4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdfАдаптация новорожденных после кесарева сечения |
225 |
СХЕМА РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ
226 |
Глава 6 |
3)не поднимать ребенка выше уровня плаценты, чтобы избежать плодово-плацентарной трансфузии, которая приводит к гипо волемии у новорожденного. При удовлетворительном состоя нии новорожденного пережатие пуповины производят через 1 минуту, при нарушениях состояния ребенка — сразу после извлечения;
4)отсасывание слизи из ротоносоглотки следует производить сра зу после извлечения головы ребенка из операционной раны элас тичным катетером;
5)после перевода в отделение (палаты) новорожденных дети пос ле кесарева сечения в связи с возможным риском “срыва” адап тации в раннем неонатальном периоде нуждаются в проведе нии динамического наблюдения неонатологом, начиная с пер вых часов жизни.
Детям, находящимся в удовлетворительном состоянии, необхо димо проводить активное согревание, используя источники лу чистого тепла или кроватки с подогревом под контролем темпера туры тела. В первые часы после рождения необходимо создать оптимальный кислородный режим, применяя специальные кис лородные палатки (концентрация кислорода во вдыхаемом возду хе 30-40 %).
При возможности следует проводить контроль за напряжением О2 и СО2 в крови. Всем новорожденным показано назначение ком плекса метаболических препаратов в течение раннего неонаталь ного периода (дозировки и кратность применения приведены ниже).
При рождении ребенка в состоянии легкой асфиксии необхо димо проведение вышеперечисленных мероприятий. Однако оксигенотерапию следует проводить с осторожностью, т. к. ингаля ция гипероксической смеси у этой категории детей приводит к повышению артериального давления. При рождении ребенка в со
стоянии асфиксии или при симптомах нарушения адаптации под ключается комплексная терапия, которая должна включать в себя следующие компоненты:
1.Адекватную оксигенотерапию (инсуфляцию кислорода, дыха ние с постоянно положительным давлением в конце выдоха, искусственную вентиляцию легких), которую необходимо про водить под контролем КОС крови методом Аструпа и (или) определения напряжения в крови О2 и СО2 чрезкожным методом.
2.Инфузионную терапию, проводящуюся с целью устранения ар териальной гипотонии и гиповолемии с учетом показателей цен тральной и периферической гемодинамики и средних суточных
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Адаптация новорожденных после кесарева сечения |
227 |
потребностей ребенка в жидкости (1 сутки - 35-40 мл/кг, 2 сут ки - 45-50 мл/кг, 3 сутки - 50-60 мл/кг, 4 сутки - 70-80 мл/кг, 5 сутки и более 90-100 мл/кг). При артериальной гипотонии (сис толическое АД менее 60 мм рт. ст.) в инфузионную терапию подключают допамин 3-5 мкг/кг/мин. Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10 % раствор глю козы, применяют также переливание реополиглюкина, плазмы. На фоне проводимой инфузионной терапии необходимо на значение диуретиков (лазикс 2-4 мг/кг/сут), при алкалозе — диакарб 1/4 таб., 2 раза в день. При симптомах сердечной недо статочности предпочтение следует отдавать назначению дигок сина (в расчетных дозировках), при брадикардии подключают сульфокамфокаин 0,2 мл 2-3 раза, атропин 0,1 мл на введение.
3.Новорожденным, перенесшим интранатальную гипоксию, с целью нормализации внешнего дыхания целесообразно приме нение эуфиллина в разовой дозе до 6 мл/кг (0,5-0,8 мл 2,4 % раствора эуфиллина на введение). Эта дозировка обеспечивает оптимальную концентрацию эуфиллина в терапевтическом ди апазоне.
4.Для профилактики электролитных нарушений показано назна чение с первых суток жизни сульфата магния 0,2 мл/кг 25 % раствора, глюконата кальция 10 % 2 мл/кг/сут, с 2-3 суток жиз ни назначаются хлорид калия (7,5 % раствор 1-3 мл/кг/сут). Коррекцию электролитных нарушений проводят под контро лем уровня электролитов в плазме и эритроцитах.
