4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

Данныйанализпока

зал,что

утрожестанспособствовал

увеличению

141

продукциипрогестероплаценлакзтнаогенарноговчительнобольшей

степени,чембета

-миметики (р<0,05) (рис . 25).

Послелечутрожестаномнияуровень

прогестеронанормализовалсяу

85,4%беременныхиосталсяпр

актическинеизмененнымупациенток,

получавшихбета

-миме.Кртоики,применениего У«

трожестана»

способствовалоуменьшению

частоты

нарушений кровообращения в

лишь в 4 раза.

Данные

исследованийпре

дставленыпечр тныхботах

[54,55].

80%

78%

20,00%

15,10%

60%

48,10%

15,00%

11,20%

40%

34,40%

10,00%

4,60%

20%

До лечения

11,20%

5,00%

4,60%

0%

После лечения

0,00%

До лечения

После лечения

МП Бета-миметики

МП Бета-миметики

А-Прогестерон

Б-Плацентарныйлактоген

Рисунок25 . Количество беременных II группы ссодержаниемгормонов

менее25П

доипослелечмикронизированнымнияпрогестерономМП()

гексопреналином,в%

.

Данныесобственныхисследованийотраженыпеч тныхботах

.

Вкачестветоколитическойтерапииубеременных

II группы с24недель

гестации применялсяатозибан.

Врамках денной рабылапроведенаоты

сравнительнаяхарактеристикапримененияцельютоколизау 76

беременныхсвыраженнымипризнакамиугрозыОРПР

(с 24 до33

недельгестации)

препаратовдвухгрупп:атозибана(

«Трактоцил»)и

гексопреналина(

«Гинипрал»)Дляэт.

огопациенткибылиразнаделеныве

группы,сопоставимыесрокугестации,возрасту,сома ,ичеатускому

в

зависимостиотприменяемойтерапии:первая

группа -

38беременных ,

которымприменялсяатозибан

группа - 38беременных

,получавшие

,вторая142

гексопреналин.

Понашимданным

присравнении

двух групп установлена:

-большаябезопасностьприменентоколизаатозпосравнениюбаяом

с гексопреналином(

осложнений в I группенебыло

,во

II-от10%до80%)

(p< 0,01);

-большаяэффективностьатозибасравнении

β2 -адреномиметиками в

планедлитоколизаельности(

втечениичасов48

-

94,7%и

57,9%

соответственно (χ2=38,1;р=0,02)

;втечениидней7 более

- 94,7%и

52,6%

соответственно (χ2=46;р=0,01)

),

всрокахгестаци

и 28 -33неделипри

токолизеатозибанбеременнпролонгировадо ношенстьсроковныха

у45%пациенток,тогдакакприменении

β2 -адреномиметиковлишьу

23,7% (χ2=12,7;р=0,02)

. (рис . 26).

Былиоцененышансблагоприяэффекто толизеаного

разными

группамипрепаратов,такпримененииатозибанаонисоставили6,3,

времякак,применениигексопреналина

– всеголишь1,1.

Вычислениеотносительпоказаэффекта(тнелейшансовыхошение

- ОШ)

показало,чтовероятносложительногоэффепритокаолизеозибаном

выше,чемприменении

β2 -адреномиметиков (95%),ОШ= 6

±0,9, CI 3,3-

8,7Власов..(, г2001.).

;

- улучшепериние

атальныхисхнетолькодовслучае

пролонгированиябеременностидо

доношенныхсроков, иуменьшения

длительностьИВЛсрединедоношенныхвОРИТН

(вгруппетоколиза

атозибаном - ИВЛ34%койко

-дней,вгруппетоколизагексопре

налином -

46%).

94,70%

94,70%

Атозибан Гексопреналин

100,00%

57,90%

52,60%

80,00%

45%

60,00%

23,70%

40,00%

20,00%

0,00%

48 часов

более 7 суток

роды в

доношенном сроке

Рисунок26 . Длительностьтоколизаразнымигруппамитокол тиков

143

,в%.

Такимобразом,

тозиявляетсяболееанэффективнымсредство

токолитическойтерапии,чем

гексопреналин,

обладаетлучшимпрофилем

безопасниприводиткулучшеперистиисходовн.июатальных

Атозибан

можетиспользоватьсякачестветоколитичсредства,эфф скогоктивно

замедляющро еятельностьовую24гестациигодельможетбыть

препаратомвыборадажепринали

чиимногоплодбеременностиой

.

БольшинствоОРПР,как

первой,такиво

второй группепациенток

произошли всрокигестации25

-27недель (65,83,9%и соот),ветственно

тожевремя

, во второй группе беременныхродов

вс

роки 22 неделибыло

(рис .27)Этом. свидетежетоболееправильнойьствоватьтактикеведения

пациентоксу

грозойОРПРипролонгированбеременностидобольш х

сроковгестации,чтоявляетсяоптимаспособомулучшенияьным

перисходовнатальных.

А - I группа

Б- II группа

Рисунок2 7. РаспределениеОРПРпосрокамгестации

.

