4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

блокадойситоцинрецептматкиовыхров

31

[116,186,187].Преимуществонад

бета - блокаторамисвязаноотсутствиемкардипобочныхваскулярных

эффуберемектов

нных [70,111]Мн. ,вточислегием

D. Renzo (2007г.),

называютегопрепавыборас токолитиковатомеди.

Токолитичпрепаназнвреамонотерапиискжиметычают.

Комбинпреписпользуютациюратовисключительноредкихслучаях,..

этоувеличива

етрискп

обочныхэффектов[

70,154],апреимуществпо

эффективннеимеет.ПриугрПРдостатзестивесеплочномда

пролонгирбеременностьрек какватьинимумдо32дуенедель,чтося

значитснижаетп рильсмертностьатальную.Применение

интранатальноготоко

лизапозволяетприбегатькИВЛплода3,3приза

сроке28

-34недели

- враз5реже,кртогоутакихмепролонгированных« »

новорождендоствышецпошкалернонкаАпгарых

[49].

ВтерапииугрозыПРвРосстаилкжеспользоватьсяи

микронизированныйпрогестерон,котхимическомурыйсоставу

полностьюидеэ тичдогпроген,чиеномуобусловленыстеронувсеего

основклиныеико

-биологические,фармакологи

метаболические

эффекты [17]Микронизированная. ф рмабеспечиваеттимальную

всасываемостьибиодоступн.Влияниемикронизированногость

прогеснамапритугкуепреждевременныхроназе обусловленодовне

толькопрямымдействпрогестерона,носпецифическимисвойствамиего

мета,образующихсяолитовприпероральномпутивведенияза

счетгруппы

бета-метаб,которыеобладаютлитовтоколитическимэффектом.Данный

эффобектспечизасчетингибициисвязыванияаетсяэндогенного

окситоцинарецепма,такжеорамикирецептсеротонина,рами

ацетихолинапростагланди

на–Е2 [48]Такв. приказеМинздрава

соцразвития№ 15

-4/4240-07от 29указ,что.12на.нозначение11

прогестерорискауженщигруппывысокнПР,погозволяетснизитьриск

повторныхпреждевременныхродовнаВ35%настоящеевремя.это

подтвержденоспозицийдоказатель

ноймедицинырегламентировано

новымклиничеспрото,утвержденнымкприказомоломимМЗСРРФот

32

2011г.Исследованияпосравнительнойоценкеэффпримененияктивости

микронизированпрогестеронабета ого

-миметиков,проведнабаз нные

ГБУЗМОМОПЦ«»,по

казали,чтоУ«

трожестан» способствуетувеличению

продукциипрогестероплаценлакзтнаогенарноговчительнобольшей

степ,чемб нита

-миметики,атакжесущественноулучшает

маточно-

плацентарныйкровоток(

применение

«У трожестана»

способствовало

уменьшениючастотынарушенийматочно

-плацентарногокровотока6,5

раз,втовремякакприменениебета

-миметиков- лишьв 4,2раза)Среди.

новорожденных,родившихсяотматерей,получавшихвремя

беременностимикронизировпрогестерон,отмечаньшаястотаный

асфигиксиипотрофии,чемуноворожденных,материкотп рыхлучали

гинипрал:

ви1раза2соответственно

[52]Полученные. данныесогласуются

смнениемамериканскойассоциацииакушеров

-гинекологов,высказа шей

мнениеотом,чтоприменпрогумениестерона

ньшаетчастодистурес

-

синдровонамарожденных61%Висследованиях.

da Fonceka E. B. et all

(2005г.)

доказано,чтополнительное

введениепрогетеронаснижаетриск

ПРичастотурождения

тейсвесомменее2500

г. [95].Однако

некоторыми

авторамиотмечае

тся,чтопрогестерониегопроизвмалэффективныдные

примногоплодбеременностиой

[84]На.прошедшемвиюне

2001года

Региональномфоруме«

Матьидитя»впервдоложеныРоссиибыл

новыеданные:прогеподавлястеронинтезрлейкинат

-8

эпитеклеткаминижнполовыхиальнымипутей,

что

подтверждено

исследованиях Peltier M.R. (2009г.),априместномприменениирегулирует

метабпрослизм

тагландиновтканяхшейкиматки,предотвращаяее

преждевременсозре,отмечеработаханиеное

Xu H. et all (2008г.).

