4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова

УДК 618.5-089.882.61 ББК 57.16

К 36

Авторы: В.Й.Краснопольский, член-корр. РАМН, д-р.м.н., профессор;

B.Е.Радзинский, д-р.м.н., профессор; Л.С.Логутова, д-р.м.н., профессор;

C.Н.Буянова, д-р.м.н., профессор; А.Н.Аксенов, к.м.н., В.В.Щепатов, к.м.н.; АЛ.Озолс, к.м.н.

Первое издание вышло в свет в 1993 году. Коллектив авторов принял решение переработатьи дополнитьпособие с учетом современныхвзглядов на некоторые аспекты освещаемой темы.

В пособии освещены эволюция кесарева сечения, показания, противопоказания к этой операции, условия, в которых ее целесообразно производить. Рассмотрены проблемы оптимального хирургического и анестезиологического обеспечения операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, интенсивной терапии и реанимации новорожденных после абдоминального родоразрешения.

Обсуждены некоторые дискуссионные вопросы, вопросы контрацепции и реабилитации женщин после кесарева сечения.

Пособие предназначено для акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологовреаниматологов.

УДК 618.5-089.882.61 ББК 57.16

Введение

Актуальность и своевременность издания настоящего пособия обусловлены существенными изменениями представлений об опе­ рации кесарева сечения, продолжающимся критическим осмысле­ нием проблемы, трансформацией взглядов на показания к опера­ ции, совершенствованием ее хирургического и анестезиологичес­ кого обеспечения. Все это привело к существенному изменению ситуации в современном родовспоможении.

Во-первых, во всех странах мира отмечается высокая и не име­ ющая тенденции к снижению частота абдоминального родоразрешения, что создает новую проблему - ведение беременности и ро­ дов у женщин с рубцом на матке.

Во-вторых, представления о показаниях к кесареву сечению пос­ тоянно меняются и в настоящее время среди них преобладают от­ носительные. При отсутствии надежных критериев оценки этих относительных показаний, а также при технической простоте опе­ рации и доступности ее даже для начинающего врача многие аку­ шерские проблемы часто решаются с помощью абдоминального родоразрешения. В то же время отсутствие тенденции к снижению материнской смертности и перинатальной заболеваемости и смер­ тности убеждают в том, что эта операция не может быть универ­ сальным средством рационального родоразрешения.

В-третьих, существует ряд сугубо технических проблем, от пра­ вильности решения которых во многом зависит исход операции для матери и плода: рациональный доступ и атравматическое из­ влечение плода, методика разреза и восстановления целостности матки, репаративные процессы и профилактика осложнений.

В-четвертых, прогрессирующее во всем мире снижение индек­ са здоровья населения обуславливает необходимость комплекса мер по обеспечению безопасности операции, важнейшие из которых - анестезиолого-реанимационное обеспечение, интенсивная терапия и послеоперационная реабилитация матери и ребенка. При этом особое значение приобретает интенсивная фармакотерапия, осно­ ванная на достижениях современной перинатальной фармаколо­ гии, нормализующей фетоплацентарный гомеостаз.

Деятельность акушера-гинеколога затрудняют несовершенство в странах СНГ правовых и нормативных юридических актов о ке­ саревом сечении на трупе и умирающей, о расширении объема оперативного вмешательства, стерилизации женщины после кеса­ рева сечения, а также отсутствие четких рекомендаций по кон­ трацепции у женщин, перенесших кесарево сечение, и др.

В настоящем издании, подготовленном на основании анализа данных мировой литературы и результатов более чем 10-летних собственных исследований, систематизированы и обобщены ма­ териалы, ознакомление с которыми поможет клиницисту в реше­ нии общих и частных проблем абдоминального родоразрешения.

Отличием настоящего пособия является системный подход к проблеме родоразрешения путем кесарева сечения, максимально глубокое освещение всех аспектов операции и послеоперационно­ го периода с учетом состояния как матери, так и ребенка, включе­ ние в него новых сведений по оценке показаний к операции, ее технике и технологии, современным методам профилактики пос­ леоперационных осложнений, анестезиологическому, реанимаци­ онному и реабилитационному пособию, диспансеризации и родоразрешению женщин после различных операций на матке.

член-корр. РАМН проф. В.И.Краснопольский

Глава 1

Эволюция абдоминального родоразреше­ ния и его значение в современном

акушерстве

По дошедшим до нас из глубины веков сведениям, кесарево сечение является одной из самых древних операций.

Вмифах Древней Греции описано, что с помощью этой опера­ ции были извлечены из чрева умерших матерей Асклепий и Дио­ нис.

Вконце VII в. до н. э. римский император Нума Помпилиус издал закон, по которому погребение погибших беременных жен­ щин разрешалось только после извлечения ребенка путем чрево­ сечения. Впоследствии кесарево сечение (не только на умерших женщинах) стали производить во-многих странах.

ВXVI в. придворный врач французского короля Карла IX хи­ рург Амбруаз Паре начал выполнять кесарево сечение на живых женщинах, но исход операции всегда был смертельным. Ошибкой Амбруаза Паре и его последователей было то, что разрез на матке после операции не зашивали, рассчитывая на ее сократительную способность. Это ошибочное представление долгое время остава­ лось незыблемым, а обусловленная им тактика была причиной неизбежного смертельного исхода после кесарева сечения. Это привело к тому, что в течение трех веков операцию производили лишь в единичных случаях.

Введение антисептики не отразилось существенным образом на результатах кесарева сечения, так как рану на матке по-прежнему оставляли незашитой. Несмотря на отдельные удачные исходы, кесарево сечение означало смертный приговор для женщины. Опе­ рацию выполняли только ради спасения ребенка, когда спасти жизнь матери было уже невозможно.