Самыйглавныйисложныйвопрос,встающийпередакушерами,это

выборметодародоразрешенияприОРПР.

Проблема недонашиваниянапрсв муюзана

нетолькоскачеством

родовспоможениямедицинскойпомощинедо

ношенным, итактикой

родоразрешения.

ПереходРоссии

живорожденности,принятыеВОЗ,

нановыекритерии

144

новуюсистемумедицинкритерирожденсогласнокихпрвМЗиСРказуя

РФ№1687нот2 .12.2011

[47]

обострилпроблемусохраненияж зни

здоровьяглубоконедоношенныхдетей,родившихсясрокегестацииот22

донедель27.Всвязиэтсталболеемактуальнымвопросметодах

родоразрвэтойгруппебеременныхшния

[6,36,51].

Припреждевременныхрод

ахособенно(ОРПР)имеетсяряд

дополнительныхпричин,способсинтранатальнойтравматизациивующих:

неподготовлплодакродовомустринезавнностьссурершенностьдукции

поверхностнойкапилсетиляарбостьнойгифильногокаркасамозг,

незрелостьаутор

егуляциимозгкров,оготсутствиеобращениявсех

биомеханизмовродовприпродвиженвоздействиеплода,сда ливающее

тканейродово

готракта [25,26].Поэтомубылоуделебольшоевнимание

выборуметодародоритактикеведениязрешенияОРПР,споследующим

анализомперисходзависимнатальныхв осрокгестацииметодастив

родоразрешения.

ВЦентвыборевопросметодародораз

решения решался на

пренатальномконсилиумеучастиврачакушеров,неонатологовмй и

самойженщ.Прэтомучитываны

лось многофактор:состматери,ояниев

плода,срокбеременности,готовнродовыхпутей. сть

Спереходомнановыекритерживорожденности, зменилсяподходк

выборуметодародоразрешения

[ 54,55].

Припроведениисравнительного

анализав

двух

группахотмечались

изменениявструктуреродов:

до2011

года( первая группа)превалировали

самопрродыитолькоизвольные30%нихс ставлялиоперативные,

ово

второй группе - самопроизвольныероды

проведенылишьу

30% пациенток

(р< 0,01) (рис.28).

80,00%

69,60%

70,10%

60,00%

40,00%

30,40%

29,10%

20,00%

0,00%

I группа

II руппа

Самопроизвольные роды

Кесарево сечение

Рисунок28 . Методыродоразрешенияв

I и II группах,в% .

Измениподкиведлсяходчениюрезстественныеродовыепути:не

применялосьродовозбуждениестимуловойяциятельности

окситоц,шиприокдлительнаяменяоэпидуральнаянальгсь

езия,

чтопривелокболеебережномуродоразрешению,увеличению

продолжительродов.Впе3 одовиодерезкоснизиласьостичастота

выскабливанийстенокполостиматк

послерожденияплаценты

(в22 -25нед.

– выскабливаниестенокполостиматкпроводилось

толькопоказаниям,в

26-27нед.

Применялось ручноеобследполматко),чтоявляваниестится

болеещадляэндоящим

- имиометрия,способствуяулучшенусловдляийю

вынашиваберемебудущемнияности

[40] (рис .29). Данныесобственных

исследованийпредст

авлпенычратныхботах

[54,55].

Рисунок 29. Сравнведенияе

самопроизвольныхродов

в I и II группах, %.

Частота операциикесаречКС() воние

во второй группев

озрославо

всехрокахгестации:в

22-24 нед.сдо042,9%,в25нед.

- с16,7%до

73,3%,в

26-27не д.- с42,3%до75,9%р

(

< 0,01) (рис. 30).

Самопроизвольные роды

Самопроизвольные роды

Кесарево сечение

Кесарево сечение

100,00%

73,30%

75,90%

83,30%

57,10%

58%

42,90%

42,30%

26,70%

24,10%

16,60%

0,00%

22-24

25 недель

26-27

22-24

25 недель

26-27

недели

недель

недели

недель

А - I группа;

Б - II группа

Рисунок30

. ЧастотаКСвразныесрокигестации

,в% .

Продпоболееискилжаютсябережногодляребенкаимат тодари

родоразрешения приОРПР

,

отвыборазреза

доспособаизвлечения

ребенка [6, 63].

Операция кесаречприОРПРевоние

147

сталапровболеебережнодиться,

приналичииусловийребенокизвлц плодномломкалсяпузыре.

В сроках22

-27недельгестацииабдоминальнымдос

тупом при операции

кесаречевоние

былалапаротомия

поПфанненштилю(

приотсутствии

нижнесрединногорубцаотпре

дшествующихопераций)разрез

наматкепо

Дерфлеру,позволяющие

осуществитьизвлечениепл

одабеззатруднений

являющиеся наименеетравматичным

и дляма

тери.

Изменилась структурапо абдоминальномуазанийродоразрешению.

Еслидо2011года(

I группа)этобыли,восн,показаниявномсостороны

матери(75%),тово

II

групперасширилисьпоказаниясосторпл: ныда

декомпенсированнаяфето

-плацнентарная

достат(4,9%),очетанныеность

показания(67,2%),вчислекоторых

- глубокаянедоношенность

(рис. 31).

