4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

глюкокортфункциюидыподавляютоталамо

21

-гипофизарно-

надпосичечниковой

плода,снижасинтезпр дшествеэстрогеновников

надпочечнлодаиуровеньэстроген,ирезультатекахпровисходит

ингибисокрчувствительностиатительнойованиемиометрия.Поэтому

действиеглюконакортикотивациюмиометрияностранзиторныйдов

харак,атможетакербытьингибприпроваменениемо

рогестеронаили

егоаналогов

[57].

Помимоэтого

, ещё Д.Г.Красниковым(1986г

.)былоуказанонато,что

налгиперактивчиесимпатическогозвевегетативнойостинервной

системыповышение(содержаниядоф

аминанорадреналинав

амниотическойжидк)споспреждевременномуобствуетразвитию

родеятельовой.Существуетмнениеоналостипорочногочиикругав

патогенразвитияпреждевременныхзеродов,согласнокоторснижениему

кровма,отбусловленнокеока

еусиленнымисимпатическимивлияниями,

можетбытьпричинойактивностисократительнойдеятельности,что

вызываетгипоксиюлодагиперпродукциюсимпатмедиаторов. ческих

Этоактивируетсинтезпростагландинов,снижаетматочныйкровоток

повышаетсокр

атительнуюактивносмиометьрия

[1,24].

ПоданнымГ.Ю.Пестриковой(1998

г.),преждевременныероды

– этосрыв

адаптационпроцессоворгаженщирезультатеизмеыхэндогеннойы

интоксикацповреждающимиметаболпроцес, ическлеточныеамикими

структуры,втомчисл

етканиплодово

-плацентарногокомплекса.

ВбольшинствеслучаевпричиныПРявляютсясочетанными,

действующимипоразли,нозачпересекающимсянымастую

перекрывающимсяпатофизиологическимпутям.

Преждевременныероды

правильнорассматриватькакполиэтиологическийсимтомокомплекс,в

проявленииреализациикоторогопринучастиеважнейшиемаютсистемы

организмабеременнойженщврезультатеихвзаимодействияны

формируетсяпатологическийТН1клеточн

ыйответнаан игены

трофобласвэндомеисоответственноследующийариизанимкаскад

местныхпатологическихреакций,привонедонашиваниюящих

22

беременности [32,56,57].

НекоавделятфакторырискаПРенадвегруппы:

анамнестическиеотносящ

иесякданнойберем, вцеонинностилом

остаютсяемиже

[40].

Оченьранниепреждевременныероды(

22-27недель)чащ

евсего

обусловленыинфекцией(

около30%)

[10,13]ипорокамиазвитияплода,

выявляемыкэтомусрокубере. менности

Вструктуре раннихпреждевременныхродов(28

-33недели)чрезвычайно

выспроцентиндуцированныхкПРсвязитяжелойэкстрагенитальной

патиослологией

жнениямитечб ременности(

преэклампсия,

плацнедостаточностьнтар),в которыхаяовележатприобретенные

врожденныетромбофилическиенарушения

[14,15,30,41].

Преждевременныероды(34

-37недель)приближаютсяпо чинам

исходамксвоевременнымродам

[44].

1.2 Профилактикапреждевременныхродов

ПервичнаяпрофилактикаПР

включаетограничениеповторны

х

внутриматочныхвмешательств(

таких, какдиагновыскабливаниятические

матки,кюретполостиматквовремяжмедицинскогоаборта)

[38],

информирбществышенномопо рискеарожденияиености

недоношенныхдетей,зачатыхспо

мощьювспомогательныхрепродуктивных

технологий,принятиерек ограничениимбндацийколичества

пересажиэмбривзависимостиаемыхнов

озрастаипрогнозапациентки

[44,59,65,115]Приэтом. от неэффектечаетсяприемаполивностьитаминов

дозачатиян

апротяженииперв

ыхдвухмесяцевбеременности

[128,163].

Привторичнойпрофилактикедоказанаэффек никовностьинов

ых

программсредибере

енных

[137]инеэффективназназначениеияость

белково-энергетическихпищевыхдобав,допоприемлнительный

23

кальция,

антиоксидантоввовремябеременности,пострежимльный

и

дополнительнаягидротация[120

,163,177,178].Насегоддеостаетсяняшнийь

спорнымлечениепарввремядонтабеременностииспользовани

е

цервикальногопессария

[61,72,156,184].

