4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdfАнестезиологическое и реанимационное обеспечение КС |
85 |
клонять на 15-20° в левую сторону и одновременно сдвигать матку влево.
Необходимо также остановиться на положении роженицы в слу чае возникновения каких-либо осложнений в процессе анестезии и операции. Если во время вводного наркоза возникает регургита ция, головной конец операционного стола следует опустить на 2025°, а голову роженицы повернуть влево. При таком положении удается более тщательно очистить дыхательные пути от желудоч ного содержимого и предупредить аспирацию пищевых масс.
В случае развития артериальной гипотензии, обусловленной мас сивной кровопотерей или связанной с симпатической блокадой при эпидуральной анестезии, в целях улучшения кровообращения в центральной нервной системе целесообразно переводить роже ниц в положение Тренделенбурга. При артериальной гипотензии, возникающей во время спинномозговой анестезии, положение Тренделенбурга можно применять только при использовании ги побарического раствора местного анестетика.
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
В современном акушерстве при абдоминальном родоразрешении применяются два основных вида анестезиологического посо бия: проводниковая анестезия — эпидуральная и спинномозговая и общая — внутривенный, масочный и эндотрахеальный наркоз. Местная инфильтрационная анестезия допустима только в экстре мальных условиях.
Наибольшее распространение при кесаревом сечении получи ло общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких (эн дотрахеальный наркоз) в различных его модификациях. Несмотря на несомненные преимущества данного вида анестезии, следует признать, что эндотрахеальный наркоз не может быть единствен ным методом обезболивания при операции кесарева сечения. При этом необходимо учитывать, что сама по себе операция кесарева сечения технически проста, а комбинированная общая анестезия с искусственной вентиляцией легких нередко представляет большую опасность для роженицы, нежели само кесарево сечение. Поэтому при выборе метода анестезиологического пособия при кесаревом сечении следует учитывать степень риска операции и анестезии, квалификацию хирурга и анестезиолога, материальное обеспече ние операции (аппаратура, медикаменты и т. п.).
Мы считаем, что операция кесарева сечения, проводимая в пла новом порядке при отсутствии противопоказаний, должна прово диться в условиях длительной эпидуральной анестезии.
86 |
Глава 4 - |
Длительная эпидуральная анестезия. Достоинствами этого вида анестезии при кесаревом сеченииявляется высокая степень аналгезии, выраженная релаксация брюшной стенки, хорошее сокращение послеродовой матки, отсутствие отрицательного влияния на орга низма плода и новорожденного (В.С. Щелкунов, 1976; ЕЛ. Ланцев, 1987).
Залогом успешного проведения эпидуральной анестезии явля ется точное и тщательное выполнение всех технических требова ний. В помещении, где проводится пункция и катетеризация эпи дурального пространства, необходимо иметь наркозный и дыха тельный аппарат, аппарат для отсасывания слизи из дыхательных путей, инструментарий для производства интубации трахеи (ла рингоскоп, интубационные трубки) и набор медикаментов, вклю чающий вазопрессорные, противосудорожные препараты, плазмо замещающие растворы и системы для их введения.
Стерильный набор для производства пункции и катетеризации эпидурального пространства должен состоять из игл для анестезии кожи, иглы для пункции эпидурального пространства, шприца ем костью 5 мл с хорошо притертым поршнем, стерильных салфеток и раствора анестетика (тримекаина, лидокаина). В настоящее вре мя выпускаются специальные наборы одноразового пользования для проведения длительной эпидуральной анестезии. В наборах имеются маркированные иглы и катетеры со специальными ус тройствами, предупреждающими инфицирование эпидурального пространства.
ПОКАЗАНИЯ КДЛИТЕЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙАНЕСТЕЗИИ
1.Наличие гестоза легкой и средней степеней тяжести.