Обзор

рандомизированныхконтролиру

емыхисследований2008года(

Dodd J.M.),

объединившихбеременных2425сосрокомгестации24

-34недели

,

подтвердилзначитесокращениечислапреждьноеродовнавременных

фонемес

тногоприменпрог. ениястерона

Однако,многиепр емы

методики,считающисоврем,наделенесннымия

33

овершенныи

неадекватны [49];агрессивэлемедиагностлеченыетыикеи

угрозы

преждевременныхродов:полипрагмазиясиспользованиемпрепаратов,не

имеющихдоказабазыв тношенииельнойэффектбезопасности; вности

неправильноеприменениеток; тсулитиков

тствили(37%)е

неполноценное (37,5%)проведениепрофилактикиреспир

аторногодистресс

-

синдромаплода

сприменениемдексаметазона(

бетаметазона).

Вовремяпреждевреродовреконазменачениедуныхтся

антибиотиков.Причемперваядозадолжнабытькедемикзнаимум

а4

часадорожденияребенка

[171]Препаратами. вы

борасчитаются

пенициллиныицефалпоколения1 спорины(

ампициллин2,0г.в/взатемпо

1,0г.

кажчаса4дродоразрешенияые;либоцефалоспорины

1поколения

-

1,0г.

в/в,затемкажчас6дрыеоовдоразрешения)Приположительном.

результатепонасеватр

ептококкгруппыВ

- начальнаядозапенициллина

-

3,0грв/взатемпо1,5гркажчаса4дродоразые

решения [171].

этойпатологиинеименденцииеткснижению.Продолжаеразработсяк

аи

1Особен.3. теченияведенияпреждевременныхостиродо

в

НаиболееважнымзвеномраздеявляетсяПРвопросметоде

, срокахи

местеродоразрешения

[6,29,35,36,50,51,151,167,170].

Наименьшегоуровн

ясмесрединоворожденныхтности

,родившихся

преждевременно,особенноглубоконед,удаетсяношенныхдостичьлишь

при незамедлительномначалевысоко

качесвеннойнеонатальнойпомощи,что

возможнотолькоуслпервицентраяхнат.Под Комитетаннымльнп го

качествумедицинпомощиРособществасикойакушеровйского

-

гинекза о3мдалогов

ониторингавшестирегРФонах(

2008г.) ,

34

отмечаетсянеадекватнос

тьреанимационныхмер, казываемприятий

ых

недоношеннымноворожденным(

до30%),

редкоеприменениесурфактанта

(тольковкаждомчетверслучае)Приэ. томот ,чтоечается

респираторныйдистресс

-синдром – являетсяоднимизсамыхчастыхи

тяжелыхзаболеваний

ранеонатальногонегопериодаунедоношенных

детей.Этосостояноказываприсмечинойе25%такихтсяртидетей,при

рождениинасрокегестации25

-28недель

– 80%.

Поэтомубеременнрожденияизгруппвысокогорискаребвесомнка

менее1500г.в

соотвМетодписьмомствМЗСРческимРФот2011

г.долж ныбытьпереведеныстационар

III уровняантенатально.Решение

переводедолжноприниматьс ответствииклиническойитуациейя.В

данномписьмеданыподробныепротоколыикритоцакушерскойриинк

ситуациидляпринятиярешо ереводения

[44].

Навсехэтапоказанияпомощихнео

бходимаполнаяинформированность

беробеесостояниименной, плода,прогнсхПРдляодазе

новорожденн,выбраннойакушерстактигозможныхксложненияхой.

ГлавныйпостулатприведенииПР

– максимальнаябережность

атравматичность.

Учи, основнаятываяхарактери

стикасостоянияплода

- изменение

часердечныхтотысокращений,вовремяроддолжносуществляться

тщательнмониэтпоказрированиего

ателя [34]Приэтом. постоянная

кардиотокографияКТГ()неимепре

имущпередств

длительнойКТГ

(нап, римеромин40черезчас)или

периодическойаускультацией

[34].

Однако, следуотметалуюинформативностьитьКТ

Гприведенииочень

раннихПР(

особенновсрокахгестации22

-26нед.

) [34].

ПРдолжныбытьобязательнообезболены.По

мнениюРадзинскогоВ.Е.

(2010г.)

