4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

Попредставленнойработеопубликовано

7научныхработ

,втомчисле

3 в

ПоопределениюВОЗ,преждевременнымисчитаютсяроды,

произошнасрокедшие

от 22донедель37беременности(

154-259дней

беременности,счи

таяотпервогодняменструации)

[2]Однако.,вРоссийской

Федерации до2012года,

согласноприказуМЗРФ№318т1992года

,

преждевремесчиталисьроды,произнасрокнымиштедшие

28до37

недельбеременности(

196-259днбейременности),арегистрацииворганах

ЗАГСаподлежалилишьноворо,родившжденныеивымиилмертвымеся

и

смассойтела1000гиболее(

вслучаенеизвмастепслартнойыождении

-

длинойтеласм35более),включаяновор

ожденныхсмассойтеламенее

1000гвслучаемногро.Самопроиздовплодныхпрерываниеольное

беременвсрокеотдо22н27остиедебывыдельотденольную

категорию,неотно

сящуюсякпреждевременныродам.

Притаких

прерывбеременностивакушерскихниях

стациопримерынкарахимали

выхаживаглубоконедоношеннребенкаию, новор, огожденные

родившиесямассойтелаот500до999

г.,регистрировалисьорганах

ЗАГСавслучаях,еслионипрожилиболее168часовпослерождения

(7

суток)Этообусл. нетолькоразличвливст данныхтлоистике

российскзарубежныхавт, изменилоровподходкведению

родов в

этихсроках.ВсепротоколыведенияПР

[44],методическоеписьмоМЗРФот

16.г.12.2011 «Преждевременныероды»опираю

тсянаданныйПриказ

[45].

С2012годанаоснованииприказаМЗСРРФ№1687от

27 декабря

2011гРФперешланаклассификациюПРсогласнокритериямВОЗ

[45]:

оченьранниепреждевременныероды(

2227недели)

:

новорожденнымания

требуетсянаиболеентенсивный,

длявыжи-

дорогостоящийуход

[92].Вразвстранаххивыживаемостьсоставляет

90%,ноонимогутстрадатьпожизненныхформфизической

13

неврологическойинвал

идности,испытыватьтрудности

обучении

[96,97,105,109,112,121,122,164,168,176].Встранахнизки

м уровнем жизни

выживаютлишь10%такихдетей.

-

ранниепреждевременныероды(

28-33недели)

:

этимдетямтребособыйуходетсяинаблюдение,многиеизнихвыживает.

-

преждевременныероды(

34-37недель)

:

большинствоиз

новорожденных выживаетпринеобуход. еимом

Очерапреждевременныениеьродытветственнызасамыевысокие

показателиперинатальнойзаболеваемо

сти,

смертностиинвалидизации

[83,117,118,131,141,145,148,162]. Этоставитпередакушерами

неонатологамирядсерьезныхпроблем:

--

крайненизкаявыживаемостьноворожденных22

неделигестации,

частоеразвитиедекомпенсированнойфето

-24

-плацентарной

недос,чухудшаетаточностипрогноз,

-

сложныйвыбор

методародоразрешенияпри

очераннихь

преждевременныхo

дах,

- трудностиввыхаживаглубоконедодетейн.ииошенных

Чемменьшесрокгестации, вышемпоказателиперинатальной

смертности.

Существуетпохожаяклас оответствииификация

гестационным

возрастомноворожденных,

вкоторой

выделяютчетырегруппы

недоношенности [44,51]:

-

глубокаянедоношенность(

до28нд6(27

) недель - около5%)

:

весдетейдо1000

г – выраженнаянезрелолегкиххот( рядеслучаевть

профилактика РДСэффективна)Показатели. перинатальнойболеваемости

исмертностикрайневысокие.

-

тяжелаянедоношенность(

28-31неделя

- около15%)

:

весдетейдо1500

плоданезрелые,с

г. – оченьнизкаямассател,легкие14

помкортикосщьюудаедобитьсясяероидов

усксозррениялегких. вания

Исходродовдляплбоблагоприятныйдаее.

-

недоношсреднейстепени( ность

32-33недели - около20%)

.

близкосроку

(34-36нед6ель

- 60-70%)Легкиеплодапрактически.

-

зрелыеинетребуютвведсрдлястимуляцииниядствсоз

ревания

сурфакт.Инфекцизаболентановннаяорожденныхаемость,

родившихсянасроке34

-37недель,значипосравнениюжетельо

болеераннимисроками.Пролонгированиебеременностиэтомсроке

неоказываетсущественноговлияниянапоказателиперинатально

й

смертности.

