4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdfОсложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
155 |
чение показателя нитро-синий тетразоль теста — нет). Простым и информативным методом является определение иммунореактив ности организма на основании увеличения числа (более 100) мик робных колоний в посевах-отпечатках из области проекции дна матки или надлобковой области.
Важность бактериологического метода для диагностики эндо метрита после кесарева сечения не подлежит сомнению. Однако длительность самого исследования значительно осложняет возмож ности ранней диагностики послеродовой инфекции, а предложен ные экспресс-методы микробиологической диагностики все же не дают абсолютно достоверных результатов. Кроме того, бактерио логическое исследование позволяет получить информацию только об одном компоненте воспалительного процесса и естественно не отражает реакции макроорганизма на инфекцию (Б.Л. Гуртовой, 1995; Е.Н. Коноводова, 1996).
Для прогнозирования и ранней диагностики эндометрита в пос ледние годы чаще используются различные методы исследования последа. В.М. Уткин и соавторы (1986) показали, что при эндо метрите цитоморфологическое изучение последа является более эффективным диагностическим тестом, чем контактная микрос копия плодных оболочек и пунктатов плаценты. Разработанные в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) методы исследования с использованием электронной микроско пии показали высокую вероятность развития эндометрита при об наружении во время срочного гистологического исследования пос леда базального децидуита.
Т.Н. Пашовкиным и соавторами (1984), Г.А. Айрапетян (1985) показана возможность исследования акустических свойств биоло гических тканей при измерении скоростей сдвиговых и продоль ных акустических волн в целях выявления патологических и фи зиологических процессов в организме. С помощью прибора “ASA”, разработанного сотрудниками МОНИИАГ совместно с сотрудни ками Института биофизики РАМН (а.с. № 1121816), показано, что, фиксируя датчик прибора над лобковым симфизом, можно диагностировать ранние проявления эндометрита. Результаты ис следования показали, что скорость распространения сдвиговых волн в области проекции матки у здоровых родильниц находилась в диапазоне от 23 до 35 м/с, тогда как у всех больных с эндометри том скорость была меньше 23 м/с.
Более объективными являются методы исследования, дающие непосредственную информацию о состоянии матки — органа ми шени инфекции.
156 |
Глава 5 |
При подостром течении эндометрита с успехом используется • внутриматочная термометрия: его признаком является повышение температуры в полости матки до 37,5-38 °C (Н.С. Якимова и соавт., 1982).
Определенную помощь в диагностике оказывают наружная гис терография и тонусометрия, свидетельствующие о замедленной эф фективности сокращений матки, их нерегулярности (Ф.В. Мусеви и соавт., 1981, Ф.А. Смекуна, 1989). Дополнительным методом, способствующим ранней диагностике эндометрита, является жид ко-кристаллическая термография: к признакам заболевания отно сится появление сливного фиолетово-синего пятна, окаймленного оранжево-зеленым ободком в области проекции матки (И.Р. Зак и соавт., 1976).
Важнейшую роль в оценке состояния матки в послеродовом и, тем более, послеоперационном периоде, играет эхографическое ис следование (В.Н. Демидов, 1987; В.А. Лебедев, 1991; А.М. Папиаташвили, 1988; А.Н. Стрижаков, 1991). При УЗИ можно объектив но судить о размерах матки и таким образом, своевременно диаг ностировать субинволюцию, часто сопровождающую развитие эн дометрита (О.Р. Баев, 1994; В.Н. Демидов, 1987; А.П. Никонов, 1992). Кроме того, эхография позволяет с высокой степенью точ ности дать оценку состояния швов на матке и установить наличие в ее полости тех или иных патологических включений, что крайне важно для выбора дальнейшей тактики лечения (О.Р. Баев, 1994; С.Н. Буянова, 1993; А.П. Никонов, А.М. Стыгар, 1989).
