4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова

Относительные показания:

1.Узкий таз.

2.Стенозы мягких родовых путей.

3.Опухоли таза и половых органов, в том числе — рак матки.

4.Предшествовавшие операции на половых органах (фистулоррафия, зашивание разрыва матки).

5.Предлежание плаценты.

6.Эклампсия.

7.Редкие показания (преждевременная отслойка нормально рас­ положенной плаценты, неблагоприятные вставления головки, выпадение пуповины, ягодичное предлежание в сочетании с другой патологией).

Не останавливаясь на некоторых общепризнанных классифи­ кациях показаний к кесареву сечению предыдущих лет, с которы­ ми можно ознакомиться в соответствующих монографиях и мето­ дических рекомендациях (Л.С. Персианинов, 1979; Методические рекомендации М3 СССР “Кесарево сечение в современном аку­ шерстве”, 1979; А.С. Слепых “Абдоминальное родоразрешение”, 1986), мы приводим классификацию показаний к кесареву сече­ нию, представленную в подготовленных Е.А. Чернухой и Л.М. Комиссаровой методических рекомендациях М3 СССР “Кесарево сечение в современном акушерстве” (1986).

Абсолютные показания:

1.Анатомически узкий таз III и IV степени сужения.

2.Полное предлежание плаценты.

3.Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

4.Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечени­ ем при неподготовленных родовых путях.

5.Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ре­ бенка.

6.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях с кровотечением.

7.Неполноценный рубец на матке после оперативных вмеша­ тельств на ней.

8.Тяжелые формы позднего гестоза при безуспешном консерва­ тивном лечении и неподготовленности родовых путей.

9.Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10.Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11.Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

12.Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высо­ кой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явления­ ми декомпенсации, не поддающейся медикаментозной терапии, и др.).

Относительные показания:

1.Клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода.

2.Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся кон­ сервативной терапии.

3.Поперечное положение плода при отсутствии условий для ро­ доразрешения через естественные родовые пути.

4.Неправильное вставление и предлежание головки плода.

5.Тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отяго­ щенным акушерским анамнезом.

6.Предлежание и выпадение петель пуповины.

7.Пожилой возраст первородящей (старше 30 лет) в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.

8.Гипоксия плода, хроническая фетоплацентарная недостаточ­ ность, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

9.Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отяго­ щающими факторами.

10.Переношенная беременность в сочетании с какой-либо аку­ шерской патологией или отягощенным акушерским или гине­ кологическим анамнезом.

Продолжающаяся трансформация взглядов на показания к ке­ сареву сечению, смещение удельного веса показаний в сторону относительных, а главное, совокупность относительных показа­ ний, когда операция производится в целях снижения перинаталь­ ной заболеваемости и смертности, вызвало необходимость пере­ смотра существующих классификаций показаний к кесареву сече­ нию.

Мы считаем целесообразным выделить показания со стороны плода в отдельную группу. Несомненно, что провести четкую грань между показаниями со стороны матери и плода невозможно, тем не менее, нам представляется, что в повседневной работе практи­ ческого врача акушера-гинеколога предложенная классификация создаст определенные удобства для быстрой ориентации в создав­ шейся акушерской ситуации.

Показания со стороны матери

Абсолютные:

1.Анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата — 7,5 см и меньше), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.).

2.Полное предлежание плаценты.

3.Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечени­ ем и отсутствием условий для немедленного родоразрешения.

4.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

иотсутствие условий для немедленного родоразрешения.

5.Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

6.Два рубца на матке и более.

7.Несостоятельность рубца на матке.

8.Расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения.

9.Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.

10.Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ре­ бенка.

11.Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

12.Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

13.Рубец на промежности после разрыва III степени.

14.Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влага­ лища и вульвы.

15.Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Относительные:

1.Клинический узкий таз.

2.Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консерва­ тивной терапии.

3.Тяжелые формы поздних гестозов.

4.Экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, за­ болевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-со­ судистой системы, почек, эндокринные заболевания).

5.Пороки развития матки и влагалища.

6.Переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе.

7.Рубец на матке после кесарева сечения в нижнем даточном сег­ менте.

8.Рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, уда­ ление рудиментарного рога и др.).

Показания со стороны плода

Абсолютные:

1.Острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной кор­ рекции, при отсутствии условий для немедленного родоразре­ шения.

2.Поперечное положение плода после излития околоплодных вод.

3.Разгибательные вставления головки плода — лобное, передний вид лицевого (по спинке), заднетеменное, высокое прямое сто­ яние стреловидного шва.

4.Состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Относительные:

1.Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

2.Тазовое предлежание плода при массе его тела более 3500 г и разогнутом положении головки.

3.Многоплодная беременность при тазовом предлежании I плода.

4.Выпадение пульсирующих петель пуповины при головном пред­ лежании плода.

5.Пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анам­ незе, индуцированная беременность.

6.Переношенная беременность.

7.Крупный и гигантский плод.

8.Анатомически узкий таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Выполнение кесарева сечения по относительным показаниям возможно лишь при их сочетании.