2.Оперативное вмешательство у беременных с экстрагенитальной патологией:
а) гипертоническая болезнь; б) заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недо статочностью I-II степени;
в) врожденные и приобретенные пороки сердца, без выражен ной недостаточности кровообращения; г) заболевания почек; д) высокая степень миопии.
Противопоказания:
1.Деформация, травма позвоночника, его хронические воспали тельные заболевания (туберкулез, остеомиэлит и т.д.).
2.Тяжелый аортальный стеноз.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение КС_________________ 87
3.Неврологические заболевания (менингит, полиомиэлит, эпи-
• лепсия, сосудистые заболевания мозга)..
4.Гнойничковые поражения кожи спины.
5.Кровотечение, гипотония ниже 80 мм рт. ст., шок.
6.Проведение антикоагулянтной терапии до родоразрешения.
7.Нежелание пациентки подвергаться процедуре.
Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении пункция эпи дурального пространства производится на уровне TXI-TXII или TXII-LI в положении роженицы на правом боку с приведенными к животу ногами. Пункция и катетеризация в положении на боку технически сложнее выполнимы, чем в положении сидя. Однако мы предпочитаем производить пункцию и катетеризацию эпиду рального пространства именно в положении на боку, так как при этом уменьшаются постуральные реакции кровообращения.
Анестезию кджи целесообразно проводить тем же анестетиком, которым предполагается проводить эпидуральную блокаду.
Для идентификации эпидурального пространства предложено много способов, но у беременных наиболее информативным из них является тест “потери сопротивления”.
После пункции эпидурального пространства через иглу вводят 2 мл 2,5 % раствора тримекаина (2 % лидокаина), после чего в краниальном направлении через иглу проводят катетер. Через 5- 10 мин после введения тест-дозы анестетика проверяют чувстви тельность и активность движений в нижних конечностях, чтобы исключить наступление спинномозговой анестезии в случае неза меченного прокола твердой мозговой оболочки и введения рас твора анестетика в субарахноидальное пространство. При правиль ном введении, т. е. в эпидуральное пространство, тест-дозы анес тетика чувствительность и движение в нижних конечностях сохра няются. Если же указанная доза была введена в спинномозговой канал, то уже через 5 мин выявляются симптомы наступления спин номозговой анестезии, при которой теряется чувствительность в нижних конечностях и снижается двигательная активность. Все последующие введения анестетика осуществляются фракционно (по 5-10 мл) во время подготовки операционного поля. Роженица при этом находится в горизонтальном положении, так как перевод ее в боковую позицию может привести к развитию односторонней анестезии.
Дистальный конец эпидурального катетера крепят липким плас тырем к коже спины и выводят на область шеи, где к нему с по мощью иглы или специального устройства подсоединяют шприц с раствором местного анестетика для последующих его введений.
88 |
Глава 4 |
Одновременно с введением анестетика в эпидуральное простран ство устанавливают систему для внутривенного введения раство ров с тем, чтобы до операции влить не менее 500 мл какого-либо
птвзмозамепйкхцегораствора.
Общее количество вводимого в эпидуральное пространство анес тетика — 2,5 % раствора тримекаина (лидокаина) — составляет 2530 мл. Анестезия наступает через 10-15 мин после введения всей дозы анестетика. Зона анестезии при правильно проведенной эпи дуральной блокаде должна распространяться от мечевидного от ростка до средней трети бедер. Более широкое распространение анестезии нежелательно, так как в этих случаях чаще наблюдается артериальная гипотензия и возможно нарушение функции внеш него дыхания из-за блокады межреберных нервов, иннервирую щих дыхательную мускулатуру. Указанная доза анестетика обеспе чивает анестезию на протяжении 30-45 мин. Если операция по какой-либо причине затягивается, то дополнительное введение анестетика (5-10 мл) через катетер позволяет продлить анестезию на необходимый срок.
До извлечения плода выключение сознания роженицы обычно не требуется. После его извлечения выключения сознания можно добиться введением барбитуратов или нейролептических препара тов.
