4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdfХирургические методы абдоминального родоразрешения |
75 |
Особого внимания заслуживает проблема гистерэктомии после кесарева сечения и особенности операции при сочетании бере менности и рака яичников или рака шейки матки, что встречается довольно редко. По данным Я.В. Бохмана (1985), в 44,2 % таких случаев имеется сочетание беременности и рака шейки матки, в 17,8 % — беременности и рака молочной железы, в 5,5 % — бере менности и рака яичников.
При подтверждении диагноза злокачественной опухоли яични ка в I триместре беременности производится экстирпация матки с придатками вместе с плодом, резекция большого сальника. В бо лее поздние сроки беременности вначале выполняется корпоральное кесарево сечение, а затем экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. Для уменьшения риска кровотече ния из расширенных вен таза, особенно из пузырно-шеечного и прямокишечно-влагалищного венозных сплетений, онкологи ре комендуют производить предварительную двустороннюю перевяз ку внутренних подчревных артерий.
Рак шейки матки диагностируется у 1-13 на 10 000 обследован ных беременных. Частота беременности у больных раком шейки матки колеблется в пределах от 0,5 до 6,1 % (В.П. Козаченко, 1986).
Расположение, анатомическая форма и морфологическая струк тура рака шейки матки у беременных и небеременных женщин примерно одинаковы. Однако в случае беременности даже при I стадии заболевания выражена тенденция опухоли к интенсивной инвазии в толщу шейки матки и быстрое метастазирование в реги онарные лимфатические узлы. Частота метастазирования особен но высока (32,4 %) в послеродовой период (В.П. Козаченко, 1986).
Рак шейки матки, безусловно, неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности, что, в частности, проявляется вы-* кцдышами, преждевременными родами. Кроме того, наличие бе ременности препятствует раннему началу лечения.
Возможно, поздняя диагностика и несвоевременно начатое ле чение определяют неблагоприятные исходы заболевания: пятилет няя выживаемость составляет 59,9 %, в то время как при раке шейки матки, выявленном вне беременности, — 71,1 %.
По данным А.Ф. Урманчеевой и соавторов (1989), прогноз на иболее неблагоприятен в тех случаях, когда заболевание выявлено во II и III триместрах беременности и в послеродовой период.
Выбор лечебной тактики у беременных женщин, больных ра ком шейки матки, не всегда представляет простую задачу. Харак тер лечения в каждом конкретном случае должен определяться строго индивидуально.
76 |
Глава 3 |
При обнаружении предраковых изменений шейки матки в I |
|
триместре |
беременности необходимо прервать беременность и |
произвести расширенную биопсию шейки матки путем ножевой ампутации. Если эти изменения выявлены во II и III триместрах беременности, лечение целесообразно проводить после родораз решения, когда сформируется шейка матки. Аналогичной тактики придерживаются и у беременных с неинвазивным раком шейки матки.
По мнению А.И. Сереброва (1968), при лечении беременных женщин, больных раком шейки матки, не требуется предваритель ное (до начала лечения) прерывание беременности, за исключени ем случаев обнаружения опухоли в конце беременности.
Автор рекомендует сразу же после установления диагноза на чинать противоопухолевую терапию, объем которой зависит от стадии заболевания и срока беременности.
При I стадии рака шейки матки в I и II триместрах беременнос ти оперативное вмешательство должно заключаться в простой эк стирпации матки с удалением верхней трети влагалища. При этом допустимо оставление придатков. В III триместре беременности сначала следует сделать корпоральное кесарево сечение, а затем — экстирпацию матки и резекцию верхней трети влагалища.
При II стадии рака шейки матки в I и II триместрах беремен ности производят пангистерэктомию с удалением верхней трети влагалища, тазовой клетчатки и регионарных лимфатических уз лов (операция Вертгейма). В III триместре беременности перед операцией Вертгейма выполняют корпоральное кесарево сечение. После оперативного лечения необходимо дополнительно провес ти лучевую терапию (дистанционная гамма-терапия, суммарная доза в точке А — 40 Гр, в точке В — 20 Гр).
При III стадии рака шейки матки в I и II триместрах беремен ности показано лучевое лечение. На первом этапе целесообразно провести дистанционную гамма-терапию. Через 1-2 нед обычно происходит выкидыш, после выскабливания полости матки при соединяют внутриматочный компонент сочетанной лучевой тера пии. Во П-Ш триместрах беременности сначала делают надвлага лищную ампутацию матки, а затем проводят лучевую терапию.