Целям ранней диагностики эндометрита служит ультразвуко вое измерение размеров матки (Л.П. Бакулева и соавт., 1983, и др.). По данным Ф. А. Смекуны (1989), в первые 8 сут после родо разрешения инволюция матки в основном происходила за счет изменения ее длины, ширины и в значительно меньшей степени за счет уменьшения ее переднезаднего размера (табл.2).’Наибольшая скорость изменения размеров матки отмечалась в период со 2-х по 4-е сутки послеродового периода. На 2-е сутки полость мат ки выявлялась на эхограмме как четко визуализируемое, щелевид ной формы эхонегативное образование, содержащее в отдельных случаях небольшое количество эхогенных структур. Физиологи ческое течение послеродового периода характеризовалось смыка нием передней и задней стенок матки, поэтому с 4-х по 8-е сутки полость ее представляла сплошную эхогенную линию.
У многорожавших женщин после кесарева сечения отмечается снижение темпов инволюции матки даже при неосложненном те чении послеоперационного периода. На 8-е сутки после операции размеры матки у них больше, чем у перво- и повторнородящих на 4-е (А.Л. Озолс, 1990). И это необходимо учитывать при оценке
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
157 |
|
|
|
Таблица 2 |
|
Инволюция матки при неосложненном послеродовом периоде |
||||
Исследуемый |
|
Время исследования, сутки |
||
показатель, мм |
2-е |
4-е |
6-8-е |
|
|
||||
Матка |
140±4 |
120±5 |
100±6 |
|
дайна |
||||
|
|
|
||
ширина |
136±3 |
115±4 |
100±5 |
|
переднезадний |
7О±2 |
68±3 |
65±4 |
|
размер |
||||
|
|
|
||
Полость матки |
51±2 |
92±3 |
74±4 |
|
длина |
||||
|
|
|
||
ширина |
111±5 |
43±4 |
33±2 |
|
переднезадний |
6,1±1 |
4±1 |
3,2±0,4 |
|
размер |
||||
|
|
|
||
течения послеоперационного периода. При субинволюции как симптоме эндометрита уменьшение размеров тела и полости мат ки происходило значительно медленнее; полость матки визуали зировалась до 15-го дня послеродового периода. В то же время при наличии гематоили лохиометры размеры матки и ее полости, наоборот, увеличивались. Для исключения ошибок исследование необходимо проводить вне сокращений матки. При “чистом” эн дометрите, несмотря на увеличение размеров матки и ее полости, содержимое матки четко не визуализировалось. При эндометрите, обусловленном некрозом децидуальной ткани, определялась не равномерно расширенная полость матки с гетерогенным содержи мым. За счет отложения фибрина и некротических процессов в эндометрии стенки полости матки приобретали повышенную эхо генность и фестончатый вид. Задержавшийся участок плацентар ной ткани выглядел как эхоплотное включение в полости матки, которая также была неравномерно расширенной и имела нечеткие очертания.
Следует отметить, что эхографическая картина некроза эндо метрия и остатков плацентарной ткани является достаточно спе цифичной в отличие от “чистого” эндометрита. Информативность эходиагностики составила 75 % при “чистой” форме эндометрита и 89% при эндометрите с некрозом децидуальной оболочки и за держкой плацентарной ткани.
158 |
Глава 5 |
А.П. Никонов и соавт. (1993) описывают ряд характерных ло кальных эхопризнаков воспалительных изменений в области швов: появление значительного количества газа в области лигатур (гипе рэхогенные образования без четких контуров, дающие акустичес ких эффект усиления за счет множества артефактов в виде “хвоста кометы”); фибринозные наложения на стенках полости матки и в области швов (линейные гиперэхогенные образования, гасящие звук, толщиной до 2 мм); выраженная инфильтрация тканей в об ласти швов (локальное понижение эхогенности). В отдельных слу чаях в полости матки определяются обрывки шовного материала.
