4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными
.pdf
|
|
|
111 |
|
|
|
S/A |
Норма |
КА |
Перерыв |
СГЛС |
Кл. Ст. Ао |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недели |
S/A |
Норма |
ТМА |
АЛА с ДМЖП |
АЛА с ИМЖП |
АТК |
|
|
|
|
|
|
|
|
Недели |
112
Как видно из представленных рисунков, графики, отражающие временную динамику допплерометрических показателей в исследуемых выборках,
практически накладываются друг на друга, что подтверждает их статистическую неразличимость для разных групп, доказанную и на предыдущем этапе
сравнительного |
анализа. Визуальная |
разделенность |
точек на графиках |
|||
объясняется |
максимальным |
разрешением |
по |
вертикальной |
оси |
|
(масштабированием по оси Y с разницей между максимумом и минимумом в |
||||||
пределах десятых долей 0,1, 0,4 |
и т.д.), |
Исключение составляет СДО в средне |
||||
мозговой артерии, где видно резкое падение значения показателя в t3 (на 36-39
н/б) по сравнению с t2. Максимальной амплитуды этот скачок достигает для СГЛС (что соответствует результатам предыдущего этапа исследования).
Значения СДО в t3 для нормы и СГЛОС как бы разлетаются в противоположные стороны, достигая максимальной удаленности друг от друга (максимальных различий) к концу беременности. Для остальных ВПС, включенных в исследование, падение третьей точки на графике менее выражено, но статистически достоверно.
Аналогичная картина чуть с меньшими колебаниями амплитуды падения в t3 наблюдается и для ИР, где для четырех из восьми групп ВПС (СГЛОС,
клапанный стеноз аорты, АЛА) снижение показателя статистически достоверно.
Для этих групп значение ИР в t3 расположено на графике несколько ниже t2, что,
тем не менее, статистически значимо и существенно ниже нормативного значения на 36-39 неделе. Максимальное снижение относительно t2 и нормы в t3
отмечается для СГЛС. Для остальных групп ВПС (ТМА, КА, Перерыв дуги аорты,
АТК) снижение третьей точки имеет место, но является крайне незначительным и недостоверным, как по отношению к t2 в своей группе, так и по отношению к t3
в норме.
Для большинства ВПС показатель СДО в нисходящей аорте демонстрирует временную динамику, аналогичную по форме СДО в СМА – прирост-убывание
(от t1 к t2 – увеличение показателя, от t2 к t3 – снижение). Однако его изменения являются незначительными и недостоверными для всех выборок ВПС, включая
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
113
СГЛС. На графике колебания показателя низкоамплитудные и не имеют ярко выраженного пика в t2 с резким падением к t3 (в отличие от СДО СМА) и
формируют практически прямую зависимость. Исключение составляют ТМА и АЛА с ДМЖП, где отмечается плавное (статистически недостоверное) убывание СДО от t1 к t3.
ИР в нисходящей аорте выявляет крайне незначительные изменения с увеличением срока беременности (высоко устойчивый показатель), амплитуда его колебаний укладываются в очень узкий диапазон – 0,03, что очевидно недостоверно. Четкой направленности изменения показателя нет.
Аналогичная ситуация наблюдается для ВП. Оба индекса меняются во времени несущественно и их колебания между разными интервалами беременности являются недостоверными. Показатели крайне устойчивы, графики для разных групп ВПС практически совпадают друг с другом и с нормой.
Визуальная различимость точек на кривых, как отмечалось ранее, достигается крупным масштабированием – диапазон значений оси Y составляет 0,1 – 0,2.
Амплитуда колебаний от t1 к t3 очень низкая и не превышает 0,12 для S/A и 0,03
для S/E. С учетом абсолютных значений показателей это крайне незначительные изменения без явной тенденции к их росту или снижению от 30-й к 39-й неделе беременности.