Следующим этапом в разработке техники операции кесарева сечения явился предложенный в 1876 г. Г.Е. Рейном и независимо от него Е. Порро метод удаления матки после извлечения ребенка и вшивания культи шейки матки в брюшную рану. В результате этого летальность после кесарева сечения снизилась до 24,8 % (Г.Г. Гентер, 1932).

Однако применение такой методики операции продолжалось недолго, так как уже в 1881 г. F. Kehrer зашил разрез матки трех­

зультатов абдоминального родоразрешения для матери и ребенка (А.С. Слепых, 1986).

Успехи в развитии абдоминального родоразрешения на совре­ менном этапе были бы невозможны без достижений в области мик­ робиологии, общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии, иммунологии, трансфузиологии, фармакологии.

Успехи в развитии микробиологии позволили выделять и иден­ тифицировать большинство представителей аэробной и анаэроб­ ной бактериальной микрофлоры и вирусов, определять их чув­ ствительность к антибиотикам и другим лекарственным препара­ там. Появление в последние годы большого количества высокоэф­ фективных антибиотиков широкого спектра действия определило возможность эффективно лечить тяжелые послеоперационные сеп­ тические осложнения.

Заимствование из общей хирургии методов асептики и анти­ септики, современных методов лечения гнойных ран, применение новых видов шовного материала сыграло значительную роль в оп­ тимизации результатов кесарева сечения.

Понимание природы глубинных иммунных процессов в орга­ низме как здоровых беременных женщин, так и беременных с раз­ личными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями бе­ ременности и родов позволило своевременно диагностировать и лечить иммунодефицитные состояния. Успехи в развитии тран­ сфузиологии позволили свести к минимуму посттрансфузионные осложнения.

Одно из самых существенных достижений — анестезиологичес­ кое и реанимационное обеспечение кесарева сечения. Еще 20-25 лет тому назад кесарево сечение производилось в основном под местной анестезией, а в настоящее время акушеры-гинекологи с трудом представляют возможность проведения такой операции.

Совершенствующиеся в последние два десятилетия методы анес­ тезиологического обеспечения кесарева сечения с учетом влияния наркотических веществ на плод, а также успехи реанимации ново­ рожденных позволили значительно улучшить исходы кесарева се­ чения для новорожденного.

Успехи в развитии абдоминального родоразрешения вызвали значительное увеличение частоты кесарева сечения во всем мире за последние 15-20 лет. Так, по сводным данным 31 автора (А.С. Слепых, 1986), за период с 1940 по 1958 г. частота кесарева сече­ ния в США составила 3,49 %, в ГДР и ФРГ - 3,17 %, во Франции - 2,83 %, в КНР - 2,76 %, в Испании - 2,36 %, в Швейцарии - 2,94 %, в Италии - 4,37 %, в Польше - 4,15 %. В то же время, согласно данным 28 отечественных авторов, с 1942 по 1960 г. в СССР пока­

затель кесарева сечения в среднем составил лишь 1 %. Это обсто­ ятельство было связано с утвердившимися в бывшем СССР кон­ сервативными установками в акушерстве, при которых интересы плода практически не учитывались (А.С. Слепых, 1986).

К середине 80-х годов частота кесарева сечения во всех странах мира возросла в 3-4 раза, достигнув в Европе 12-16,7 %, Канаде - 18,7 %, США - 20,4 % (F. Beguin, 1983; K.Y. Zeveno и соавт., 1985), в СССР - в среднем 3 % (В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев, 1985; А.С. Слепых, 1986; Т.А. Старостина, О.Г. Фролова, 1989).

Говоря о частоте кесарева сечения, необходимо учитывать и тот факт, что колебания этого показателя не только в отдельно взятых родовспомогательныхучреждениях, но и в различных регионах каж­ дой страны чрезвычайно велики. В крупных, технически хорошо оснащенных родовспомогательных стационарах с высококвалифи­ цированным персоналом частота кесарева сечения значительно выше, чем в небольших родильных домах. Так, если в большинст­ ве сельских больниц в 1983-1990 гг. показатель частоты кесарева сечения не превышал 1 %, то в Центре охраны здоровья матери и ребенка РАМН он достигал 21 % (В.И. Кулаков и соавт., 1989), клиниках Симферополя - 10,5 % (А.Н. Рыбалка, Ю.П. Вдовичен­ ко, 1989), в Республиканской клинической больнице Ашгабата - 10,2 % (Т.М. Хайдарова, В.Е. Радзинский, 1989), в клинике кафед­ ры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета II Мос­ ковского мединститута - 6,5 % (Н.В. Стрижова, 1991), в клиниках Минска - 9,8 % (В.И. Платковская и соавт., 1991).

Кроме того, на частоту кесарева сечения влияют многие факто­ ры: уровень стационарного родовспоможения в данной области или стране, удельный вес акушерской патологии среди госпитали­ зированных беременных и рожениц в данном родовспомогатель­ ном учреждении, принятые тактические установки, квалифика­ ция акушеров, уровень экономического развития страны, религи­ озные запреты, паритет. Так, в республиках Средней Азии до се­ редины 1980-х гг. кесарево сечение многорожавшим женщинам производилось в единичных случаях, что во многом обусловлено имевшим место в прежние годы стремлением к родоразрешению их только через естественные родовые пути, даже если это завер­ шалось эмбриотомией. Однако рост перинатальной заболеваемос­ ти и смертности у данной категории женщин обусловил необходи­ мость оптимизации тактики родоразрешения многорожавших жен­ щин за счет увеличения частоты кесарева сечения.

В странах Западной Европы и Америки имеют значение и та­ кие факторы, как принадлежность родовспомогательного учреж­ дения муниципалитету или частному лицу, меркантильные сооб­