4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

3.2. Течениеродпослвпеприиодаодового

71

оченьранних

преждевременныхродах

упациенток I группы

Несомненноевлияни

еперинатальные

исходыприпреждевременных

родах (особенприочераннихПР)оь

казываетметодродоразрешения.

Он

долженбытьиндивидуальнымопределятьсясостоянибеременнойм

плода,предл,состеждраояниемпутейдовых,сроком

беременностивозможностямиуч

реждеоказаниявпланпомощие

выхаживаглубоконедодетейн.ияошенных

РетроспектпроведенанализтеченияОРПРувнопациенток79,

составившихгруппуI ,изко

тороговидно,чтслучаях55 (

69,6%)роды

произошличерезстественныеродовыепути.

Приэтомвсрокахгес

тации22

-

24неделивсепациент

ок

родилисамостоятельно,в недель25

самопроизвродыу ольныешли

83,3% беременных,

ав 26-27недель

у

57,7% (табл. 19).

Таблица 19.

Методыродоразрешениявзависимостиотсрокагестаци

иупациенток

I группы,в% .

Срок гестации

Самопроизвольные

Кесечарениево

роды

Абс.

%

Абс.

%

22-24недели

(n= 15)

15

100**

0

0**

25недели

(n= 12)

10

83,3±1,4**

2

16,6±1,8 **

26-27недель

(n= 52)

30

57,69±1,4

22

42,3±1,3

Вцелом

(n= 79)

55

69,6±1,5**

24

30,4±1,7**

Достоверносразличийпоказателейь

** P<

0,01

Оснповнымикказанбдоминальномуродоразрешениюями

беременных I грубыли:ппыатологияплаценты,кровотечение,

преэклампсия,неправильноеположениеплода

- 18(75%)Всеабдоминальные.

родоразрпровсреденышения

окегеста

ции25

-27недель

(табл.

20).

72

Таблица 20.

Струпокопетураазанийативномуодоразрешению

убеременных

I группы,в% .

Срок

Патология

Преэклампсия

ФПН,

Неправильное

Фето-

Сочетанны

(средняя,

положение

фетальный

е

гестац

плаценты

СЗРП

тяжелая)

плода

с-мФФС( )

показания

ии,

недел

Аб

Аб

Аб

Аб

и

%

Абс

%

%

Абс

%

%

%

с

с

с

с

22-24

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

н.

25н.

0

0

1

14±

0

0

0

0

0

0

0

0

4,7

26-27

6

100

6

86±

0

0

5

100

1

100

5

100

н.

7,1

В

25±

29±

20,8±

4,2±

20,8

6

7

0

0

5

1

5

±

целом

5,2

5,3

8,3

2,6

8,3

У 22 беременных (91,66%)лапардотомическимступомбылразрез

Пфанненштилю,у2 пациенток(8,3%)

- нижнесрединнаялапаротомиявсвязи

симеющирубцомпослепредыдущоперся.Мкеалоецсиаречйхевоние

у 9 родильниц(37,5%)выполненоистмик

о–корпоральным зрезом,у 15

(62,5%)- внижнейтретиматки

разрпоДерфлерузом.Разрезна

матке

зашивалсядвух

ряднымвикриловымшвом.

Средняякрововремяоперациипотерясоставила500

±118,3 мл.у,одной

(4,1%)

беременнойпри

преждевреотслойкенормальнонной

расположеннойплаценты

- 1000мл.иуодной

(4,5%)

пациенткипри

предлацентыежании

- 2000мл.Вобоихслучаяхпотребовалось

перелэритроцитарнойваниемассысв жезаморплазмы.Методомженной

обезболиванияу 20пациенток(83,3%)

былэндотрахеальныйнарк

оз,у

четырёх (16,6%)- региональнаяанестезия

.

