4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

Глубоконедоношенный

боленачальноок,оннуждаетсяне

ребеизн

41

тольковпрофессиональной,

, чащевсего

, ивреанимационнойпомощи

[92].Нередкодетисэкстреманизкоймассойтеплрьноождиименииют

неоднозаболевание,сразунесколько

[124,133,139].На

XI Всемирном

конгрессепоконтраверси

ямвакушерствеигинекологии(

Париж, г2008.)

родына22

-

26нед елеб ременностибылиназваны«

экспериментом»,

имеющимнеблагоприятные

медиц,социальныепсихологическиенские

последствия.

ПоданнымТ.Ма

ркестад(

T.

Markestad et all,

2005г.

), 27%

недоношенныхсэкстреманизкоймассойтерождальномертвымиились

умираливпервыечасыж, з14%неонатальномипериоде, были57%

переведенынаследующийэтапвыхаживыживаемостиия.Уроведетейнь

сэкстреманизкоймассойтельно

апрожденииопределяетсявбольшей

степенигестационнымсроком,нежелимассойтелапрождении

[3].Среди

детей,родившихсяпреждевременно,удельныйвесноворожденныхсмассой

теламене е1000г.составляетнеболее5

%.

Большинствоосложненийкаку

матери,такуплодаприПР

обусловленынарушениемсо

кратительнойдеятельностиматки

[26]На.

первомместеприПРсредиперинатальнойзаболеваемостинаходится

внутриутрпневмдругиеинфония.бнаяВосновепневмониикциичаще

всеголежатателектазы

легкихболезньгиалиновыхмемб.Вструктуреан

перинатальнойзаболеваесмертносновестзаостинимает

синдромдыхательныхрасстройствдо(54%),гипоксияражени

еголовного

мозгаввидевнутри

желудкрочковых

оизлиянийперивентрикулярной

лекомаляциидо( 30,2%),так

жег нерализованнаяинфекция

[3,21,33,42].

Приэкстреманизкоймассетеболее70%ьновыжиноворожденныхших

развиваюадекватно,у 12ся

-27%детейимеютсятяжелые

психонарушенияев,требующиеологическиеспециальногодлитель

ногои

интенсивноголечения

[153].Слепотаитяжелыенарушениязрения

развиваютсяу 1

-8%детей,амиопиягиперотмечаютсятропия

впоследствииу 25

последствия

-67%детей,рожденныхдонедели28,как

42

перенесеннойретинопатиинедоношенных

[60,155,165,167,169,172].

Стоимостьвыхажтакдетейвесьмавысокахания,дажесамое

качественноелечениевыхаживвсизбгданедоношенныхниевляет

детей,особеннородившихсяэкстреманизкоймассойтельно

,от

перспектинвал( ивыдности

нарушенияпсихомотор

ногоразвития,слепоты,

церебнар,глухальныхушений,хрозаболеванийтыничлег)с.ких

Основныморга изационнымедо

статком,помнениюРадзинского

В.Е.

(2010г.) ,являетсяведениепреждеврем

енныхродовродильныхдомах

(акушерскихотделениях),не

готовыхкоказаниюэффективнойпом

ощипри

преждевременныхродах(

совремеаппарадляиннаятенсивнойурапии

новорожденн,препарсурфактанта,парентеральноеыпихи.д.),ние

самоеглавнподготовле

нностимедперсоналацинского(

как

неонатального,тиакушерского)

[49].

Известно,чтонадолюнедоношенныхдетейприходится60

-70%ранней

неонатальнойсмертности, 50%

неврологическихзаболеваний

[165,183].

МертворождаемостьприПР8

-13раз

выше,чемприсвоевременных

[20,60].

Перинатальнаяс

мертннедноворожденныхстьношенных3

3разавыше,

чемдоношенных

[6,36,57,60].

ПР,особчранниеен,явноьляютсяидипричиноующей

неонатазабоилсмертневаьнойинесутпрямуюотстиветственность

за 60 -75%вснеонатальныхсмертей,

вязанныхсврожденными

уродствами [165]Из.выжившсэкстремалнизкойоченхнизкойьно

масстелановорождйпрактическиувсразвиваетсянныхреспираторный

дистресс-синдром,у30

-40%- бронхо-легочнаядисплазия,ВЖК3

-4степени -

почтиукаждоготретьег

оребенка,тя

желыеретинопатии

- у10 -15% [183].

Мертворождениеприпреждевременных

43

родахнаблюдаетсяв 8

-13раз

чаще,чемприсвоевременных.Нозапосле10дниетмечается

положиттендекснижельнаяцияеомлатиюадельнческой

смертностидетей,родившихсяпреждевременно.Такподазных

стран,смертнодетеймастелстьой

апрождении1000

- 1500гснизилась

50до5адетей%,смассой

ела500

-1000г

– с90до20%

[44,64].

Кснижсмеизаболеваниюртностипривследующиемостили

организационмероприятрегионализация: перыепомощинатальной;

внедрениепротоколов

применениякортиксцельсостзреванияроидов

легкихплода;примпрепаратовсурфактантанение,вводимыхтечение

первыхдвухчасовпослерождения;применениеантибиотиков;внедрение

соврметодовреспираторнойменныхподдержки;

улучшенныйнеонатальный

уход [44].

