4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................

4

ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОПРЕЖ ДЕВРЕМЕННЫХ

РОДАХ (обзорлитературы)

................................................................................

12

1.1. Класс,эти,патогенезфикацияологияпреждевременныхродов

.......... 12

1.2 Профилактикапреждевременныхродов

..................................................

22

1Особен.3. течеиведенияпреждевременныхостиияродов

.................... 33

1Пер.4. исходынатальныеприпреждевременныхродах

........................... 40

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛМЕТОДЫИСС ЕДОВАНИЯ

............................... 44

2Клиническая.1. характеристикаобследованныхбольных

......................... 47

2Лабораторные.2. иинструментальныеметодыисследования

................... 54

ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙАНАЛИЗ

ОЧЕРАНЬНИХ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХРОДОВ

( I группа) .....................................................

61

3Особен.1. теченремеостиуияженщинности

...................................... 63

сочераннимипреждевременнымиьродами

...............................................

63

3Течение.2.родпослвпериодапричедовогораннихь

преждевременныхродупациенток

I группы

.............................................

71

3Пер.3 исходынатальприочераньныеих

...............................................

77

преждевременныхродах(Iгру

ппа) .................................................................

77

ГЛАВА4.

РЕЗУЛЬТАТЫПРОСПЕКТИВНОГООБСЛЕДОВАНИЯ

ПАЦИЕНТОК СОЧЕРАПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИЬНИМИРОДАМИ

(II

группа) ...................................................................................................................

86

4Особенременности.1 течен состоянияфето

- плацентарного

комплприочраннихепреждевременныхксаьродупациенток

II

группы.

............................................................................................................... 87

4Срав.2 нтоколизаительныйализатозибаномгексопреналином

.......

103

4Обоснование.3 дифференцированногоподходакведению

.....................

109

очераннихпреждевременныхьродов(

II группа) ......................................

109

4Особен.3 ведепослностиияпериодапридовогочераннихь

преждевременных родах(

II группа) ..............................................................

117

4Пер.4 исходынатальные

.............................................................................

121

приочераннихпреждевременныхьродахзависимостиотвеса,срока

гестацииметодародоразрешения(

II группа).

........................................... 121

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕРЕЗУЛЬТАТОВ

...................................................

134

ВЫВОДЫ ............................................................................................................

160

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

............................................................

162

АЛГОРИТМ ВЫБОРАМЕТОДАРОДОРАЗРЕШЕНИЯ

ЗАВИСИМОСТИ

ОТСРОКАГЕ

СТАЦИИПЕРИНАТАЛЬНЫХСХОДОВ

.......................

164

3

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

................................................................................ 165

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ ..................................................................................

166

Актуальность.

Преждевременныероды

(ПР)являютсяведущейпричиной

перинатальнойзаболе

ваемостисмертностимире

[3,57]. ПоданнымВОЗ

,

15миллионовдетей

(более, чемкаждыйребенок10)рождаются

,

преждевременноиэточислвозрастает;

1,1миллиондетейумизрают

-за

осложне,связаПРнныхий

[43].

ПРявляютсяосновнойпричиной

смертиноворожденныхдетей(

дети

первыхчетырехнедельж)ивторойзнипослепневмониипричинойсм

ерти

детейввозрастедолет5

[43].

Несмотрянабольшоеколичествонаучных

исследований,эффективность

предотвращенияпреждеврродовнев.Поэтомуликамеданнаяых

проблемастаетсяактуальной,з служвсестороннегоизучевают

ния

совершенствованиялечебные

идиагностически емероприятия,направленные

на снижениеколичестваПР,

методики родоразрешенияприПР,

развитие

неонатальнойслужбы

[46].

ЧастотаПРвразвитыхстранахк

олеблетсяотдо510%и

,несмотряна

появленновыхтех, иеологийметенденцииеткснижению

[46,64].В

развитыхстранах

она увеличивается,

восновно м, засчетразвитияно

вых

репродуктивныхтехнологий

[64]Такв. СШАчастота

ПРзапос10летдние

составиласредн10,1%,Великобританиим

-7,8%,воФранции

-7,2%,

Венгрии-10%,Германии

-9-10%,Норвегии

-7-9% [8]Дляменее. развитых

странхарактболеерна

высокаячастотаПР,

оставляющаясреднем11

-22%

[43].

ВРоссиичастПРднедавнегота

времени(

подан нымРос здравнадзорав

2008г.

)сост авляла5,5%,2003

-2007гг.

-3,3%Аналогичнаяситуация.