3.3. Сопоставление динамики показателей СМА в контроле
и в разных группах ВПС
Для сопоставления динамики СДО и ИР в СМА в разных группах мы провели редуцированный регрессионный анализ. Мы аппроксимировали графики изменения показателей с увеличением срока беременности регрессионными прямыми. При этом для всех ВПС, кроме СГЛС, мы взяли усредненные значение параметров в динамике (усреднили значение СДО и ИР в разные моменты беременности по семи группам пороков). Данное допущение является корректным, учитывая неразличимость этих выборок между собой во все интервалы беременности и практически равное снижение в них показателя СДО и ИР в СМА от t1 к t3 – фактическое наложение графиков динамики показателей.
114
Это позволило нам заменить семь графиков одним усредненным, но, тем не менее, адекватно отражающим истинную динамику показателей для всех семи групп ВПС одновременно.
Еще одним допущением является отсутствие четкой линейной зависимости значений параметров при ВПС от срока беременности (y от х). В точке t2 среднее значение показателя СДО при всех ВПС и ИР при пяти из восьми пороков
(исключение составили ТМА, КА и перерыва дуги аорты) незначительно повышается относительно t1. Затем СДО резко падает в точке t3, а ИР снижается менее значительно (для четырех групп – достоверно), но даже в тех группах, где уменьшение ИР к концу беременности недостоверно, значение параметра в точке t3 всегда меньше по сравнению с t2. Кроме того, для ТМА, КА и перерыва дуги аорты показатель ИР демонстрирует равномерное линейное снижается от t1 к t3.
При аппроксимации мы пренебрегаем незначительным повышением параметров в t2 и фактически соединяем t1 и t3, поскольку снижение в t3 является выраженным и достоверным (для СДО во всех группах ВПС), а небольшой прирост в t2 – незначительным и недостоверным. Это допущение является корректным, поскольку нам важна глобальная (преимущественная) динамика показателей при ВПС (доказанное стремление к снижению СДО и ИР с увеличением срока беременности) и сравнение ее с нормой (в норме имеем четкую прямую линейную зависимость – прирост значений нормативных показателей от 30-32 до 36-39 недель).
То есть, нам важно сопоставить регрессионные прямые для разных групп:
нормы и усредненных ВПС, нормы и СГЛС (дважды провести сравнение двух линий регрессии) и выявить явные различия в поведении показателей СДО и ИР
(взаимосвязанных между собой) с увеличением срока беременности. Точное определение значения показателя по сроку беременности, где при подобной аппроксимации мы могли бы ошибиться в интервале 33-35 недель, нашей задачей не являлось. Проведенный анализ иллюстрируется на диаграммах 27 - 30.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
115 |
|
Рис. 27. |
Соотношение динамики СДО в норме и при ВПС |
||
СДО |
Норма |
ВПС среднее |
СГЛС |
|
|
|
|
|
|
|
Недели |
Рис. 28. Сравнение регрессионных прямых для нормы и ВПС |
|||
СДО
y = 0,55x + 4,3 |
Норма |
|
y = 0,55x + 4,3 |
|
|
R² = 0,9758 |
|
|
y = -0,415x + 5,7433
ВПС среднее
y = -1,35x + 6,9333
СГЛС
Недели
|
|
116 |
|
Рис. 29. |
Соотношение динамики ИР в норме и при ВПС |
||
ИР |
Норма |
ВПС среднее |
СГЛС |
|
|
|
|
|
|
|
Недели |
Рис. 30. Сравнение регрессионных прямых ИР для нормы и ВПС |
|||
ИР
y = 0,02x + 0,7833
y = 0,02x + 0,7833 Норма
R² = 0,9231
ВПС среднее
y = -0,415x + 5,7433
y = -1,35x + 6,9333
СГЛС
Недели
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
117
Из диаграммы видно, что регрессионный анализ выявил достоверные различия между линиями регрессии СДО – степень достоверности свыше 95% (р<0,05). Эти различия являются очевидными, учитывая, что начинаясь практически в одной точке (неразличимость значений на 30-й неделе), к концу беременности точки t3, соответствующие 36-39 неделе далеко отстоят друг от друга. Контрольная прямая идет четко вверх, иллюстрируя рост показателя в норме – точки регрессионной прямой, характеризующие изменения СДО на последних неделях беременности в норме, лежат достоверно выше соответствующих точек “патологических” прямых, отражающих динамику показателя при наличии ВПС у плода. Усредненная прямая для семи ВПС лежит достоверно ниже нормативной, но выше графика для СГЛОС (проходит практически посередине между нормой и левой гипоплазией). Достоверно ниже и нормы и усредненной патологии проходит линия регрессии для СГЛОС (самое низкое значение в t3). Имея одинаковый старт, концы прямых, иллюстрирующих изменения СДО от 30-й до 39-й недели, практически “разлетаются” в
противоположные стороны, формируя достоверность отличий в динамике показателя для разных групп.