Посленедель28г стацвыжпрогресииваемовозрастаети тьивно

превышснижается95%,заболеваемость.

Такимобраз,оснпутьопредупреждениямвнойперинатальныхпотерь

тяжелойинвалприпреждевременныхдизацииродахзаключается

увеличениигестационногосрокамас

сытелапрождении

[33],

адекисвоевременноматномвыбореметодародоразрешения,своевременной

иполноценнойпрофилакРДС,развитииго неонатальнойикеовноси

Работавыполнена

на кaфедре

aкушерcтвa

,гинекологии

перинaтологии

Институтапоследипломного

профессиональногообразования

Федерального

государственногобюджетного

учреждения«

Госуднаучныйрственный

центрРоссийскойФедерации

Федеральныймедицинскбиофизический

агенство имениИA.Бурназяна. »

. Государственноебюд

жетное учреждение

здравоохраненМосковобласткойия

«Московобластнойкий

перинатальныйцентр»ГБУЗМО( МОПЦ«»,Це

нтр)

явилсяклинической

базойпроведенияисследования.

ГБУЗМОМОПЦ«»

оснащен современной

медицинскойтехникдляведенияродов,

втомчиОРПРсле,

лечения

выхаживанияноворожденныхс

экстремальнонизкоймассойтела

,

ориентированонаоказаниемедицинскойпомбеременнымженщинам

отягощеннымакушерскиманамнезсопутствующейоматической

патологией.

ДизайнпроведенаучработыодобреннойЭтическкомитетомпр

ФГФМБЦНЦБУи

мИA.Бурн.aзяaФМБAРоccии

в 2013годупротокол(

заседаниясекцииэтическогокомитетаФГФМНЦБУимAИ.Б.aурнЦзяa

ФМБAРоccииот

30.№12157.2013

)

Длявыполнен ияпоставленныхработезадач

проведенанализанамнеза,

течбеременностиния,родов

иперисходовнатальных

у 166

женщинс

ОРПР всроках22

- 27недельгестации

,родивших2009

– 2013гг.

вГБУЗМО

«МОПЦ».

Всоответсткритерживиорождвсеямипациенности

нткисОРПР

былиподеленынадвегруппы.

В I группу вошли 79 пациенток с ОРПР всроке22

-27недельгестации

,

проведенных

2009-2011гг.

,котор ые расценивались какпозднвык. ийдыш

Родилось94ребенкапроведено( ретроспект

ивноеисследование).

IIгруппу

составили

87пациенток

45

сродами

ваналогичныхсроках

,

произошедших в 2012 -1013гг,которыераценивалиськакочен

ь

ранниепреждевремродысоотв( етствиинные

Приказом МЗиСРот27

декабряг. 2011

)Р.

одилось94

ребенка(

проведенопроспективное

исследование).

Основным критериемвк

лючения явился фактродов

сроке22

-27недель

Крисключениятериями

явилисьпациенткиочераннь ми

преждеврродами,имврождеющиеменыминные

порокиразвплода, тия

таккак

метихродоразрешениянеоказывалвлиянперинатальные

исходы.

Обследование

вобе

ихгруппах

проводилось

спомощьюследу щих

методов:

- Кардиотокографические:

анализКТГ

впериодбеременностипри

биопсийногоматериала,взятогопригистерос

копиииз

полослеродовойти

маткипразвитиипослеродовыхжнений

,результаты

патанатомическогоисследования

.

- Статистическиеаналитические

.

Данныеоколичествепроведенныхисследованийприведенытабл

.1

Колич

Висследовды,показанийтели

ество

Объемисследований

пациен

тов

Анализанамнестическихданных,

166

Обменныекарты

- 166,

определениефактороврискаОРПР

Истродоврии

-166,

анкеты - 84

Оцтебчнкаеременностия

166

Индивидуальныекарты

выявлениеосновныхосложнений

беременных –166,

Истродоврии

-166

Бактериологическиеиссле

довоания

времябеременности(

ПЦР,

76

76

бактериальныепосевы)

Изучениесостояния

фето-плацентарной

системы:

-

Ультразвуковоеисследование

I

166

328

триместре

-

Оценкасостоянияжелтоготела

38

76

-

Допплерометрия

38

78

-

Кардиотокография

87

87

Лаборатисследовастоярныения

фето-плаценсис: темыарной

-Гормоныбеременностив

I триместре(

прогестерон,эстрадиол)

38

76

-гормоныфето

-плацентарногокомплекса

во

II триместрепрогестерон( ,ПЛГ,

37

74

АФП)

Истродоврии

-166,

Оцтеродовчениянка

166

проперацийтоколы

-,

партограммы-87,

Протоколы

анестезиологического

пособия-82

Оцтепослчениянкапериодаодового

166

Истродоврии

-166

Ультразвуковоеисследование

166

166

послеродовомиоде

Батериоисслпосеедогическоеваниеов

изцервикканальногоа

93

93

Микробиологическое

исследование

влагалищныхмазков

166

166

47

Продолжение таблицы 1.

