4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdfБеременность и роды после кесарева сечения |
235 |
Современным методом обследования, который позволяет су дить о регенерации рубца на матке после кесарева сечения, явля ется гистероскопия (Л.С. Мареева и соавт., 1969). Гистероскопия в этих случаях должна производиться через 8-12 мес после операции на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, а через тонкий базальный слой хорошо видна подлежащая ткань.
Гистероскопическая картина рубца на матке весьма разнооб разна, однако при детальном исследовании можно обнаружить некоторые общие закономерности: у большинства женщин область рубца на матке по своему строению не отличается от других отде лов и в ней не обнаруживается никаких визуальных изменений. У некоторых женщин среди элементов области перешейка видны соединительнотканные волокна, имеющие вид белесоватых вклю чений различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих учас тках выражена слабо или полностью отсутствует. И, наконец, ру бец на матке может представлять собой поперечный соединйтельнотканный тяж, практически бессосудистый, местами выступаю щий в полость матки, а местами образующий небольшие вдавления в ее стенку. Ширина тяжа может колебаться в пределах от 0,7 до 1 см.
В тех случаях, когда при гистероскопии не обнаруживаются эле менты соединительной ткани, можно говорить о морфологичес кой полноценности рубца и с большей вероятностью предположить, что течение последующей беременности будет удовлетворитель ным, а роды, при отсутствии других показаний к кесареву сече нию, можно провести консервативно.
R. Geny и соавторы (1985) произвели гистероскопическое ис следование у 61 женщины через 6 мес после кесарева сечения. Ими были выделены пять видов патологических изменений:
1)выпрямление рубца, образование углов и асимметрия;
2)наличие углублений и выбуханий;
3)вдавление по ходу части или всего рубца;
4)изменение окраски над рубцом, вплоть до белого цвета;
5)сочетанные.
Патологическое состояние области рубца при гистероскопичес ком исследовании обнаружено в 85 % случаев.
Другим методом исследования, имеющим несомненную диаг ностическую ценность, является ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом исследовании признаками несостоятельности рубца являются наличие неровностей передней стенки матки и меньшая
236 |
Глава 7 |
толщина ее по сравнению с соседними участками (А.А. Афанась ев, 1986).
R. Geny и соавторы (1985) при сопоставлении данных ультра звукового исследования и гистероскопии через 6 мес после кеса рева сечения отметили, что патологические изменения в рубце при ультразвуковом сканировании обнаруживаются значительно реже, чем при эндоскопическом исследовании (в 56 и 85 % случаев соот ветственно). Ими выделено 4 типа эхограмм при патологических состояниях рубца: эхограмма первого типа-наличие треугольной зоны, вершиной погруженной в миометрий; второго типа — неро вность наружного контура рубца (его утолщение или истончение); третьего типа — утолщение миометрия в виде узловых структур; четвертого типа — сочетание описанных изменений, а также пре рывистость контуров тени рубца.
При повторном ультразвуковом исследовании у этих женщин в 35 нед беременности наличие выявленных патологических изме нений подтвердилось (у 48 % женщин были обнаружены эхограм мы первого и второго типа).
С нашей точки зрения, гистероскопия и ультразвуковое кон трастирование являются информативными диагностическими ме тодами не только в отдаленный послеоперационный период, но и в первые 8-10 дней после кесарева сечения. С помощью этих ме тодов можно судить о начальных процессах регенерации рубца и об условиях, в которых эти процессы происходят.
Такие исследования были проведены нами в послеоперацион ном периоде для оценки влияния различного шовного материала (кетгута, викрила, капроага) на репаративные процессы. В про цессе исследований метод ультразвукового сканирования был усо вершенствован: для лучшего контрастирования в полость матки вводили тонкостенный резиновый баллон и по катетеру заполня ли его раствором фурацилина до полного расправления полости матки. В результате этого передняя стенка матки оказывалась рас положенной между двумя эхонегативными средами: наполненным мочевым пузырем и баллоном, расположенным в полости матки, что обеспечивало двойное контрастирование. В этих условиях чет ко контурируются внутренняя и наружная поверхности стенки матки в области шва, что позволяет судить о наличии в ней ниш и дефектов. Кроме того, внутренние структуры миометрия визуали зируются значительно отчетливее, чем при обычной эхографии, вплоть до того, что в отдельных случаях можно визуализировать лигатуры в толще миометрия.
