4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

111

Продотаблицы40жение.

Преэкла

Неправил

Фето-

Патолог.

мпсия(

ФПН,

ьное

Сочетан.

Срок

фетальн.

плаценты

средняя,

СЗРП

положен.

показания

гестац

с-м

тяжелая)

плода

ии

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

26-27

8,6*

8,6*

1,7

53,4*

нед

5

5

2

3,4

0

0

1

±1,

31

±3,8

±3,8

±6,6

n =58

4

В

11,5*

9,8*

6,5

1,6

65,6*

целом

7

6

3

4,9

4

1

±1,

40

±4,2

±3,8

3,3

±6,1

n=61

5

Достоверносразличийпоказателейь

* р<0,05

Вслучаях59 (

96,7%)лапардотомическимступомб

ылразрезпо

Пфанненштилю,удвух

(3,3%)пациенток

- нижнесрединнаялапаротомияв

связиужеимеющирубцомпослепредыдущоперацся.Кесаревоийх

сечениеувсехродильницвыполннижнейтрматкиразрезомтинопо

Дерфлеру,т.к.данныйразрезявляетсянаибощадтканейлящимеематки

идостаточнымдлябережногоизвлечеребенка.Менеетравматичнымиядля

недоношенмаловесногоребенкаявляетсяи

звлечениецеломплодном

пузыре,чтозволяетснизитьтравматизациюноворожд,неизбенногожную

соприко

сновенрукамиегох рурга

[58].Поэтому47

(77%)

пациентокгруппыприIIабд

оминальномродоразрешениибыло

произведеноизвлечение

ребенкав

целомплодномпузыре,

у 14

(22,9%)

беременных небылоуслови

йдлявыполданприеманенияого

.

Разрезна

маткезашивалсядвухрядным

викриловымшвомотдельные(

мышечно-мышинепрерывныйвыечныешовнасобственнуюфасцию

матки)сперитонизациейбрюшино

йпузырно

- маточнойскладки.

Средкровопнаоперациияяс теряставила500

,6 ± 100,4мл.

,удвух

пациентокприПОНРП

- 900и1000

мл,у

двух рожениц припредлежании

плаценты - 1200и 1500мл.Вовсехлучаяхпотрпереливаниебовалось

эритроцитарноймассысвежезамороженнойплазмы.

Прикровопотере

1500

мл. былапримереикровинприфузияенапомощиаппарата

Cell Saver

C.A.T.S.”plus”,даннойпациенткепроизвреинфузиямдена700

112

л.

собственнойкрови.

Методомобезболиванияу 15пациенток(24,6%)

был эндотрахеальный

наркоз,у46 (75,4%)

- региональнаяанестезия.Приэтомэндотрахеальный

наркозприменялся,восн, овномперацияхповодутяжелой

преэклампсии,кровотечении,

вязаннымспатоплацентыо(тслойкагией,

предлежание).

Максимальнпрофилактикагипотермиильная

новорожденного,

являющейсяоднимизключевыхэлементоввыхаживанияглубоко

недоношенныхдетей,достигаласьпутемпомещения

его втермозащитный

пластиковый пакетииспользовте еленоклыхша(),ниипочек

закрывающихголноворожденногоку.

Проведениенеонатологом

-

реаниматологом,владеющиготовыкоказареанимационнойю

помощикрайненедоношеребенкусэкстремаизкойномумассойте, льно

всехдальней

шихманипуляцийаус( ,кульатепупочныхтерацизация

сосудипр.проводилось) минимальнымнарушеницелостностипакета. м

Транспортноворождблокировкантенсивнойнногорапии

осущбснятиезстпакетавтранспортномляласькувезе.

Учитывая,

чтонаиболеевыспоказамериетираннейворожденияели

неонатальнойсмертностиприочераннпреждевременныхродах

,по

данмнавторовымогих

(MarkestadT. etall 2005г. ; MarlowN. 2007г. ; RileyK.

etall 2008г. ),

отмечаютсявсрокегестации22

-25недельслоднозначножно

принятьрешениевпользуабдоминальногородоразрешениявинтересах

плода.

ПоэтомувЦентре

проводился

перинатальныйкон

силиум,всостав

котороговходили

врачиакушеры

-гинеконатологи

-реаниматологи.

Задачейконсилиумаявлялся

выбороптимальнойтактикиродоразрешенияс

учетомгестационноговоз

растаи

состплода, сложянияданнойений

принималось совместнобеременн

ой,имеющейполинформациюую.