В послеоперационном периоде катетер в эпидуральном про странстве оставляют еще на 1-3 дня для проведения послеопера ционной аналгезии и в целях профилактики и терапии пареза ки шечника.
Спинномозговая анестезия производится путем прокола твердой мозговой оболочки и введения раствора местного анестетика в су барахноидальное пространство. Спинномозговую пункцию перед кесаревым сечением выполняют на уровне LII-LIII или LIII-LIV тонкой иглой с мандреном. Во время пункции роженица находит ся в положении на боку с приведенными к животу ногами. При предполагаемых технических затруднениях выполнения спинно мозговой пункции (выраженный сколиоз, лордоз, ожирение и т. п.) ее предпочтительнее проводить в положении роженицы сидя. О попадании иглы, в спинномозговой канал свидетельствует истече ние через иглу теплой, светлой, слегка опалесцирующей жидкос ти. При спинномозговой анестезии не требуется введения тестдозы анестетика, а сразу вводится вся необходимая его доза. Боль шое значение придается относительной плотности раствора мес тного анестетика. Как известно, относительная плотность спин номозговой жидкости составляет 1004-1006. Растворы местного анестетика на дистиллированной воде являются гипобарически
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение КС |
89 |
ми, растворы на глюкозе гипербарическими, что влияет на их рас пространение в спинномозговой жидкости: гипобарические рас творы лучше распространяются в краниальном направлении, ги пербарические в каудальном. Это обстоятельство следует учиты вать, так как высокое распространение местного анестетика при операции кесарева сечения нежелательно и может приводить к серьезным осложнениям.
В настоящее время для спинномозговой анестезии используют преимущественно тримекаин и лидокаин. Для достижения анесте зии при кесаревом сечении в спинномозговой канал вводят 5 мл 2 % раствора лидокаина или тримекаина.
После введения раствора местного анестетика в спинномозго вой канал роженицу укладывают на спину, матку сдвигают влево, под голову подкладывает небольшой валик. Одновременно уста навливают систему для внутривенного введения растворов. Роже ницам с исходной артериальной гипотензией с профилактической целью перед операцией внутримышечно или внутривенно вводят 25-50 мг эфедрина гидрохлорида.
Анестезия при введении анестетика в спинномозговой канал, в отличие от введения его в эпидуральное пространство, наступает быстро (через 5-10 мин) и характеризуется высокой эффектив ностью. К преимуществам спинномозговой анестезии следует от нести техническую простоту методики, быстроту наступления анес тезии, малое количество необходимого местного анестетика, в ре зультате чего исключается его резорбтивное действие и уменьша ется поступление его к плоду.
К числу недостатков спинномозговой анестезии относятся: ма лая управляемость длительностью анестезии, что в случае расши рения объема операции вынуждает прибегать к другому методу анестезии, частое развитие артериальной гипотензии, требующее коррекции с помощью вазопрессорных агентов, что может при вести к редукции маточно-плацентарного кровообращения. При чрезмерном расширении зоны анестезии, что нередко наблюдает ся у беременных и рожениц вследствие снижения при беремен ности объема спинномозговой жидкости и повышения чувстви тельности к местным анестетикам, возможны системные расстрой ства дыхания и кровообращения.
Общая анестезия. При кесаревом сечении наиболее часто при меняется такой вид общей анестезии, как эндотрахеальный на ркоз. Все анестезиологическое пособие при кесаревом сечении можно разделить на 2 основных этапа: первый — до извлечения плода, второй — после его извлечения.
90 |
Глава 4 |
До настоящего времени не существует единого мнения о том, какой же анестетик при кесаревом сечении является “идеальным” для проведения наркоза на первом этапе. Практически все нарко тики легко и быстро проникают через плацентарный барьер и об наруживаются в крови новорожденного в тех или иных количест вах. На состояние новорожденного при кесаревом сечений влияют не только наркотические препараты, проникающие через плацен тарный барьер, но и другие факторы. Среди этих факторов имеют значение наличие акушерской патологии, экстрагенитальных за болеваний, влияние анестетиков на гемодинамику роженицы, сте пень доношенности плода, его состояние. В связи с этим выделить какой-либо один “идеальный анестетик для первого этапа абдо минального родоразрешения не представляется возможным.