На продольных эхограммах область шва на матке представляла собой участок миометрия, несколько утолщенный по сравнению с
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
240 |
Глава 7 |
Структура миометрия в области шва на матке на эхограммах была весьма вариабельной: гомогенный миометрий, наличие мел ких и более крупных уплотнений в толще стенки матки, участки пониженной эхоплотности неровной формы, полые включения под серозной оболочкой матки в пространстве между маткой и моче вым пузырем (рис. 13, 14).
Совокупность и различные варианты визуализируемых изменений систематизированы нами по принципу прогностической значимости:
1.Абсолютно гомогенный миометрий, не имеющий плотных вклю чений, по виду не отличающийся от остальных стенок матки. В таких случаях можно считать, что эхограмма матки после кеса рева сечения соответствует таковой в обычный послеродовой период. По нашим представлениям, такая эхографическая оценка шва на матке является идеальной.
2.Мелкие точечные эхоплотные включения в миометрии без из менения окружающей ткани, как правило, расположенные в ряд в поперечном направлении относительно оси матки или диффузно в толще ее стенки в области шва. Подобная картина расценивалась нами как эхографическое изображение кальци фицированных лигатур. Представляется, что данный тип эхог рамм матки после кесарева сечения тоже может считаться прог ностически благоприятным для самопроизвольных родов.
3.Крупные уплотнения в сочетании с эхонегативностью окружа ющей ткани. Такое изображение области шва на матке, на наш взгляд, возникает в результате перифокальных изменений во круг лигатур в виде отека и ускоренных пролиферативных про цессов.
4.Более крупные эхонегативные включения между маткой и мо чевым пузырем имели размеры до 2,5 см в диаметре и представ ляли собой гематомы шва на матке, расположенные под сероз ной оболочкой матки, реже — интерстициально. Во всех трех подобных наблюдениях гематомы обнаруживались в совокуп ности с прочими изменениями в стенке матки (локальные ис тончения, участки перифокальной реакции) и сопровождались послеоперационными осложнениями в виде лохиометры, су бинволюции матки и явлений эндометрита.
Таким образом, использование эхографии для изучения началь ных стадий формирования рубца на матке 11осле кесарева сечения является весьма перспективным. Данные, полученные при ультра звуковом исследовании, дают основание своевременно проводить корригирующую терапию во время ближайшего послеоперацион ного периода.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Беременность и роды после кесарева сечения |
241 |
Нами проведено гистероскопическое исследование в раннем послеоперационном периоде у женщин трех групп: у женщин 1-й группы для зашивания разреза на матке был использован кетгут, 2-й группы — викрил, 3-й группы — капроаг. Гистероскопия яв лялась не только диагностическим методом (определение состоя ния рубца на матке), но и лечебным: ее применение было целесо образно в случаях, кота можно было предположить развитие вос палительного процесса в полости матки. Исследование проводи лось гистероскопом фирмы “Stortz”, непрерывная перфузия изо тонического раствора натрия хлорида обеспечивала расправление полости матки, удаление сгустков крови, хорошую визуализацию внутренней поверхности и области рубца.
У пациенток 1-й группы формирующийся рубец на матке пред ставлялся в виде валика, на 0,5-0,7 см выступающего в ее полость. У некоторых родильниц его частично прикрывали плотные сгуст ки крови и налеты фибрина, имело место перифокальное воспале ние; значительно реже диагностировано состояние эндометрия, чреватое угрозой развития воспалительного процесса, и эндомет рит. В этих случаях полость матки промывали раствором дйоксидина (10 мл 1 % раствора в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида).
При использовании синтетических рассасывающихся нитей гис тероскопическая картина была более благоприятной. У 50 % ро дильниц 2-й группы область шва незначительно выступала в пол ость матки, а у остальных — имела вид белесоватой полосы шири ной до 1 см. У 10 % пациенток имелись участки втяжения эндо метрия.
