4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdf30 |
Глава 2 |
При начавшемся разрыве матки к этим симптомам присоединя ются следующие:
1.Кровяные выделения из половых путей.
2.Примесь крови в моче.
3.Ухудшение состояния плода.
4.Возбужденное состояние роженицы (чувство страха, учащен ный пульс).
При угрожающем и начавшемся разрыве матки, вызванном гистопатическими изменениями в миометрии, симптомы могут быть несколько смазаны, что вызывает затруднение в диагностике у не опытного врача. Бурная родовая деятельность отсутствует. Схват ки частые, болезненные, но не очень сильные, однако боль вне схваток не прекращается. Перерастяжение и болезненность ниж него сегмента матки, отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов, сукровичные выделения, примесь крови в моче обычно сохраняются, но могут быть менее выражены. В таких слу чаях правильному и своевременному установлению диагноза по могают анамнестические данные (аборты в анамнезе, инфекция в родах, в послеродовой и послеабортный периоды, воспалительные заболевания половых органов любой этиологии).
Единственная тактика родоразрешения при угрожающем или начавшемся разрыве матки — экстренное кесарево сечение. Дру гие родоразрешающие операции (наложение вакуум-экстрактора, акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец, комби нированный акушеркий поворот плода на ножку при поперечных или косых положениях плода) недопустимы, так как неминуемо приведут к совершившемуся разрыву матки.
Учитывая то, что при угрожающем, а тем более начавшемся разрыве матки страдает плод, необходимо проводить лечение ост рой гипоксии плода, начиная с момента установления диагноза и до его извлечения.
Подготовка к операции должна занять максимально короткий срок.
Анатомически узкий таз. При сборе сведений о частоте этой па тологии мы встретились с затруднениями, заключающимися в том, что в подавляющем большинстве статистических данных приво дятся общие показатели анатомически и клинически узкого таза. Это обусловлено тем, что при I, а иногда и II степени сужения (при плоде небольших размеров) анатомически узкий таз является показанием к кесареву сечению только тогда, когда он становится и клинически узким тазом.
Показания к кесареву сечению |
31 |
Тем не менее, мы считаем целесообразным остановиться на каж дом из этих показаний отдельно.
По данным Н. Kirchhoff (1977), с 1936 г. показатель частоты анатомически узкого таза снизился с 7,2 до 2,4 % всех родов, по нашим данным, он равен 6,2 %. За последние десятилетия в боль шинстве стран Европы и в США соотношение различных форм сужения таза изменилось: значительно уменьшилось число клас сических форм сужения таза (плоский, общеравномерносуженный) и значительно увеличилось число такой патологии, как поперечносуженный таз (Н.М. Побединский и соавт., 1981). По данным Р.И. Калгановой и соавторов (1978), удельный вес поперечносуженного таза среди различных видов узкого таза равен 37,3 %. Диагностика поперечносуженного таза весьма затруднительна, гак как измерение наружных размеров таза при этой патологии мало информативно и достоверная диагностика возможна только при рентгенопельвиметрии.
Клинически узкий таз. Эта патология является одной из наибо лее частых причин абдоминального родоразрешения.
По данным отечествейных и зарубежных авторов, клинически узкий таз является показанием к кесареву сечению в 9,4-49 % слу чаев (Г.М. Савельева, 1979; Т.А.. Старостина, 1979; В.С. Бурова, 1979; Н. В. Стрижова, 19891 А.Н. Рыбалка, 19891 А.Л. Озолс,1990; L. Hibbard, 1976; G. Moggi, 1978 L. S. Gilsfrap, 1981; K.G. Leveno, 1985; E.K. Silbar, 1986, и др.). Частота этого показания к кесареву сечению остается стабильной, так как, с одной стороны, умень шилось число женщин с суженным тазом в экономически развитых странах, но с другой — во всем мире увеличилась частота беремен ности крупным плодом — до 13 % и гигантским плодом — до 4,5 % (W.N. Spelaei и соавт., 1985).
По данным многих авторов в настоящее время абсолютно уз кий таз (III и IV степени сужения) практически не встречается.
Наибольшее практическое значение в современном оператив ном акушерстве имеют анатомически узкие тазы I и II степени сужения при относительно крупном плоде (массой более 3500 г).
Самопроизвольные роды при этой акушерской ситуации не редко осложняются неправильными вставлениями головки плода, аномалиями сократительной деятельности матки, клинически уз ким тазом и заканчиваются чаще всего экстренным кесаревым се чением.