При

113

отсутствиижизненныхпоказанийвыборметодародоразрешенияоста

вался за

женщин.Перинатальныеконсй

илиумыпроведены79

(91%)беременных,в

9%имелисьэкстренныепо абдоминальномуазанияродоразрешениюсо

стороныженщины.

Приведенииродовч резстественныеродовыепутисоблюдалисьвс

принципыведенияпреждевременныхродов:интранатальныйтоколиз;

адекватноеобезбо

ливанзахватывающее, и

второй периродов;отказ

акушерскогоручногопосзащитебияпромежности, риилигидной

высокойпремежности

-

эпизиотомия;интранатальный

кардиотокогрмонито;обязприсутствиеательноефиченгродильномкий

заленеона толога,владмеющоказаниемтодамир гоанимационнойпомощи

недоношенномуноворожденному.

Во II группепроведено26 (

29,9%)ОРПРчерезстественныеродовые

пути.Приэто

мвсрокегестации22

-24недели

– восемь (57,1%),ав25и26

-

27недель

- четверо (26,7%)и14

(24,1%) родов соответственно.

ОпределениевремениначаласамопроизвОРПРпе одовдальных

являетсяважныммоментоманализеос

обенностейихтечения,таккак

шесть

(23%)родильницпоступили

са

ктивнродеятельностьювой,

восемь

(30,7%)

- вступили

вродыбезв ражен

ныхсимптомовнафоне

активного интранатальноготоколиза, фонеИЦН,предлежащаячасть

плоданастолькомала,чторушаютсявсебиомеханизмыегопродвижения

породовымпутям,асапр начинаетсядвиужение

епри

открытии

маточногозева6

-7см .Поэтомувремядлительностиопределялосьдов

моментапоявленияклиническихпросочвлоткрытиемнийании

шейкиматки,данныхматочнойактивности,регистрируемойКТГ.

Оценкуэффектиродеятельновностиой

стиопределялипотемпам

раскрышейкмапомощьюткипартограммыя.

Увсехрожениц

проводилКТГконтрозасосптояниемльода

динамикойсократительнойдеятельностиматки.Всрокахгестации22

-25

недельчетккроценкитериевхсостоянияплподда

114

аннымКТГнет,

данныйме

тодсчитается

малоинформативным [34],однаковсегдаможно

оценкритическиесостоянияь,сопровождающиесяпоявлениемглубоких

длительныхдецелераций.Всрокахгес

тации26

-27недельКТГоценивала

сь

стандартнооценкой

STV.При

свойственной ОРПРмонотонности

ритма

схваток,если

общие

параметрысократительнойдеятельностиматки

физиологическим,

родыможнопродолвестивыж. идательноать

ОсобентечесамопроизвольныхостиияОРПРу

II группыпациенток

представленытабл

. 41.

Таблица 41.

ОсобентечеОРПРностиия

II группы,в% .

Длительн

Стимуляц

Выскабливание

Обезболивание

Обезболивание

Срок

ость

окситоцино

полостиматк

региональное

промедол

гестации

родов

м

часы

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

22 -24

нед

9,7±1,5

0

0

5

62,5±17,2

6

75±15,3

2

25±15,3

n=8

25нед

9,9±1,25

0

0

1

25±21,7

3

75±21,7

1

25±21,7

n=4

26 -27

нед

10,1±1,3

0

0

0

0

12

85,7

2

14,3

n=14

В

10,2±1,2

целом

0

0

6

23,1±8,3

21

80,8±7,7

5

19,2±7,7

5

n=26

Средняяпродолжит

ельнродовсоставила10,2ь ±

1,25 ча,всродыае

велисьпобезболиваниемд,приэтомдолярегиональныхметодов

обезболисоста80,8%,всрокахвилааниягестации26

-27недель - 85,7%.

Родовозбуждениестимуляцияокситоциномнепроводили

сь,всероды

велисьподинтранатальнымтоколизом

,спо следующимобезболиванием:

в

80,8% случаевЭДА,

в 19,2%- медикаментознобезболиваниепромед. лом

Приемызащитыпромежннепроводилиссти

ь,апри

гидной

промежностипроизведенаэпизиотомия

115- у19 ( 73%) рожениц.

Неон,влаоказаниемтологдеющй

реанимаципомощиглуб конной

недоношеннымдетямсЭНМТ,оповещалсязаранееикмоментуродовбыл

готовк

оказареанимационнойпомюв заледовомщисприменением

всехздоровьесберегающихтехнологийприемов

сохранениятепловой«

цепочки»

.