У больных 3-й группы визуализировалась, как правило, гладкая передняя стенка матки, область рубца трудно дифференцирова лась. Воспалительных изменений не выявлено.
Таким образом, с нашей точки зрения, использование биконтрастной эхоскопии и гистероскопии в раннем послеоперацион ном периоде целесообразно, так как позволяет определить усло вия, в которых происходят начальные процессы регенерации руб ца, что является определяющим для формирования полноценного рубца на матке. В тех случаях, когда эти условия недостаточно благоприятны, с помощью гистероскопии возможно проведение лечебных мероприятий, улучшающих их.
Методы исследования состояния рубца на матке во время бере менности весьма ограничены, и практически единственным явля ется ультразвуковое сканирование. Наибольшую информативность и практическую значимость имеет ультразвуковое исследование, проводимое, начиная с 35 нед беременности.
242 |
Глава 7 |
Разработке критериев состоятельности рубца на матке после ке сарева сечения с помощью ультразвукового исследования посвя щены многие работы отечественных и зарубежных авторов (В.Н. Демидов, 1979; Н.В. Стрижова, О. Г. Разумникова, 1981; Е.В. Гладун и соавт., 1989; Л.И. Титченко и соавт., 1990; М. Fukuda и со авт., 1988; V. Vaclavinkova, В. Westin, 1984, и др.).
Как правило, при сканировании используются абдоминальные датчики. В последнее времяпоявились приборы, оснащенные вла галищными датчиками, имеющие большую разрешающую способ ность и позволяющие получить максимум информации о состоя нии рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. При исследовании обращают внимание на тодщину ни жнего сегмента матки, ее равномерность, наличие или отсутствие акустических уплотнений, их гетерогенность, фрагментарность. Как отмечают исследователи, на основании полученных эхограмм к несостоятгельным относятся рубцы, имеющие общую толщину менее 5 мм, отдельные участки истончения (менее 3 мм), гетеро генные рубцы с большим количеством акустических уплотнений, свидетельствующих о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сёгмента матки.
Практически-все авторы отмечают высокую информативность данного метода исследования рубца на матке. По данным Л.И. Титченко и соавторов (1990), совпадение эхографической оценки и фактического состояния рубца на матке подтверждено во время операция, в 69 % наблюдений. Ложноположительные результаты (при эхографии данные были более неблагоприятны, чем во время операции) получены в 7 % случаев, ложноотрицательные в 19 %.
Несмотря на достаточно большое количество научных разрабо ток и практических рекомендаций по ведению беременности и родов у женщин с рубцом на матке, эта проблема весьма далека от окончательного решения. Это в первую очередь относится к дис пансерному наблюдению за данным контингентом беременныхжен щин, выявлению симптомов несостоятельности рубца на матке в различные сроки беременности, оптимальным срокам госпитали зации при нормальном и осложненном течении беременности и, наконец, методам родоразрешения женщин с рубцом на матке: показаниям к повторному кесареву сечению или родам через ес тественные родовые пути.
Касаясь вопросов диспансеризации беременных с рубцом на матке в женской консультации, следует сделать акценты на следу ющих принципиальных положениях. При первой же явке необхо димо оценить состояние послеоперационного рубца на основании данных анамнеза, подробной выписки из родильного дома, где
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Беременность-и роды после кесарева сечения______________ ___________ 243
должны быть указаны проведенные в ранний послеоперационный период методы обследования рубца на матке, получить сведения об исследовании рубца вне беременности (рентгенологический, гис тероскопический и ультразвуковой методы). Данные о несостоя тельности рубца должны служить обоснованием прерывания бере менности в срок до 12 нед. Женщину в этом случае необходимо поставить в известность об осложнениях (вплоть до разрыва мат ки) при продолжении беременности и жизненных показаниях к прерыванию беременности.