Для первого этапа общей анестезии при кесаревом сечении (ко торый является также вводным наркозом) применяют неингаля ционные общие анестетики (барбитураты, пропанидид, кетамин и др.), газообразные наркотические средства (закись азота) и лету чие анестетики (фторотан, метоксифлюран), а также их сочетания.
Пропанидид (эпонтол, сомбревин) — анестетик ультракоротко го действия небарбитурового ряда. Оказывает быстрое и скороп реходящее действие. Наркотический эффект выражен сильнее, чем аналгезирующий. При введении дозы 8-10 мг/кг массы тела через 20-30 с возникает потеря сознания, а через 30-40 с наступает хи рургическая стадия, которая длится 5-6 мин. Стадия пробуждения кратковременна: через 2-3 мин полностью восстанавливается со знание. Во время введения может отмечаться учащение дыхания, которое сменяется кратковременным апноэ. Изменения гемоди намики сводятся к учащению пульса и возможной артериальной гипотензии. Вводят его довольно быстро — 10 мл в течение 20-30 с, желательно сочетать его с препаратами кальция для предупреж дения гемодинамических нарушений. Для пропанидида характер но отсутствие влияния на дыхательный центр плода, быстрый гид ролиз его сывороточной холинэстеразой с образованием неактив ных метаболитов.
К числу отрицательных действий пропанидида относится его способность высвобождать гистамин, что у рожениц с наклонностью к аллергическим реакциям может способствовать возникновению анафилактического шока. Поэтому при использовании пропани дида для вводного наркоза в предоперационную медикаментоз ную подготовку целесообразно включать антигистаминные препа раты (димедрол, дипразин, супрастин). Повторное введение про панидида, при увеличении времени от начала операции до извле чения новорожденного, нежелательно.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение КС |
91 |
В настоящее время, учитывая отрицательные свойства пропанидида для вводного наркоза при операции кесарева сечения прак тически не применяется.
Кетамин (кеталар, калипсол) — сильный анальгетик и анесте тик короткого действия. Аналгезирующие свойства этого препара та, в отличие от других ингаляционных анестетиков, выражены особенно отчетливо. При внутривенном введении в дозе 1,8-2 мг/кг массы тела роженицы через 20-25 с вызывает наркоз, который длит ся в течение 10-15 мин, поэтому до извлечения плода, как прави ло, не требуется дополнительного введения препарата. Характер ными эффектами кетамина являются мышечная ригидность, по вышение артериального давления на 20-30 % от исходного уровня, гиперсаливация.
Для уменьшения выраженной гипертензии целесообразно вклю чить в премедикацию диазепам в дозе 10-15 мг, а дозу кетамина уменьшить до 1 мг/кг. Наркоз, вызываемый кетамином, в силу особенностей воздействия на центральную нервную систему (уг нетение функции одних отделов и сохранение или возбуждение других), получил название “диссоциативный”.
Кетамин целесообразно использовать у рожениц с артериаль ной гипотензией любого генеза. К преимуществам его относятся незначительное влияние на организм плода и новорожденного, сохранение устойчивого спонтанного дыхания, малая токсичность. Кетамин противопоказан роженицам с тяжелыми формами поз днего гестоза, его не следует вводить беременным и роженицам с гипертонической болезнью, заболеванием сосудов мозга, эклам псией, алкоголизмом и наркоманией.
Вводный наркоз барбитуратами (гексеналом, тиопентал-натри- ем) довольно широко применяется при кесаревом сечении; Пол ожительными свойствами барбитуратов являются быстрое и при ятное усыпление, короткое действие, выраженный противосудо рожный эффект. Необходимо помнить, что барбитураты являются также антигипоксантами.