СогласноприказуМЗСРРФ№1687нот

27 декабря2011года

[45],

рекомслетермидующаяндова:всенмтиологиятелассой

от1500

гр. до2500 - этон ворожденныеснизкоймассой;

от1000 г. до1500 г. - очень

низкоймассой;

от500 г. до 1000г. -

экстреманизкоймассойтеприльно

рождении.

ВсовременнойклассификацииПРклинико

-диагностическомаспекте

деляттакжеугрожающиеПР,начиПР,нающиесячавшиесяПР.

Выданныхелениегруппцелесообразнодляопределениятактикиведения,

просвоевременнойеденияполноценнойпрофилатики

респираторного

дисиндроматресс

(РДС) плода [44].

ПоособенноразвитиамопроизвольныеПРделятсяна

индуцированные.

Самопроизвольные ПР - этосиндроммногочисленными

предрасполагающими факторамиприч,включаяинамифекцию,

гипоксиюло,эндока/паракризменныеплацентыиоболочекенияные

плода [31,44,64,71].

СамопроизвольныеПРмогутначат

ьсизлитияоколво(плодных

25-

40%случаев)илирегулярнродеятельностиовой

прицеломплодном

пузыре(40

-50%случаев)

[28,44,56,75].

ИндуцированныеПРпроводятсяситуациях

15

,требующихзавершения

берепомедицинскннопоказансторонытиматериили/ямплода

до37недельбеременностипутемродовилиоперациизбуждения

кесарево

сечения.В 20

-30%случаевпроизвплановд дитсясрочное

родоразрешприартериальнойгипбеременнниертонии,тяжелых

экстрзаболеванияхгенитальных

сдекомпенс,угрожающихжизницей

матери,осложненияхбеременности

(тяжелаяпре,эклампсия

мпсия,

HELLPсиндром,внутрипхолберчстазиедр.менноч), ныйх

внутриутробнойзадержкиразвитияплода,врожденныхномалийуплода

,

прогрессивное ухудшениесостоянияплода,антенатальнаягибельплода

[8,41].

ЭтиологияПР

остается

доконца

неизвестнойметодыих

предотвращенияотсутс

твуют [108].ФакторырискаПРвнастоящеевремя

достатхоризученыошочно

[73,74,86,89,119,160,175,179].Однако , без

видимойпричиныпроисходят30

-50%ПР

[16].Кнаиболеезначимым

факторрискразвитияамопро

извольныхПРм жтнестисоциально

-

демографическиемедицинские.

Ксоциально -демографическимфакт:норамизкоеосятсоциально

-

экономическоеположение,психо

-эмоционастр, еблагоприятныессьный

условиятруда,

ктиинтенсивноекурение(

болеесигарет10вдень),

употребленнаркотиков,возрмл18стдше

старше35лет,национальная

принадлежность [4,28,82,137].

МедицинскиефакторыПРследуетра

зделитьнадвегруппы: 1

-

существующиедобеременности, 2

- возникшиеприданной

беременности.

Кмедицинскимфакторамгруппы1

ледуетотнести:ПРванамнезе(

одни

ПРванамнезеувелриповторногоскчихозникновенияают4,аза

двоеПР

- враз)6

[27,140],привычневы,оноеашивание

тягощенный

акушерскийанамнез(

два иболее

выскабливанийполостиматк,

конизация/ампутшейки),высокткицпаяродов,итетнтймеждурвал

беременмесяцев6 ,ноэкстрямизаболевагенитальные,болез я

аномалсистемымочеполовой,низкийиндексмассытела,ожирение,

16

генетическаяпр

едрасположенность(

низкийвессаматерипойождении,

аллельнаяпринадлежберемепогенуостьной

GPIIIA)

[10,18,98,129,136,142].

КовторойгруппемедицинскихфакторовПР

относятся:многоплодная

беременность(

околоПР30%),много

- ималоводие,

индуцированная

беременность,ЭКО,истмико

-цервикальнуюнедостаточность,кро

вотечения

вдородовомпериоде(

патологияплаценты

-

отслойка,предлежание),

маточныекровотечения1триместрах2 беременности,хирургические

вмешательства (операцииорганах

брюшнойполости),предраковые

состояншейкматки,плодмужскогояпола,пародонтит,преждевременный

разрывплоболочекдных(25

-30%),гипер/гипот,преэклампсия,нзия

анемия,фето

-плацнедостаточностьнтарная,ВПРплода,

изосенсибилизация,

тромбофилия[123,152,158],инфекции(

вт.ч.

b- стрептококк,бактериальный

вагиноз,бессимптобактериур,хла,хориодецидуальныймидиознаяя

воспалительныйсиндром

-ХВС)

[8, 10,16,57,171].