Однцм из наиболее объективных методов диагностики после родовых эндометритов, бесспорно, считается гистероскопия. Пер вые достаточно подробные данные о ее применении в послеродо вом периоде были опубликованы еще в середине 30 годов (Б.И. Литвак, 1933; Н.И. Марков, 1934). Затем методика была забыта и только в 80-е годы наметился интерес к использованию гистерос копии для диагностики некоторых послеродовых осложнений (В.И. Балашов, 1990; В.Н. Демидов, 1987; Е.Н. Коноводова, 1996; В.И. Краснопольский, 1989). Гистероскопия позволяет поставить диаг ноз эндометрита еще до его клинических проявлений. Ф.А. Смекуна (1988), В.И. Балашов (1990) предлагают применять гистерос копию с постоянной перфузией стерильных прозрачных раство ров. Метод позволяет визуально оценить состояние эндометрия и шва на матке, а при обнаружении налетов фибрина или плотных пристеночных сгустков крови провести профилактические мероп риятия (промывание полости матки растворами антисептиков). Возможность непосредственной визуализации внутренней поверх ности матки является положительным моментом манипуляции, но многие авторы оспаривают возможность использования гистерос копии после кесарева сечения, считая ее инвазивным методом диагностики, имеющим многочисленные осложнения (А.П. Ни конов, 1993, А.Н. Стрижаков 1987).
В МОНИИАГ разработана методика проведения гистероско пии, начиная со 2-го дня послеродового периода, независимо от метода родоразрешения (В.И. Краснопольский и соавт., 1987; В.И. Балашов, 1990). Исследование проводили по общепринятой мето дике с помощью серийного гистероскопа фирмы “Wolf’ (ФРГ). В качестве жидкостных сред использовали 400-1200 мл изотоничес кого раствора натрия хлорида или раствора фурацилина.
Следует подчеркнуть, что риск заброса жидкости, используе мой для отмывания кровяных сгустков, по маточным трубам в брюшную полость практически отсутствует. Это обусловлено тем, что поступление жидкости из матки в маточные трубы и далее в
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
159 |
брюшную полость может происходить при давлении в полости матки, превышающем 150 мм вод. ст. При исследовании больных в послеродовом периоде избыточное давление в полости матки создать невозможно, так как отток жидкости из канала шейки мат ки, пропускающего 1-2 пальца, значительно превышает ее поступ ление по гистероскопу. Давление же на маточные трубы, опреде ляемое массой жидкости в заполненной матке, разделенной на площадь внутренней поверхности послеродовой матки, в этих слу чаях значительно ниже допустимого.
Гистероскопия является безопасным методом исследования, кли нические наблюдения показали, что ни в одном случае процедура не оказывала какого-либо отрицательного действия на течение пос леродового периода.
Проведенное исследование позволило выделить три клиничес ких варианта течения эндометрита, отличающихся степенью ин токсикации организма и локальными проявлениями (ФА. Смекуна и соавт., 1986):
1.Эндометрит — гистероскопическая картина характеризуется бе лесоватым налетом на стенках матки вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести процесса.
2.Эндометрит с некрозом децидуальной ткани — определяются структуры эндометрия черного цвета, тяжистого характера, не сколько выбухающие над стенкой матки.
3.Эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани — визуализруется бугристая структура с синеватым отливом, кото рая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.
Впроцессе работы установлены характерные клинико-гисте- роскопическке параллели, соответствующие'трем вариантам эндо метрита (табл.З).
Как свидетельствуют данные, представленные в табл. 3, все три формы эндометрита существенно различаются между собой, что необходимо учитывать в работе тех лечебных учреждений, где от сутствуют возможности проведения гистероскопии.
Всоответствии с предложенной классификацией при скрининго вом обследовании больных эндометрит диагностирован у 62,2 %; эндометрит с некрозом децидуальной ткани — у 31,1 %, эндомет рит с задержкой остатков плацентарной ткани — у 6,7 %.
Осложнения эндометрита. Внутренняя несостоятельность швов на
матке. Эндометрит является основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке (Б.Л.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
161 |
менностях вследствие формирования неполноценного рубца на матке (Л.С. Логутова, 1996).
По данным В.И. Краснопольского и соавт. (1993) основной при чиной несостоятельности шва на матке после кесарева сечения является неполноценное восстановление ее стенки в ходе опера ции. Последнее приводит к тому, что при зашивании раны на мат ке не создается анатомическая коаптация краев рассеченного фун кционального и морфологически базисного базального эндомет рия. Одновременно с этим чрезмерно часто наложенные швы вы зывают ишемию краев раны и некротические изменения в тканях, усугубляя течение воспалительного процесса, способствуя бакте риальной инвазии.
