутствие достоверных статистических отличий между группами
Таблица 17
Результаты межгруппового показателей фетального кровотока
на сроках 30-32 недели беременности (патология правого cor и ТМА)
|
|
|
Патология левых отделов сердца плода |
|
||||
Показатель |
Норма |
|
|
|
|
Р |
||
ТМА |
АЛА + |
АЛА + |
АТК |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
ДМЖП |
ИМЖП |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
СДО |
4,89 ± 0,91 |
4,81 ± 0,32 |
4,74 ± 0,79 |
5,15± 0,81 |
4,84 ± 0,72 |
NS |
|
СМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,80 ± 0,04 |
0,78 ± 0,02 |
0,79 ± 0,04 |
0,80 ± 0,03 |
0,79 ± 0,03 |
NS |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
6,09 ± 0,54 |
5,92 ± 0,32 |
5,99 ± 0,29 |
6,23 ± 0,53 |
5,63 ± 0,33 |
NS |
|
|
|
|||||||
Ао |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,83 ± 0,03 |
0,83 ± 0,01 |
0,83 ± 0,01 |
0,84 ± 0,01 |
0,82 ± 0,02 |
NS |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S/E |
1,17 ± 0,02 |
1,16 ± 0,04 |
1,15 ± 0,03 |
1,15 ± 0,04 |
1,16 ± 0,03 |
NS |
|
ВП |
|
|
|
|
|
|
|
|
S/A |
2,09 ± 0,01 |
2,07 ± 0,19 |
2,05 ± 0,15 |
2,1 ± 0,18 |
2,12 ± 0,21 |
NS |
||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NS – отсутствие достоверных статистических отличий между группами
Между группами Перерыв (3) и СГЛС (4) – достоверные отличия ИР (р<0,05) –
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/