В группебеременныхвысокогорискапоразвитиюПРсохраняется

эффективностьналоженияшвовшейкуматки

[76,77,85,110,150]В.то

время,какприберемендвой,налшвовейнажениеукороченнусти

ю

шейкуматки,наоборот,повышает

рискпреждевременныхродов

[85].

Однако,

вФГУНЦАГиПим

. Кулакимеетсяполваопытжительный

использованияпрофилактическихП

-образныхициркулярныхшвов,

способствующихпролонгированиюбеременностидорождения

жизнеспособныхдетей(

>33-34недбеременности),пр

идвойнях,тройнях

,

четверне [44].

Впланеантибактерипрофилдоказанаэффектктикильнойпри вность

скринингелеч

ениибессимптомнойбактериурии(

наличиебактерийв

посеве >105 КОЕ/мл),скринилеченгие

сифил,гонококковойинфекцииса

[57,81,106]Неэффективно.

назначенцеломантибприплодномотиков

пузыре (дажеприположительномфибронектитесте),рутинновомый

скриннапатогеннуюиусловнонг

-патогеннуюфлорунижнихотделов

половыхубеременнтй

ыхнизкрискапразвитиюогоПР

[19,79,87,126,142]Остается.

противоречивым подходк

скринингуилечению

бактервагинозаубеременныхальногосПР

анамнезе[142

]. Приэто

м есть

данные,чтолечбактерниевагиноза,проведенноеальннаср кего

беременностименее2

0недель,можетснизитьрискПР

[13,180].

ДиагностикаПРсопряженаопределеннымитрудностями,.к.симптомы,

напоминающиеначалоПР, встречаютсяпринормальномтечении

беременности [143,145].Следуетпомнить

дифференциальнойдиагностике

(ДД):приугрожающихПР,основнымсимпкотоявляютсямрыхболим

внизуж по,ясницетаДДпроводитсяпатологиейоргановбрюшной

полости,впервуюочередьзаболеваниямикишечника

24

-

спастическим

колиаппендицитом,острым,заболеваниямипочекмоч

евыводящих

путей - пиелонефритом,мочекаменнойболезнью,циститом.При

возникновболейоблматкстенобходимосключитьнекрозузла

миомы,несостоятельностьрубцанаматке,

преждевременнуюотслойку

норасполмальноплаценты( женной

ПОНРП).

Вдиагно стикеПРпервоеместозанимоценкажблобременнойт,

объективнаяоценкасократительной

активностиматкиизмерения

динамикидлины

шейкиматки

состояния нижнсегментаматочного,

оцененноепримануальноми

сследовании(

эффективность30%)

[57]Диагноз.

преждевременнначаларо еятельовойможп гоставитьнопристи

определраскрытшейкманиибокисм2либояееукорочениеболее

чемна80%праи

звитиирегулярныхсхваток

[56,57]Степень. раскрытия

шейкиматкиявляетсяндикаторомдляпрогнозирования

эффективности

токоласкры.Такпризевабольшесм3токолизии

, скореевсего

,будет

неэффективен.

Придлинешейкиматки

> 3мвероятностьc развитияродовой

деятельностивближайшиенеделсоставоко1%такаялпациенткаояет

можетбытьвыписанаизст

ационара [64].

ВыбортактикиведенПРзавиотгестационнояит

госрока,клинической

картины(

угрожающиеилиначавшиесяПР)целостностиплодногопузыря

идолжнасоо

тветоствоватьновнымпринципам

:прогначалаозирование

наступленияПР;пов

ышение жизнеспособностиплода(

профилактикаРДС);

пролонгировберемдляереводаматернностиучниеболееждение

высокогоуровня,проведенияпрофилактикиРДС,подг ждениютовки

недоношенногоребенка;профилактикалечениеинфекционных

осложнений,вт.ч.

иприпреждевременномразрывеплодногопузыря

[69,71].

Дляраннейдиагностикипреждеразвиродовойременновшейся

деятельностипредлагаетнепрегирывнсокятрраятцительнойя

деятельностиматки(

эффективность60%)определенбиохимических

маркеровпреждевременныхродов(

цитокины,фибронектинплода,эластаза,

протеаза,фосфолипаза,пролакт

хоригоническийадотропин(

ХГЧ),

ин,

25

эстриол,мета,алопретеиназа

-фетопротеин (аФП)

идр.

