4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

ОстважнымиетсяспорнымвопроспроведенияпрофиРДСплодаактики

101

глюкокортикоидамиубеременныхсвыраженной

угрозойОРПР,

преждевременномразрывепл болочекдных.

Во II группепрофилактика

респираторногодистрсссиндрома

плодабыла

провед49б(53,8%)еременнна

ым,приэтомвсрокахгестации

23недели

профилактикаРДСпроведена

двум (28,6%) пациенткам,в

24недели - трём

(41,7%),ав 25

– 26недель

- 44 (55,7%) беременным. ПрофилактикаРДС

провстандодилсхеме:курсоваяртнойсьдозадек аметазонаоставил

а

24мг.препарат, вводилсявну римышечно

помг8синтерваломчасов8

три

раза.

Общаядлитель

ностькурсачасов48профилактика( РДСсчиталась

законччерсуткипоследнейзннойинъекции)Повторные. курсыне

проводились (табл . 35).

Таблица

35

Срокигестации

Проведена

Непроведена

Абс.

%

Абс.

%

22-24недели

5

41,7

±14

,2

7

50

±14

,2

58,3

26-27недель

9

50

±12

,3

9

±12

,9

25недель

35

57,4

,5 *

26

42,6

,5*

±6

±6

Вцелом

49

53,8

,6*

42

46,15

,6*

±5

±5

Достоверносразличийпоказателейь

*

р<0,05.

Такимобразом,

припроспективноманализетечб ременностинияу

пациенток I группыбыловыявлено

:

- увеличениеОРПР

вструк

туре преждевременныхродов

с 7,9%до

11,98%;

- большаячастьОРПРпроисходилавсрокигестации26

- 27недель

беременности( 66,7%)

;

- основныфакторомрискаОРПРявляются

102

урогеинфекцииитальные

(79,4%);

- ведущимосложнением

I иII

триместрабеременностиявля

лась угроза

прерывания( 50,6%30%соответственно)

;

- 21,8%пациентокимели

косвенныепризнакиФПН,которыенебы

ли

своевременнодиагностированы;

-

недостаточноеприменениемикронизированн

огопрогестеро наво

II

триместре (34,6% );

-

применениемикронизир

ованногопрогеулучшаетстеростонаяние

ФПКв

I иIIтриместрахбеременности

;

- профиРДСплодапроведенаактикау 53,8%

беременных, в

основном,срокигестации25

-26недель.

Сровданнойкиовгруппераспределилисьследующимобразом: 22

Изтабл

. 36 видно,чтоб льшинствоОРПРпроизошли

всрокигестации25

-27

недель(

83,9%),втожевремясроках22неделиродовбыло.Этм жет

свидетеоболееправильнойьствовать

тактикеведенпацсугрозойиентя к

ОРПРипролонгированиибеременностидо

большихсроковгестациитабл(

.

36).

Таблица 36

Сроки очераннихпреждевременныхьродов

во II группе(

n=87),в% .

2012год

2013год

Всего

СрокиОРПР

n=32

n=55

n=87

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

22нед

0

0

0

0

0

0

23нед

2

6,25±4,3

5

9,1±3,9

7

8±3,2

24нед

3

9,4±5,2*

4

7,3±3,5*

7

8±3,2

25нед

7

21,9±7,3*

8

14,5±4,7*

15

17,2±4,7

103

Продотаблицы36жение.

2012год

2013год

Всего

СрокиОРПР

n=32

n=55

n=87

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

26нед

12

37,5±8,7*

24

43,6±6,7*

36

41,4±6,4

27нед

8

25±7,7

14

25,4±5,9

22

25,3±4,9

Достоверносразличийпоказа2013телейь

г. посравнению2012г

* р< 0,05 .

4.2 Сравнализтоколиительный

заатозибаномгексо

преналином

Врамкахпроводимойбылапроведенаотысравнительная

характеристикапримененияцельютоколиза

у

76 беременныхс

выраженнымипризнакамиугрозыОРПР

иПР

препаратовдвухгрупп:

атозибана

(«Трактоцил»)и

β2 -адреномиметиков- гексопреналина

(«Гинипрал»). Дляэтогопациентки

былиразнаделеныве

группы,

сраповнимыеоз,сргестацииастуокамсома ,ичеатускому

в

зависимостиотприменяемойтерапии:

первая группа - 38 беременных,

которымсцельютоколиза

применялсяатозибан

и

вторая группа-

38

беременных,которымсэтойцельюназначался

гексопреналин.

Основными обязательными показаниусловиямидляначала

токолитическойтерапии

вовсехгруппах

были:

- регулясокрманыещения

тки,продолжитмене20ельностью

-

30сек.

