4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdfОсложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
145 |
К интраоперационным факторам риска относятся:
•кровопотери более 800 мл;
•длительность операции более 1 часа;
•выполнение кесарева сечения в экстренном порядке. Сложной проблемой является обоснование рациональных схем
превентивной антибиотикотерапии, отвечающих современным представлениям о микроценозах, фармакокинетике, развитии мик робной резистентности, об индивидуальных иммунологических осо бенностях макроорганизма.
На основании научных исследований рекомендуется вводить первую дозу антибиотика сразу после пережатия пуповины — для профилактики токсического, сенсибилизирующего и биологичес кого действия на плод.
Мнения различных авторов о целесообразности введения анти биотиков за 1 час до операции противоречивы. Однако увеличе ние числа детей с внутриутробным инфицированием, а также дан ные Т.Г. Тареевой (1988), согласно которым при этой методике достигнуто значительное снижение частоты септических заболе ваний новорожденных, позволяют рекомендовать введение пер вой дозы антибиотика за 1 час до операции, достигая, тем самым, максимального его уровня в крови во время хирургического вме шательства.
В дальнейшем антибиотико-профилактика продолжается в те чение 2-3 суток в терапевтических дозах.
Наши исследования показали, что профилактика гнойно-сеп тических осложнений после кесарева сечения должна быть ком плексной, дифференцированной, строго индивидуальной, и начи нать ее необходимо еще до оперативного родоразрешения.
Оценка степени инфекционного риска перед абдоминальным родоразрешением проводится согласно разработанной нами классифика ции (Л. С. Мареева, 1985).
•I степень — беременные с хроническими инфекционными экстрагенитальными заболеваниями;
•II степень — беременные с хроническими заболеваниями жен ских половых органов инфекционной этиологии;
•III степень — роженицы, оперированные в экстренном поряд ке, с длительностью родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 часов;
•IV степень — беременные с обострением хронических инфек ционных заболеваний, либо острыми инфекционными процесса ми любой локализации;
•Vстепень — роженицы с длительностью родов более 15 часов и безводном промежутке более 6 часов.
146 |
Глава 5 |
Всем беременным при поступлении в акушерский стационар должно проводиться бактериологическое исследование отделяемого из очагов хронической инфекции, посев мочи, отделяемого сли зистой верхних дыхательных путей, влагалища, цервикального ка нала. При этом необходимо обращать внимание не только на ко личественный и качественный состав микрофлоры, но и ее чув ствительность к антибиотикам для проведения, при необходимос ти, адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. В связи с этим бактериологическое исследование прово дится не позднее, чем за 6-7 дней до предполагаемой операции.
С целью снижения частоты инфекционных осложнений кеса рева сечения мы предлагаем следующую систему профилактики:
I.Общие профилактические мероприятия:
1)do операции — тщательная гигиеническая подготовка к опера тивному вмешательству (бритье волос на лобке и подмышеч ных впадинах, стрижка ногтей, гигиенический душ со сменой белья накануне операции; обработка кожи передней брюшной стенки 4 % раствором хлоргексидина биглюконата, влагалища - 2 % раствором этого же препарата с экспозицией в течение 5 мин перед операцией);
2)во время операции:
а) профилактика кровотечений, включая тщательный гемостаз передней брюшной стенки; б) разрез матки в нижнем сегменте по Дерфлеру;
в) зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышеч ными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей; г) обработка полости матки, брюшной полости, подкожно-жи
ровой клетчатки раствором антисептика;
3)после операции:
а) коррекция нарушениий различных систем гомеостаза путем проведения адекватной инфузионной терапии; б) восполнение кровопотери в) профилактика пареза кишечника;
г) профилактика субинволюции матки; д) профилактика раневой инфекции путем обработки кожного
шва раствором антисептика, лифузолем, с 3-4 суток обработка шва лучами лазера; е) активное ведение родильниц после абдоминального родораз
решения (раннее вставание);
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
147 |
II. Индивидуальные меры профилактики определяются наличи ем сопутствующей патологии, осложнений беременности, степенью инфекционного риска, особенностями операции.