5.Важное место в лечении нарушений адаптации принадлежит антигипоксантам (оксибутират натрия 20 % 200 мг/кг, реланиум или седуксен 0,1 мл/кг). С целью ранней реабилитации в комплекс проводимой терапии включают ноотропные препара ты — пирацетам 200 мг/кг/сут (противопоказан при судорож ном синдроме).
6.Профилактика нарушений гемостаза предусматривает назначе ние викасола, препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, дицинона (1 % раствор 0,5 мл 2 раза в день).
7.Тяжелая асфиксия при рождении, тяжелые нарушения внеш него дыхания, клинические эквиваленты надпочечниковой не достаточности (бледность, вялость, срыгивания) требуют под ключения глюкокортикостероидов (преднизолона или гидрокор тизона) в общепринятой дозировке без учета суточного ритма.
8.Для нормализации метаболических процессов применяются эссенциале 0,5 мл/кг струйно внутривенно, рибоксин 0,5-1,0 мл/ кг/сут, токоферол 3-5 капель 3 раза в сутки через рот, рибофла вин 0,4 мл/кг/сут, пиридоксаль фосфат 0,5 мл/кг/сут, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота в обычных дозировках.
Глава 6
9.При риске развития инфекционных осложнений назначается антибактериальная терапия, препаратами выбора которой яв ляются полусинтетические пенициллины или цефалоспорины в общепринятых дозировках. При тяжелых нарушениях адапта ции применяют 2 антибиотика. На этом фоне обязательным является назначение эубиотиков (бифидум или лактобактерина).
10.Кормление новорожденных после кесарева сечения осущес твляют донорским молоком, прикладывание к груди — в зави симости от состояния матери и ребенка.
11.Выписка новорожденных производится на 10-11 сутки жизни, учитывая особенности ранней постнатальной адаптации.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Беременность и роды после кесарева сечения
Возрастающая частота кесарева сечения в связи с расширением показаний к этой операции поставила перед современным аку шерством новую проблему — ведение беременности и родов после оперативного родоразрешения. Абдоминальное родоразрешение по относительным показаниям в интересах плода должно быть абсо лютно безопасным для матери. Это в первую очередь относится к неосложненному течению раннего послеоперационного периода, а также последующих беременностей и родов.
Профилактике осложнений после кесарева сечения в первые 10 дней после операции в последнее время уделяется пристальное внимание, проводятся углубленные научные исследования. В то же время ведению беременности и родов после ранее перенесен ной операции посвящены лишь отдельные работы (А.С. Слепых, 1968; И.Е. Сидоров, А.А. Верховский, 1974; В.П. Козаченко, 1979; АА. Афанасьев, 1986; А.Б. Погорелова, 1990; Д.В. Введенский, 1990).
По нашему мнению и мнению ряда исследователей, занимаю щихся проблемой родоразрешения беременных с рубцом на мат ке, отношение к акушерскому будущему женщин после кесарева сечения в настоящее время должно быть пересмотрено. Постулат “однажды кесарево сечение... всегда кесарево сечение”, являющий ся доминирующим в ведении данного контингента больных, до лжен уйти в прошлое. В связи с этим, с нашей точки зрения, необ ходима большая методическая работа по популяризации инфор мации о благополучных исходах самопроизвольных родов у жен щин с рубцом на матке среди всего медицинского персонала, в первую очередь среди врачей женских консультаций.
Каждая женщина, перенесшая кесарево сечение, требует строго индивидуального подхода, и вопросы о возможности наступления последующих беременностей, методах контрацепции, особеннос тях родоразрешения, срока госпитализации и другие должны ре шаться применительно к данной конкретной пациентке.