и частотойменееразав4 течении30мин.

- длинашейкимменеетки25ммподаннымУЗИ

- срокберемепол24нностиых

-33недели

- отсутствие противопоказаний

пролонгированиюбеременностисо

стороны плода илиматери .

Токолатозиз

баномпроводилсяэтапа3

:

1в. нутривенболюс(мл0,9течениино3

-хминут);

2и. нфузионнонаинфузсоск 24ростьюм/часлатев3ченииасов;

104

3с. последующимснижениемтемпаинфузии

домл8/часдо45часов.

Максимальнаякурсоваядозанепревышала330мг.

Токолизгинипраломпроводился

вследующрежиме: м

1.

внутриболюсноеве10мкгнноедение,разв10еденныемл0,9%р

-

рахлориданавтечениерия5

-10минут;

2.

дальинфузия0,3ейшаямкг/мин.

3.

длительнаякапельнаяинфуз0,075мкг/ .дои48часовня.

Общаясутдочнаяза

составляла 430мкг.

Безопасностьиэ

ффективность примпрепаратовоцениваласьненияпо

проявлениюпобочныхэффектов

идлительности токолитическогоэффекта

(напротяжении48часб суток7леев).

Наш анализоценки

безопасностипримпрепаратовгруппнения

токолитиковпоказал,чтоатозибанимеет

наилучшийпрофильбезопасности

средитоколитиков

,чтос ответствует

данным Cochran Databas (2005г.)

(рис .

12).

80%

Атозибан

Гинипрал

10%

10%

10%

0%

0%

0%

0%

Тахикардия

Боль в гудной

Тремор

Гипокалиемия

клетке

Рисунок 12. Основныеосложненияпри

примененииатозибана и

гексопреналина,в% .

Атозибан, какконкурентантагочелонвеческогокситоцинатый

,

связываярецепторамиокситоцинаь

, снижаетчастотуматочных

сокращенийтонусмиометрия,приэтомсвязываясьрецепторами

вазопрессиоказываетне влиянасердечнососиясистемудистую

[116,

186,187].

105

Оценкаэффективносатозибаномтоколизапредставленатабл

.37.

Таблица 37.

Оценкаэффективноститоколизаато ибаномависиотсрокаости

гестации.

Атозибан( 1

Количество

Эффективность

Эффективност

пациенток

48ча

сов

ьболеесуток7

группа)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%о

24-27недель

16(1

100

14

87,5±8,4

двойня)

14

87,5±8,4

28-33недели

22(2

100

22

100

100

двойни)

22

Вцелом

38(3

100

36

94,7±3,5

36

94,7±3,5

двойни)

Такимобраз,токомлитически

йэффект

атозибсостанавил

94,7%,какна

протяжениичасов48,такболеесуток7

(χ2=12,7;р=0,02)

.Приэтомв

срокахгестации24

-27недель

онсоставил

87,5%, тогдакаквсроки28

-33

неделидостига

л 100% (χ2=12,7;р=0,02)

.

Внашихисследованиях

многоплоднаяберем

енностьдвойня( )невл

ияланаэффективностьтоколиза.

Токолиэффектатозибанаическийболеевыраженприбольшихсрока

х

гестации:такпритоколизев

28-33недели17беременных(45%)родилив

доношенныесроки.

Притоколизе

гексопреналином токолитическийэффектсоставил57,9%

течении48часов52,6%болеесуток7

(табл.38).

Гинипрал

Количество

Эффективность

Эффективность

пациенток

48часов

болеесуток7

(2группа)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

24-27недель

16

100

8

50±12,5

8

50±8,1

28-33недели

22

100

14

63,6±10,2

12

54,5±10,6

(1двойня)

106

Вцелом

38

100

22

57,9±8,0

20

52,6±8,1

(1двойня )

В срокахгестации24

-27недель

токолитическийэффект

был 50%и50%

соответственно, ав 28

-33недели

- 63,6%и54,5%

соответственно,чтоне

имелодостоверныхразличий

(χ2=0,5;р=0,07)

. До доношенныхсроковпри

токолизегексоприналином

всрокахгестации28

-33недели

удалось

пролонгироватьбеременностьтолькоудевяти

(23,7%)пациенток.

Такимобр,носнованиизомнашегоисслеид,чтоованияно

токолитическийэффек

татозибапосравнена

июсгексо

преналином был

достовевыше,какнапротяжениино48часов

(χ2=38,1;р=0,02),такиболее7

суток (χ2=46;р=0,01)

.