,веденобезболивтакихродов следуетрасцекакниватья

неоказанмедицпомощиенской

[49].Приэтомможетбытьиспользован

любойметоднемедикаментознобезболивания. зного

Выбспособар

наличиемниячен

обезбПРвмногомливогра

35

недоношеннплода,выраженниейгипокгостепеньюсорискакой

род.СогласноМетодвписьмуМЗСРческРФот2011годаму

,

для

обезболиванияПРпредпочтитеэпидураанальгезия. льнаяее

Общепризнанароль

длитеэпидуральнойанальгезии(

ДЭА)в

обезболиванииродов.Опубликованныеданныесв том,тельствуютчто

ДЭАявляетсяметодвыбприведенииомПРра,преимуществамикоторого

являетсянетолькоадекватноеобезболиванстабильнаягемод,но енамика

и нормализациясократитедеятельностьматки,плацентарноьной

-маточного

кровотока,релаксмыштазовогодна,цзащитаияплвнутриутробнодаот

гипоксическихповрежденийЦНС.ПрименениеДЭАприпроведенииПР

позволяетдобитьсясниженияперинатальнойсмертнос

тисредидетей

массойменее2500гр.засчетсокращенияперинатальныхпотерьсреди

глубоконедоношенныхноворожденныхсмассойп и

жденииот1000

г. до

2000г . [25,33].

Несомненное влияние аперисходынатальныеприПР(

особеннопри

очераннихПь

Р)ок

азываетметодродоразрешения

[71]. Ондолженбыть

индивидуальнымопределятьсясостоянибереплодаме, ннойм

предл,состеждраояниемпутейдовых,срокомбеременности

возможнучрежденпланеостямиказанияпомощивыхаживания

глубокон

едоношенныхдетей.По

мнениюспециалистов

ГБУЗМОМОПЦ« »

,

решомеродоразрешенияниетодедолжприниматьсяперинатальном

консилиумесовмест

но акушернеонатологами, (

врачреаминимации

интенситерапииноворожденной)самойпацие,особенткойых

нов

слуочреапреждевременннихяхьродов,когпрогнозаляи ыхи

высокойпремежности

-

36

эпизиотомия;интранатальный

кардиотокогрмонито;обязприсутствиеательноефиченгродилький

ном

заленеонатолога,владеющегооказаниемре нимац

ионнойпомощи

недоношенному [49] .

Некоавторап ыми

роведеноизучениебиомеханизмародовглубоко

недоношдетьмисдвыводыланынными,чтоопределенногоуспехав

профилактикеродовойтравмы

можнодостичь

иприпроведенииродов

сгруппирположенванномженщ( иныи

приведенииколеней

подбородку,аналогположениякорточк),когдаменаяетсяправлениех

просивродканаланойового

[58,71].

ВыжидаттактикаведПРможетльнаянияпри

меняться,еслипараметры

сократительнойдеятельностиматкисоответствуютфиз .Сологическим

цельюуменьштравпматизмаеизгнанияярпосоодеоказываютбиеез

защитыпромежностипальцевымрасширенвлагал,привысокой,иемща

ригидн,рубцовоизмененной

промежностипроизводятеерассечение

[26].

Доказананеэффективностьрутинногоиспольэпизиотомииования

для

профитравмл[64актикиода

].

ПоданнымФГУНЦ«АГиПимВ.И.Кулакова»иИнститутаздоровья

семьи (2011г.)

плановоекесареч воние

посрасвагинальныминению

родаминеулучшаетисходовдлянедоношенногоребенка,увеличивая

материнскуюзаболеваемость

[44].Поэтомувагинальныеродыдля

недоношеннплодапредпочтит,оспослбенногонедель32льны

береме.Однаности

ко, поданнымдруги

хавторов [49],привыборетактики

родоразрешенияприПРнужноучитывследующиеф :кторыть

функциональноесостояниепл;состояниедаплодово

- маточнкров; оготка

тяжестьосновногозаболеванияматери;срокбеременности;тип

предл;степеньзадержкижания

остаплода;степеньперинатальногориска;

степзрелосшейкньма;наличотсутствиетки нфекции,

воспалитпроц.ПомнениюРадзинскогоссальногоВ.Е.

(2010г.)

,при

критическомсостояниихотябыпоодномуизпервыхтрехпунктовследует

37

применятьто

лькоабдоминальноеродоразрешение

[49].