Другой причиной развития отсроченных осложнений кесарева сечения ряд авторов называют позднюю диагностику интраопера ционного ранения мочевых органов и нарушение техники их за шивания (С.Н. Буянова, 1990; А.А. Довлатян, 1991; Я.Б. Елигулашвили, 1984).
В этой проблеме теснейшим образом переплетаются такие важ ные аспекты как методика операции, выбор места и характер раз реза на матке, техника выполнения самого вмешательства, осо бенности зашивания разреза на матке, шовный материал, интрао перационная профилактика воспалительных осложнений, послео перационная санация матки, течение послеоперационного перио да и другие факторы (А.И. Ищенко, 1991; В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский, 1995; В.И. Кулаков, 1994).
Ранние и поздние нарушения репаративных процессов приво дят к наиболее тяжелым послеоперационным осложнениям. Пер вичная несостоятельность швов на матке проявляется развитием перитонита, частота которого благодаря достижениям современ ного акушерства, имеет тенденцию к снижению и составляет 0- 0,75 % (В.Б. Соболев, 1989; В.Н. Серов, 1990; Б.Л. Гуртовой, 1995). По данным З.Д. Хаджиевой и М.А. Репиной (1995) развитию пе ритонита предшествует метроэндометрит с формированием несо стоятельности швов на матке у 98,2 % больных. Авторы обращают внимание на высокую частоту развития перитонита на фоне пог решностей, допущенных при выполнении кесарева сечения (про дление типичного разреза по краям на тело или шейку матки, об ласть сосудистых пучков или заднюю стенку матки; выполнение вместо типичного более низкого разреза на шейке матки; косые разрезы нижнего сегмента; выполнение кесарева сечения на фоне недиагностированного разрыва матки; незамеченное во время ке сарева сечения повреждение кишки).
162 |
Глава 5 |
Не меньшего внимания заслуживает так называемая вторичная несостоятельность швов на матке, развивающаяся в результате не своевременной диагностики и неадекватной терапии эндометрита после кесарева сечения, нарушений репаративных процессов в области шва на матке (С.Н. Буянова, 1989; З.Д. Каримов, 1991).
Нами проведено обследование и лечение 84 родильниц с эндо метритом после кесарева сечения, послеоперационных период у которых осложнился развитием вторичной несостоятельности швов на матке, проявившейся после 10-12 суток после операции. Про веденный анализ характера экстрагенитальной патологии, течения беременности и родов, интра- и послеоперационных осложнений позволил выделить факторы риска, достоверно чаще встречающи еся у обследованных пациенток (Т.Н. Сенчакова, 1996):
1)наличие хронических очагов инфекции мочеполовой и дыха тельной систем, особенно с обострением при настоящей бере менности;
2)осложненное течение беременности (анемия, длительная доро довая госпитализация) и родов (слабость родовой деятельнос ти, клинически узкий таз, низкое расположение плаценты, осо бенно расположение на передней стенке матки или в области предполагаемого разреза; длительное, затяжное течение родов
ибезводного промежутка более 6 часов;
3)продолжительность операции более 2 часов, патологическая кро вопотеря;
4)технические погрешности в ходе операции (переход разреза в разрыв на ребро или вниз на шейку матки с последующим на ложением дополнительных швов; часто наложенные швы, вы зывающие ишемию и некроз нижнего сегмента; затрудненное извлечение плода; ранение мочевого пузыря, мочеточников;
5)запоздалая диагностика эндометрита, неоправданно пролонгиро ванное консервативное лечение ‘“вялотекущего” эндометрита;
6)выскабливания полости матки, особенно неоднократные.
Анализ клинических проявлений отсроченных осложнений ке сарева сечения позволил выявить ряд ранних симптомов, свиде тельствующих о различных вариантах генерализации инфекции: перехода воспалительного процесса в стенку матки (панметрит), некроз, абсцедирование в области швов на матке (несостоятель ность их), абсцедирование в малом тазу.