в сывороткекрови

беременной[108

,149,167,181,188].

Навтором

естепозначвдимостиагностикеПРявляетсяопределение

фетальнфибр(онектинаго

fFN) вшеечно

-вагинальномсекретепо

сле22 -24

недельбеременности(

приповышеуровняии

fFN вышенг50/млу60%

береродымогутенныхпроизойтичерез7

-14дней)Во.многихстранахэтот

теужестановитсяскринираннейдиагностикиговымПР,

ноон

более

информативенс

очетаниисдругимимаркерами

[108,130,132,135,181]Для.

клиническойпрактики

важно,чтоэтестимеетвысокуюпрогностическую

ценностьотрицательногорезультата

- приотсутствиифибронектинаво

влагалищномсекретевероятого,чберемносродитвтеьченинная

е

недели,составоко1%лояет

[44,46].

Непрерывноведетпоисяк

овыхбиохимическихмаркеровПР:

определениев

III триместребеременностивперифевенознойкровиической

концентрациинитрат

-

ионов;посленедель20гестации

- относительное

содержаниеТ

- лимфоцитов,несущихнасвоейповерхностиструктуры,

реагирующиесаль

фа2 -микроглобулиномфертильносприпоказателях

менеепрогнозирующих20%ПР

[44]Другие. исслвключаютдования

культвиирусовбактервиризамнанотическойижй,дкости

окрашиваниепоГрамму,количопределениеествиммуноглобулинов

илиц токинов

иполимеразнуюцепнуюреакцидлядетекциимикробной

ДНК.

ПрогнозированиеначаланаступленияПРпредставляетважную

пракотическомношениипроблему.Былиоцемненыогочисленные

прогностическиеиндикаторыПР(

отшкалы

Creasy

доопределения

цервикально-вагинальфиронектина),сегодогоде яшнийь

используютсянесколькомаркеровначалаПР:

-

определендлинышейкматкиспомощьюгинеколог

ического

исследованияилиУЗИ(

чащеиспользуютпоказатели

<2,5см,<

3см [44].

Принеосложнберемэтиеннойсти

26

методепозволяютвыявить

беременныхсповышеннымрискомПР,однакочувствительностьэтого

методанизкая

(25-30%длягинекологическогоисследования35

-40%

-

дляУЗИ),чтонепозволяетисполь

зоватьегокачествескрининга

[44];

тест Actim-Partus дляопр

еделениязрелосшейкматки

(отрицательныйрезультатуказываетнанизкийрискразПРвития

течениедней7)Прогностическая. ценност

ьотрицательногорезультата

-

- 94%.

определефибронектинавшеечноие

-влагалищномсекрете.

Прогнценностьотрстическая

ицательногорезультата

– 99% [44].

Дляболееточнпрогноачалаозированияпреждевременныхродов

необходимакомплекоценкаклиническихимптомовнаяданных

объективнобслед. ованияго

Меро,напрповышениеиятияавленныежизнеспособностиплодапри

ПР,заключаютсявантенатальнойпрофилактикереспираторногодистр сс

синдромаплодаРДС)препа( кортикостероидногоатамиряда.

Кортикостерапияантенатальдляускроиднаясозррелегкихования

плодаприменяется1972года.Д

оказано,чтоонавысокоэффе

ктивна

снижениирискаразвитияРДС,внутрижелудкровоизлиянийчковых

неонатальсмертинедоноворождшенныхйприсрокенных

беременности24

-34полныхнедель

[81,88,156]В. осрокахпросге, тации

которыхнадоначинапрофилактикуРДС, ьжеоста

ется

дисскутабель.ТакподанРадзинскогонымВ.Е.

(2010г.), онеобходима

всбеременприугрозеПРс26недельСпорным. остаетсявопрособ

эффективностиданнойтерапиисрокахбереме

нностидо24недельпосле

по 12мг

. синтерв24час;илидозыдексаметазона4аломвнутримышечнопо

6мг .