Рисунок31 . Струпоктураазани

йкоперациикесареч( воние

%).

Прианализеосложненийвпослерупациодовомиодеобентоких

группотмечаетсяснижениегнойно

-септическосложненийурод хльниц

второй группы(

с 13,9%до4,6%соответственно) (

р<0,05)р (

ис. 32.).

148

14,00%

13,90%

12,00%

8,80%

10,00%

8,00%

4,60%

5,10%

6,00%

3,45%

4,00%

1,15%

2,00%

0,00%

В целом

Лохиометра,

Эндометрит

субинволюция матки

I группа

II группа

Снижениеданныхпоказателей

связано с

оцеинфекционногокой

индексабеременныхприОРПРосложненийвпослеруодовомиоде

пациенток I группы,всвязичемпослервсеродильницыодовомиоде

II

групвелиськакпыациенткивысокогнойнорискапоре лизации

-

септическихпослерпроджненийовполномедениемыхобъеме

компллечебнокса

-профилактическихмероприятий,включающего

промывпослеродовойантткииерастворомсептическим,

кавитированным низкочастотным ультразвукомаппарат( ФОТЕК«»).

При

этомс

ледуетотметить

, что всепослерупациентокдовыежнения

II

группыреализовалпослеабдомродоразрешениясьнальн,чтосампо го

себеявляетсядополнительнымфакторомриска.

Данныеиссл дов

аний

представленыпечр тныхботах

[9,39,67].

Оснвовнымизбудителямивоспалитпроцпослеродовомссовльных

периодевобеихгруппахявились

E. Coli,

Enter. Faecalis, St. Agalacticus,

обнаружвбактпосевахриальныхнныевклизначескиимых

концентрациях.

В28,7%случаяхопределялась

комбинация возбудителей

(рис. 33).

II группа

I группа

Патогенной флоры не выявлено

7,50%

7,70%

28,70%

Сочетание возбудителей

23%

Другая патогенная флора

25%

23%

St. Agalacticus

26,20%

23%

Enter. Faecalis

31,20%

30,70%

56,20%

E. Coli

53,80%

Рисунок33

. Бактериальнаяфлора

влагилищаприОРПР

,в% .

Овысокоминфекционномрискепоразвитиюгнойно

-септических

осложнений у родильнпослеОРПРсвидетельствуютц

и результаты

гитологического

исследованияплацент,которыхизменения,

соответствующиеоспалитпроцразнойстепениссамльнымвыраженности

(децидуит,децидуохорионит,плацентит)быливыявлены

72,%наблюдений

в первой группеив87,3%

- во второй группе (рис. 34)

II группа

I группа

Сочетанные изменения

72%

68%

Воспалительные изменения

72,20%

87,30%

Склероз ворсин хориона

94,20%

94,40%

Дистрофия ворсин хориона

86,20%

83,30%

Тромбоз сосудов

24,10%

38,80%

Рисунок34

. ГистологическиеизмененвплацентеприОРПРя

,в% .

Прианализе

состояния

новорожденных,оцениваемого пошкалеАпгарв

150

целомотмеча

лось увеличколичдевотниествай

второй

группе,

родившихся соценк

ой5

-7балловна

первой и пятой минуте(

намин1.с

27,5%до44%,анамин5

с72%до74%соответственно,р

<0,05). При их

состояния наминутев5 зависимосбеременностиотсрокаотмеча

лось

уменьшениеколичдетнизкойс оценкойстваувеличсболение

высокввосйехрокахгестации(

< 0,05) (рис. 35).

22-24 недели

25 недель

26-27 недель

22-24 недели 25 недель

26-27 неде

73%

58,30%

52,40%

57%

44%

44%

33,30%

34%

27,40%

25%

28%

22,20%

27%

20%

16,60%

22%

14,30%

0%

1-2 балла

3-4 балла

5-7 баллов

1-2 балла

3-4 балла

5-7 баллов

А-Iгруппа Б

- IIгруппа

Рисунок35 . Оценкановорожде

нныхпошкалеАпгарна

5минутеколичество(

детей,в%).

ПроведенанализоценкисостоянияноворождпошкалАпгар, енных

рождевразныесрокигестацииных,на1минуте5 .На1 состояние

58,3%детейродившсрок22ихся

-24неде,быоцененоли1

-2балла,на5

минутетолько33,3%новорожденныхимел

инизкуюоценпошкалеАпгару

(χ2=17,р=0,04).

НизкаяоценкадетейпрождеипошкалеАпгарнииапзависелаямуюот

срокагестац

ии( r=1, р < 0,05):такоценку1

-2баллаимели58,3%

новорожденных,родившихсясроке

22-24недеитол19,7%ькодетейи

- в

сроке26

-27недель (χ2=31,р=0,01)Приэтомвысокая.оценкасостояниядетей

в5 -7балловнамину1 досчащтвстречаласьовеуноворожденных