4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

51

Продотаблицы5.жение

Сведенияопредыдущих

I группа(п=79)

IIгруппа(=87)

беременностяхиродах

Абс.

%

Абс.

%

Роды идва

иболееабортов

9

11,4±3,9

13

14,9±3,9

Самопровыкидышзвольный

18

22,7±5,0

19

21,8±4,3

Неразвивающаясябеременность

9

11,4±3,9

11

12,6±3,6

Преждевременныероды

7

8,86±3,4

7

8±3,1

Кесечарванамнезениево

7

8,86±3,4

8

9,2±3,1

Внематочнаябеременность

5

7,6±2,9

6

6,9±2,4

Прерываниебеременностипо

0

0

0

0

мед.показаниям

* Досторазличийсравниваемыхерныхпоказатеневыяв, леноях

р>0,05.

Репродуктивныепотерианамнезебыли44женщины(55,7%)

первой

гриу49ппы(56,3%)

второй группы.

Причем,

укаждойчетвёртойпациентки(

21 - 26,6%) первой группыи

каждпятой

– (17–19,5%)второй

группыванамнотмповторныечалисьзе

неблагоприятисходыберемевразсрокиныгестацииности.

Медицинскиеабор

тыванамнотмуе20чалисьзе(

25,3женщинв%)

первой гриуппе24во(27,5 %)

второй группе,изн

иху10(12,6% )

иу12

(13,8%)абортбылпередпервыми

родами соответственно,ау8 и(10,1%)

(11,5%) - более двух абортов.Преждеродыбыливанареум7енныенезе

(8,86%)пациенткиу7 (8%)

– Iи

II группсоответст

веннотабл(.

5).

Прерываний берепомедицинскпоказаниямнности

упациенток

обеихгруппнебыло

.

Бесплостра11диемали

(13,9%)пациентокпервойгруппы13

(14,9%)

второй,даннаябереме

нностьнаступилапослеэкстракорпорального

оплодотворенияЭКО()у

4 (5,1%)и

(5,7%) соответственнотабл(.

6).

52

Таблица 6.

Частотабесплодия

ЭКО упациенток I и II групп,в% .

Бесплодиев

Группы

I группа (n=79)

II группа (n=87)

анамнезе

Абс

%

Абс

%

Всего

11

13,9±3,9

13

14,9±3,8

ЭКО

4

5,1±2,5

5

5,7±2,5

* Досторазличийсравниваемыхерныхпоказатеневыяв,

леноях

р>0,05.

Каквидно

изданных

табл.

7,частотаперенесенных

Гормональнозависимые

I группа(

n=79)

II группа(

n=87)

заболевания

Абс.

%

Абс.

%

Дисфуяичнкцияиков

22

27,8±5,4

24

27,6±4,9

Миомаматки

13

16,4±4,4

15

17,2±4,2

Аденомиоз

3

3,8±2,5

3

3,4±2,1

Кистыяичников

9

11,4±3,9

10

11,4±3,5

Патолэндогияметрия

4

5±2,5

4

4,5±2,4

* Досторазличийсравниваемыхерных

показатеневыяв, леноях

р>0,05.

Средигормональноззаболеван,какгруппесравнения,такйсимых

восновнойпреобладалимиомаматки(16,4%17,2%)кистыяичников

(11,4%и соответственно)Дисфу%. яич,капрояикциявление

гормональныхнаруш,отмуе27,8%нийчал27,6%пасьциенток

первой и

второй групп соответственно.

Половинаизобследупацивобеихгруппахмыхнток

(3450 % и48 -

59,2%соотв)пертеилиственноиныенеслиоперативные

гинекологическиевмешательства

,аоколо10%изних

- повторно (табл .8).

53

Таблица8

.

Перенопевмешательствративныесенные

упациобгруппентоких

,в% .

I группа(

n=79)

II группа(

n=87)

Операция

Абс.

%

Абс.

%

Кесечарениево

7

8,9±3,4

8

9,2±3,1

Консервативнаямиомэктомия

2

2,5±2,0

2

2,3±1,7

Тубэктомия

5

6,3±2,9

6

6.8±2,9

Резекцяичников

9

11,3±3,9

10

11,4±3,5

Выскабливаниеполостиматк(

58

73,4±5,4

62

71,3±5,0

т.ч.РДВ)

Операциинашейкематки

7

8,9±3,4

8

9,2±3,3

* Досторазличийсравниваемыхерныхпоказателяхне

выявлено,

р>0,05.

Большинство пациентокизобегруппимелихвоспалительные

заболе,которыеявляюанияфакритвозможныхоромсякапричин

неблагоприятисходабеременноститабл( ого

. 9).