Аналогичная картина отмечается и для показателя ИР (как отмечалось ранее, этот показатель снижается не столь значительно, как СДО). Но в целом картина изменения ИР с увеличением срока беременности в норме, при усредненной патологии и при СГЛС схожа с таковой для СДО. Усредненная прямая расположена посередине между нормой и СГЛОС. Аналогично СДО,
графики ИР начинаются практически в одной точке и расходятся в противоположные стороны к концу беременности, иллюстрируя прирост ИР к 39-
й неделе в норме и его падение при ВПС. При сравнении линий регрессии наблюдаются достоверные отличия (р<0,05) между нормой и прямой,
иллюстрирующей поведение параметра для всех ВПС, кроме СГЛОС – аппроксимированная патологическая прямая проходит достоверно ниже нормативной, ее конец значимо отстоит от конца нормативной линии регрессии,
за счет снижения показателя в последние недели беременности.
118
Максимальное снижение относительно t2 и нормы в t3 (максимальное падение ИР в ходе последних недель беременности) отмечается для СГЛС – все точки линии регрессии для данного порока расположены достоверно ниже нормативной прямой (р<0,05) и усредненного графика ВПС.
Результаты проведенного динамического анализа изучаемых
показателей позволяют сделать следующие выводы:
Для показателя СДО в СМА отмечается его достоверное снижение
(р<0,05) в последние недели беременности. Подобные изменения характерны для всех групп ВПС, но наиболее выражены для выборки СГЛОС, где значение показателя на 36-39 н/б уменьшается по сравнению с
предыдущими периодами беременности в 2,1 и 2,2 раза соответственно
(более чем на 50%). Для остальных выборок ВПС снижение СДО после 35-
й недели колеблется от 22 до 30%, составляя в среднем не менее 25-26%.
(падение в 1,3 раза);
Вышеизложенным объясняется зафиксированное ранее достоверное различие данного показателя для нормы и ВПС на сроках 36-39 н/б– в
норме СДО в СМА неуклонно растет, достигая максимума после 36-й
недели, а при ВПС, напротив, к концу беременности резко падает. В силу разнонаправленности изменений СДО в последние недели беременности фиксируется достоверная разница (р<0,05) линий регрессии, отражающих временную динамику показателя в норме и при наличии патологии фетального сердца;
Для ИР в СМА достоверное снижение после 36-й н/б отмечено для четырех пороков: СГЛС, клапанный стеноз аорты и два вида АЛА. Однако
бесспорное падение отмечается только для СГЛОС - на 25% (в 1,35 раза).
При других ВПС достоверным признано изменение всего на 8%. Данное снижение не столь очевидно, чтобы с уверенностью судить о его диагностической значимости (уменьшение на 6-7% уже недостоверно).