В III триместре беременности последовательность лечебных ме роприятий такова — корпоральное кесарево сечение, надвлагалищ ная ампутация матки, лучевая терапия.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Глава 4
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение кесарева сечения
В проблеме анестезии при операции кесарева сечения основ ное внимание уделяется поиску и совершенствованию методов обез боливания с минимальным отрицательным влиянием на плод.
С этой целью использовались многие из применяемых в общей анестезиологии наркоаналгезирующих средств, ингаляционные и неингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, метоксифлюран, барбитураты, пропанидид, виадрил, оксибутират натрия, кетамин, диазепам, дроперидол и многие другие).
Следует отметить, что ни одно из указанных средств полностью не отвечает задачам перинатальной анестезиологии. Одни препа раты (барбитураты, фторотан, метоксифлюран, виадрил) прони кают через плацентарный барьер и вызывают стойкую наркоти ческую депрессию плода и новорожденного, другие (фторотан, кетамин) снижают тонус матки и увеличивают кровопотерю (Н.Н. Расстригин, 1978; E. Grawford, 1978).
Выбор метода анестезии при кесаревом сечении, как правило, зависит от того акушерского осложнения или экстрагенитального заболевания, которое явилось показанием к оперативному родоразрешению. Анестезиологическое пособие при неотложных по казаниях к кесареву сечению является одновременно и началом реанимационных мероприятий в отношении либо матери, либо плода, либо их обоих (Н.Н. Расстригин, 1978).
Анестезиолого-реанимационная тактика в акушерстве не всег да отличается однозначностью мнений и рекомендаций специа листов. В настоящей работе сформулированы наиболее распрос траненные в нашей стране и за рубежом положения об анестезии и интенсивной терапии при кесаревом сечении при нормально протекающей беременности и патологических состояниях.
Можно выделить 4 этапа анестезиологического обеспечения ке сарева сечения:
•предоперационное обследование;
•премедикация;
•выбор анестезии: а) регионарная или б) общая;
•послеоперационный период.
78 |
Глава 4 |
Предоперационное обследование включает в себя осмотр бере менной анестезиологом в палате накануне операции. На основа нии изучения истории родов, данных обследования и беседы с лечащим врачом и беременной, а также в результате осмотра со здается представление о пациентке, ее физиологических особен ностях, определяются факторы риска. Особое внимание необхо димо уделять состоянию сердечно-сосудистой системы, гемодина мическим показателям, свертывающей системе.
Оценивая состояние сердца, легких, почек, наличие гестоза, со стояние плода, определяют и суммируют факторы риска.
На основании комплексного обследования делается запись в истории родов с описанием всех объективных и субъективных осо бенностей беременной. Запись анестезиолога обязательно должна заканчиваться указанием степени риска анестезии и операции и предполагаемой премедикации.
Для оценки степени анестезиолого-операционного риска при операции кесарева сечения наиболее удобной является классифи кация, рекомендованная Московским обществом анестезиологов в 1988 г.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
I. Оценка общего состояния больной
•удовлетворительное (0,5 балла):
- соматически здоровые больные и беременные с локализо ванной гинекологической патологией или беременностью без системных расстройств.
•средней тяжести (1 балл):
- больные с легкими или умеренными системными расстрой ствами, связанными или не связанными с основным гинеколо гическим заболеванием или беременностью;
•тяжелое (2 балла):
- больные с выраженными системными расстройствами, ко торые обусловлены или не обусловлены основным гинекологи ческим заболеванием или беременностью;
•крайне тяжелое (4 балла):.
- больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с гинекологическим заболева нием, беременностью и представляют опасность для жизни боль ной без операции или во время операции ;
•терминальное (6баллов):
- больные в терминальном состоянии.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение КС_________________ 79
II.Оценка объема и характера операции
•малые полостные операции и на поверхности тела (0,5 балла);
•более сложные и длительные операции на поверхности тела (1 балл);
•продолжительные операции, кесарево сечение (1,5 балла);
•сложные операции, операции большой длительности (2 балла);
•атипичные и расширенные вмешательства (2,5 балла).