Таблица9.

Структура воспалительзаболеванийых

ванамнезе

обследованных

пациенток,в% .

I группа

II группа

Заболевания

(n=79)

(n=87)

Абс.

%

Абс.

%

Кольпит

20

25,3±5,3

23

26,4±4,8

Эндоцервицит

12

15,2±2,0

13

14,9±3,7

Эктопияшейкиматки

39

49,3±6,1

42

48,3±5,5

Хр.сальпингоофорит

19

24±5,1

21

24,1±4,7

Эндометрит

2

2,5±2,0

3

3,4±2,1

ИППП

32

40,5±5,9

35

40,2±5,5

Сифилисванамнезе

2

2,5±2,0

3

3,4±2,1

*

ВИЧ

0

0

1

1,15

Досторазличийсравниваемыхерныхпоказатеневыяв, леноях

р>0,05.

В и45%случаев44%имелисьсочетанныепораже.Установитьия

этиологиювоспабыдостаточноенсложноизя

-занедостаточного

предшествующегообследованияпациенток.Только38пациенток(48,1%)I

43 (49,4%) II группыбылиобследованыналичиеурогенита

льных

инфекцгонорея( ,три,хйлаомониаз

мидии,уреаплазмы,микоплазмы,

вирус

простогогерпеса,цит )Приэтоммег. палиусловногеннаявирус

54

-

патогеннаяфлоравклизнаиконцентрациическиимойбылавыявленау30

(78,9%)и36

(83,7%)обследованных

беременныхсоответственнотабл(

.10).

Этоуказываетнанедос аточно

е обследование,соответственно,

лечение

даннойкатегориипациентокнаамбулэтапеторномблюдения.

Таблица10.

Видовойсоставпатогеннойусловно

-патогенноймикрофлоры

уобследованныхбеременнных

,в% .

Вид

I группа(

n=30)

II группа(

n=36)

Абс.

%

Абс.

%

Cytomegalovirus hominis

3

10±2,3

4

26,4±2,8

Ureaplasma urealyticum

13

43,3±6,0

16

44,4±6,2

Mycoplasma hominis

10

33,3±6,1

13

36,1±5,5

Chlamydia trachomatis

9

30±5,1

11

30,5±5,1

Gardnerella vaginalis

12

40±5,4

14

38,9±4,9

Candida albicans

15

50±5,9

18

50±5,8

Trichomonas vaginalis

4

13,3±2,9

5

13,8±2,6

* Досторазличийсравниваемыхерныхпоказатеневыяв, леноях

р>0,05.

Такимобразом,проведенныйанализсвидетельствуетсравнимостиобеих

групппациенток,включенныхисследование.Всеониим рьезноли

отягкакощенныйбщий,такуше

рскийанамнез,высокуючастоту

воспалитпроцгениталий,оперативныхссовльныхвмешательств,также

гормональныхнарушенийобусловленныхимизаболе

ваний,что

подтверждаетполиэтио

логичностьприч,приводящкочераннь имх

максимальногоколичествапоказателей,

имевкартахшихсябеременных

истро.Пририяхдовэтомбольшоевниманиеуделялосьоценкесостояния

55

менструальнойирепродуфунпациенток,собиралсяц внойи

гинексомлогическийанамнезтический,

особенноевниманиеобращалось

натечениеисходы

предыдущихбеременностейповторнородящих

,атак

женаличие

ванамнпотерьбеременностейзеи/илипреждевременных

родов.Особетщантеноалтечеьноизировалосьдабеременностинойие

проводимаятерапия

I

и II триместрахберем.Вседабылинныеости

занесвсперазработаннуюциальноныкомпьютебазуКарту« изированную

обследиведенияродовпациенткивансОРПР»я.

Клиническиеметодыобследново:ваниярожденного

оценка

антропометда овоныхрост(,ическихжденных

вес),оценкасостояния

ребенкапошк

алеАпгарнаи1минуте5 ,соматическоеневрологическое

обследнововвадирожденного. иеамике

Лабораторныеисследования.

Лабораторныеисследованияпроводиамбусооисьтоветствиирно

стандартамиобследования

, утверждённымиприказом50,

атакжемедико

-

экономическимстандартамиобсл дованияре

менныхиродильницв

стационаре (схемамлечения,утвержденнымТОФОМС

)Кр. то, гоме

пациентки,постуугрозойившиереждевременныхродовАОПБ

пробследованходнаинфекцлипрофиль. яонный

Обязатеявлялоськлиникоьными

-лабораторноебследование:

клинбиохимическийанализыкрови,коагулограмма,исследование

кровина

RW,ВИЧ,

HBS и HCV-ag.анализ, мочи,исследоввагинаниельных

мазковнафлору.