Конечно, проблема ведения беременности и родов после кеса рева сечения еще далека от разрешения. Мы продолжаем считать каждые самопроизвольные роды после кесарева сечения знамена тельным событием, которое является подтверждением правильно
230 |
Глава 7 |
выбранного пути для решения этой проблемы, позволяющего жен щине получить здорового ребенка при минимальном риске самоп роизвольных родов.
Известно, что повторное кесарево сечение не столь безобидная операция, что она чревата иногда очень серьезными интраопера ционными и послеоперационными осложнениями: ранение сосед них органов, якорные разрывы нижнего сегмента матки, послео перационные эндометриты и тромбофлебиты и др. Вместе с тем, современные технические особенности кесарева сечения (попе речный разрез в нижнем сегменте матки, применение синтетичес ких шовных материалов, новые методы зашивания матки и др.) способствуют формированию после операции полноценного ма точного рубца, выдерживающего нагрузку при последующей бере менности и родах.
Отбор женщин для самопроизвольных родов после кесарева се чения представляет собой наиболее трудную и ответственную за дачу и при неудаче может свести на нет весь накопленный опыт в изучении этой проблемы и вселить неуверенность в возможность ее решения.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Около 30 % женщин после кесарева сечения планируют в даль нейшем иметь беременность. Первый этап подготовки к будущей беременности должен начинаться еще в стационаре при производ стве кесарева сечения и сразу после операции.
Родильнице необходимо объяснить, по каким показаниям про изведено кесарево сечение. В частности, она должна знать, что если операция произведена по преходящим показаниям (отслойка или предлежание плаценты, гестоз, клинически узкий таз и др.), то последующие беременности могут закончиться самопроизволь ными родами. При выписке из акушерского стационара каждая родильница должна иметь выписку, в которой должны быть указа ны показания к операции, длительность родов и безводного про межутка перед оперативным родоразрешением, метод кесарева сечения, методика зашивания разреза на матке, использованный при этом шовный материал, осложнения во время операции, объ ем кровопотери и ее восполнение, течение послеоперационного периода с указанием методов профилактики инфекционных ос ложнений, проведенное в послеоперационный период обследова ние и рекомендации по диспансерному наблюдению.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Беременность и роды после кесарева сечения |
231 |
После выписки из стационара все женщины с рубцом на матке должны находиться на специальном учете, им необходимо обеспе чить квалифицированное диспансерное наблюдение (В.И. Крас нопольский и соавт., 1988). При диспансерном наблюдении в те чение рада необходимо обращать внимание на жалобы больной (боль, нарушение функции расположенных рядом с маткой орга нов, выделения из половых путей и т. д.), время наступления пер вой менструации, ее характер, длительность лактации, перенесен ные в этот период заболевания, состояние кожного рубца. В тече ние первого года с момента операции обязательна контрацепция. При неосложненном течении операции, послеоперационного пе риода, нормальном менструальном цикле показано применение внутриматочных контрацептивов. В остальных случаях предпочте ние должно отдаваться синтетическим прогестинам (нон-овлон, ригевидон и др.)
Время наступления последующей беременности у женщин с руб цом на матке решается с учетом всесторонней оценки полноцен ности маточного рубца. Последнее целиком зависит от процессов регенерации тканей в области рассечения органа. Течение репара тивных процессов, в свою очередь, определяется большим числом факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма и ха рактер микрофлоры родовых путей перед операцией, длительность операции и кровопотеря, методика зашивания разреза на матке, проведенная в послеоперационном периоде терапия, в том числе антибактериальная, и др.
Большинством акушеров признается тот факт, что выполнение операции на фоне тяжелого гестоза, анемии, ожирения, сахарного диабета, хронических инфекционных заболеваний любой локали зации в условиях иммунодефицита приводит к нарушению обмен ных процессов и отсутствию полной регенерации мышечной тка ни в области рубца. В тех случаях, когда кесарево сечение произ водится при большой продолжительности родов, длительном без водном промежутке, причиной нарушенных репаративных про цессов является проникновение микроорганизмов в полость мат ки. При отсутствии адекватной антибактериальной терапии в пос леоперационном периоде заживление шва происходит вторичным натяжением с формированием несостоятельного рубца.