К отрицательным эффектам барбитуратов относятся угнетение дыхания и кровообращения, повышение гортанных и глоточных рефлексов.
Для введения в наркоз беременных и рожениц требуется доза 5-6 мг/кг массы тела. В указанных дозировках барбитураты не влия ют на состояние новорожденного и не оказывают влияния на со кратительную деятельность матки. Для снижения дозы барбитура тов их рекомендуют использовать в сочетании с ингаляцией заки си азота.
92 |
Глава 4 |
Барбитураты противопоказаны при заболеваниях легких и пе чени, при массивной кровопотере и глубоко недоношенной бере менности.
Закись азота является ингаляционным анестетиком, наиболее часто применяемым в акушерской практике. По сравнению с дру гими анестетиками она обладает очень небольшой наркотической мощностью. Обезболивающий эффект — аналгезия — поддержи вается концентрацией ее во вдыхаемой смеси 40-50 об.%; концен трация ее в 60-70 об. % выключает сознание, 75-80 об. % вызывает поверхностный наркоз. Снижение же концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 30 об.% недопустимо, так как оно вызыва ет артериальную гипертензию, нередко гипоксию и гиперкапнию. Этот фактор существенно уменьшает значение закиси азота, ее приходится применять в соотношении смеси с кислородом 1:2 или 1:3, в сочетании с другими, неингаляционными, анестетиками.
Фторотан из-за своих специфических свойств (релаксирующее влияние на матку, гипотензивное действие, неблагоприятное вли яние на плод) относительно редко применяется в акушерской прак тике (А.В. Лапардина, 1975).
Тем не менее, как было указано выше, при некоторых патоло гических состояниях эти свойства фторотана с успехом могут быть использованы.
Одним из основных компонентов комбинированного наркоза при кесаревом сечении являются мышечные релаксанты. Рацио нальный выбор мышечных релаксантов зависит от этапа опера ции, состояния роженицы и предполагаемого времени всей опе рации. Кратковременность первого этапа операции кесарева сече ния, возможность перехода мышечных релаксантов через плацен тарный барьер с последующим влиянием на дыхательную муску латуру новорожденного определяют выбор препаратов в пользу деполяризующих миорелаксантов (листенон, дитилин). Внутривен ное введение препарата в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела через 15-20 с обеспечивает полное расслабление скелетной мускулатуры в тече ние 5-6 мин. Как правило, однократного введения 100-120 мг листенона достаточно для интубации трахеи и проведения первого этапа операции. При задержке извлечения плода возможно допол нительное введение препарата в объеме 2/3 первоначальной дозы. Такое количество миорелаксантов достаточно для полной релак сации мышц роженицы и не оказывает отрицательного воздейст вия на новорожденного. При некоторых патологических состоя ниях (заболевания печени, тяжелые формы позднего гестоза, ане мия) отмечается замедленный гидролиз деполяризующих мышеч ных релаксантов из-за низкой активности сывороточной холинэсте
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение КС |
93 |
разы. Вследствие этого обычные дозы мышечных релаксантов дей ствуют более длительно, увеличивая опасность возникновения па ралитического апноэ у новорожденного (В.А. Кованев и соавт., 1970).
Длительно действующие'релаксанты (тубарин, ардуан) приме няются на втором этапе операции, после извлечения плода. Вве дение тубарина в дозе 0,4-0,5 мг/кг массы тела вызывает полную релаксацию мышц без фибрилляции в течение 40-45 мин. Повтор ные дозы уменьшают в 2-3 раза, так как они оказывают более сильное действие. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано со слабым ганглиоблокирующим эффектом тубарина. От применения тубарина следует воздержать ся при массивной кровопотере, артериальной гипотензии, заболе вании почек. Ардуан действует аналогично тубарину, но эффект действия его кратковременный, препарат не вызывает артериаль ной гипотензии.