1)до операции:
а) патогенетическая терапия основного заболевания; б) санация очагов хронической инфекции;
в) неспецифическая стимуляция факторов иммунной системы (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иглорефлексотерапия).
2)во время операции:
а) при высокой степени инфекционного риска — “защитные” варианты операции — экстраперитонеальное кесарево сечение; б) введение в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для аспирационно-промывное дренирование (АЛД) в послеопе рационном периоде; в) расширение объема оперативного вмешательства до экстир
пации матки с маточными трубами, если операция производит ся в условиях эндометрита.
3)Строго индивидуальный подход к профилактике в послеопера ционном периоде касается, в первую очередь, назначения анти биотиков:
а) родильницам I и II степеней инфекционного риска особен но, когда до операции проведена неспецифическая профилак тика, антибиотики не назначаются. При отсутствии дооперационных мероприятий предпочтение следует отдавать иммуномо дуляторам;
б) родильницам III степени инфекционного риска назначаются антибиотики короткими курсами (48-72 часа) с учетом чувстви тельности к ним аутофлоры беременной;
в) родильницам IV степени инфекционного риска, как прави ло, антибиотики назначаются еще до операции с целью лече ния инфекционного процесса, в послеоперационном периоде антибиотикотерапия продолжается, являясь одновременно проф илактикой акушерских осложнений; г) и лишь родильницам самой высокой степени инфекционно
го риска антибиотики назначаются с первых суток после опера ции в курсовой дозе.
Четкое и своевременное проведение профилактических мероп риятий до, во время и после кесарева сечения в подавляющем боль шинстве случаев дает положительный эффект и резко снижает ко личество гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперацион ном периоде.
148 |
Глава 5 |
Эндометрит. Несмотря на значительные успехи в борьбе с тяже лыми генерализованными формами инфекции, в последнее время практически не наблюдается снижения частоты эндометрита пос ле кесарева сечения. Более того, отмечена тенденция к его увели чению (Б.Л. Басин, 1995; А.Н. Иванян, 1994; L. Maleskas, 1990). Во многом это является результатом научно-технического прогресса: широкое лечебное и профилактическое применение антибиоти ков способствовало появлению антибиотикорезистентных форм микроорганизмов; резко увеличился процент оперативного родо разрешения и применения инвазивных методов исследования, по вышающих риск развития инфекции (В.В. Абрамченко, 1991; Б.Л. Гуртовой, 1995; Н.П. Мель, 1991; А.П. Никонов, 1993).
Этиология эндометрита после кесарева сечения, как и других гнойно-воспалительных заболеваний, весьма многообразна.
В последние годы большинство исследователей практически еди нодушно отводят ведущую роль в этиологии эндометрита после кесарева сечения условно-патогенным микроорганизмам, состав ляющим нормальную эндогенную флору половых путей женщин (Б.Л. Басин, 1990; Ю.В. Цвелев, 1995; S. Hillier, 1990; D. Soper, 1993). Чаще всего речь идет о полимикробной инфекции, включа ющей ассоциации факультативных анаэробов и облигатной не клостридиальной анаэробной микрофлоры. Такие ассоциации при послеродовом эндометрите, в том числе после кесарева сечения, выделяются в 80-90 % случаев (Б.Л. Гуртовой, 1995; D. Soper, 1993). Строгие аэробы (например, Pseudomonas aeruginosa) в последних публикациях практически не упоминаются (Р. Duff, 1988).
Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями эн дометрита после кесарева сечения являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (эшерихии, клебсиеллы, протеи) (Б.Л.Гуртовой, 1995; Р. Duff, 1988). При этом доминирует
E.coli, частота выделения которой при послеродовых эндометри тах колеблется от 17 % до 37 % (R. Gibbs, 1989; М. Martens, 1991).