синтерваломчасов12;илидозы3дексапомг8етазона

внутримышечерезчасов8.Приэтомот,чэффеченото

ективность

препаратоводинаковая,ноприменениидесаметазонаотмечаетсяболее

27

высокаячастотагоспитализацииноворождпалаинтену сивнойного

терапииПИТ),но(болеенизкачастовнужелудочковыхтари

кровоизлияний,чем

применении

бетаметазона [44,64,93,161]Однако. ,

результаты исследованийрегионахРоссии

[26,49] демонстрируют,чтов

половинеслучаевпрофилактикаРДСне

проводиласьилибылавыполнена

не

полн.Нестьоикрайностистью

- назначениеповторныхкурсов

глюкокпрот,что даннымидоказательидоввречитмедици. нойы

ПоказаниямидляпрофилактикиРДСявляются:преждевременныйразрыв

плободных;клочекиническиепризнаПРвсро24

-34полныенедели;

беременные,нужвдосрочномающиесяродоразреше

низи -заосложнений

беременностиили

декомпенсацииэкстрзаболеванийгенитальныхЭГЗ()

.

Приэтомлюбоесомнениевсрокебеременностинужнотракв торонувать

меньшего ипровпрофдить

илактикуРДС

[44].

Повторныекурсыглюкокортикоидов

рекомендуютсяприменению,

т.к.неприводяткснижениюзаболеваемости

новорожденного [44].

ВРоссииугрожающиеПРпризнают

показангоспи[57тализациием

],с

соблюдпострениемжильногоне( едикаментозноелечение)с

преимущественнымположениемпа

циенткиналевомбоку.Поданным

зарубежныхисследовандлительный, пострежим, льныйспользуемый

какединсметодлечвенный, положительныхаетниярезультатов.

Рекомендуетсярежим

bed restчередованиепериактивноготдыхас

периодамиполного

покояразав3 течениедня

[177].

Измедикамсредствпр дпочтениеозныхтоколитикамдают.Токолиз

невлияетначасПРперинатальнуюотусмерт,однакопозволяетость

выигратьвремядляпрофиРДСу липерактикиодабеводаременной

перинатальныйцентр,темсамымко веннопосбствуетдготовке

недоношенногоребенкарожден.Противопоказаниядляпроведенияю

токолитичетерапииделятнадвегруппыакушерские: яой

-

хорионамнионит,отсплацентыойка,состояния,когдапролонгирование

беременностинецелесообразно(

экламп,тяжелаястрагенитальнаяия

28

патологиябеременной);противсостплроказанияныда

- пороки

развития,несовместимыежиз

нью,антенатальнаягибельплода

[11,46].

Токолитики - этогруппрепаратоводавляющаясо

кратительную

деятельностьматки

сразныммеханизмомдействия

[144]На.сегодняшний

деньнаиболзучвплаематеринскихымиперинатальныхэффектов

ираспространеннымиявляютсяселективные

b2-адреномиметики,изкоторых

внашейстранеприменяютсягинип

ралгексопрен( сульф)и атлина

партусистенфенотерол( )

[100].

Противопокприменениюбетазаниями

-миметиковявляются:сердечно

-

сосудистыезаболеванияматери,гипотиреоз,закрытоугольнаяформа

глаукомы,инсулинозависимыйсахарныйдиабет,дистресс

плода,не

связанныйгиперматки.Кпонусомбочнымэффектамстороныматери

относятся -тошнота,рвота,гипокалиемия,повышениеуровняглюкозыкрови,

нервозн/беспокойство,тремтахикард,сть, дышка,болгруди,отекя

легких;состорплоныда

-

тахикардия,гипербилирубинемия,

гипок.Чапобочныхстотальциемэффектовзавотдозыипрепаратаясит

скорегвведенияо.Внуститоколизривенныйпроводятположении

беременнойналевомбоподкардиукоманнт.Приолемторным

проведениитоколизаданнойгрупп

ойпрезапациенткойратнеобходимв

контроль:часердечныхтотысокрмащенийтери

- каждыемин15,

артериальногодавленияматери

- каждыемин15,уровняглюкозыкрови

-

каждыечаса4,объемавводжиидмкостииуреза,аускультацияй легких

–

каждыечаса4,

мониторисостояплодасократительнойиягдеятельности

матки.

Токмобытьжетлизмассивный,начинающийсяболюсноговв

едения

препаратаидлительный(

максутимальнаядочнаяза

– 430 мкг/сут).

Поддтерживающаяапия(

продолжениеприематаблетирован

ныхформ

пре)дляпаратарофилактиПРнеэффективна

иимеетрядпобочных

эффектов.

