4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными

11

пациентов, угрожаемых по развитию патологии центральной нервной системы в будущем.

Определены и недостатки данного метода, указывающие о невозможности его применения у пациентов с сочетанной экстракардиальной патологией.

Практическая значимость

Результаты диссертационного исследования показывают, что прицельная оценка гемодинамики плода с помощью допплерографии должна проводиться при наличии у плода ВПС, особенно это касается случаев с СГЛОС. Наиболее целесообразно и информативно проведение допплерометрии у плодов с ВПС начиная с 36 недели беременности вплоть до доношенного срока, в то время как в более ранние сроки метод недостаточно надежный.

Полученные результаты полезны в определение группы риска среди пациентов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий по развитию у них патологии ЦНС.

В настоящем исследовании были систематизированы возможности допплерографии как неинвазивного диагностического метода для мониторинга развития ЦНС у плода с ВПС. Проведен детальный анализ фетальных гемодинамических изменений у плодов с патологией ССС в разные сроки гестации. Наглядно продемонстрировано, что динамическое исследование внутриплодовой гемодинамики помогает специалистам организовать более тщательное наблюдение за беременными, плоды которых имеют ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий и прогнозировать начальные проявления развития патологии ЦНС, а также выбрать оптимальный метод лечения для снижения осложнений в постнатальном периоде.

12

Основные положения, выносимые на защиту

1.Метод допплерометрии эффективен в оценке степени нарушений кровоснабжения головного мозга у плодов с СГЛОС

2.При наличии признаков хронической гипоксии у плода с ВПС, изменение характера кровотока по данным допплерометрии не может достоверно указывать на причины их возникновения

3.Метод допплерометриеской оценки кровотока в средней мозговой артерии у плодов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий может быть использован в определении группы риска плодов, угрожаемых по развитию патологии ЦНС на постнатальном этапе.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва) 2012г, на XVII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференции молодых ученных (Москва) 2013г, на международном медицинском конгрессе «Euromedica 2013» (Ганновер) 2013г, на XX Всероссийском съезде сердечно-

сосудистых хирургов (Москва) 2014г и на Всероссийской конференции молодых ученых (Москва) 2015г.

Апробация диссертации состоялась на заседании объединенной научной конференции отделения Перинатальный кардиологический центр, отделения интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца, отделения реконструктивной хирургии новорожденных, рентгенодиагностического отдела и отделения патологической анатомии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» 03декабря 2014года, протокол № 37.

13

Внедрение результатов исследования в практику.

Оценка внутриплодовой гемодинамики у плодов с ВПС включена в протокол стандартного эхокардиографического исследования плода в отделении Перинатальный кардиологический центр ФГБНУ «НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева».

Использование основных положений диссертации в практической работе позволило осуществлять индивидуальный подход в прогнозировании развития неврологической патологии в будущем у плодов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий.

Личный вклад соискателя.

Автор самостоятельно проводил УЗИ пациентов (включая допплерометрию и эхокардиографию плода), принимал непосредственное участие в ведении пациентов, контрольном обследовании, сборе материала и статистической обработке полученных результатов.

Соответствие паспорту научной специальности.

Диссертационная работа соответствует специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» - 14.01.13, а также области исследования согласно п.1. Лучевая диагностика: диагностика патологических состояний различных органов и систем человека путем формирования и изучения изображений в различных физических полях

(электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.).

14

Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 12

научных работ, в том числе, 5 в журналах, рекомендованных для опубликования ВАК.

Структура работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 33 рисунка, 24 таблицы, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В список литературы включены 32

отечественных и 80 зарубежных автора.

15

Глава I

Обзор литературы

1.1. ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий актуальная проблема пренатальной диагностики и перинатальной

кардиологии

Около 25% врожденных пороков развития составляют ВПС, их частота в популяции варьирует от 8 до10 случаев на 1000 новорожденных и почти треть из них требует хирургического вмешательства в раннем неонатальном периоде[30].

ВПС с обструктивным поражением МА являются одной из самых распространенных аномалий развития и встречаются с большой частотой. Так, по обобщенным данным литературы от 20 до 40% всех ВПС составляют пороки с обструктивным поражением системы легочной артерии [14,18]. На долю критических ВПС с обструктивным поражением аорты приходится 11% всех ВПС

[1,9,10,13,21].

1.2.Эмбриональное формирование сердечно-сосудистой системы

На 2-7 неделе беременности происходит закладка и развитие ССС.

Первоначально возникают две нисходящие Ао, идущие вдоль оси зародыша. При повороте кардиогенной пластинки краниальные части нисходящих аорт описывают дугу по обеим сторонам головной кишки, образуя первую пару аортальных дуг. Место соединения этих дуг с артериальным стволом расширено и является артериальным мешком, из которого возникают последующие дуги аорты. Следующие дуги присоединяются по мере того, как сердце и аортальный

16

мешок подвергаются относительно каудальному смещению. Впоследствии возникает еще 6 пар артерий. Дистально нисходящие аорты сливаются в общий нисходящий сосуд — нисходящую Ао. На этом этапе конечная генетическая структура сосудистой системы определена.