Данныеобэффкективностиаречпритазовомеванияпредлежании

остаюпрот,иворечивымиоднакосяприножномпредлежаниибольшинство

авторсклоняютсяв

коперативномуодоразрешению

[44,46]. Поданным

другихавторов,кесаречпредвониепритазовомочтительно

предлежании,многоплодии,

аномалииродеятельностиовой(

слабость,

дискоординация),началеродеятельновойприизлитииоколоплодныхсти

водинезршейкематки.лойРешениевыборемет

одародовдолжны

приниматьсяиндивидуальнонаосновеклиническситуацииучетомй

акушерскихпоказаний

[44,41, 49,50,51].

Кесечарекниевовымендованопоспинальнойлнятьили

эпидуральнойанестезией,доступомПфа,внненштилюижнемсегменте

поперечнымразрДерфлзоммен(т еруе

равматичнодлятканейматки)

[49].

Выборвидаразрезанаматвовркемясаречзаевотниясрокаисит

берем,препнндло,выражееждастинижниясегментаматкиностиего.

Приочераннихпреждевременныхь

родахрекомендуетсявыполнять

истмикокорпорразрезнаматке.Прильныйголовномпред иодаежении

целыхоколвопредпочтительноплодныхдахизвлечениеплодацелом

плоднменеепузыре,чтотравматичнодлянедоношенногомал весного

ребприенгока

еизбежномсоприкосновенииру

камихирурга

[50,63].

Промврмеждуменижутокизвлеченипомещноворожденногонием

вкувездолженбытьми приимактивнучастиизированне .натологам

Первичнаяеанимацстабилизация, терапиядыхательныхнарушени

йу

детейпроводятсясоотвметодическимиствиирекомендациями

Российскойассоциацииспециалисперинамедици.товальныой

Припреждевримеетродахзначо енсрочкапериеныхжатия

пуповинына30

-120секундпослерожденияребенка

(приотсутствии

особых

показаний),сравнеранпережанипуповинымюэтислучаяхем

38

снижаетсярискВЖКанеми

й,требующихгемотрансфузий

[157].

Особенно актуален вопросметодоразрешенияахв

срокахгестации

22-27 недель,т.к.именновэтойгруппе3

-е местоперинатальнойсмертности

глубоконедоношеноворожза имаютныхденных

овыетравмы.

Многимиавторами

[36,46,68,104] приочераннихПРрекомендуетсяь

проведенродоразрешеабдоминальноговсвязиосложнениями,

свясзаннымидержкойвнутриутро

бногоразвития,преждевременным

излитиемоколв,тазовымплодныхпред ,выпадениемежа

петельпу условииовиныри,чтоданномучрежденииеется

неонатальнаяслужба,способнаявыхаживат

ьглубоконедоношенныхдетей

[78]Ин. рогдадоразрешение

путемкесаречвсрокегестацииваниядо27

недельявляетсяпоследнимшансодляберемедет,адосрочноеннойьей

родоразрешениеявляетсяединственнымспособомсохранить

жизнь

здоровьематери

[26,41,104].

Остаетсяспорнымвопринятиирешос

енияобабдоминальном

родоразрешенвинтересахплодавзависотсрокагестациимостипри

очераннихпреждеьродахвсвсвысокойременныхязиперинатальной

смертнноворожденныстью

хв22 -24неделибеременности(

перинатальная

смевр6превышаеттностьаз

аналпогичныйказатпрождениивтейль

болеепоздниесроки)

[20,35,60].Показателивыживаемостиноворожденных

приочераннихпреждевремеьродахразлич.Так,поданнымх

Johansson S. (2004г.), Markestad T. (2005г.),

Tommiska V. (2007г.),

Field D. J.

(2008г.)

идр.

, присрокегестации22неделивыживаемостьсоставляет0,0%

-

1,0%,внедели23

- 2,0%-39,0%,внедели24

- 26,0%-60,0%,внедель25

-

44,0%-80,0%,в26недель

-72%-84,0%,в27недель

- 82,-93,0%случаев

.Такие

исследователи,как

Markestad T. et all (2005г.);

Marlow N. ( 2007г.);

Riley K. et

all (2008г.),отмечают,чтонаиболеевыспоказамериетиворожденияели

ранеонатальнойнейсмертностиприочераннпреждевременныхродах

отмечаютсявсрокегестации22

-25недель.