III.Оценка характера анестезии, ее особенностей
•кратковременная внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания (1 балл);
•длительная внутривенная анестезия (1,5 балла);
•длительная перидуральная анестезия (2 балла);
•обычный вариант эндотрахеального наркоза (2,5 балла);
•комбинированная анестезия (длительная перидуральная анес тезия в сочетании с эндотрахеальньм наркозом) (4,5 балла);
•анаболические особенности, создающие трудности для прове дения анестезии (1 балл);
•интенсивная терапия, проводимая во время анестезии (1 балл). При экстренной операции риск анестезии повышается на 1 балл.
Степени риска
•1 степень - умеренная - 2-3 балла;
•2 степень - значительная - 3,5-5 баллов;
•3 степень - высокая - 5,5-8 баллов;
•4 степень - крайне высокая - 8,5-11 баллов.
Полный объем вмешательства при кесаревом сечении не всегда можно прогнозировать до операции, он может быть изменен во время ее проведения.
Особенностью определения степени риска при кесаревом сече нии является возможность перехода одной степени риска в другую за короткий промежуток времени в связи с быстро меняющейся акушерской ситуацией.
Необходимость оценки степени и тяжести риска заставляет анес тезиолога еще раз проверить состояние беременной, выбрать пра вильную тактику предоперационной подготовки, премедикации, наркоза и ведения послеоперационного периода.
80 |
Глава 4 |
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДГО ТОВКА (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)
В системе современного комбинированного анестезиологического пособия предоперационной медикаментозной подготовке отводится существенная роль, при этом выделяют две основные группы мер:
1)профилактические, направленные на предупреждение осложне ний во время операции и наркоза;
2)лечебные, направленные на коррекцию или нивелирование рез ко выраженных сдвигов в гомеостазе (АА. Бунатян и соавт., 1977).
Включение в премедикацию наркотических анальгетиков и не которых нейролептиков, особенно вводимых внутривенно, может неблагоприятно влиять на состояние плода и увеличивать число •новорожденных с низкими оценками по шкале Апгар (В.В. Ле щенко, 1975).
Задачи предоперационной медикаментозной подготовкиу беремен ных и рожениц могут быть сформулированы следующим образом:
1.Достижение психического покоя и устранение страха.
2.Предупреждение побочных влияний наркотических веществ и блокада нежелательных нейровегетативных реакций.
3.Профилактика и терапия некоторых осложнений беременнос ти и родов, коррекция гемодинамических нарушений, норма лизация объема циркулирующей крови и т.п.
4.Профилактика и терапия гипоксии плода.
Беременным, которым предстоит плановое родоразрешение, на кануне операции на ночь целесообразно назначать снотворные (бар- битал-натрий, фенобарбитал, нитразепам и др.) и по показаниям - в случае повышенной психоэмоциональной возбудимости, страха перед предстоящей операцией, тяжелых формах позднего гестоза — нейротропные и седативные средства (сибазон, мезапам, хлозепид, мепробамат и др.).
Вдень операции возбужденным пациенткам, испытывающим страх, целесообразно за 1,5-4 ч до операции назначать сибазон (10 мг внутрь или внутривенно) либо мепробамат (0,2-0,4 г внутрь).
Вцелях предупреждения побочных влияний (нежелательных вагусных реакций) применяемых наркотических и анестезирую щих средств беременным и роженицам наиболее часто назначают периферические М-холинолитики (атропин, метацин).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение КС |
81 |
При плановом кесаревом сечении атропин следует вводить внут римышечно за 20-30 мин до начала наркоза. На практике чаще его вводят внутривенно на операционном столе в дозе 0,5-0,8 мг. При исходной тахикардии предпочтение должно быть отдано метацину, который, в отличие от атропина, не вызывает учащения сер дечных сокращений (Н.Н. Расстригин, 1979). Метацин вводят внут ривенно в дозе 0,5-0,8 мг.
Премедикацию периферическими холинолитиками (преимущес твенно атропином) следует проводить не только при общем обезболйвании, но и в случаях проведения спинномозговой или эпи дуральной анестезии. Наш опыт свидетельствует, что при опера ции кесарева сечения в условиях спинномозговой или эпидураль ной анестезии атропин необходимо вводить в сочетаний с эфедри ном. При сочетанном применении атропина (0,5 мг) и эфедрина (30-50 мг) удается предупредить такие нежелательные эффекты сим патической блокады, как артериальная гипотензия и брадикардия. Исключение составляют роженицы с высоким исходным артери альным давлением.
Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, и др.) перед операцией кесарева сечения применять нецелесообразно, кроме случаев, когда интересы плода не учитываются (В.Н. Серов и со авт., 1989).
У значительного числа беременных предоперационная медика ментозная подготовка может быть расширена за счет включения средств, направленных на профилактику и терапию различных осложнений. Большинство проводимых с этой целью мероприя тий не ограничивается рамками предоперационной подготовки, а, как правило, продолжается на всех этапах анестезиологического пособий и раннего послеоперационного периода.
Проведение обезболивания у беременных женщин мы рассмат риваем, как проведение наркоза у больных с “полным желудком”. Что обусловлено прежде всего повышением внутрибрюшного дав ления за счет беременной матки и замедлением эвакуации содер жимого из желудка.
Кислотно-аспирационный синдром (синдром Мендельсона) раз вивается при попадании кислого содержимого желудка, pH кото рого 2,5 и менее, вдыхательные пути беременной или роженицы. Профилактика кислотно-аспирационного синдрома заключается в ощелачивании желудочного содержимого и в снижении секре ции желудочного сока. Если операцию производят натощак, то в целях нейтрализации кислого содержимого желудка за 20-30 мин до операции необходимо назначать следующие препараты: магния окись 5-10 г в 30 мл питьевой воды; альмагель — 2 чайные ложки
82 Глава 4
внутрь. Применение гидрокарбоната натрия нецелесообразно изза выраженного газообразования и, следовательно, повышения давления внутри желудка.
Большого внимания заслуживают беременные и роженицы с тяжелыми формами поздних гестозов: Стандартная премедикация, включающая антигистаминные (димедрол, дипразин), нейролеп тические (пропазин, дроперидол, сибазон) средства и М-холино- литики, у данной категории беременных не предупреждает разви тие нежелательных гипертензивных реакций в период вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи.
Хорошие результаты у рожениц с гипертензивными формами поздних гестозов получены при использовании во время премеди кации и в период вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи натрия нитропруссида. Препарат оказывает выраженное со судорасширяющее действие, обусловленное непосредственным вли янием на гладкомышечные элементы стенок сосудов. Натрия ни тропруссид применяют исключительно в виде капельной инфу зии: 30 мг препарата растворяют в 200-300 мл 5 % раствора глюко зы. Скорость введения раствора регулируется под постоянным кон тролем артериального давления: Используется только свежепри готовленный раствор, который вводят через отдельную систему, чтобы не смешивать с другими инфузионными средствами. При отсутствии натрия нитропруссида в период вводного наркоза можно назначать под язык таблетку или капсулу нитроглицерина.
Для купирования гипертонического криза любого происхожде ния в период вводного наркоза можно внутривенно ввести 1,5 мл 0,01 % раствора клофелина (гемитона, катапресана). Препарат пе ред введением разводят в 10-20 мл изотонического раствора на трия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3-5 мин.
Большого внимания заслуживают беременные и роженицы, операция у которых производится в связи с кровотечением при предлежании или отслойке плаценты. Ведущим симптомокомплексом у этой категории рожениц является гиповолемия, артериаль ная гипотензия, нарушение процессов свертывания крови, олиго анурия. Среди мер предоперационной подготовки у этой группы беременных и рожениц наиболее важными являются дооперационное возмещение объема циркулирующей крови, стабилизация гемодинамики, нормализация процессов свертывания крови и улуч шение ее реологических свойств. Для этой цели еще до начала анестезиологического пособия необходимо начать внутривенное введение плазмозамещающих растворов (полиглюкина, желатиноля) для быстрого увеличения объема циркулирующей крови. При массивной кровопотере одновременно с введением плазмозаме
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение КС |
83 |
щающих растворов необходимо приступить к гемотрансфузии, ис пользуя для инфузионно-трансфузионной терапии несколько вен. Если подобная подготовка не будет проведена, то возможно раз витие тяжелых гемодинамических нарушений, вплоть до останов ки сердца в период вводного наркоза, однако предоперационная подготовка не должна задерживать начало операции, т.е хирурги ческой остановки кровотечения.