Последовыйпериодродовпротекалфизиологично,выжидетельно,без

агрессивноговмешательства.Одн

ако шести (23,1%)роженицампроведено

выскабливаниестенокполостима

ткипослерожденияплаценты(6в2,5%2

-

24недели,

25%-в25недель

)всвязидефектомплац

енты( т.к.выполнение

полноценнручногообследматкговэтихваниястисроках

было

затруднено).

ПриОРПРв

26-27недельвыскабливанияполостиматкне

производилось.Вэтисроки

поводудефектапоследа

двух (14,3%)

родильницпроизведручноено

бследование стенокполостиматк.

Рутинные вмешательстваполостьматкинепроводил

и,ревизияполости

матки осуществлялась стрппоказаниямго,последовыйпериодвелся

соглправиламведесно,чтондияев

сопровожделось увеличением

послеродовыхосложн

енийявлялось

наибощадтканейлящимеематки,

создаваянаиболееблагаприятныеуслови

ядляпоследующих

беременностей[37].

Учи, цтоывая

ентральноеместовжизнеобеспеченияплодазанимает

плацента,обладрядомуникальныхющаякачеств

[31] и объединяющая

функциональныесистемыматериплода,

особоевниманиебылоудел но

патоморфологическойоценке

структурно-функцисостоянальнияого

последа [31].

Гистологическисследованиепоследапроведувсехродильницно

второй группысОРПР

- 87(100%).

ВыявленныепатологическиепроцессыплацентахприОРПР

были

представленысложнымнаборомдистрофических,циркуляторных,

воспалит,компельныхнсаторно

-приспособительныхизменений

процессегестай

ции.

свидетельствующих оформданныхированиизменен

116

Кромепризнаковзрелостиплацентарнойткани,выявленной100%

исследований, 82

(94,2%)препаратахв

ыявсклерозн

хориальных ворсин

(склерозифибствро,рсинсклерозировмывание

аниесосудов

ворсинах), 75 (

86,2%) случаях - дистрофия хориальных ворсин(

очаги

псевсдоинфарктовистрофическиизмененныворсинами,сдавленными

обильнообразовавшимсяфибр, но нд м

иднымпревращением

трофобласта)В.

21 (24,1%) наблюденияхвыявлены

- тромбозисосудистые

нарушения(

множественные

тромбы,кровоизлияния

вмежворсин

чатых

пространствах,незрелость

ворсинсослабо

азвитымикапилярами,

отсутствие ихпериферическогорасположениянесформированными

синцитикокапилярнымимембранами).

В 76 (87,3%) препаратахобнаружены

воспалительныеизм

ененияразнойстепенивыраженности:децид

уит,

децидуохорионлейкоцитарная,плацентит( инфвдецидуальнойльтрация

оболочке (децидуит),хорионе

(дециду)иливовсехотделаххорионит

(плацентит),укрупнение

клетоксгипертрофи

ейядер,об

разование

вакуольнойдистрофии,некрозы

терминальныхворсинхориона,большое

отложениефибрилкровоизлиянияна

вмежвоси

нчатыхпространствах,

утолщение стенокворсинчатогохорионаихплазм тическим

пропитыванием).

Практическиувсех(97%)

пациенток определялись

компенсаторные

измененияплаценты

,проявляющиесяобразовании«

синцитиальных

почек»:очагипролсинцитфирациитрофобластаввнагроможденныхя

теснораспгиперхяде,оложекружембщейцитоплазмойныхнных

расположеннаповерхностиых

хориальных ворсин;ккомпенсаторным

процслотнессамдиувеличениестиколичества

сосудвнековторых

ворсинах.

В72%

наблюдениях этиизменсоч:чащескнияталерозись

дистрворсинх ,сосудфрионанарушениявоспалительныестые

изменения,

чтосвидетельств

овало оналичиинедостаточностифето

-

плацентарногокомплекса,которая

,

судяпогистолог

ическимзаключениям,

встречающаяся приОРПРча

ще,чем

обэтомсвидетельствовали

клинические

117

проявления.Обращало

внибольшоеманчислог стологически

подтвержденных

оспалительных

процессов

вплаценте

у 76

(87,3%)

пациенток,чторрелировало

с наличием основных факторов рискаОРПР,

средикоторыхведущимиявля

лись воспалитпроцгениталийссыльные

и

основнымипричинами

неонатальнойсмертности

.