Особое значение для течения репаративных процессов имеет характер используемого шовного материала. До настоящего вре мени традиционным шовным материалом в акушерстве являлся кетгут. Как показали клинические наблюдения и микрогистологические исследования, кетгут, вызывая воспалительную реакцию гнойно-некротического характера с образованием грануляционной
232 |
Глава 7 |
ткани и скоплением гигантских многоядерных и лимфоидных кле ток, как правило, приводит к образованию рубца на матке с боль шим количеством соединительнотканных элементов (А.С. Сидо ров, 1968). В этих случаях говорить о так называемой мускуляризации рубца не представляется возможным.
В то же время Д.В. Введенский (1985) считает, что рассматри вать рубец как соединительнотканное образование, в которое за тем “прорастает” мышечная ткань, и говорить, таким образом, о “мускуляризации” рубца неправильно. Гладкомышечная ткань без соединительной не существует, так как гладкомышечные и соеди нительнотканные клетки генетически родственны, имеют общий источник развития и регенерируют как взаимосвязанный ткане вый комплекс. В подтверждение сказанного автором приводится сравнительное морфометрическое исследование рубцов после ке сарева сечения, иссеченных у 41 пациентки при повторной опера ции, выполненной через 1 год - 11 лет после первой, и участков нижнего сегмента матки, иссеченных при первом кесаревом сече нии у 25 больных. При этом он отмечает, что невозможно опреде лить принадлежность гистологического препарата к основной или контрольной группе, так как соотношение гладкомышечной и со единительной ткани было одинаковым в различных препаратах, не отличалось и направление, и расположение пучков гладкомы шечных клеток. Автором был сделан вывод, что гладкомышечная ткань стенки матки после кесарева сечения в нижнем сегменте обладает такими же высокими регенеративными свойствами, как
ирыхлая, неоформленная соединительная ткань. Их соотношение
игистологические свойства уже через год после операции сколь ко-нибудь существенно не отличаются от контроля.
Гистологическое исследование 19 рубцов на матке через 3 года - 7 лет после кесарева сечения, произведенного в процессе родов по поводу слабости родовой деятельности при безводном проме жутке от 6 до 21 ч и более, показало, что, несмотря на признаки дистрофии во всех случаях, преобладала мышечная, а не соедини тельная ткань (М.Г. Морек и соавт., 1987).
Проведенные нами гистологические исследования биоптатов области разреза на матке, полученных при гистероскопии, произ веденной на 8-10-е сутки после операции при использовании раз личного шовного материала, показали существенные различия на чальных стадий регенераторных процессов.
При использовании в качестве шовного материала во время ке сарева сечения кетгута основной гистологической особенностью эндометрия была постоянная воспалительная инфильтрация, мак симальная в массах фибрина, прилегающих к поверхности эндо
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Беременность и роды после кесарева сечения |
233 |
метрия: здесь преобладали сегментоадерные лейкоциты. В строме эндометрия инфильтрация имела очаговый или сливной характер, в ней, кроме сегментоядерных лейкоцитов, выявлялись лимфоид ные элементы, а также многоядерные клетки “инородных тел”. Большое количество сегментоядерных лейкоцитов обнаружено в отдельных расширенных сосудах стромы эндометрия. В миомет рии выявлялись разрозненные мышечные пучки с мелкими сосу дами и рыхлыми соединительнотканными прослойками. В отдель ных пучках были видны выраженные дистрофические изменения вплоть до миолиза единичных миоцитов. Отмечено накопление коллагеновых волокон и наличие рыхлых участков, похожих на грануляционную ткань. В глубине миометрия в пространствах между мышечными пучками обнаруживалась воспалительная инфильтра ция.