Приэтомкол

итическийэффектатозибанаимел

прямуюкорреляцисвязьсосрокомгестациинную

(χ2=12,7;р=0,02)

ибыл

болеевыраженным,чем

притоколизегексо

преналином,какв24

-27недель

(χ2=33,8;р=0,01)

,такив28

-33недели(

χ2=43,5;р=0,01)

.

Былиоцененышансблагоприяэффекторазнымитолизеного

группамипрепаратов,такпримененииатозибанаонисо

ста6,3,втоили

времякак,применениигексопреналина

– всеголишь1,1.

Вычислениеотносительпоказаэффекта(тнелейшансовыхошение

- ОШ)

показало,чтовероятносложительногоэффепритокаолизеозибаном

выше,чемприменении

β2 -адреномиметиков (95%),ОШ= 6

±0,9, CI 3,3-

8,7Власов..(, г2001.).

Анализ

количествакойко

-дней,провнедоеношенныминых

новорождеотделенииреа имацииымитенсивнойтерапии

(ОРИТН)

,

ипровреспираторнойденнойподдержки

показал,чтов

II группетоколиз(

гексопреналином) 42%вредетинуждаени

лисьв

проведенииискусственной

вентиляциилегкихИВЛ(),тогдакак

I группе беременных,которым

проводилсятоколизатозибаном,

ИВЛ проводиласьтолькотечение

34%

днлевченияй

ОРИТН (р=0,03) .

Нашиданныесопоставиданмногоцентровогоы иы

плацебоконтролируемогоисследования

САР study (2000г.).

Клиническийпример

1:

107

ПациенткаА., лет,первобеременная29 , .Практическизд.ороваящая

Акушерскийанамнезотягощен.Научет

поберемепривнедель8 гестацииностията,

обследовсоотМЭСвБеременноетствиианапротекалабезосложнений.Встаьционар

- родовоеотделениеЦентра

- достмашинойвлеСкорой«помощи»а 18с .10.2013.

жалобаминатянущие,эпизодическисхваткообразные

боливнжи,рвотузудома.

Диагнозприпоступлении:Беременностьнедель25.Монохориальнаядиамниотическая

двойняголовное( предлплода1,тазовожпредлежниеплода2)Угроза. ние

преждеврродов.ИЦН.Перитонеясменныхэтиологии. итй

Совместносхирургомпр вперация:Срединнаяденал паротомия.Резекцияслепой

ивосходящейкишки.Илеостома.Санациядренирбрюшнойп .ваниелости

Интраоперацдиагн:Перелсткзирутшеникаонвбластиилеоцекальногоый

угланаград360.серозныйпери,

тонит.Нафонепроводреанимыхмационных

хирургическмероприятийявленугрозыпреждевхродовна: асталиеменных

участилисьсхваткообр, тмечаласьдинамикаукорочензныешейкирис(ткия

.

13).

Рисунок13

. КТГнафонетоколиза

«Гинипралом».

Всвязинеэффективностьютоколиза

β2 -адреномиметиками ивыраженной

тахика,решеноп одолждиейтоколизть

атозибаном повышеописаннойсхемевэтапа3.

Ужена

этапенагрудозыочной

(2 этап)

полученаположительнаядинамикаввиде

купированиясхваткообразныхболей,снижениятонусамиометриярис(

. 14.).

Рисунок1

4. КТГнафонетоколиза

атозибаном.

Дальнейшиереанимациомероприяттерапия,интенвныеполсивобъемен, омая

послеоплечистимуляцияерационниекишечпродолжанфонеоеикатоколасьиза

атозтбаном,вводиминфузоматсхемесогранееласнописанной.Общая

продолжительностьтоколитичес

койтерапии

атозибаном

составилачасов48

положительнымэффектом:явленияугрозыОРПРкупирова.Побочэффектоввоных

времятокнеотмеченолиза.

Послеоперацперинасутк5 дсложнилсяперекрутомонныйвосхоотделаящего

толстогокишечникавыше

наложстомы, екннрозомультиилеостомый,серозн м

пери,чптотребовалонитомболееинтенсивнойсбалансированнойтерапии,также

проведениярелапаротсрезекциейучасткавосхомииоттолстогоделаящегокишечника

инекультирозаилеостомы,реилеосто

мии,санациидренбрюшнойванияп .лости

Повтоопе,ренаяцмероприятияимационныедальнейшийпослеоперационный

периоднесопровождалвыраженныявленугрозыпреждевременныхисьямиродов:

отмечалисьэпизодыповышенмиометриятонусабездинами

киукороченияшейки

матки,однакопоявилисьпризнакиФПН,СЗРП.Всрокеберемн28едельнности

развиласьрегулярнаяродеятельностьовая:ро недоношенныхилисвамальчика

- 1-

вес960г.с,оценпошАПГАРкалеой6

-7баллов, 2

- вес980г., 5

-6баллов.Де

типровели

лечениевОРИТН31деньИВЛ( суток7),переведеныназтап3выхаживанияНПЦМП.