Осложненное течение родов у беременных с узким тазом необ ходимо прогнозировать и расширять показания к кесареву сече нию в интересах плода в более благоприятных для него и матери условиях.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
32 |
Глава 2 |
Ксимптомам несоответствия головки плода и таза матери в конце беременности относятся высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз у первородящей женщины, высокое стояние дна матки при отсутствии крупного плода (> 4000 г), аб солютная неготовность организма беременной к родам (неразвер нутый нижний сегмент матки), относительная подвижность пло да. С началом родовой деятельности, либо при дородовом излитии вод головка плода остается высокоподвижной над входом в малый таз.
Клинически узкий таз является относительным показанием к кесареву сечению со стороны матери и абсолютным показанием со стороны плода, так как эти роды могут быть завершены через естественные родовые пути только после плодоразрушающей опе рации.
Ксимптомам клинически узкого таза относятся:
1)сильная или слабая родовая деятельность;
2)истончение и болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;
3)высокое и косое расположение контракционного кольца; матка в виде песочных часов; напряжение и болезненность крупных маточных связок;
4)отек влагалища и наружных половых органов;
5)затрудненное мочеиспускание;
6)положительный симптом Вастена и размер Цангемейстера со знаком “+” при затылке плода, обращенном кпереди (пере дний вид);
7)головка плода прижата ко входу в малый таз при полном или почти полном открытии маточного зева;
8)отсутствие поступательного движения головки плода во время схватки.
Рубец на матке — чаще всего это рубец после перенесенного кесарева сечения, реже — после разрыва или перфорации матки, энуклеации миоматозных узлов. Частота этой патологии во всем мире продолжает стремительно увеличиваться, и в настоящее вре мя ее удельный вес один из наибольших (а во многих странах на ибольший) среди показаний к кесареву сечению. По данным ли тература, рубец на матке является показанием к повторному кеса реву сечению в 7,9-78 % случаев (Т.А. Старостина, 1979; Г.М. Са вельева, 1979; ГА. Паллади, 1980; Т.М. Хайдарова, 1983; А.С. Сле пых, 1986; Н.В. Стрижова, 1989; Е.А. Чернуха, 1989, L. Hibbard, 1976; J. Borgetti, 1978, и др.)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Показания к кесареву сечению |
33 |
Внастоящее время в европейских странах и США, а в самые последние годы и в странах СНГ определилась четкая тенденция к снижению этого показателя за счет увеличения числа родов после кесарева сечения через естественные родовые пути. Так, по дан ным Е. Plotz (1986), до 1984 г. в 90 % случаев при рубце на матке производили повторное кесарево сечение, в 1989 г. до 60 % таких родов вели через естественные родовые пути, а по данным В. Flamm (1985), даже в 70-80 % случаев.
Встранах СНГ постепенно происходит снижение частоты пов торных кесаревых сечений. Так, по данным В.А. Кулавского, А.А. Афанасьева (1987), В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцева (1991), В.В. Введенского (1990), до 40 % женщин, перенесших ранее кесарево сечение, были родоразрешены через естественные родовые пути.
По нашим данным частота самопроизвольных родов среди бере менных с рубцом на матке после кесарева сечения составляет 36 %. Причем, только в 22,3 % случаев рубец на матке явился абсолют ным показанием к повторной операции, в остальных — относи тельным в сочетании С другими.
С нашей точки зрения показания к кесареву сечению при на личии рубца на матке должны быть разделены на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям мы относим:
1)несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопи ческим данным;
2)рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
3)два и более рубцов на матке;
4)расположение плаценты в области рубца;
5)категорический отказ беременной от самопроизвольных родов. Во всех остальных случаях рубец на матке после кесарева сече
ния является относительным показанием к повторной операции и учитывается лишь в сочетании с другими.
Несостоятельность рубца на матке может наблюдаться после зашивания разрыва матки, миомэктомии с обширным иссечением стенки матки или вскрытием ее полости после метропластики.
Практически не встречается несостоятельность рубца на матке после зашивания перфорационного отверстия или после тубэктомии с иссечением маточного угла трубы, миомэктомии при субсе розном расположении опухоли.