В данной монографии нам представляется целесообразным под­ робно остановиться на некоторых наиболее значимых показаниях к кесареву сечению и их трансформации за последние несколько десятилетий.

Предлежание плаценты, Частота предлежания плаценты состав­ ляет 0,2-0,8 % среди всех родов, и этот показатель неизменен уже в течение 100 лет (И.И. Побединский, 1899, М.А. Бульина, 1952; С.М. Гольдберг; 1939; М.А. Репина, 1986; М. Reich, 1956; L. Granvow, 1974; N. Rizos, 1979).

Но, несмотря на то, что эта патология встречается редко, удель­ ный вес ее в структуре кесарева сечения значителен: в США - от 8,3 до 10,2 % (L. Hibbard, 1976; 0. Jones, 1976; H. Habbard, 1978; L. Mann, J. Gallant, 1979); во Франции - от 7,2 до 9 % (J. Thoulon и соавт., 1977; J. Barrier, 1979); в Италии - от 10 до 12,5% (F. Gasparri, 1978; G. Meggi, 1978); в ФРГ - от 8 до 10,7 % (H. Frankenberg, 1975; A. Bichler, 1976); в странах бывшего СССР - от 5 до 27 %

(Г.М. Савельева, 1979; С.Н. Давыдов, 1979; Т.А. Старостина, 1979; М.М. Мезинова, 1979; Т.М. Хайдарова, 1989, и др.).

В последние годы удельный вес предлежания плаценты среди показаний к кесареву сечению несколько снизился и составляет в странах Западной Европы и Америки - 4,4-6,2 % (K.G. Leveno и соавт., 1981; L. Silbar, 1986; L.C. Gistrap, 1987), в странах СНГ - 3,5-7,2 % (В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев, 1985; А.Н. Рыбалка, 1989; А.Л. Озолс, 1990, и др.). Такое снижение показателя зависит не от более консервативного подхода к этой акушерской патологии, а от изменения структуры показаний к кесареву сечению, в которой все больший удельный вес составляют относительные показания. Можно даже говорить о более радикальном подходе к предлежа­ нию плаценты и увеличению частоты кесарева сечения при ее не­ полном предлежании.

Полное предлежание плаценты. Не останавливаясь подробно на этиологии и патогенезе предлежания плаценты, необходимо отме­ тить, что в последние годы в связи с развитием ультразвуковой диагностики доказана возможность миграции плаценты во время беременности. Установлено, что предлежание плаценты во 11 три­ местре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем к началу родов, и что предлежащая плацента во II и III триместрах посте­ пенно мигрирует от шейки матки вверх к ее телу (М.А. Репина, 1986). Это положение имеет большое практическое значение, так как обуславливает необходимость повторных ультразвуковых ис­ следований беременных, у которых в II триместре было диагнос­ тировано предлежание плаценты, для подтверждения или исклю­ чения диагноза к концу беременности и выработки оптимальной тактики ведения родов.

Клинику предлежания плаценты характеризует один ведущий симптом — повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть кратковременным и не­ значительным, длительным и обильным, спонтанным или обус­ ловленным провоцирующими факторами (физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование). Кровотече­ ния появляются в сроки от 12 до 40 нед беременности. Во время беременности причиной кровотечения при предлежании плацен­ ты является ее отслойка. В конце беременности появление крово­ течения связано с формированием нижнего сегмента матки: мало­ эластичная плацентарная ткань, не способная растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично отслаивается, при этом вскрываются межворсинчатые пространства и начинается крово­ течение. В родах этот процесс выражен в еще большей степени, что может привести к профузному кровотечению.

Диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей в конце беременности и начале родов. При наружном акушерском исследовании выявляют расположение предлежащей части плода высоко над входом в малый таз, наличие косого или поперечного положения плода. При влагалищном исследовании через свод определяют тестоватость, пастозность в, нижнем сег­ менте матки. При прохождении пальца за внутренний зев шейки матки исследующий определяет губчатую ткань, полностью пере­ крывающую его.

Следует сразу отметить, что все влагалищные исследования при предположительном диагнозе предлежания плаценты необходимо производить очень бережно и при развернутой операционной, так как внутреннее исследование может спровоцировать профузное кро­ вотечение. Гораздо сложнее поставить точный диагноз предлежа­ ния плаценты во II и начале III триместра беременности, так как кровотечение в этот срок может быть вызвано и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, а на основании объективных данных дифференциальную диагностику провести трудно.

Чрезвычайно информативным и безопасным методом диагнос­ тики предлежания плаценты является ультразвуковое исследова­ ние, которое позволяет точно установить ее локализацию.

Тактика ведения беременности и родов при полном предлежа­ нии плаценты к настоящему времени выработана четко и не вы­ зывает разногласий у акушеров. В случае появления выраженного кровотечения или часто повторяющихся незначительных кровя­ нистых выделений необходимо при любом сроке беременности произвести кесарево сечение.

Если женщина с полным предлежанием плаценты доносила бе­ ременность до конца, то единственный способ родоразрешения плановое кесарево сечение.