Послперуродиодпротекалильницыовыйбезослож.В писанасуткиений6

послеродовудовлетвсостоянпнаблюдениерительномх .рурга

Такимобраз

омприменение атозибана вкачестветоколитичпредажприаратаеского

многоплбеременетолькдналовнзможностьйсти

пролонгироватьбеременность

натринедели,что

,без,улучшсловноперинатальныйсходлодляплодов,нои,

109

учитываяегонаилучшийпро

фильбезопасностисредитокол,пр еготиковменить

сложнойклиническойситуациивыигратьвремядлястабилизацсостоянматери, ия

позволив ей нетолькороджперспективвыхтьдетей,носохранитьых

её

репродуктивныйпотенциал

.

Такимобразом,

атозибанявляетсяболееэффективнымсредство

токолитическойтерапии,чем

гексопреналин,

обладаетлучшимпрофилем

безопасностиулучшаетперисхнатальныенеовдыслучалько

пролонгироваберемедоношенныхср, иуменьшаястиияков

длительность ИВЛсрединедоношенныхвОРИТН.

Атозибанможет

использоватьсякачестветоколитичсредства,эфф скогоктивно

замедляющро еятельностьовую24гестациигодельможетбыть

препаратомвыборадажеприналичиимногоплодбереме. нностиой

4.3 Обоснованиедифференцированногоподходакведению

оченьраннихпреждевременныхродов(

II группа)

Проблеманедонашиваниянапрсв толькомуюзанас чеством

родовспоможеимедицинсктактикойпомощинедоношенным, ия

родоразрешения.

Всвязи

спереходомнановыекритерживорожденности

статистическогоучета

сталболееактуальнымвопрос

о методах

родоразрешениявгруппе

пациентоксОРПР

[6,51] .

ПроспекпроведенанализтеченияивОРПРупациенток87,

составившихгруппуII,изко

тороговидно,чтослучае61 (

70,1%)роды

прошлиопера,пуоперациитемивнокесареч.Приэтвниесрокахм

гестации 22 -24недеполовиныболее (

57,1%) пациентокродили

самостоятельно,в25и26

-27недеколсамопричествоьродовизвольных

уменьшилосьв

2разадо(

26,7%и24,1%соответственно) (

табл. 39).

110

Таблица 39.

Методыродоразрешениявзависимостиотсрокагестации

(II группа),в%

.

Всего

Честестврез.

Кесечарениево

Срокгестации

родовыепути

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

22-24недели

14

100

8

57,1±6,9

6

42,9±4,5

25недель

15

100

4

26,7±6,1**

11

73,3±4,0*

*

26-27недель

58

100

14

24,1±5,9**

44

75,9±3,9*

*

Вцелом

87

100

26

29,9±6,3**

61

70,1±4,1*

*

Достоверносразличийпоказателейь

** р

<0,01

Приэтом

вструктурепо абдоминальномуазаний

родоразрешению

показаниясостороныматерипатология(плаце

нты,кровотечение,

преэкла)занивсегом27,8%;псияают

появилисьпоказаниясостороны

плода:

4,9%ФПН),сочетанные(показания

- 65,6%, средикоторыхосновным

являлась глубокаянедон.Б лшенность

ьшчастьбдоминальныхя

родоразпровсроеденашений

кегестации2526

-27недель(

73,5%и

75,9%соотве)Приэ. тсувеличениемомственносрокагестацииструктуре

показанийоперативномуодоразрешениюувеличива

лся

процент

сочетанныхпоказаний(

с21, 4в%22

-24неделидо40%53,4%в25и26

-27

недель)

(табл.40).

Таблица 40.

Струпокопетураазанийативномуодоразрешению

(II группа)

,в

%.

Преэкла

Неправил

Фето-

Патолог.

мпсия(

ФПН,

ьное

Сочетан.

Срок

фетальн.

плаценты

средняя,

СЗРП

положен.

показания

гестац

с-м

тяжелая)

плода

ии

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

22-24

7,14*

14,3

21,4*

нед

0

0

1

0

0

2

0

0

3

±6,8

±3,7

±10,9

n= 14

25 нед

2

13,3*

0

0

1

6,7

2

13,3

0

0

6

40*

n=15

±8,7

±8,7

±12,6