Мы считаем необходимым остановиться на подготовке меди цинского персонала (врачей женских консультаций) к ведению та ких беременных. В этом принципиально важном вопросе практи чески все акушеры допускают большую ошибку, ориентируя всех женщин с рубцом на матке на повторное оперативное родоразрешение, начиная уже с ранних сроков беременности. Как показы вают проведенные исследования, роды через естественные родо вые пути у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, не толь ко возможны, но и целесообразны. Повторное кесарево сечение при полноценном рубце должно быть альтернативой самопроиз вольным родам, а не наоборот.
•Кроме обычного акушерского обследования, которое проводится всем беременным женщинам, при последующих явках в женскую консультацию акушер должен обращать особое внимание на жа лобы беременных с рубцом на матке и в первую очередь на боль, ее локализацию, характер, интенсивность, длительность, связь с физическими нагрузками; характер выделений из половых путей (при наличии рубца нередко имеет место низкая плацентация по передней стенке матки). При каждой явке обязательно проводится тщательное пальцевое исследование рубца на матке через пере днюю брюшную стенку. Легче определить состояние рубца в об ласти тела матки, значительно труднее при локализаций его в ни жнем сегменте матки, особенно в случае поперечного надлобково го разреза передней брюшной стенки. В этих случаях пальпацию рубца затрудняют рубцовые изменения кожи, подкожной клетчат ки, апоневроза, высокое расположение мочевого пузыря. И тем не менее, болезненность при глубокой пальпации в надлобковой об ласти (в зоне предполагаемого рубца на матке), особенно локаль ная, может свидетельствовать о неполноценности рубца. В этом случае беременная должна быть немедленно госпитализирована в стационар, независимо от срока беременности, для более деталь ного обследования и решения вопроса о возможности пролонги рования беременности.
244 |
Глава 7 |
Данные различных авторов о частоте разрывов матки во время беременности и в родах существенно отличаются. Если в работе Л.С. Персианинова (1952) отмечено, что разрывы матки по рубцу во время беременности наблюдаются в редких случаях, то у других авторов (Т.К. Василевский, 1958; Г.А. Гутман, 1960; Л.С. Панькевич, 1960, и др.) приводятся высокие показатели (от 28,3 до 61,8 %) частоты разрывов матки до родоразрешения. Согласно Л.С. Панькевичу (1960), разрывы матки могут возникать, начиная с 24 нед беременности, количество их нарастает к 31-32 нед. и особенно велико (25,2 %) перед родами. Правда, следует отметить, что во всех этих работах приводятся данные о частоте разрыва матки по рубцу после корпорального кесарева сечения — операции, кото рая в последнее время используется очень редко.
Разрыв матки по рубцу, расположенному в нижнем сегменте, по мнению большинства исследователей, встречается во время бе ременности значительно реже, чем после корпорального кесарева сечения. Однако, по мнению А.В. Ланковица (1987) представле ние о редкости разрыва матки после поперечного разреза ее в ни жнем сегменте ошибочно. В подтверждение этому он приводит сообщение R. Prdowitz и М. Schwartz (1957) о 48 разрывах матки после кесарева сечения, причем 22 из них возникли после попе речного разреза матки в нижнем сегменте.
Современная литература очень скудна сведениями о частоте раз рывов матки при беременности, имеются лишь данные об отдель7 ных случаях разрывов в родах. Очевидно, это связано с постоян ным совершенствованием техники кесарева сечения и методов про филактики осложнений оперативного родоразрешения.
И тем не менее, при диспансерном наблюдении за беременны ми с рубцом после кесарева сечения необходим постоянный мо ниторинг за состоянием рубца на матке, начиная с 32 нед бере менности, осуществляемый с помощью ультразвукового исследо вания (до этого срока информативность метода минимальна), со стоянием плода, функцией фетоплацентарной системы, располо жением плаценты по отношению к внутреннему маточному зеву и рубцу.
При нормально протекающей беременности ультразвуковое ис следование у женщин с рубцом на матке необходимо проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в сроке 24-28 недель беремен ности и в 34-37 недель). Эхографически оценить состоятельность рубца на матке до 34-36 недель беременности очень трудно. Одна ко дополнительные сведения, полученные при эхографии, могут значительно помочь врачу в выборе дальнейшей тактики. Следует обратить внимание на тонус матки, состояние внутреннего зева
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/