К этим симптомам мы отнесли:
•длительный субфебрилитет или повышение температуры выше 38° после 7 суток послеоперационного периода на фоне прово димой терапии;
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
163 |
•стойкая субинволюция матки, не поддающаяся утеротонической или противовоспалительной терапии;
•патологический характер лохий после 7-10 суток послеопера ционного периода;
•• отсутствие тенденции к формированию шейки матки;
•наличие гематомы или инфильтрата в позадипузырном простран стве;
•умеренный, но преходящий парез кишечника.
Исход заболевания во многом определялся своевременной ди агностикой имеющихся нарушений.
Наиболее информативным из неинвазивных методов диагнос тики было ультрасонография в сочетании с допплерометрией.
На основании проведенных исследований нами выявлены спе
цифические, ультразвуковые признаки, характерные только для боль ных с вторичной несостоятельностью швов на матке (Л.И. Титченко, 1995):
•субинволюция матки у всех больных;
•расширение полости матки (в 77,7 % случаев);
•фибринозные наложения на стенках полости матки (в 85,2 % случаев);
•выраженная инфильтрация тканей в области швов (в 64,8 % случаев);
•неоднородность миометрия только в области шва (при частич ной несостоятельности швов на матке) в 22,2 %, в области шва, передней, задней стенках матки (при панметрите) в 42,6 %;
•деформация как наружнего, так и внутреннего контура матки (в 59,3 %);
•абсцедирование миометрия в области рубца и прилегающих об ластях выявлено у 22, 2 % больных; эхографически это прояв лялось в виде эхонегативных включений различных размеров (от 0,5 до 5 см) и формы (в виде “бабочки” или “конуса”) в толще миометрия.
Основным ультразвуковым признаком, свойственным только больным с несостоятельным швом на матке, являлся дефект в виде “ниши” или “ниш” в области послеоперационного шва. Кроме того, нередко, определялись инфильтраты, гематомы в позадипузырной клетчатке (53,4 %), абсцессы в малом тазу и брюшной пол ости (88,9 %).
Информативным методом диагностики вторичной несостоятель ности швов на матке являлась ультрасонография с дополнитель
164 |
Глава 5 |
ным контрастированием полости матки за счет введения в нее бал лона (презерватива) и наполнения его стерильным физиологичес ким раствором. Между двумя водными средами (наполненный мочевой пузырь и баллон с жидкостью) хорошо визуализировали наружный и внутренний контуры матки. При вторичной несосто ятельности швов диагностировались дефекты в области нижнего сегмента матки вплоть до тотального расхождения краев раны за счет выпячивания баллона за пределы полости матки в сторону мочевого пузыря, определялось наличие лигатур в области после операционного шва и структурные изменения миометрия, в со мнительных случаях детализировался характер патологии.
Подобная ультразвуковая картина косвенно свидетельствовала о развитии некроза в области швов на матке или абсцедировании (локальный или тотальный панметрит).
Гистероскопия как ценный метод диагностики эндометрита опи сана многими исследователями (В.И. Балашов, 1990; Е.Н. Коноводова, 1996; В.И. Краснопольский, 1989; А.П. Никонов, 1993).
Гистероскопия позволила нам поставить диагноз эндометрита нередко при стертой форме заболевания, определить форму эндо метрита (эндометрит, эндометрит с остатками плацентарной тка ни, эндометрит с некрозом децидуальной ткани), выявить нали чие гистероскопических признаков несостоятельного шва на мат ке. С целью максимального осмотра шва на матке после кесарева сечения применяли гистероскоп со скошенной оптикой под углом 70°.
Сравнительная характеристика гистероскопических признаков позволила составить критерии несостоятельного шва на матке после кесарева сечения:
•дефект послеоперационного шва в виде “ниши” или “втяже ния” различной величины, формы, длины;
•провисание лигатур, свисание шовного материала в полость мат ки и свободное нахождение их в промывных водах;
•прикрепление пузырька газа в области дефекта шва;
•наличие признаков эндометрита (расширение полости матки, фибринозный налет на ее стенках, образование синехий, мут ный или гнойный характер промывных вод).
Перегиб матки по рубцу, отек последнего, нарушение сократи тельной способности и сужение просвета полости матки способ ствовали задержке кровяных сгустков и остатков плодного яйца, что, в свою очередь, приводило к постоянной резорбции бактери ологических и тканевых токсинов. Этот видоизмененный мест
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/