Неполное предлежание плаценты. При этом виде акушерской па­ тологии предпочтительным является абдоминальное родоразрешение.

Течение беременности при неполном предлежании плаценты практически не отличается от течения при ее полном предлежа­ нии (рецидивирующее кровотечения из половых путей).

В родах при отсутствии сопутствующей акушерской патологии (поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание пло­ да, гипоксия плода, слабость родовой деятельности) родоразрешение через естественные родовые пути возможно только при пре­ кратившемся и не возобновляющемся после амниотомии кровоте­ чении.

По сообщению А.С. Мордухович (1980), у 168 (76,4%) из 220 прооперированных женщин с преждевременной отслойкой нор­ мально расположенной плаценты обнаружена имбибиция мышцы матки - от мелкоточечных кровоизлияний до массивных экстрава­ затов. Кроме того, у всех женщин этой группы была нарушена коагуляция и у 43 % - наблюдалась гипотония матки. Эти данные убедительно доказывают недопустимость консервативного родо­ разрешения женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Наш многолетний опыт не позволяет согласиться с мнением А.С. Слепых (1986) о нецелесообразности расширения показаний к кесареву сечению при этой патологии и рекомендацией при вы­ боре метода родоразрешения учитывать и другие факторы: коли­ чество родов, мертворождение в анамнезе, возраст беременной, наличие гестоза, доношенность плода и т. д. Мы считаем, что в интересах жизни матери и плода кесарево сечение при преждевре­ менной отслойке нормально расположенной плаценты следует производить всегда и в максимально короткий срок после уста­ новления диагноза. Исключение могут составить только те редкие случаи, когда роженица с этой патологией поступила в акушерс­ кий стационар в конце второго периода родов и нет времени и возможности для производства кесарева сечения.

Причиной преждевременной отслойки нормально расположен­ ной плаценты являются все патологические состояния, которые сопровождаются кризисом микроциркуляции. Чаще всего это поз­ дние длительно текущие гестозы, а также ряд экстрагенитальных заболеваний — анемия, пиелонефрит, сердечно-сосудистые забо­ левания, в основном с выраженным гипертензивным синдромом, сахарный диабет и др.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развивается при переходе хронического синдрома диссеминиро­ ванного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) в острый и сопровождается определенной клинической симптома­ тикой.

Клиническое течение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от состояния системы гемокоа­ гуляции (активация или. отсутствие активации системы фибрино­ лиза), степени отслойки, тяжести патологии, явившейся ее причи­ ной.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает остро. Во время беременности или в родах появляется быстро усиливающаяся боль, первоначально локализующаяся в месте расположения плаценты, и постепенно распространяющая­ ся на остальные отделы матки. Болевой синдром более характерен

для отслойки плаценты с образованием ретроплацентарной гема­ томы и маточно-плацентарной апоплексии и может бьггь слабо выражен, если отслойка плаценты начинается с края ее и кровь истекает наружу. Тонус матки повышается, она напряжена, болез­ ненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрич­ на. При расположении ретроплацентарной гематомы на передней или боковых стенках матки в этом месте визуально определяется выпячивание. Развиваются симптомы гипоксии плода (при отслойке более 1/4 поверхности плаценты) и острой анемии у матери. При кровопотере объемом 500 мл и более плод погибает.

Кровотечение из половых путей может быть обильным, уме­ ренным (при отслойке плаценты с края) или вовсе отсутствовать (при центральной отслойке плаценты и образовании ретроплацен­ тарной гематомы). Таким образом, отсутствие наружного кровоте­ чения ни в коем случае не свидетельствует о благоприятной ситу­ ации и должно настораживать врача еще больше, чем наличие его.

Тактика при преждевременной отслойке нормально располо­ женной плаценты в конце беременности или в первый период родов однозначна — кесарево сечение в экстренном порядке даже при мертвом плоде. Недопустимо консервативное ведение родов даже при незначительной степени отслойки плаценты, так как с каж­ дой схваткой происходит все большее ее отслоение, увеличивается маточно-плацентарная апоплексия, происходит повреждение не­ рвномышечного аппарата, что в дальнейшем приводит к развитию атонического кровотечения и необратимого ДВС-синдрома. При обнаружении во время операции имбибиции матки кровью - мат­ ки Кувелера — необходимо расширить объем операции до ампута­ ции или экстирпации матки.

Родоразрешение через естественные родовые пути допускается только в тех редких случаях, когда роженица поступает в акушер­ ский стационар во второй период родов, когда головка находится в полости малого таза или в выходе из него. В таком случае при живом плоде накладывают акушерские щипцы, при мертвомде­ лают плодоразрушающую операцию. Однако часто в таких ситуа­ циях в связи с развившимся атоническим и коагулопатическим кровотечением возникает необходимость в дальнейшем произвес­ ти лапаротомию и экстирпацию матки. Причем бессмысленно и опасно тратить время на попытки остановить кровотечение кон­ сервативными методами, так как они всегда бывают неэффектив­ ными. В то же время теряется драгоценное время, что приводит к необратимому шоку, когда все героические попытки спасти ро­ дильницу оказываются безуспешными.