Pr. mirabilis, Klebsiella, а также Enterobacter встречаются значитель но реже — 2-7 % (Б.Л. Гуртовой, 1995; Р. Duff, 1988; М. Martens, 1991). Если в 1988 году Р. Duff определял уровень высеваемости энтерококков только в пределах 10 %, то в работах последних лет на долю энтерококков отводится 37-52 % (Б.Л. Гуртовой, 1995), что объясняется природной устойчивостью этих микроорганизмов
каминогликозидам и цефалоспоринам, широко применяющимся
внастоящее время при лечении и профилактике послеродовых инфекционных заболеваний (ЕА. Чернуха, 1995; С. Careson, 1990;
S.Hillier, 1990). Staph, aureus, напротив, встречается достаточно редко — 3-7 % (Р. Duff, 1988; М. Martens, 1990; D. Watts, 1989; Б.Л.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
149 |
Гуртовой, 1995). В последнее время появился ряд публикаций, сви детельствующих о необыкновенно высокой частоте обнаружения в полости матки при послеродовом эндометрите Gardnerella vagi nalis — 25-60 % (W.W. Anarews, 1995; S. Hillier, 1990; M. Martens, 1990).
Частота выделения облигатных неспорообразующих анаэробов из полости матки при эндометрите после кесарева сечения по не которым данным достигает 25-40 % (БЛ. Гуртовой, 1995; ЕА. Чер нуха, 1994; D. Watts, 1984). Чаще всего обнаруживают бактероиды и грамположительные кокки — пептококки, пептострептококки, фузобактерии (Б.Л. Гуртовой, 1995; Е.А. Чернуха, 1994; A. Gibbs, 1989). Процент обнаружения генитальных микоплазм в содержи мом полости матки чрезвычайно высок и достигает 26 % для My coplasma hominis и 76 % — для Ureaplasma цгеаННсит (Е.С. Плетко, 1994; W.W. Andrews, 1995). Однако в большинстве случаев малопа тогенные микоплазмы выделяются при эндометрите после кесаре ва сечения в ассоциации с другими, гораздо более вирулентными микроорганизмами. В связи с этим отличить их истинную роль в развитии заболевания от так называемого паразитизма весьма слож но (А.П. Никонов, 1993). Принято считать, что частота обнаруже ния микоплазм в качестве моновозбудителя эндометрита после кесарева сечения составляет около 10 % (W.W. Andrews, 1995;
A.Watts, 1989).
Chlamydia trahomatis выделяется достаточно редко — 2-3 % (БЛ.
Гуртовой, 1995; W.W. Andrews, 1995; D. Watts, 1989) и ее роль в раннем послеродовом эндометрите ставится под сомнение многи ми авторами (D. Watts, 1989; R. Gibbs, 1989). В то же время при позднем послеродовом эндометрите значение хламидийной инфек ции резко возрастает (Б.Л. Гуртовой, 1995; W.W. Andrews, 1995; D. Soper, 1993).
Смена патогенных моновозбудителей ассоциациями условно па тогенных микроорганизмов ставит перед акушерами и микробио логами ряд новых проблем, среди которых особый интерес пред ставляет определение истинной этиологической роли того или иного возбудителя. Это крайне необходимо для выбора дальней шей терапевтической тактики. Ситуация также осложняется тем, что количество микробов-ассоциантов при эндометрите после ке сарева сечения в последнее время неуклонно возрастает. В сред нем, по данным различных авторов, сообщается о выделении от 2 до 7 возбудителей у каждой пациентки (S. Hillier, 1990; R. Gibbs, 1989; D. Watts, 1989). Известно, что в таких условиях отмечается усиление патогенного действия как аэробных, так и анаэробных бактерий. Наиболее тяжелые формы эндометрита после кесарева
150 |
Глава 5 |
сечения обусловлены, как правило, микробными ассоциациями (БЛ. Гуртовой, 1995; S. Сох, 1989; D. Soper, 1993).
Патогенез эндометрита после кесарева сечения, как и других инфекционных воспалительных процессов, необходимо рассмат ривать как результат сложного взаимодействия трех факторов; где помимо наличия возбудителя (его количества, вирулентности и т. д.), важнейшую роль играют состояние первичного очага ин фекции и сопротивляемость организма (М.И. Кузин, 1990; S. Сох, 1989; М. Martens, 1991). В настоящее время разработаны критерии количественной оценки обсемененности полости матки условнопатогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами. При тяжелом течении эндометрита степень обсемененности составляет 108-108 КОЕ/мл (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1988).