Из артериального ствола формируется проксимальная часть восходящей Ао и ствола ЛА. Из аортального мешка — дистальная часть восходящей Ао,

брахиоцефальный ствол и дуга Ао до начала левой общей сонной артерии. 1-я

дуга Ао участвует в формировании внутренне-верхнечелюстной артерии. 2-я

дугагиоидная и стремечковая артерии. 3-я дуга аорты – общие сонные артерии и проксимальная часть внутренней сонной артерии. Неясно происхождение наружных сонных артерий. Вероятно, они формируются как отросток 3-й дуги аорты, связывая оставшиеся части 1-й и 2-й дуг аорты. Из 4-й левой дуги аорты формируется 2-й сегмент дуги аорты - дистальная дуга – между левой подключичной артериями (левая подключичная артерия формируется непосредственно из аорты).Из 4-й правой дуги Ао формируется проксимальная часть правой подключичной артерии. Неизвестны производные 5-й дуги Ао, они имеют транзиторное значение и полностью не развиваются. Из левой 6-й дуги Ао формируется правая и левая ЛА. Из левой 6-й дуги аорты формируется артериальный проток, функционирующий до рождения, а правая 6-я дуга атрезируется. Из краниальной части правой нисходящей Ао формируется правая подключичная и внутренняя грудная артерия, а остаток исчезает. Из левой нисходящей Ао формируется дистальная дуга аорты и нисходящая грудная аорта.

Аномалии комплекса аорты и ЛА развиваются вследствие атрофии незаращенной эмбриональной сосудистой структуры [20].

Осуществление регуляции фетальной гемодинамики идет за счет трех физиологических шунтов: ВП, ОАП и ООО. Оксегинированная кровь из плаценты по ВП поступает в НПВ, собирающую венозную кровь из печени,

нижней половины туловища. ВПВ собирает венозную кровь от верхней половины

17

туловища и головы. НПВ и ВПВ впадают в правое предсердие. Около трети более оксигинированной крови из НПВ через ООО поступает в левое предсердие. Смесь менее оксигинированной крови (из ВПВ и двух третей оксигинированной крови из НПВ) поступает в правый желудочек. К потоку в левом предсердии присоединяется небольшой объем венозной крови из нефункционирующих легких и смешанная кровь поступает в левый желудочек. Таким образом, в аорту и легочный ствол поступает смешанная артериовенозная кровь. Из левого желудочка кровь поступает в восходящую Ао, распространяясь в коронарные артерии, сосуды головы и верхних конечностей. Небольшой остаточный объем крови (около 10%) поступает в нисходящую Ао через перешеек (зону между левой подключичной артерией и артериальным протоком). Из правого желудочка кровь поступает в ствол ЛА. Далее этот поток разделяется на основной,

направленный через ОАП в нисходящую Ао и второстепенный (около 4-10%)

направленный в легочные артерии[9]. Таким образом, правые отделы сердца плода ответственны за кровообращение в нижней половине туловища и плаценте,

левые отделы обеспечиваю кровоток в системе восходящей аорты: в

брахиоцефальных и коронарных артериях[9]. Величина давления в правых отделах превышает аналогичный показатель в левых отделах на 10-20 мм. рт. ст. и

составляет 75-80 мм. рт. ст. Это объясняет тот факт, что кровоток через фетальные коммуникации ОАП-ООО направлен справа налево.

Значительная часть пороков с обструкцией системы ЛА представлена «дуктус-

зависимыми» ВПС и относится к критическим порокам периода новорожденности, требующими оказания специализированной помощи в раннем неонатальном периоде [30]. В период внутриутробного развития пороки с ОЛК не влияют на функциональное состояние плода, так как компенсированы за счет особенностей фетальной гемодинамики, а именно, как уже было сказано, за счет функционирования фетальных коммуникаций и внутрикардиальных шунтов и сброс крови через них происходит справа-налево[9]. Так как величина давления в правых отделах сердца плода превышает аналогичный показатель в левом

18

желудочке и аорте показатель общепериферического сопротивления у плода ниже общелегочного приблизительно в 4-5 раз. Примерно 67-70% ударного объема сердца приходится на долю правого желудочка [9]. ООО и ОАП выступают обходными шунтами и позволяют крови из полых вен минуя легкие поступать в систему большого круга кровообращения. Антенатально легочный кровоток составляет всего лишь 12-13% выброса из правого желудочка. Основной объем крови из правого желудочка через баталлов проток поступает в нисходящую аорту [18,111]. Из выше изложенного следует, что основная особенность деятельности сердца плода состоит в том, что оба желудочка нагнетают кровь в аорту, то есть в большой круг кровообращения.