Важныммоментванализеособтм ОРПРчениянностейчерез

группесоставила6,1±

1,5часаприэтомвсрокегестации22

74

-23неделироды

протенесбыстреекалиолько(5,2±1,4ч),в 25

-27

недель-

несколько

медленнее.У

трех пациенток родыбылибыстрыми: 2,5

-3часа,у

четырех

рожениц бодлительнымиее:

12-14часов.Ушести

(10,9%)пациентокс

дородовымизлитиемоколпровплодныхродовозбуждениеилось

послеродующимокс. лентоциемном

Условиямиведенияпреждевродовчерестественныезменныхродовые

пути,помненавтогихию,д бытьровлжинтранатальны:

йтоколиз;

адекватноеобезбол,захватывающееиперван2родов;иотказ

акушерскогоручногопосзащитебияпромежности, риилигидной

высокойпремежности

-

эпизиотомия;интранатальный

кардиотокогрмонито;обязприсутствиеательноефиченгкий

вродильном

заленеонатолога,владеющегооказаниемре

мационнпомощий

недоношенному [49].

Однако,всвязиотношениемкОРПРкакпозднвыкидышам

I

группе,КТГ

- мониторингвродахнепроводился,аобезббылитолькоены

21 рожени(38,2%)

ца,приэтомпять

(9%)изних

- ЭДА,абольшаячасть

- 16

(29%)наркотическанальг.ВсОРПРуроженицками

I группывелись

беззащитыпромеж

ности,эпизипроупятиведенатомия

(9%)пациенток.На

всехродахприсутствнеонатологвал

-реаниматолог,владе

ющий методами

оказания реанимационнпомощиноворожденнымсЭНМТ.П следовый

периодродоввелсятак,какрекоменд

овалось припозднвык:ви49дышах

(89%)случаяхпроводилосьвыскабливание

стенокполостиматк,при

чемв

сроках22

-25недельгестациичаще,

чемв 26

-27недель(93,3%и 86,7%

соответственно).

Гистологическоеисследованиепоследапр

оведеноу18 (22,

8%)родильниц

(у12 - приантенатальнойгибелиплода,у

шестирод льниц

- приотслойке

плаценты)Кроме. признаковзрелостиплацентарнойткани,

выявленной

100%исследований, 17

(94,4%)препаратахвыявленсклероз

хориальных

ворсин

плаценты

(проявляющсклерозифибстромыйсяваниемзом

ворсин,склерозиров

аниесосудовворсинах), 15(

75

83,3%) наблюдениях

отмечалась дистрофия хориальных ворсиночаги(псевдоинфарктов

дистрофическиизмененныворсинами,сдавленнымиобильно

образовавшимсяфибр, нопревндтриднымащениемофобласта),

в 7 (38,8%) препаратахтромбоз,

в 13 (72,2%)- воспалительныеизменения:

лейкоцитарная инфильтрация вдецидуальнойоболочкедецидуит( ),хорионе

(децидуохори)иливовсехотделахнит(

плацентит),укрупнение

клетокс

гипертяде,образованиеофтей

вакуольнойдистрофии,некроз

ы

терминальныхворсинхори,большоеотложениена

фибрилина

кровмеоизлияния

жвосинчатыхпр

остранствах,утолщение

стенок

ворсинчатогохорионаихплазмпропитываниемтическим.

В 68% случаях

этиизменсоч,чащескнията,длисерозтрофияь

ворсинхорионавоспизменениялисвидетельствуетые,что о аличии

недостаточностифето

-плацентарнкомплекса,которая,судяпого

гистологизаклю,встречаетсяприенОРПРскимчаще,ямчемобэтом

свидетельстклиническиепроя. вуютления

Бактериальныепосевыпроведены

лишь у 13 (16,4%)пациентокс

дородовымизлитиемоколоплодн

ыхвод,результатыкоторогопредставлены

втабл . 22.

Таблица 22

Видовойсоставбактериальнойфлоры

влагалищау

беременных сдородовым

излитием околвуобеременныхплодных

I группы,в% .

Возбудитель

Количествородильниц(

n=13)

Абс.

%

E. Coli

7

53,8 ±12,6

Enter. Faecalis

4

30,7±12,8

St. Agalacticus

3

23±11,7

Другаяпатогеннаяфлора

2

11,8±9,0

Сочетаниевозбудителей

3

23±11,7

Патогфлорынвыявленонной

1

7,7 ±4,5

В случаев23%обнаруж

енос четание

возбудителей.Поскольку

антибакттерапииальнойбылбольшим:ант

76

ибиотпеникицллинового

ряда( ампициллин),амоксик,цефалоспорины3 ав

-4поколения.