В подавляющем большинстве случаев контаминация полости матки условно-патогенной эндогенной микрофлорой нижних от делов генитального тракта происходит восходящим путем в про цессе родов или в раннем послеродовом периоде (S. Сох, 1989; Р. Duff, 1988; М. Martens, 1991). Во время кесарева сечения возможна и прямая бактериальная инвазия в кровеносную и лимфатическую системы матки (R. Gibbs, 1989; L. Gilstpor, 1988). Однако одного присутствия инфекционного агента еще недостаточно для реали зации воспалительного процесса. Необходимо наличие благопри ятных условий, обеспечивающих рост и размножение микроорга низмов.
“После отделения последа внутренняя поверхность матки пред ставляет собой обширную раневую поверхность” — так начинают ся все старые акушерские руководства по пуэрперальной инфек ции (И.И. Фейгель, 1937).
Отделение последа происходит на границе между компактным и спонгиозным слоем, в глубине которого сохраняются остатки базальных желез, играющих важнейшую роль в последующих про цессах эпителизации и регенерации эндометрия. Внутренняя по верхность матки в первые 5-7 дней после родов на значительной площади лишена эпителия. Имеется значительное количество ос татков децидуальной ткани и гравидарной слизистой в той или иной стадии некротической трансформаций. На границе отторга ющейся оболочки наблюдается выраженная лейкоцитарная инфиль трация (грануляционный вал), представляющая физиологическую реакцию эндометрия на родовую травму (А.П. Никонов, 1993; И.И. Фейгель, 1937). В области плацентарной площадки определяются изолированные плацентарные гигантские клетки, трофобласт, об ширный сосудистый тромбоз. Форменные элементы крови (эрит роциты, лейкоциты и т. д.) и серозное отделяемое вместе с от
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
151 |
торгающимися некротическими массами формируют лохии, явля ющиеся раневым секретом. Эпителизация и регенерация эндомет рия обычно начинается на 5-7 сутки пуэрперия и заканчиваются только через 5-6 недель после родов (В.А. Бурлев, 1996; А.П. Ни конов, 1993). Находящиеся в полости матки сразу после родов ло хии, сгустки крови, остатки некротизированной децидуальной тка ни и гравидарной слизистой создают крайне благоприятную среду для размножения микроорганизмов, в особенности анаэробов (В.А. Бурлев, 1996; Е.Н. Коноводова, 1996; А.П. Никонов, 1993; Ю.В. Цвелев, 1995). При кесаревом сечении к вышеперечисленным пред располагающим факторам присоединяются и некоторые другие серьезные локальные изменения, связанные с дополнительной травматизацией тканей матки во время хирургического вмешательства (отек, ишемия и деструкция Тканей в области шва, наличие мик рогематом, сером, большое количество инородного шовного мате риала (В.И. Краснопольский, 1993; S. Сох, 1989; S. Soper, 1993). По-видимому, именно с этим связано почти 20-ти кратное увели чение риска развития эндометрита после кесарева сечения по срав нению с родоразрешением через естественные родовые пути.
По мнению D. Soper (1988) механизм развития эндометрита после кесарева сечения принципиально отличается от такового пос ле родов влагалищным путем. В последнем случае речь идет об истинном эндометрите, так как инфекция, быстро колонизируя полость матки, не проникает за пределы эндометрия. После кеса рева сечения происходит первичное инфицирование всей толщи шва на матке с развитием не только эндометрита, но и миометри та, лимфаденита и бактериемии. Поэтому воспалительный про цесс в матке после абдоминального родоразрешения автор четко определяет как эндомиометрит.
Многими исследователями признается тот факт, что воспали тельный процесс в эндометрии в послеоперационном периоде может привести к кровотечению, нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах, снижению защитно-биологической резистентности организма и способствует возникновению хрони ческого течения септического процесса (Б.Л. Гуртовой, 1995; И.Р. Зак, 1988; А.Н. Иванян, 1994; З.Д. Каримов, 1991).