Дистоция мягких тканей и опухоли родовых путей. Этот вид па тологии встречается нечасто, однако при ее наличии роды через гстественные родовые пути невозможны, поэтому эта патология
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
34 |
Глава 2 |
всегда является показанием к кесареву сечению. Так, по данным А. С. Слепых (1986), кесарево сечение по поводу рубцовых изме нений шейки матки и влагалища было произведено в 2 % случаев, наличия мочеполовых и кишечно-половых свищей в прошлом - в 0,9 %, дистоции шейки матки - в 0,7 %, пороков развития матки и влагалища - в 0,09 %, выраженного варикозного расширения вен шейки матки, влагалища, наружных половых органов - в 0,05 %, миомы матки - в 0,4 %, опухоли яичника - в 0,1 %, рака шейки матки - в 0,34 %.
Рубцовые изменения шейки матки и влагалища. Рубцы шейки матки и стенок влагалища возникают вследствие операций на этих органах, а также после их разрывов в предыдущих родах, особенно не ушитых. Это создает непреодолимые препятствия для раскры тия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для изгнания плода. Роды через естественные родовые пути при водят к глубоким разрывам шейки матки и стенок влагалища, за хватывающим и соседние органы, что не оправдывает такую так тику родоразрешения. Единственно приемлемым способом родо разрешения при данной патологии является плановое кесарево сечение.
Рубцовые изменения в области промежности после разрыва III степени в предыдущих родах предопределяют разрыв по старому рубцу при попытке родоразрешения через естественные родовые пути и приводят к инвалидизации женщины. В целях предупреж дения этого осложнения показано плановое кесарево сечение.
Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов. Эта патология в родах представляет чрезвычайно большую опасность для матери. Разрывы варикоз ных узлов, возникающие под воздействием давления на них го ловки плода, могут вызвать смертельное кровотечение. Попытки лигировать кровоточащие узлы чаще всего оказываются безуспеш ными. Это предопределяет необходимость родоразрешения жен щин с данной патологией путем планового кесарева сечения.
Рак шейки матки, влагалища и экстрагенитальный рак. Родоразрешение женщин с раком шейки матки через естественные родо вые пути противопоказано по двум причинам. Во-первых, струк турные изменения шейки матки, вызванные раковым процессом, приводят к профузному кровотечению, усиленному метастазиро ванию и серьезным инфекционным осложнениям, а ригидная шейка матки может способствовать возникновению разрыва мат ки. Во-вторых, сразу после извлечения плода необходимо произ вести операцию Вертгейма.
Показания к кесареву сечению |
35 |
Все вышеизложенное относится также к сочетанию рака влага лища и беременности. По тем же причинам производится родо разрешение путем кесарева сечения при раке наружных половых органов, прямой кишки или мочевого пузыря. В послеоперацион ный период проводится лучевая терапия.
Опухоли органов малого таза (миома матки, опухоли яичников, костные экзостозы) являются абсолютным показанием к кесареву сечению в тех случаях, когда они достигают значительных разме ров, в результате чего рождение плода через естественные родовые пути невозможно.
При миоме матки имеет значение не только величина узла, но и его расположение. Особенно неблагоприятной является шееч но-перешеечная локализация миоматозных узлов, даже при не очень больших их размерах. При этом, кроме механического пре пятствия для продвижения головки, затруднен процесс раскрытия шейки матки, из-за чего рождение плода через естественные родо вые пути становится невозможным. Развитие беременности может также обусловить некроз миоматозного узла, что является показа нием для экстренного кесарева сечения с последующей ампута цией или экстирпацией матки.
Опухоли яичников уменьшают емкость таза, и, блокируя родо вые пути, мешают продвижению головки. Кроме этого, в родах может произойти нарушение питания, некроз стенки кистомы, вплоть до ее разрыва. Все это определяет необходимость родораз решения женщин с опухолью яичника абдоминальным путем с последующим удалением опухоли.
Диагностика миомы матки и опухоли яичника во время бере менности не вызывает затруднений и должна производиться в жен ской консультации. Женщины этой группы нуждаются в строгом наблюдении. При отсутствии осложнений во время беременности (перекрут ножки кистомы, некроз миоматозного узла) они дол жны быть госпитализированы в отделение патологии беременны^ за 2 нед до родов. Родоразрешение проводят плановым кесаревым сечением с последующим удалением опухоли.
Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и других местах и препятствовать продвижению головки. Кос тные опухоли (остеосаркомы) могут занимать значительную часть полости малого таза и также являться препятствием для рождения плода через естественные родовые пути. В обоих случаях показано плановое кесарево сечение.
Состояние после операции по восстановлению мочеполовых и ки шечно-половых свищей. Мочеполовые и кишечно-половые свищи чаще всего возникают в предшествующих родах при длительном
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/