Впослервсемодовомриильницаме

первой группыпроводилась

утерототерап,антическаябактериальнаятерапия

вполномобъеме(

5-7

дней)проведенатолькопациенткамсдородо

вымизлитиемоколоплодных

вод( 8,9%).

Пациенткам,родоразрешеннымповод

уначавшегосяхорионамнионита

(7,6%),допо

лнительнопроводилифузитерсоалевымипияннаясь

растворамиобъеме1000

-1500мл,добавлялсявторойантибактериальный

препа.Лечениератовпдинамическимодилиськонтролезасостоянием

пациентки,инволюциейматки,резу ьтатамииническиханализовкр

ови.

Всемродильницамна3

-4суткипроведеноультразвукобследованиеое

матки.Осложнилсяпослеродов

ыйпериоду 11(13,9%)пациенток:

субинволюцияматки

-у 3(3,79%)

родильниц,лохиометра

- у

4(5,1%),

эндометрит- у 4(5,1%),чтоп требовалоповторнопорожнго

енияполости

маткиметодомвакуум

-аспирациисодержимого,вслучаяхразвития

эндометритапроведгистерохирургическойниякопиианацполостией

маткиустановкойполостиматкдвухпросвеногодренажа

последующаспирацимонно

-промывнымдренирование

мполостиматк

растворамиантисептеченсунафонеоипродолжающейсяк базовой

антибактериальнутеротонической, инфузитерапии. нной

Среднееколичествокойко

-дней после родов черезстественныеродовые

путисоставил

о

6,1±1,5к/д

,послеабдом

инальногородоразрешения

-

7,2±1,1к/д .

Такимобразом,

претроспективноманализетеченияродов

послпериодаупациентокодового

первой группыбыловыявлено:

-

У 55пациентокроды(69,6%)

прошли черестественныез

родовыепути:

всрокахгестации22

-24недели

- у 100%пациенток

,в 25

недель –у 83,3%,ав26

-27недель - у 57,7%;

былипоказаниясостороныматери

;

77

-

средняяпродолжительность

очераннихпреждевременныхь

родовчерез

естественныеродовыепути

первой группесоставила6,1± 1,5

часа;

- шести (10,9%)пациенткамсдородовымизлитиемоколоплодных

водпровродовилспосзбуждениеледь

ующимродоусилением

окситоцином;

- кардиотокографическиймониторингвродах

непроводился

;

-

обезболенывродахбылитолько21р(38,2%)жениц

;

-

выскабливаниеполостиматктретьем

перодовиоде

проводилосьу89%родильниц;

-

недостаточностьфето

-плацентарногокомплексапри

очень

раннихпре

ждевременныхродах

подтвержденагистологич

ескив 68%

случаев;

-

гнойно-септическиеосложнениявпослеродовомиоде

у

родильниц первой группы составили13,9%

.

3.3 Перисходынатальные

при оченьранних

преждевременныхродах

(Iгруппа)

Всоврпемериакушерственатальномплодпризнается

полноправнымпациентом,ккоторомуприспенметодыцимыальные

диагностлечения,конр кичныезультатымедицинскойпомощи

оцениваютсяпоперинатальнымпотерям.

Провретросдениеанализаперктивногоисходовнатальныхупациенток

I

группы затруднено из-закритериевживорожденности,принятыхдо

27.года12,так.перинатальная2011к смертностьучитываласьлиш

случаях,еслирожденныевэтих

срокахдетипрожили168часов(

7суток)

послерождения.

ЗаанализируемыйпериодвЦентрепроведеноОРП79

78

Р,родилось94

ребе.Многоплодныхкабеременностейвструктур

е ОРПРзаэтотпериод

было13 (11

двоен, 2 тройни). 68 (

72,3%) детей родилисьживыми, 12

(12,7%)-

погибли антенатально,

14(14,89%) - интр(а. натальнобл

23).

Таблица23.

Количестворожденны

хдетейвзависимостиотсрока

гестации угруппыI

пациенток,в% .

Срокгестации

Рожддетеной

Вступили вродыживыми

Абс.

%

Абс.