При оценке строения эндомиометрия после использования викрила обращал на себя внимание больший объем дистрофических изменений миоцитов, чем в предыдущей группе. Воспалительная же реакция выявлялась в меньшей степени, преимущественно в виде очагов лимфоидных элементов в составе стромы эндометрия без проникновения в миометрий, клетки “инородных тел” отсут ствовали. В прилежащих некротизированных участках и скопле ниях фибрина обнаруживались сегментоядерные лейкоциты.
При использовании в качестве шовного материала капроата боль шинство пучков миометрия в биоптатах матки были сохранены, в некоторых из них отмечались альтеративные процессы, но объем миолиза не достигал той степени, которая выявлена во 2-й группе. Наибольший интерес представляет несомненное отсутствие вос палительного поражения эндо- и миометрия, только в прилежа щих массах фибрина и тромбах обнаруживались единичные сег ментоядерные лейкоциты. Лишь в отдельных наблюдениях были обнаружены небольшие лимфоцитарные очаги без лейкоцитов, что, по-видимому, обусловлено антибактериальными свойствами кап роата.
Создание оптимальных условий для формирования рубца явля ется определенной гарантией его полноценности, что чрезвычай но важно для прогноза исхода последующих беременностей и родов.
К неблагоприятным факторам, влияющим на состояние рубца на матке, следует отнести прерывание нежеланной беременности, так как во время аборта неминуемо происходит травматизация области рубца, включая его нервный аппарат, не говоря уже о бо лее серьезных травмах, таких как перфорация. Отсюда вытекает важность проблемы контрацепции у женщин с рубцом на матке.
234 |
Глава 7 |
Время наступления последующей беременности у таких жен щин решается сугубо индивидуально, исходя из всесторонней кли нической оценки рубца на матке.
В прогнозе предстоящих родов большое значение имеет объек тивная оценка рубца еще до наступления беременности. Из су ществующих методов практическую значимость имеют гистерог рафия с применением контрастных веществ и двойнце контрастиравание (П.Н. Демидкин, А.И. Шнирельман, 1980). Гистерогра фию проводят не ранее чем через 6 мес после кесарева сечения. Ее можно выполнять и в более поздние сроки, так как изменения, наступившие в рубце на матке, остаются стойкими и могут выяв ляться даже через 5 лет и более. Рентгеновские снимки произво дятся в двух проекциях (прямой и боковой), желательно на 18-20- й день менструального цикла.
Этот метод исследования позволяет изучить изменения внут ренней поверхности послеоперационного рубца на матке, а также определить положение, форму полости матки и отклонения ее в ту или другую сторону от средней линии крестцовокопчикового от дела позвоночника.
Применение гистерографии показано у женщин, которые пе ренесли кесарево сечение и в дальнейшем желают иметь детей, а также при наличии боли в нижнем отделе живота и в области внут ренних половых органов, появившейся после перенесенной опе рации, при нарушении менструальной функции и бесплодии. Сле дует помнить о том, что противопоказанием к гистерографии яв ляются воспалительные процессы половых органов, а также пред положительный диагноз маточной беременности.
Мы хотим обратить внимание на следующие рентгенологичес кие признаки, указывающие на неполноценность рубца на матке: резко выраженные смещения матки в сторону или вверх, фикса-
\ция ее к передней брюшной стенке, истончение, зазубренность и уплощение передней стенки матки, образование нишеподобных углублений с проникновением в толщу мышечной оболочки обычно
вформе клина, основанием обращенного в полость матки, а ос трием — в глубину мышечного слоя, дефектов наполнения (де фекты наполнения указывают на избыточное разрастание рубцо вой ткани, а ниши — на истончение рубца), неровность контуров рубца, гипотоническое состояние тела и перешейка матки, удли нение шейки в результате послеоперационных сращений.
Вопределенном проценте случаев при отсутствии грубых ана
томических изменений на рентгенограммах рубец может оказать ся неполноценным ввиду преобладания в нем элементов соедини тельной ткани, не способной, в отличие от мышечной, к растяже нию и сокращению.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/