просматриваласьпоказателяхвыживаемости

недоношенныхдетей: 64%

детейсмассойтеланиже1000г

,при 50%ваналогичныхситуацияхвдруги

развистранах,чсвязаноыхнеправильнымпод

ходомкстатистическому

учету(

даннаякатегпациентовтносиласьриякгруппепозднвыкихдышей

ипрерываниеб

еременнпроисходилонет вакушерскихлькости,но

5

гинекологстационарах)Ситуация. чезменилапереходомкихРоссьии

нановыекритерживоириегистрацииожденностиплодовэкстремально

низкоймассойтелапрождении

,

согласноприказуМЗРФ№318

от1992г.,

поступлением всбеременныхсПРвэтих

сровакушерскиеах

стационары(

письмоМЗРФ№2510от01.07.2001 «

Онеквопросахторых

статистического учетавслужберодовспоможения»

)и,впервуюочередь,с

переходомнаклассификациюучетпреждевреме

нныхродов,согласно

критериямВОЗ,на

основанииприказаМЗСРРФ№

1687нот

27 декабря

2011года

[45].Переводданнойкатегориипациентовизразряпоздниха

выкидышейразпреждеврядродовизмнтолькоеменныхРоссийскуюнил

статистику (количествоПР

Россиив2013

-2014годстсоответахло

cт вовать

мировым- 7,5-10%),ноипоставилрядоченьважныхзадпередкушерамич

инеонатологамивпланеопределениятактикиведенияочераннихь

преждевременныхродов

(ОРПР)

,выбродоразрешенияспособа

выхаживанияглубоконедоношенныхдетейсэкстремальнонизкоймассой

тела (ЭНМТ)

[6,36,51,60].

Однакофонебурного

азвитиятехнологиймедицине(

втомчисле

перинатологии)эксВОЗпришертыкзак,чтоплодючению

жизнеспособеннуждаетсяв

реанимационнойпомощивыхаж,есл вании

егестациовозрастсоставляетн22ныйеделимас

сапрождении

превышает500

г.Всвязиэтпреждевременныеродысталиделикатной

проблемойдляздравоохранения, класси

фикацииПРпоявпонятиелось

-

оченьр

анниепреждевременныероды.

Проблеманедонашиванродоразрешениянапрсвсятактикоймуюзана,

качествомродовспоможениямедицинскойпомощинедоношенным.

Результатымногоцентровогоисследования,посвященпричинамого

тяжелсостояниягоноворожденны

х [68],свидетельствуютонепригодности

многих

историческисложившихсяподходов

кведбеременностию

поздноиневсегдаудачно,завершаетсябыстро

6

[1]Ин.рогдадоразрешение

всрокеге

стациидо28недельявляетсяпоследнимшансодлябеременной

имдет,адосрочноеьейродоразрешение

- единственнымспособом

сохранитьж здоровьезньматери

[26,99].

Наисходыпреждевремоказываютдоввлиянтолькоенныхие

материально - техническоснащениеакушестационаров, скихазвитие

неонатальнойслужбыиееготв вностьказаниисвоевременной

адекватнойпомощинедоношеннымноворожденным,макси альное

пролонгированиебеременности(

по

мнению многихавтдсрокаров

гестацииболн32дел

ь),своевременнойиполноценнойпрофилактике

РДС,ноивыборметодародоразрешения

[6,24,44,46,49,51,57].Изыскание

оптимальтактикиведепреждевременныхойияродов

– неотъемлемая

составляющаяинтранатальнойохраныплода

[25,26,49,51].

Ещев1988

годуМихайленкоЕ.Т.Чернеги.Я.

отметили,чток роткий

интранатпериодявляетсяаважнымльныймымэтапом

онтогенеза

челов.Импоеннока

этомуважностьтактведенияродоразрешенияки

случаепреждевберемезавершениянаствелика.ностилького

Инрэтогогдальф превосходиткторадажезначениегестационного

возрастановорожденногоребенка.

ПомнениюКулаковаВ.И.Сидельниковой, В.М

. (2006г.)

, «тремякитами

»

накотостздоровьеоитсяыхнедоношенного

, являются

- уровень

внутриутробного

благополуч,срокбеременноститактикая

родоразрешения.

Еслиприсрокахгестацпосленедель28иимеется

определеннаятактикаведенияпреждевремен

ных родов,регламентированная

методическимПисьмомРФСР, очераннПРдоьспиохестаютсяр

предметомдис

куссий,авыборметодародоразрешениячастозави

сито

правилтоголечебногоуч

реж,гпродеродоразрешениеяисходитданной

группыпациенток.Поэтпрведблмуеременныхниямасугрозой

преждевременных родов,оценфактороврискара

звитияОРПР,

состояния

фето-плаценсис,внутриутремыарнойблагополучияпл,срокдабн в

7

проведения

филактикиРДСплодавыборопти

мальнметодаго

1.

Определитьфакторырискаочераннихпреждевременныхьродов

.

2.

Оцтечнитьберемениеуженщинсоченьности

ранними

преждевременнымиродами

;

преждевременныхродахзависимост

иотсрокаг

естацииметода

родоразрешения;

5. Оценитьвыживаемостьдетейболеесуток28зависимостиотсрока

гестацииметодародор

азрешения

приочераннихпреждевременныхь

родах;

6. Оптимизироватьтактикуведенияочень

раннихпреждевременных

родов взавис имостиотсрокагестации.

Научнаяновизнаисследования:

Определеныфакторыриск

аиэтиологическиефакторыОР

ПР,показано,

чтоосновнымфакторомрискародовсрокигес

тации22

-27недельявляются

урогенитальныеинфекции.