Значительное место в развитии эндометрита после родов и осо бенно после кесарева сечения отводится нарушениям контрактиль ной активности матки (М.В. Сергеев, 1988; АН. Стрижаков, 1991). Доказано, что субинволюция матки и нарушение оттока содержи мого ведет к увеличению уровня бактериальной обсемененности эндометрия (А.П. Никонов, 1993).
152 |
Глава 5 |
Клиника послеродового эндометрита в течение долгого време ни определялась тремя патогенетическими факторами — характе ром возбудителя, глубиной морфо-функциональных изменений в матке и общей реакцией организма. Однако в последние 15-20 лет
кэтому перечню добавился и четвертый крайне мощный фактор
— антибактериальная терапия (Б,Л. Гуртовой, 1995; А.П. Нико нов, 1993).
По данным многих авторов эндометрит после кесарева сечения протекает чаще всего в тяжелой форме и проявляется на 1-3 сутки после операции, иногда на 4-5 сутки (БЛ. Гуртовой, 1995; И.Р. Зак, 1987; В.И. Кулаков, 1994). Его характерными клиническими признаками являются лихорадка, нарушения сократительной дея тельности матки и патологический характер лохий (И.Р. Зак, 1988; В.И. Кулаков, 1994; Г.М. Савельева, 1989).
По мнению ряда авторов температурная реакция отражает сте пень тяжести эндометрита: легкая, средняя — 37-38°, тяжелая — 38,5° и выше (В.Н. Серов, 1990; В.Г. Чикин, 1991). Гипертермия в три раза чаще наблюдается при выполнении экстренного кесарева сечения, дородовом излитии вод, анемии (В.И. Кулаков, 1994; В.Н. Серов, 1991). По данным В.Г. Чйкина и соавт. (1991) у одной тре ти родильниц после кесарева сечения с появлением инфекции не наблюдается повышения температуры.
Известно, что инволюция матки после кесарева сечения проис ходит медленнее, чем после самопроизвольных родов. При эндо метрите этот процесс еще более замедлен. Лохии меняют свой вид с бурых до мутных, а затем становятся водянистыми или цвета “мясных помоев” (И.Р. Зак, 1988; Е.Н. Коноводова, 1996; А.П. Никонов, 1993). При тяжелом течении эндометрита нарастают симптомы общей интоксикации организма.
Впоследние годы широкое применение антибиотиков привело
кзначительному увеличению частоты стертых форм послеродово го эндометрита, в том числе и после кесарева сечения. Для его течения характерно несоответствие между клиническими прояв лениями заболевания и глубиной патоморфологических измене ний в органах (Б.Л. Басин, 1995; А.П. Никонов, 1993).
Клиника характеризуется поздним началом (на 5-7 сутки), вя лым, без четкой симптоматики, затяжным рецидивирующим тече нием, чему очень способствует несвоевременная диагностика и
запоздалое лечение (И.Р. Зак, 1988; А.П. Никонов, 1993). По мне нию Б.Л. Басина и соавт. (1995) типичные симптомы заболевания встречаются лишь у 9,6 % больных; атипичные (стертые) — у 27,8 %, осложненные формы эндометрита после кесарева сечения диаг ностируются в 22,6 %.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение |
153 |
Данные В.Н. Серова (1987), М.И. Хаттабе (1994) свидетельству ют, что частота стертых форм заболевания в настоящее время до стигает в нашей стране 33-56 %. В немалой степени это обусловле но проведением стандартной пролонгированной послеоперацион ной антибиотикопрофилактики (5-7 дневное внутримышечное вве дение препаратов в терапевтических дозировках).
В диагностике послеродового эндометрита, помимо оценки лабильных.клинических проявлений важнейшее место занимают ла бораторные и инструментальные методы исследования. Все их можно разделить на две категории:
1)методы исследования общей реактивности организма на ин фекцию;
2)морфо-функциональная оценка состояния матки (А.П. Нико нов, 1993).