Существуютраб,показыты,чтол воспалк ющиельноние

децидуальнойоболочки

хорионавблизишейким,такткиженаличие

персиусловнотирующей

-патогенноймикоплазменно

-вирусной

микрофвэндометриислоднойужиторыизведущих,нонедооцениваемых

причинкаквыкидышейвотриместре2 ,та

кио

ченьраннихПР

[21,42,152,165,172].

Патогенезпреждеврроддоконизученцавмен,ноизвестно,чтоых

онастуивследствиепатологютпроцесс, ическихбодиопатическойв

раннейактивацииродеятеовой.Добъясльностимехачалаенизмая

родеятельностиовойпредлагаются

дветеории:падениеуровня

прогестерона-окситоциновойим

уляциидецактивациидуальной

[5,44,110].

Лучшевсегоизучпервтеорияна(

паденияуровняпрогестерона)

[113],

согласнокотор,приближениемродовйповышаетсячувствительность

надплодаочечникадреноког ,рмонуиввтикотропномуезультате

17

усиливаесекрециор.Кортизолсяплзолаповышаетдактивность

плацентарной17

-гидроксилазы,чтовсвоюочеп иводитедьснижению

скоростисинтезапрогестеровыработкеусиленной

эстрогенов.

Изменесоотэстрогеновошенияпрогестеронастимулируетсинтез

прост,запускаямехангланд,приводящийнзмткначалугеродов

[91].

ВсовременныхусловПРпррассматриватьнятояхкаксиндром,

реализациикоторогоучаствуютта

кием хан,какинфекцияилизмы

воспаление,снижениематочногоплацентарногокр иливотока

плацентарныекровоизлияния,пере

растяжениема, киессазличные

пр,оцессыб условленныеиммуннойсистемой

[46].

Многообразиепричинпреждевременныхродо

вдиктуетнеобходимость

знаниямеханизмовродеятельновой,чтоп звостилит

индивидуализироватьтераугрозыпреждевременныхию

родов [62].Родовой

актначинаетсязавершаетсярезультатевзаимногиходействиясистем

организмаматерипл, кгдак

припреждеврродахимеетсяменных

асинхроннзрелостьюмеждуплпроцессамидаразвитияродов

[27].

Сокращениями метрияпределяютсяструктурнымиизменениямив

молекулактинмиозина,требующимихэн,..увеличенияргииАТФ.

АТФобразуется

подвоздействэнзмиозин( легкоцепочечнаямаемкиназа),

которыйявляетсяключевымпроцессестииингибуляцироваи

ния

сокрма[56ткищения

]Акт. ирегулируетсявностьназывнутриклеточным

путёмчерезповышениеуровнякальцияснижениецАМФ.Этотпроц

есс

актиявляетсяосновнымацииразвитиимат чныхкращений.

Ингибиторасократительнойдеятельностиматкиявляются

паратиреоидсвязанныйотеинрецепт,нах миометриидящийсяром.

Егодейусилтвприсутствииваепрогестеронаия

трансформирующегофакторароста,осуществляетсяпувеличентём

ия

уровнявнутриклеточногоцАМФ

[56]Релаксин. играетгларольвную

ингибисокирврегулованащенсоединительнотканныхрованиий

18

измененийвшейкемат.А тивируетаденилаактивностьциклазную

,

увеличиваяпродукццАМФ,ингибокситоциновыйюметаболизмрует,

посредствнарушенияпроцесссвязаннф мсфорелированияго

G-

протеином [1,56]Другим. ингибиторомсократительнойдеятельностиматки

являетсяпростациклин,которыйдействуеттакже

путём увеличенияуровня

цАМФ.Впоследгодывозросинкиетресликсидаазот,который

активируетцГМФгуанозинмонофосфат( ),чтоведёт

красслаблению

миометрия [1,66]. Однако, данныелитератупоэтомувопросуы

противор.СогласномнСидельниковойч Вювы

.М.

( г2008.) ,оксидазота

потенцидействиепрогестеронаует

[56]Абр. иХамслеман

(2004г.)

полагают,чтооннеиграетважнойролинисвоевременных,ни

в

преждевременныхродах

[62]. Другиеингибиторыматочнойактивности

(кальцитонин,вазоактивныйинтести

нальныйпептиддр.действуют) также

черувеличенчерезуровнязцАМФ/илсни

жевниеутриклеточного

кальция.

Помимоэтого,дляреализациисокращениясслаблмиом, етрияния

требуетсявысокорклеточнвзазвиимод, те ероействие

осуществляетсяпо

средствоммежклщ «левыхточных

контактов».