Анализтечения

беременности,родови

послпериодаприодового

очень

раннихпреждевременныхродах

показал,чтоосновнымосложнением

гестации уп

ациентоксугрозойОРПРкак(впервом

,такиво

втором

триместрах)являетсяугрозапрерывания,

сопровождающаяся

недостаточностьюфето -плацентарного комплекса.

Доказано,чтор

одильницыпослеОРПРотносятсякг

8

руппевысокого

рискапоразвити

ю

послеродовых

гнойно-септических осложнений

нуждаютсявпроведениикомп

лексалечебно

-профилактических

мероприятий.

эффективност

профилактики респираторного

дистр

сс

Доказана

ь

е

синдрома

плода

при угрожающих родах в 22-27 недель гестации.

Оцененыособенно

стифето

-плаценсистемыарной

уженщинс

очень

раннимипреждевремеродами,показано,чтоб лееными

чему30%

пациентоксуг

розойПРимеются

выраженные нарушенфункциия

ФПС.

Оцененаэффективпримененияатозибасравнениив ость

о

с β2-

адреномиметиками, показывающая его наибольшую без пасность и

эффективность

припроведениитоколизас24недельбеременности

.

Впервые Россиир

азработандифференциальныйподходк

выборуметода

родоразрешения и ведению очераннихпреждевременныхьродов

в

зависимостиотсрокабеременности

.О ценкасостоянияноворожденныхпри

очераннихпреждевременныхьродах

показала,что

предпочтительным

беременности является операция кесарев

о

сечени

е

, тогда как в сроках

гестации 22-25 недель.

метод

родоразрешения не

влияет на

перинатальные исходы

Практическаязначимость:

ОпределеныосновныефакторырискаразвитияОРПР,которымиявляются

инфекцииурогенитальноготракта.

Доказана высокаяэффективприменениямикронизированногоость

прогестероатозибанаи впрофилактикелечени

яугрозы очераннихь

преждевременныхродов

,профилактике

фето-плацнентарнойдостаточности

и наибольшаяэффективность

ибезопас ность

примененияатозибанав

сравнениигексопрлеченалином

ииугрозыпреждевременныхродов

.

Разраборациотактикаведенинальная

яОРПРвзависимостиотсрока

гестации,весаплода

состоянияФПС,котп зворая

лила снизить

перинатальнуюсмертность

выживаемостьсить

более,чемв 1раза,по5

9

новорожденных приОРПРдо76%.

Доказана необхпрофилактикидимостьпослеродовых

гнойно-

септическихосложнений

увсехродильницпри

очераннихь

преждевременныхродах

.

1. Основнымфакторомриска

очераннихпреждевременныхьродов

являютсяурогеинфекцииитальные

(80%),обусловливающиеугрозу

ОРПР

(30%),нарушение

функциифето

-плацентарногокомплекса

(37,8%)и

рождениедетейс

синдромомзадержкиростаплода

(66%).

2. Всеродильницыпосле

очераннихпреждевременныхьродов

относятсякгруппевысокогорискапоразвитиюп слеродовых

гнойно-

септическихза

болеваний.

3. Родоразрбершение

еменныхв26

-27недельгестации

путемоперации

кесаречевоние

привелокснижернсмертинатальнойю

ностивданно

й

гестационнойгрупв1,8разаповышениювыживае

мосдеболеетией28

сутокна10

%посравнениюсамопроиз

вольнырода. ми

В сроках

используютсявпрактическработеродовогоаку й

шерского

физиологическогоотделенияГБУЗМОМосковский«

областной

перинатальныйцентр»,

МУЗ«

Видновскийперинатальныйцентр»,

родильногодомаМУЗЛю« больницаерецкая№3».

Апробация диссертации.

Результатыдиссертациисследпредставленыодокладахванногоия

Преконгрессе-конкурсе XI Всемирногоконгрессапоперинатальной

медицине,июнь2013годаСанкт

-Петербург;

VIII Международномконгрессе

порепродуктмедиц,январьгодаи2014Москваневной;

XVIII

междунарнаучнодной

онференциитической

«Внутриутробное

-прак

10

детствоосноваздоровьячеловека

»,

апрель, год2014Кемерово;

Региональнойнаучно

-праконфетическойПренциор« иитетные

направленияохранырепродуктивногоздоровья»,а

прель2014годРос

тов-на-

Дону;

VII общероссийскомсеминареРепродуктивный« потенцРосс: ал

версииконраве

рсии»,сентябрьгодаСочи2014;

XV

Всероссийскомнаучномфоруме«

Матьидитя»,сентябрь2014годаМосква.

на совместномзаседаниикафедрыакушерства,г некологииперинатологии

сот

удников ГБУЗ МО

ФГБУ «ГНЦ

РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна»,

р

«МОПЦ»,

МУЗ «

Видновский перинатальный центр

»

,

МУЗ« Люберецкая

больница№3»,

представителей Управления организации медицинской

помощи матерям и,

детям Министерства здравоохранения Московской

области МЗ МО РФ

Протокол№8

от15 мая2014г.