%

22-24недели

16

17 ±9,3*

16

19,5±9,9*

25недель

16

17±9,3

10

12,2±10,3

26-27недель

62

65,9±6,0*

56

68,29±6,2*

Вцелом

94

100

82

100

Достоверносразличийпоказателейь

* P<0,05

Повесуноворожденные

вэтойгруппераспределилисьследующим

образом: 47детейродились(50%)массойтела750

-999г., 30 (31,9%)

-500-

749г.илишь17 г(18%).иболее.Приэтомвгруппе10500

-749г.родилось

живыми50%,группе750

-999г. - 80,8%,апривесе1000иболее

- 88,2%

детей.Этоговтчто, ритнмворсболеевысокимжденныевесомимеют

большуюжизнеспособнболееадаптиркпроцессуродовстьваны

(табл.

24).

Приэтомследуучес,чтовесневсегдатьсоответств

овал срокугестации,

темболее,чтодаженаоснова

нииклиническихпроявлений,

22,7%

беременных

приОРПРме

ли признакиФПНСЗРП,поданным

гистологическогоисследования

- 68%.

Таблица 24.

Распределениедетейпомассетелаождении

( I группа)

,в% .

Массателапри

Рожддетеной

Роживымидено

рождении(г

.)

Абс.

%

Абс.

%

500-749

30

31,9±10,4

15

22±10,7

750-999

47

50±8,2

38

55,9±8,1

79

Продотаблицы24жение.

Массателапри

Рожддетеной

Роживымидено

рождении(г.)

Абс.

%

Абс.

%

1000иболее

17

18±10,2

15

22±10,7

Вцелом

94

100

68

100

Приоценкепоказателейринатальнойсмертностиобращаетвним

ание

большойудельныйвесантенатальной(

127,7%о) иинтранатальной (148,9%о)

смертиплодав

I группепациентоктабл(

.25).

Таблица25.

Показатели перинеонатальнойсмертности

(I группа)

,в% о

.

Показательперинатальнойсмертности

количество

Абс.

%о

Перинатасмертнвцелоьнаямсть

39

414,9

Антенатальнаягибель

12

127,7

Интранатальнаягибель

14

148,9

Ранняянеонатальнаясмертность

13

191,2

Поздняянеонатальнаясмертность

6

88,2

Вструктуренеонатальнойсмертностипреоблада

ла ранеонатальнаяняя

смертность191,2%

о,позднонсмертатальяясостностьавилая

88,2%о.

Прирассмотрениивзависимос

тиотсроковгестацииотмечались

самые

выспоказателиие

перинатальнойсмертности

всроках22

-24недели,также

веестру

ктуревэтижср

окипреобладали

интранатальная иантенатальная

смертность.

Ранняянеонатальнаясмертнвэтихсрокахгестболее,ьации

чемв

два раза выше посравнению25

-27неделями.

Приэтомвслучаие

интранатальнойгибелиплодавсроке22

-25недель

беременности

66,7% всроке26

-27недельпроизв родовцессешли

черезстественныеродовыепусвид,ч обольшойтельствует

травматичнданнметодародгодляразрешениястиплодовЭНМТпри

ОРПРтабл(

.26).

80

Таблица26.

Показателиперинатальнойсмертностив

разныхсрокахгестации

(I группа)

,

в% о.

ПоказателиПС

22-24нед

25нед

26-27нед

Абс.

‰

Абс

‰

Абс

‰

Антенатальнаясмертность

4

250*

0

0

6

96,8*

Интранасмертностьальная

6

375*

2

125

6

96,8*

Ранняянеонатальная

3

500*

3

241,3

7

140*

смертность

Поздняянеонатальная

0

0

3

241,3

3

60*

смертность

*

Вцелом

13

812,5*

5

312,3*

19

306,5*

Достоверносразличийпоказателейь

*р <0,05

Оценитьструктурупричинранеонатальнойнейсмертностив

I группене

представляетсявозможным,.к.

дети,

умершиедосуток7относилисьпо

статистикепозднвыкпатанатодышамисследованинемическое

проводилось.

Вструктурепричинпозднейнео

натальнойсмертностипревалировали

инфекции(66,7%)ВЖК

33,3%)какреализацияинфекционногопроцесса.

ПроведенанализоценпошкалеАпгари

состоянияноворожденных

на

первой и пятой минуте(

рис. 2).