Использование мышечных релаксантов при кесаревом сечении невозможно без проведения искусственной вентиляции легких, которая осуществляется, как правило, через интубационную труб ку. Интубация трахеи у беременных и рожениц в условиях тоталь ной мышечной релаксации является очень серьезным этапом об щей анестезии, и относительно часто сопровождается различными трудностями. По данным М. Rosen (1985), затруднения при инту бации трахеи во время кесарева сечения встречаются в 0,03 % слу чаев. Помимо этого, ларингоскопия и интубация трахеи у бере менных и рожениц нередко сопровождаются травмами тканей, час тота и степень которых во многом зависят от опыта и квалифика ции анестезиолога.
В случае неудачных попыток выполнить интубацию трахеи анес тезиолог должен четко представлять свои дальнейшие действия. Так как большинство операций кесарева сечения выполняется по относительным показаниям, то после 2-3 неудачных попыток сле дует вывести роженицу из гипоксии путем вентиляции легких с помощью маски наркозного или дыхательного аппарата, (“ ...пра вильно применяемая маска остается одним из самых ценных ин струментов анестезиолога” — N. Hogg, 1972), после чего временно отложить операцию до прибытия более опытного анестезиолога, а при экстренных показаниях к операции - найти альтернативный метод анестезии (внутривенная, спинномозговая, эпидуральная, местная анестезия).
Искусственная вентиляция легких, проводимая на фоне дейст вия мышечных релаксантов при кесаревом сечении, тесно связана с особенностями газообмена между матерью и плодом и маточно плацентарным кровообращением.
94 |
Глава 4 |
Анатомические изменения со стороны дыхательной системы у беременных сопровождаются существенными функциональными сдвигами. Начиная с I триместра беременности, отмечается про грессивное увеличение минутной вентиляции легких, величина которой к концу беременности на 35-50 % превышает исходные данные (К.М. Федермессер, А.И. Ибрагимов, 1969; К. Crawford, 1978).
Возникающая при беременности гипервентиляция играет важ ную роль, так как при этом осуществляется переход двуокиси уг лерода от плода в материнский кровоток. Одновременно к концу беременности снижается общая емкость легких за счет уменьше ния остаточного объема и максимальной вентиляции легких.
В связи с происходящими изменениями в системе дыхания выбор режима искусственной вентиляции легких у беременных женщин при абдоминальном родоразрешении имеет важное значение. Су ществующие номограммы для выбора режима искусственной вен тиляции легких (Редфорда, Энгстрема-Герцога) не учитывают из менений, происходящих в организме женщины во время беремен ности и родов, не принимают во.внимание особенности газообме на плода, не учитывают физиологическую и патологическую при бавку массы тела беременной и, следовательно, не могут быть ис пользованы при выборе режима искусственной вентиляции при кесаревом сечении.
Исходя из многолетнего опыта, мы пришли к выводу, что при выборе объема искусственной вентиляции легких у беременных и рожениц допустимо пользоваться номограммой Энгстрема-Герцо- га, увеличивая дыхательный объем на 15-20 % по сравнению с полученными по номограмме данными. Такая умеренная гипер вентиляция в достаточной степени обеспечивает потребности ор ганизма матери и плода и не сопровождается отрицательными эффектами (редукцией маточно-плацентарного кровообращения).
При кесаревом сечении наиболее распространен режим с пере межающимся положительным давлением на вдохе при пассивном выдохе. Режим с отрицательным давлением на выдохе применяет ся главным образом для снижения вредного эффекта искусствен ной вентиляции на гемодинамику роженицы. Преимущественное использование при кесаревом сечении перемежающегося положи тельного давления на вдохе основано на том, что после извлече ния новорожденного и удаления последа маточные сосуды пла центарной площадки некоторое время зияют. Механизм останов ки кровотечения включает в себя сокращение мускулатуры матки и тромбообразование в сосудах плацентарной площадки. Наруше ние одного из этих механизмов при искусственной вентиляции
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/