Поэтому, помнению Rijken M. et

all (2007г.),всрокегестации22

неделиреанимационныемероприятия

-24 39

новорожденногодолжныноситьполихарактер,..даивсрокнный

гестацииявляетс

якритич,перилиеходс«еройкимзо»нымой

.Втоже

время,срединоворожденныхнедель25и

болеереанимационные

мероприятиядолжныпров объемедитьсялноминдивидуальным

интенсивнымухо

дом.

Таквразныхстранахпринят

ы

своикр терии

определенииданногосрока:вСШАэто23недиве400г.слив,Швейцарии,

ФранцииИтал и

- 24недели,

КанадеиНорвегии

- 25недель.ВРоссиив

соответствкритерияминовымиж ворожденностиреанимационные

мероприятиядолжныпроводитьсявсемноворожденнымнедель22

гестациипримассерожден500граммиболееирои25с.мте

Поданным

Markestad T.

et all

(2005г.),вслуочреаннихяхь

преждевременноворожденныхродоввыживаемостьз ачительновыше

группе,гдеимсоответствиелосьмассытеплодагестационномусроку.

Так

привесе500,0

г.выживаемостьсоставила18%, 500

-749г.

- 63%ибо

лее

749г.

- 90%.

Поэтому некоавсчиторы, цоаютелесопроведебразниео

кесаречвинтересахванияплодаприсрокебеременности

меньшеили

равнонед26иепллямсебольшеда

или равно 800г

.в,болееранних

срокахрекомендуепроводиться

абдоминальнродоразрешениетолькопо

акушерскимпоказаниямсостороныматери.

Дородовоеизлитиокол ДИВплодных)при( недоношенной

беременностиосложняеттеч ременностиниев2

-3%случаев,связано

40%ПРи,какследствявляется, причи

нойнеонатазабоилеваемостиьной

смертности

[125]. Недоношенность,сепсисгипоплазиялегких

-

это

основныепричинеонатальнойсмертностиы,связаннойДИВ.

Новорожденныесвнутриутробнойинфекцией,проявившейсясепсисом,

имеютсмертностьвраза4

выше,дляматеририсксвязан

хорионамнионитом (13-60%)Доказанасвязь.междувосходящейинфекцией

изнижнихо

тделовгениталийДИВ.Каждаятретья

пациенткасДИВпри

недоношеннбереимполеетнностирезультатжительнйпосевовиз ые

40

влагалищаи

цервикальногоканала

[22,64,69].

Излишняяторопливородоразрпацистьентокшении

преждевбеременностинымзавершениемхарактернадляситуации

дородовымизлитиемокол.ПоутверждениюплодныхКара

гановойЕ.Я.

ссоавторами(2007

г.),выжидательная

тактпрпреждевремика

енном

излитииоколво(плодных

безагрессивноговеденияродов)снижаетриск

асфиксииребенкап ождениивчетырераза,одновременночетыре

раза

уменьшачастотакесаревыхтсячений

[25].

Вероятностьразвитиярегул рной

родеятельностиовойприДИВ

находитсявпрямзависимостигестациойсрока:чеммесрокн,ногоьше

тембольшепедориодазвитиярегулродеятельностиовойрн.В

пределахпервыхсутокпослеДИВспонтродыачинаютсянные:в

26%при

массеплода500

-1000 г.в;51%примассе

– 1000 - 2500г

.ив81%

- примассе

плода больше 2500г.

[44]Прис.

роках22

-24неделибеременности

дляплода

неблагоприятный(

нисрокажизнесп)Ро. доителибытьсобностилжны

осве,чтд,родившиесяетимледо24недельыврядли

выживут,ате,что

выживут,врядлибуздуторовы

[44].Приотсутспротивопоказанийвии

(хорионамнионит,осложненияберем,тр срочногобующнностие

родоразрешсостоян,декомпенсматериплода/рованные) я

выбираетсявыжидательнаятактикаведения

. ПриДИВприсроке

34недели

бодлительнаяее(

более12

-24часов )выжидательнаятактиканепоказана,

т.к.повышаетрисквнутриматочнойинфекциикомпрессиипуп

овины,

ухудшаясостоплодание

[44]Припограничном. сроке32

-34недели

беременностивыбортак

тикизависитотзрелостилегкихплода.

весомпрождении,атакжеособтенностямиПРчения

[3,131].