Тем не менее, для всех пороков выявлена сходная форма динамики ИР в СМА – его достоверное/ недостоверное уменьшение после 36-й недели.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
119
Это позволяет констатировать явную тенденцию в поведении показателя,
что может иметь определенную прогностическую ценность;
СДО в нисходящей Ао меняется по тому же принципу, что и СДО в СМА
– растет до 35-й недели и снижается к концу беременности, однако данные изменения слабо выражены и недостоверны;
Остальные показатели не имеют четко выраженной динамики, их изменения с увеличением срока беременности разнонаправлены и крайне незначительны.
3.4. Анализ зависимости между степенью гипоплазии аорты при СГЛС
и значимостью снижения кровотока в СМА
Логично предположить, что зафиксированные нами выраженные изменения кровотока в СМА в последние недели беременности при СГЛОС связаны с максимальным (относительно других ВПС) сужением восходящего отдела,
системы дуги и перешейка аорты, чаще всего имеющим протяженный характер.
При крайних формах порока, которые составили изучаемую нами выборку
(весовой вклад данного анатомического варианта порока составляет не менее 35-
40% всех СГЛС [9]диаметр клапана, проксимального и дистального отдела дуги и перешейка фетальной аорты к концу беременности зачастую не превышает 1,5-
2,5 мм. Очевидно, что подобная степень обструкции оценивается, как критическая. Значительная доля подобных неблагоприятных форм СГЛОС сопровождается атрезией митрального и/или аортального клапана. В такой ситуации кровоток в системе дуги имеет исключительно ретроградный характер и осуществляется через артериальный проток, который достоверно расширен. С
точки зрения компенсаторных возможностей фетального кровообращения понятно, что при диаметре просвета системы восходящей аорты менее 3-3,5мм после 30-й н/б (даже при наличии сильно дилатированного ОАП), объемный кровоток в дуге аорты будет минимальным и не сможет обеспечить должный уровень кровоснабжения головного мозга плода. Резкое падение показателя СДО и достоверное снижение ИР в СМА после 36-й недели подтверждают это
120
предположение. В связи с этим, мы попытались проанализировать связь между степенью обструктивного поражения восходящей аорты и ее дуги при СГЛОС с выраженностью снижения показателя СДО в СМА. Априорно мы предполагали наличие прямой линейной зависимости – чем меньше диаметр аорты, тем ниже значение показателя СДО. Мы ограничились анализом только СДО, поскольку его снижение гораздо более значимо по сравнению с ИР (см. выше), а индексы связаны между собой, т.е. снижение ИР обусловлено теми же причинами, что и падение СДО.
Целью данного фрагмента исследования являлась попытка оценить постнатальный прогноз (вероятность развития неврологических нарушений у ребенка после рождения вследствие значимой в/у гипоксии головного мозга) на основании пренатального анализа морфогемодинамических особенностей порока.
Мы хотели доказать, что наиболее анатомически неблагополучные формы ВПС
(постнатальный прогноз с точки зрения эффективности хирургического лечения оценивается как неблагоприятный) являются также и гемодинамически нестабильными, ведущими к выраженной гипоксии головного мозга плода и ее вкладу в формирование, как до, так и послеоперационных неврологических осложнений после рождения ребенка. Несмотря на то, что в наше исследование изначально были включены случаи СГЛС с резким обструктивным поражением аорты, мы все же имели определенный разброс значений ее диаметра в исследуемой выборке. Для корреляционного анализа мы посчитали достаточным взять усредненный диаметр проксимального и дистального отдела дуги,
поскольку при подобных формах, как правило, вся система “восходящая аорта-
дуга, перешеек” гипоплазированы равномерно и различия диаметров данных участков крайне незначительны (в пределах измерительной погрешности).
Усредненный диаметр дуги (проксимальный, дистальный отдел) в нашей выборке СГЛС колебался от 1,5 до 3,4мм.
Результаты проведенного корреляционного анализа для показателя СДО в СМА представлены на диаграмме 31.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/