Такимобразом

,припроспективноманализетеченияродовупациенток

II

группыбыловыявлено:

- у26

( 29,9%) беременных родыпрошли

черезстественныеродовые

пути;

- всроках гестации22

-24недеполовиныболее

пациенток

(57,1%)

родилисамостоятельно,

ав и2526

-27

недекольичество

самопроизвольныхродовуменьшилосьраза2до( 26,7%24,1%

соответственно)

;

- вструктурепо абдоминальномуазанийродоразрешениюпоказания

состороныматери

составили всего27,8%

;

- впоккабдоминальномузанияхродоразрешению

доминировали

показаниясосторпл: ныда

4,9%ФПН),сочетанныепоказания(

-

65,6%,средикоторых

основнымявлялась

глубокаянедоношенность

;

- втретьемпе одовиодеревизияполостиматкпроводиласьстрого

показаниям,последовыйпериодвелся

соглправилсно

амведенияродов;

-недостаточностьфето

-плацентарногокомплексаприОРП

Р

подтвержденагистологическиу

72% пациенток;

- числогистологическиподтвержденныхвоспал

ительныхизмененийв

плацентесо

ставило 76 (87,3%),что

коррелируетсосновнымифакторами

рискаОРПР.

4.3 Особенведениости

япослеро довогопериодаприоченьранних

преждевременныхродах

(II группа)

осложнениявпослерупациодовомиоде

118

енток I

группы,впослеродовом

периодевсеродильницы

II групвелиськакпыациенткивысокогорискапо

реализациигнойно

-септичепослерких.одовыхжнений

Бактериальныепосизцервиквыканвлагалищаприьного

поступлениипро

веденыу 80 (92%)

пациенток,усеми

(8%)

женщин

бакпосевы невзятысвязипоступлениемвстацикровотечением,нар

связпаннымтоплацентыо(тслойкагией,предлежание)Видовой. состав

бактериальнойфлорыпредставлентабл

. 42.

Таблица 42.

Видовойсоставбактериальнойфлоры

влагалища(

II группа)

,в% .

Возбудитель

Количествопациенток(

n=80)

Абс.

%

E. Coli

45

56,2 ±5,5**

Enter. Faecalis

25

31,2±5,2**

St. Agalacticus

21

26,2±4,9**

Другаяпатогеннаяфлора

12

15±4,0

Сочетаниевозбудителей

23

28,7±5,1

Патогфлорыненной

6

7,5±2,9**

выявлено

Достоверносразличийпоказателейь

** P<0,01

В

23%

случаеввыявленo

cочетание

возбудителей.

Выбор

антибактертерапииальной

проводилсяучетомчувствительности

бактериальнойфлоры,восновномприменялись

антибиотики

пенициллиновогоряда(

ампициллин),амоксик,цефалоспорины3ав

-4

поколения.

В послеродовомперивсемодильницаме

II группыпроводилась

антибактерапияодо3ериальндней7показ,добавленыниям

утерот.Спрофнцельюипроводилактическойкиобработкапо тиь

маткиантисептическимраствором(

р-рнатрияхлорида0,9%

400+

р-р

диоксидина2%

10,0),кави

тированнымнизкочастотнымультпразвуком

помощиаппаратаФОТЕК« »После. м

опроизвольныхродовсосуток2

1

разв

день (1-2дня)

,послеабдоминальногородоразрешенияссуток3 1

процедуравдень

(2-3дня)

процедур

определялосьвзависимости

.Количество119

отстепенирисГСИиликлиническиха проявл

енийвоспалительного

процесса(

симптомы,анализыкрови).

Пациенткам,родоразрешеннымповодуначавшегосяхорионамнионита,

сразупослеродвполостьматкивбылустановлендвухпр

освеныйдренаж

последующаспирацимонно

-промывнымдренирполостиматкванием

течениесутокнафонепродолжающейсябазовойантибактериальной,

утеротоническинфузионнойтера.Лечениепиипводились

динамическимконтролезасостояниемпациентки,

инволюцииматки,

клиническанализкрови.Всемдильницамвхнасутки3проведено

ультразвукобследованиематки.Ос ое

ложнилсяпослеру одовыйиод

четырех (4,6%)пациенток(

всепослеабдоминальногородоразрешения):

у

трёх родиагльницостирована

субинвоматки,лохиометраюция,что

потревизииполостибматквалометодом

акуум-аспирации

содержимого.Уодной

пациентсвысоинфекционнымкиндексомв

послеоперационномазвилсяиодеэндометрит,перитонит,

несостоятельностьшвовнаматке.