Протеиныэтихщелевых« контактов»называютсяконнексинами« »,которые

регулируютсяподвлиянистероидовм ханичесмрастяженияматкиого

припрогрбессированииременност

.

Такконнексин

-43значи

тельно

увеличисначалвремярод,втоаетсяокаквконнексин

-26способствует

расслаблениюматки.

Впоследниегодыширокообсуждаетсяпрогестерональвпроцессе

беременностивпроцессе

родов

[12,23,47,90,101,114,147,166,185].

Известно,чтосвоё

сновноедействиепрогестероноказываетчерез

рецептокоторых, описанов (да

PR-B, PR-A, PR-C),приэтом

PR-B

(кортизол,фосфолипиды,β

-трофобластглобулферт).ическийльности

Дейсантагониобусловленопрогевиестсвязываниемеронаего

рецепторов,кромекортизола,конкусп ирующегоогестерономврегуляции

генакортикрелизинготропинрмур( которогонавемвышеь

нижнемсегментематки,чемвдн)Кортизол. блокирует

активность

простагландивплаце, способствнтедгидрогеназы

уяобразованию

простагландинов [57,99,103,107].

Уровеньпротеиновпростаглан1пре2 большедставленинсинтетазы

нижнемсегментематки,чемвдн.Впротивэтконнексинаположностьму

-

43б ольшевднематки,чтообеспечразмягчидивлатацшейкниею

маткивпроцессеродовпараллельноразвитиюсокращенийми.Этаметрия

регионализацсокращобусловленад йствиемпрогестеронаяй.

Прогестеронвызыэкссокуюваетпрестагландиндегидсию

рогеназы,

ингибактгеновисократируетвациюпровмиометриительныхнов

поддерживаетегосостоянпокоя,ингщелевые«бируетконтакты»,

препятствуяк

оординсокращениймиометрияции

.

Ранеесчи, триггероалиначалародовявляетсяплодмзасчёт

актгипоталамовации

-гипофизарно-надпочечниксистемы,началомвой

активацииродовявляетсяпадениеуровняпрогестерона.Поданным

J. Challis

(2002г

.),сниженияуровняпрог родстеронаред

аминепроисходит,.к.он

требуетдлярегионализацсокращямиометриялаксациинижнегой

сегмента,плодткиопределяпродолжитбеременностильность

[91].

Актгипоталамовация

-гипофизарно-надпочечниковойси

стемыплодав

ответнагипокси

ю

– основнойаспреждевременныхектродов

эстр,коактивизируютторыегенов

20

миометрий)

[142,146].Эстрогены

усиливаютмембрапотеклетокниобрныйцищелевыхазование

контактов,усиливают

ответмиометрнаокситоцин,ус синтезливаютя

простагландинов,стимулируютпротеолиферментышейкматкиич, ские

чтоведёткактивациисократ тельно

йдеятельностимиометр я

[80,173].

Окстиитоцинматочнуюулируетактивность,когдаматкауже

активированадругимимеханизмами

[159].

Простаглан,всвоюочере,оказываютпрямдиьопнысредованное

действиенамиометрийстимулируют( сокращениямиометрия,повышают

чувствиматкиутеротольностьагентам,синхроническимзируют

сокращениямиометуско ия

яютсинтезгормонов)

.Крто,выявленыгоме

различия

впродукциипростагландиновсвоевременных

(простагландиныповдецидуышеныоболочкем вльноймиометриитки)

ипреждевременныхродахпростагландины( по

вышеныамнионе

хорионе)

[106,182].

Согласноданм ымогочисленныхисследований,отмечено,чтоβ

-

симпатомиметики,которыечастоисподторможенияльзуются

сократительнойдеятельностиматки,увеличуровеньцАМФ,такжевая

увеличиваютуровеньпростагландинов

амнионедецидуальнойоболочке,

т.е. β-миметиэффекороткотивны

евремяпувеличениятёмцАМФ.При

длительномихприменении

нетолькоснижаетсячислобета

-

адренорецвмиом, подъёмецАМФтриипторовможувеличить

уровеньпростагландин

-синт2,вретазызультатечегоувеличиваетс

ясинтез

прос,тестьагландиновнаблюдаетсяувеличениеут

еротонической

активности [7,57,80,174].

Основнойэнзимметабпростагландиновлизма

–

простагландин –

дегидприн( оуровнеазаезкомг наблюдаютсяпреждевременные

роды)Активность. простаг

ландин –дегидрогеназыснижприличииется

инфекционногопроцвклтрофобластассатк,такхжеподвоздействием

глюкокортикоидовкортизола(,дексаметазона)С.

другойстороны,