Кпервым относится клинический анализ крови. По данным Б.Л. Гуртового (1995), Н.И. Косых (1987), Б.Л. Басина (1995), А.С. Ходжаевой (1988) для легкого течения эндометрита характерно умеренное увеличение СОЭ (30-35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 12-10’ г/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови влево. При тяжелых формах послеродового эндометрита количество лейкоцитов колеблется от 14 до 30-10’ г/л, отмечается выраженный нейтрофильный сдвиг, анемия, повышение СОЭ бо лее 55 мм/ч. Однако достаточно часто указанные характерные ге матологические признаки эндометрита после родов могут и отсут ствовать: выраженный лейкоцитоз отмечается только у 22,3 % па циенток, увеличение СОЭ — у 45,1 %, повышение содержания
нейтрофилов — у 13 %.
В последние годы появилось большое количество работ, посвя щенных роли среднемолекулярных пептидов (СМ) как маркеров эндогенной интоксикации (В.А. Бурлев, 1996; С.Н. Буянова, 1990; Е.Н. Коноводова, 1996). Эндогенная интоксикация связана с на коплением в организме промежуточных и конечных продуктов обмена, продуктов деструкции тканей, а также биолбгически ак тивных соединений. Динамическое определение показателей СМ при абдоминальном родоразрешении является информативным методом ранней диагностики возможных гнойно-септических ос ложнений в послеоперационном периоде и может служить марке ром осложненного течения послеродового периода у родильниц с высоким инфекционным риском (В.А. Бурлев, 1996; С.Н. Буяно ва, 1990; Е.Н. Коноводова, 1996; Н.Н. Куликова, 1989).
154 |
Глава 5 |
Спорным остается вопрос о диагностическом значении имму нологических исследований. Одни авторы считают показательным снижение уровня иммуноглобулинов классов G и М при локали зованной послеродовой инфекции (А.А Афанасьев, 1995; В.Т. Гер манов, 1993; А.Н. Иванян, 1994; Л.С. Логутова, 1996), другие, на против, свидетельствуют об их увеличении (Л.В. Тимошенко, 1990; Ш.Ш. Херодинашвили, 1990; А.З. Чиладзе, 1989), или же вообще об отсутствии каких-либо статистически достоверных изменений (К.К. Кудайбергенов, 1985; В.И. Кулаков, 1994). А.Г. Коломийце ва и соавт. (1985) указывают на снижение уровня секреторного (в содержимом цервикального канала и полости матки) иммуногло булина А, что может служить диагностическим признаком эндо метрита после родов. Ф.А. Смекуна (1988) отвечает существенное возрастание среднего уровня иммуноглобулина Е. При эндомет рите после кесарева сечения отмечено также снижение титра ком племента до 65 ед и увеличение С-реактивного белка до 55 %. В.И. Кулаков (J994), отмечая увеличение С-реактивного белка у 80 % больных эндометритом, считает, что по величине этого показателя можно судить о длительности и тяжести течения воспалительного процесса.
Нашими исследованиями установлено повышение уровня им муноглобулина Е в сыворотке крови при эндометрите в 3,5 раза. Этот показатель является весьма информативным, учитывая зна чительную иммунологическую перестройку во время родов, в пос леродовом периоде, а также роль микробного фактора (И.Л. Лари чева и соавт., 1987).
Особый интерес представляет исследование белков, синтез ко торых у здоровых людей незначителен. К ним относятся белки острой фазы воспаления. У родильниц, с эндометритом выявлено значительное повышение уровня белков острой фазы: увеличение на 40-50 % концентрации al,-антитрипсина, а2-макроглобулина, серомукоида (Л.И. Власова и соавт., 1988).
Эндометрит сопровождается повышением фагоцитарной актив ности лейкоцитов при недостаточной реакции основных классов иммуноглобулинов, что связано не только с заболеванием, но и с иммунодефицитом, способствующим развитию патологического процесса. Исследования М.Г. Бешкенадзе и соавторов (1984) сви детельствуют о выраженном снижении иммуноглобулина G и аб солютного числа Т-лимфоцитов.
Ряд исследователей (Н.И. Яковлева, 1985; Д.В. Бабухадия, 1987, и др.) рекомендукют проводить определение общей иммунологи ческой реактивности некоторых цитохимических показателей лей коцитов крови (возрастание уровня щелочной фосфатазы, увели-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/