Клиническийпример

2:

ПациенткаБ, лет,повторно27беременная,первородящая.Изсоматических

заболеванийхронци,последститческийобострлет5назад,ееобостренийниевовремя

даннойбеременебыло.Ванноамнезедисфуяти,чниковСкция

КЯ.

Первая

беременностьв г.2008

,закончмедабоиласьцинскимвртомокенедель8,

осложнившимсяэндометритостаткамиплодногояйца, втвыскабливаниемрным

полостиматк.

Научетповодуданнойбеременностивстала12недельгестации,диагностир

ована

монохориальдиамниотдвой.НаблюдниобслаячекаяеогласниедоваМЭС. ноие

Даннаяб

еременностьпротекалаОРВИвпервом

тримест,угрозойпревоеывания

втором триместре,всроке15

-16недельдиагностир

овнутриутанагибельвторогобная

плода,

в18недельповодуИЦНналоженкругшовшейкуматкиой.

27.09. 2013 всрокенедели22гестациипоступилавАОПБГБУЗМОМОПЦ«»с

диагнозом:Беременность22

-23недНелисостоявшаясядвойня.Тазовоепредлежание

I

плода.Состояниепос

лехирургиче

скойррекцииИЦН(

шовнашейкематки)ФПН. .

СЗРПМноговодие1. .Анл степмиягкойНВ( 95/л)Кольпитни. .Проведеноклиник

120

-

лабораторноебс,ле:дованиечениеутрожест,витами,кур,актовегинан,магнеытил

В6,сорбифер,фраксипарин,ампициллин(уч

етомчувствительности),конефрон.

Всроке25недельгестацпоявилисьсимптугрОРПР,начатзымыостоколизрый

гинипралом,швынашейкематкисняты,проведенапрофиРДСплодаактика

дексаметазоБеременность. удалпр лонгироватьсьтечениису2

ток.Развилась

регулярнаяродеятельновая.Учитытазпредовстьоеаялинастоятельноеодаежание

жела,винтересахщиныиеплодапроведеноабдоминальноеродоразрешение.

Родеилась:весочка

- 640гр., ост

- 30см.оценка, пошкалеАпгар

- наминуте1

- 4балла,

наминуте5

-5балл.Втплодройв

- 15-16недельмумифицированный.Операциябез

техническтрудн,проведенатипичностей,кровопотерях

-500,0Послп. ериододовый

протекалбезосложненийпроведениемАПДтечениисуток,инфузионной,

утеротоническойиантибактертерапиисучетомчувствительностиальнойфлоры.

Выписанасутки7вудовлетворитсостоянии,ребп еокэтап3веденльном

выхаживания.Черезнедомапоявилелюболивнжи,тошнзусьрвота, ,п дъемта

темпедо39граЦедтусовры

льсия.

30.11.2013доставленаЦентрмашинойСкорой“ помощи”в

тяжеломсостоянии

диагнозом:

16 –есуткипослеоп1 родоативсроке25вных

-26недельгестации.

Эндометрит.Подозрениенанесостоятшвовнаматке.П льн.ритНельзяостьнит

исключитьх

ирургическуюпатологи(

аппендицит).

Послепредоперацподготовкисовместх онрургомпрновперацияй: дена

Нижнесрлапаротоми.Ренекротизированныхциядиннаяшвовнаматке.

Метропластика.Аппендэ.Резекциябольшогосальникатомия.Наз гастрал

ьная

интубацСанациякишечника. дренирбрюшнойп ваниелпматклости.

ДевульсияанусапоЛорду.

Операционныйдиагн:Нес зшвастоянаматокесперациилкесаревоьность

сечение.Эндометрит.Распросфибрознораненный

-гнойныйперитонит.

Аппендицит.

Втоментитричный.Опе безошацияосложн.Наиссуечнийшвовастокеный

маткеналожотдельныевикриловыешвыряда2сперитонизациейбрюшиной

пузырно-маточнойскладки.

Гистологизаклю: тка1рубца.ченматкениеьское:фиб

розно-мышечнаятканьс

явленияминекроза; аппендикс2. :склерозподслизистогомышечныхслоев,выраженные

явлперни;аппеясаль3.:фибрознодицитаик

-жироваяткасгнойнымвоспалениемь,

кров,очагамиизлиянияминекроза.

Впослеоперационномпери

одепроводилинтенсивтерполасьпияобъемен, омая