При некоторых патологических состояниях в процессе подго товки к операции необходимо немедленно снять родовую деятель ность (угрожающий разрыв матки, чрезмерная родовая деятель ность и острая гипоксия плода, выпадение пуповины и т. п.) пу тем предоперационного токолиза.
Предоперационный токолиз при некоторых состояниях (угро жающий разрыв матки, острая гипоксия плода при гипертонусе матки ит. п.) наиболее эффективно осуществляется при подаче через маску наркозного аппарата фторотана в концентрации 1,5- 2,5 об. %. С помощью фторотана можно достигнуть обратимой релаксации матки на время, необходимое для транспортировки роженицы в операционную и подготовки к операции. В этих слу чаях ингаляции фторотана могут быть использованы в качестве вводного наркоза. Ингаляцию фторотана следует прекратить сразу же после снятия тонуса матки, так как дальнейшее применение фторотана может привести к ее атонии.
В более легких случаях для операционного токолиза использу ют 0-адреномиметики — орципреналина сульфат (алупент), бриканил, партусистен. Эти препараты при внутривенном введении оказывают выраженное токолитическое действие, блокируя спон танную или вызванную окситоцином родовую деятельность. Бриканил вводят в дозе 10-20 мкг/мин, партусистен — 0,5 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 15-20 капель в 1 мин до угнетения сократительной деятельности матки, орципреналина сульфат (алу пент) — 0,5-1 мл 0,05 % раствора внутривенно капельно.
Одним из самых простых и доступных методов профилактики и терапии острой гипоксии плода является предоперационная ок сигенация, которую следует начинать сразу же при поступлении роженицы в операционную. Ингаляция кислорода должна быть длительной и непрерывной, так как прекращение подачи кисло рода приводит к падению РО2 в крови плода.
Помимо ингаляции кислорода, в целях повышения энергети ческих ресурсов организма матери и плода рекомендуется внутри венное капельное введение 5-10 % раствора глюкозы. Целесооб разно также введение эуфиллина, трентала, сигетина, аскорбино вой кислоты, натрия гидрокарбоната.
84 |
Глава 4 |
Следует подчеркнуть, что нормализация психоэмоционального состояния беременной, стабилизация гемодинамики и предопера ционный токолиз направлены также на улучшение состояния плода.
Многолетние наблюдения показывают, что рациональная пред операционная подготовка, профилактика и терапия гипоксии плода повышают его сопротивляемость неблагоприятным воздействиям акушерской и экстрагенитальной патологии матери и влиянию при меняемых при анестезиологическом пособии наркотических средств.
ПОЛОЖЕНИЕ РОЖЕНИЦЫ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ
В настоящее время хорошо известны и изучены постуральные реакции дыхания и кровообращения при различных положениях больных на операционном столе. Большое внимание, уделяемое положению роженицы в родах и во время операции кесарева сече ния, объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, строго го ризонтальное положение операционного стола или его небольшой наклон в краниальном направлении опасны для беременных и рожениц вследствие возможной регургитации желудочного содер жимого из-за разницы давления в желудке и полости рта. Эта опас ность возрастает при механическом давлении матки на желудок в условиях тотальной мышечной релаксации, а также при грубых манипуляциях на матке в момент извлечения ребенка. Во-вторых, при горизонтальном положении роженицы часто отмечается сдав ление беременной маткой нижней полой вены, что проявляется развитием артериальной гипотензии из-за снижения притока кро ви к правому сердцу. В тяжелых случаях сдавление нижней полой вены сопровождается выраженными нарушениями маточно-пла центарного кровотока и может явиться причиной преждевремен ной отслойки плаценты. Сдавление беременной маткой нижней полой вены приводит к поступлению части крови в верхнюю по лую вену через расширенные эпидуральные вены, что создает ре альные предпосылки для их повреждения при пункции и катете ризации эпидурального пространства.
При проведении анестезиологического пособия при кесаревом сечении необходимо придерживаться правила, при котором роже ница до извлечения плода находится в горизонтальном положе нии с незначительным (на 10-15°) подъемом головного конца опе рационного стола. Такая позиция в значительной степени предуп реждает возникновение регургитации в период вводного наркоза. В случае возникновения у роженицы артериальной гипотензии в процессе подготовки к операции операционный стол следует на
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/