После рождения, когда в процесс газообмена включаются легкие и падает общелегочное сопротивление, ВПС с ОЛК манифестирует тяжелыми клиническими проявлениями [13].

Учитывая, что данные большого количества исследователей свидетельствуют о том, что указанная группа ВПС относится к «прогрессирующей фетальной патологии» следует, что с увеличением срока беременности возможно нарастание обструкции правых отделов сердца, а особенно после 26-30 недель гестации

[8,21,23].

Плоды с обструктивным поражением аорты компенсированы за счет функционирования ОАП. При наличии порока с обструктивным поражением системы аорты градиент давления между легочной артерией и аортой ниже области обструкции увеличивается, следовательно, увеличивается скорость и объем кровотока, поступающего из правого желудочка и легочной артерии через ОАП в нисходящую аорту. Таким образом, даже при врожденной обструкции Ао система легочная артерия - ОАП обеспечивает достаточное кровоснабжение нижней половины туловища плода, не допуская развития значимых нарушений фетальной гемодинамики [11,12]. После рождения происходит закрытие ОАП,

возникает препятствие кровотоку в месте обструкции, что уже в свою очередь,

19

приводит к повышению давления в левом желудочке и верхней половине туловища. Развивается гипертрофия миокарда, приводящая к его кислородному голоданию, развитию зон ишемии, мелкоочаговым некрозам, фиброэластозу.

Также препятствие кровотоку в нисходящую аорту определяет снижение перфузионного давления в нижней половине туловища с нарушением кровоснабжения всех ее органов и тканей. Из вышеизложенного видно, что при критической обструкции полностью перекрыт кровоток к нисходящей части аорты, а кровоснабжение нижней половины туловища главным образом зависит от ОАП, через который кровь поступает из ЛА или наличия коллатералей[7].

Несмотря на то, что внутриутробно ВПС с обструктивным поражением магистральный артерий компенсированы за счет особенностей фетальной гемодинамики, многие дети с подобной патологией имеют низкий вес при рождении, а также у них часто развиваются проблемы ЦНС [2,47,57, 84,89,106].

1.3.Влияние ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий на формирующийся мозг плода

Приоритетное значение нервной ткани в регуляции всех видов жизнедеятельности организма напрямую зависит от особенностей ее развития и кровоснабжения[2]. Развитие мозга и сердца происходит одновременно в человеческом зародыше. Учитывая глубину и сложность этих механизмов неудивительно, что разрушение одного звена будет воздействовать на развитие другого [83].

Успехи в кардиохирургии и послеоперационной интенсивной терапии привели к повышению выживаемости пациентов. Благодаря этим достижениям в настоящее время можно провести окончательные корректирующие операции в раннем возрасте. Однако дети со сложными ВПС, требующие многоэтапной

20

коррекции, на начальном этапе подвергаются паллиативным операциям,

направленным на повышение насыщаемости кислородом и улучшение гемодинамических условий. Пристальное внимание при лечении этой группы пациентов направлено на осуществление радикальной кардиокоррекции и на снижение перинатальной смертности из-за ВПС, а оценка функции головного мозга у этих детей остается на второстепенных ролях. Несмотря на то, что дети эти выживают, многие из них имеют нарушения в развитии ЦНС. Существует множество исследований, направленных на изучение влияния ВПС на развивающийся мозг плода и новорожденного[39,45,60,76].

Традиционно, внимание на неврологических проблемах у детей с ВПС сосредоточено лишь на факторах, относящихся к операции. Однако, тот факт, что эти дети подвергаются большому риску еще в дооперационном периоде подтверждено данными большого количества мировой литературы. Мозговые аномалии выявляются у 50% детей с ВПС еще до коррекции порока сердца, о чем свидетельствую результаты, полученные учеными всего мира [42,78].По их мнению, пагубное влияние на мозг плода происходит еще внутриутробно. По данным большого количества литературы ученым удалось получить доказательства задержки умственного и неврологического развития у детей с ВПС [109]. Не исключено, что происходит это из-за нарушения кровоснабжения головного мозга [48]. Тем не менее, степень нарушения развития ЦНС до сих пор не определена.

H Dittrich и др. были одними из тех, кто работал в данном направлении.

Учеными было обследовано 135 детей с ВПС, подвергшихся кардиокоррекции в первые 11 месяцев жизни в Берлинском Институте сердца. Из исследования были исключены дети, прооперированные в другом лечебном учреждении,

гестационный срок при рождениикоторых был менее 32 недель, pH пупочной артерии был более 7,1, состояние этих детей при рождении было оценено в более

7 балл по шкале Апгар, также у этих детей не было пороков головного мозга и синдромальной патологии (такой как синдром Дауна и DiGeorge). 112 из них