Перспекпрепарадлятивныоколитическойерапииимина

29

сегоддеявляютсяняшнийь

блокаторыкальциевыхканалов(

чаще

используетсянифед),.к.онменьшуюпинеют

выраженностьпобочных

эффектов у беременной [84,111,120].Егопреимуществапосравнению

другимитоколитическимипрепарат

ами[127 ]:меньшаячастотапобочных

эффектов,увеличениепродолжительнбеременностипролонгир, вания

сниженеоосложнеатальие ых

ний:некротизирующегоэнтероколита,

внутрижелудочковыхкровоизлиянийнеонатальнойжелтухи.Побочными

эффектпримедагруппынноймипрепаратявляютсяения:гип,отензия

тахикардия,голболи,головокружениевные

,тошнота.Притоколизеследу т

проводить остоянныйконтрЧССпл льда

(покаимеютсяматочные

сокращения),измеренияпульса,АДкаждые30минвтечпечасаниервого,

затемкаждыйчасвтечение24часов,затемкаждыечаса4.

Рекомендуемаяпродолжительностьтоколиза

- 48часовдляпроведения

профилактикиРДС,переводацентрнатальный.Поддерживающая

терапиянеэффективна

[111, 127,138].

ВРоссиинифедипинвкачестветоколитическогосредстване

зарегис,поэтомупериспользованигоиреднужнопредупредитьм

пациенткувключитьсоо

тветствующийпунк

твинформированноесогласие

[44].

Донедель32беременнвкачестветокмогутлитиковстиприменяться

ингибиторыциклооксигненазы

- индометац,ингисинтезбирующий

простагландинов [134].Этолечениепатогенетическиобосновано,..

известно,

чтосущественнаярольразвитииродеятельностовой

и

принадлежитпростагландинам

[57].

Кпобочнымявлениямследуотнсостороныстиматери

-

тошнота,

рефлюкс,га; стортритплоныда

- преждевременноезакрытие

артериальногопр, литока

гоуриямалов.Частотап диебочныхэффектов

значительиспользованиименьшепри болееча48приср

оке

гестацииме32недельее

[134,157]Противопоказания. применению:

нарушениесвертываемостикрови,кровоточ,нарушенфункциивостья

30

печени,язвен

наяболезнь,астма,повышеннаячувствителькаспирину. ость

Сульфатмагниядонастоящеговремениостаетсяоднимизсамых

популярныхтоколитиков,несмотрянаотсутствиенегоявного

токолитическогоэффекта

[49,94].Однако ,

некоавсчитаютторы, е

то

механизмтоколитическдействияданногпрепаратазаключаетсяовго

уменьшконциоенкальциятрацииовцитоплазмемышкл,вчныхток

результатечегоснижаетсявозбудимостьсократимостьмиометрия

[81].

Самыйсерьезныйпобочныйэффект

-

угнетениедых

анияпадение

мышечноготонуса.

В2009годубылиопубликованырезультатмета

-анализа,оценивавшего

нейропротективвозможсульфатамагния, остиазначаемогоприые

угрожающихилиначавшихПР,доказывающие,чтоиспользованиея

данногопрепаратапривел

окснижен иючастотатяжелойформыДЦП

[102].

Однако, насегоддеостаютсяняшнийьне

яснымирежимдозирования

препарата,такжееговлияние

отдельныесостоянияудетей

[44].

Несмотрян

апубликации,говорящиеего«

безопасности»,е тьообщения

развитиигипотонии,гипорефлугнетдыхануноворожденногокснииия

нафонеизбыткамагн.Поданным, меющимсяв

Cochrane Database of

Systematic Reviews,большиедозымагния,вводимогобеременнымдля

предотвращениясхваток,

азывалисьсмертельнымидляноворожденного.

Предп,чтостроепоражениесялагмозгавэтомслучаевызвано

ионизациейвводимогомагния,чтопровоцируеткро желудочкиоизлияния

мозга.Кровоизлияниесвязанолентикулярнойваскулне бычнымпатией

минерализующимповреждениемталамусабазальногоганглия.Всвязи

этинекоавпризываютторыккатегорическомузапретунаприменение

препаратовмагниянакаожиданияначалаунеродо

в,заисключением

эклампсии [49].

Впослврдляетерапииднеемяугро

зы ПРиспользуетсяпрепарат

атозибан(

«Тракоцил»),т

околитическийэффекткоторогообусл влен