Придородовомизлитии

околвпроводилсяплодныхтестна

наличие

околоплодных вод,клиническийанализкровиповторялсядинамике,

оценвдинвалим воспалитмикеркерыьпроцС( ессального

-реактивный

белокпрокальциотонин, ).

Уноворожденныхпроводилисьисследования:

56

общийанализкрови,

биохимичеанализкрови,анализгазсостакийвогокро, аи

гемостазиограмма.

Бактериологическиеисследования.

Выявлениеуроге фекцийпроводилосьитальныхпрегравидарный

периодвотде( влагалища,яемомцервиккан льного

ла),вовремя

беременностиу50%пациентокв 100%прпоступлениивстационар

угрозойилиуженачавшимисяОРПР.

Дляопределениявлагалищноймикрофлорыосуществляласьмикроскопия

мазков,получеиззадсводанегоных

влагалища,окрашенных

гематоксилиномиэозином.Материалдлябактериологического

исследованияизвлагалищацервикканполучалиспомощьюьногоа

одноразовыхстерильныхинструментов.

Посевнакокковуюфлорупроводилинабазелаборитории

«Литех» на

молочныйагардля(выделенияштам

мовстафил)накроагаркоккавяной

(дляобнаруженРесселястрептококка),средуЭндои

- длявыявления

кишечфлоры.Интерпретациюойрезультатовпроводилипообщепринятым

методикам.

Наличиевозбудителей

урогенитальных инфекцхлам( ,уреаплазмыи,йдии

микоплазмы,гарднер,вируспростогогерпесаллы,цит ,мегаловирус

Коксакиаденовирусы)определялибиопробизцервиканхальногоа

метполидомцепнойреакциизнойбазелаборатории

«Литех».

РезультатыПЦР

-диагносопоставлялисьрезутики

льтатамивыявления

антителклассов

IgG и IgM кВПГ,ЦМВ,токсоплазмеихламидиямв

периферкровспомощьюическойммуноферментногоанализа.

Полученныеданныепозвсудивариантелялиеченияьвирусной

инфпе(кцэпизодрвпервичнойчныйинф,первкции

ичныйэпизод

вторичнойинф, еинфекциицид,в русонов)При. сиутельствоствие

Патоморфологическиеисследования.

57

Гистологическомуисследованиюбыли

подвергнуплаценты

всех

родильниц сантенаиинтранатальнойальгойгибельюплодавпервойгруппе

ив сехродильницпослеОРПР

вовторой

группе,

материалсоскобаиз

полостиматквслучаяхвозникновенияпослер довыхж

нений

внутриматочныхвмешательствах

.

Гистологическисследованияпроводнабазелабораториились

«Гемотест». Пригоматдляовлениеериалагистологическогоисследования

былостандартным.

Матерификсировалсяствонейтреального

формалина.Кусочки

тканейзаливалисьпарафинбл,готовилиськи ые

микротомныесрезы

толщиной5

-7м,котмпостандартныхрыесле

гистолпроводокгическихкрашивались

гематиэо.зиномксилином

Прииссле

дованииобращалособоевниманиенасоотвсьст пенитствие

зреплацостисрокуген,наличиетацииыпризнаковфето

-плацентарной

недостаточности,воспалительныхизменений

[30].

Ультразвуковыеисследования.

Вданнойработеэхографические

допплерометрическиеисследования

проводилисьнааппарате«

LOGIQ 5 EXPERT» и« MEDISON ACCUXIX-XG»

сиспользоваабдомитрансвагинальногоиемальногодатчикчаст той

3,5и МГц6,5набазеОтделенияпре

натальнойдиагностикиГБУЗМО

«МОПЦ»Проводились. скр

ининговыесследования

I и II триместрах,

а

такжев

I

триместреубеременных38

II

группы

определялись

размеры

желтоготела

[52].

Изучениекровотокасуществляпомдоппщью.Анализосьерометрии

кривыхскокроввключпределениестейотокасистол

о

-

диастсоотношенияличС/Д),..(отношениескогомаксимальной

систоличесскороМССКстивот()конечнойдиастолическойка

скороКДСКстивотока() ндексарезистентностиИР)(

– отношении

разницыМССККДСКк ./рассчитывалосьСКпоформу

ле:

С/Д=МССК/КДСК.

Учитывалисьпокровотокааз телиртерияхпуп, срвиныртедней

58

мозгоартеплвроазличныеиийдасрокигеступаци, ентоки

поступившихстационар

сугрозойОРПР.Проводиласьтак

жеоценка

фетометрическихпараметровплода

сцельювыявлениясиндромазадержки

ростаплода.

Заоснову

обследоваматочнияо

-плодкровоготока

уданной

группациентокриняты

стандартизированныеподходы,

определенные

Российскойассоциациейврачейультразвуковойдиагностики

перинатологии(

IV Всероссийскзимняяшколая

, 2001г.)

[37]:

1минимальный. обязательныйобъемдопплерисследованиявского

II триместребеременности

– оценкаКСКвобеихматочныхартериях

артериипуповины;

вслучаяхобнаружениянарушенгемодв намикий

системе мать-плацента-плдодполнительноизучалсякровотокаорте,

среднеймозговойартериивенознпротпл. омдаке

2для.стандартизацииполученныхрезультатовпримеединялсяый

критоцКСКеврийнкиматочныхартерияхпупови

ны-

процентильныезначенияИР(

индрексзистентности).

3вкачестве. основыоценкитяжестинарушенийматочно

-

плацентарногокровотокаприменениеклассификацнарушенийкровотокая

маточныхартерияхпуповины

[37]:

- I степень:

IАнарушенияКСКвматочныхартерияхпри

нормальных

показвартерияхтеляхпуповины;

IБнарушенияКСКвартерияхпуповины

принормальныхпоказателяхкровоматартериях;чныхка

- II степень:

одновнарКСКушениеенноевматочныхартартерияхи

пуповины,недост

игающкритизмхченеских

ний (

сохранен

диастолическийкровоток);

- III степень:критическиенару

шенияКСКвартерияхпуповины(

отсутствие

илиреверсныйдиастолическийкров)прихраненномтоклибо

нарушенматочном

-плацентарномкровотоке.

Впослервсемодовомриильне

59

ицна3м

-4суткипроведено

ультразвуковоеисследованиедляоценки

степениинволюции

послеродовой

маткисвоевыявленияременпослерого. довыхжнений

Новорожденным детям проводиласьнейросоног,доппле. рография

Кардиотокография.

Кардиотоквданнойработепроводилнаграфияаппарасьте

Sonicaid

Team Care Oxford Instruments,которыйотносиразрядуавтсяоматических

анализаторов.

ПриоценкекардиспоторасчетльзовалсякограммПСП

(показательсостоянияплода) методикеВ.Н.Демид

оваисоавт.,

основанныйнасистоцпокритериямменки

Dawes/Redman.Наибольшее

значениевдиагнхрогиническойстикепоксиилодаприавтоматизи

-

ровканнойрдиотокогрпридавпоказателюлосьфии

STV.Нормальными

считаютсяпоказатвыше7. ли

Вслучаер

асчётаоценпошкалеКребсаучитывализальныйритм(

норме120

-160

[34]),амплитудуасцилляций

(внорме6

-25 [34]),число

асцилляцийв(нормебол6 е

[34]),числоакцелерацийза30минутвнорме( 5

иболееспорадичакцел),децелерациискихрацийв(

нотсутствуютрмепри

беремен)Оценка. провостистепенидвыраженностилпризнакасьот0

добаллов10норме( 8

-10баллов)Приопределен. биофизиического

профиляплодаснижениеегооценкидобаллов7 нижесвидетельствовало

внутриутробнойгипокс

ии

[34].Достаточпроблематичнымбылализ

КТГприсрокахбеременности22

- 24неделиввидуотсдостоверныхвия

параметровинтерпретацииданныхмониторингавэтисрокигестации.

Статистический ианалитический

анализполученныхрезультатов.

Полученныевходенаблюденияобслед

ованиякаждойпациентки

сведения,соответствиизадачамицеляминастоящегосследования,

заносилвспецразработаннуюиальнось

исозданнуюавтором

базуданных

(«Картуобследведенияни ропдовацсочеияентки

ньранними

преждевременнымиродами»

)дляпоследующегоиханализа.

Дляполучения

результатов

свероятностьюбезошибочногопрогнозаменее95%

необходимо, чтобы вкаждойгруппебыломенее44

60

единицнаблюдения

(К.А.Отдельникова

, 2004г.

).

Статистическаяобработка

полученных результатпроизвовдилась

на

перскональномсприменьюст репакеданиемрограммтовных

статистическогоанализа

SPSS-17,0Применялись. методыописательной

и

аналитической статистики:вычислялисьсредотниеосит

ельныезнач ния

числовыхпоказ,стандартношибкателей,коэффициентнговойя

корреляцииСпи, итерийХимана

-квадрат,

КриСтерийьюдента,

использовотношенияметод« правдоподобия»,..отношениявероятности

событияпринекоторомусловиивероятности

безэтогособытия(

LR).

Вероятнобезошибочногопрогнозасоставилать95% (

р<0,05)

и 99%

(р<0,01).