Колич

Висследовды,показанийтели

ество

Объемисследований

пациен

тов

Патоморфолисследованиегическое

плаценты

105

105

Клинико-лабораторноеисследование

послерклиническийодовомиоде(

аналкрови,б зохимическийанализ

166

166

крови,анализмочи,группакрови,

RW,

ВИЧ,гепатиты)

Оценкановороп ожденииденного

Истродоврии

-166,

(антропданные,омцпотрическиенка

188

картыстационарного

шкале Апгарнаи1минуте5 )

больного-188,

журналыродов

Оцтенечканияонатальногопериода,

Картыстационарного

выживаемости

173

больного-173

Оценкапричинпер натальной

Протоколы

неонатальнойсмертности

53

патанатомического

вскрытия53

2Клиническая.1. характеристикаобследованныхбольных

Анализпациентокдвухгруппсочераннимипрь

еждевременными

родами,оцененных

ретроспективнопроспективно,показал,чтоб льшая

частьизнихнаходилисьв

активном репродуктивномвозрасте:

I группе –

20-29лет46,8%и 30

-39лет

- 45,6%,аво

II группе47,1%и 46%

соответственно,и

лишьнезначительнаячасть(

1,26%и 1,15%

соответственно)ввозрастедолет19иоколо6%ввозрасте40

-45лет в

каждойгруппе

. Среднийвозрастипациентоксоставил29±2,5лет

и29,5 ± 2,7

летсоответственно,..

бегруппыобследупациемыхнто

кбыли

сопоставимыво

зрастутабл(

. 2).

48

Таблица 2.

Возрастобследованныхпациенток

,в% .

Группы

Возраст

I группа (n=79)

II группа (n=87)

(лет)

Абс

%

Абс

%

1319

1

1,26±1,5*

1

1,15±1,1*

20-29

37

46,8±6,1*

41

47,1±5,5*

30-39

36

45,6±6,0*

40

46±5,5*

40-45

5

6,3±2,9*

5

5,7±2,7*

* Достоверных различий всравниваемыхпоказатеневыявленоях

, р>0,05.

Вредные привычки(

табакокурение)

отмечалисьу 9 женщин(11,4%)

I

гр,иуппы12 (13,7%)

– II гру.Веспациентокпыв

I группеколебалсяот

46,0до97,8кг

. (среднийвессоставил73,9±2,5

кг.),учетырехпа

циентоквес

былбольше100кг. (

114,2,и109,4115, 121

кг),а

во II – от47,75до98,35

кг

(ср еднийвессоставил75,55±2,3

кг),у пятипациентоквесбылбольше10

0кг.

(103,и106,17 109, 112

кг.).

Работающимибыли57женщины(72,1%)

I группыи62 (71,26%)

– во

IIгруппе.Профессиипациентнесодержалипрофессик

ональныхфакторов

вредности.

Возрастначаполовойжизниа

I группеколебалсяотдо13лет27

(среднийвозрастсоставил18± 2

,3 лет),уоднойпациентки

- 31год,аво

II –

от15до24летсредний( возрастсоставил18± 2

,5 лет),уоднойпациентки

-30

лет.

Общийпроцентженщинсотягощённойнаследствпосерденчностью

-

сосудистым,онкологическзаболеваниямсахарномудиабетсоставил

10,1%в

I группеи11,4%во

II группе.

Приананамнестическихлизеданныхобсл

едоваженщинных

обращвниманиенаперенесенлосьзаболев,имеющиенаыевниячение

становленифункцрепроионировании

дуктивнойсистемы.Сведенияоб

экстрзабгенитальныхолеванияхбследо

ванныхженщинприведенытаб.

3.

49

Таблица3.

Частотаэкстрагенитальнойпатологииу

женщинсравниваемыхгрупп,

в%.

Экстрпагенитальнаятология

I группа(

n=79)

IIгруппа(=87)

Абс.

%

Абс.

%

Детскиеинфекции

79

100

87

100

Хроничесочагиинфе( киеции

хроническтонзилит, й

28

35,4±5,9

25

28,7±4,9

гайморит)

Заболевалегкихбронховия

9

11,4±3,9

13

14,9±3,9

Вирусныйгепатит

8

10,1±3,7

11

12,6±3,6

Гипертоническаяболезнь

26

32,9±5,7

27

31±5,0

ЗаболеванияЖКТ

19

24±5,1

20

22,98±4,6

Заболеваниямочевыводящей

24

30,3±5,5

21

28,7±4,9

системы

Ожирение

9

11,4±3,9

11

12,6±3,6

Варикоболезнаяь

12

15,2±4,3

13

14,9±3,9

Диффузноеувеличение

7

8,86±3,4

8

9,2±3,1

щитовиднойжелезы

Сахарныйдиабет

4

5±2,5

4

4,6±2,4

лишь16 (20,2%)

пациентокиз

I группыи17 (19,5%)

– из II группы были

относительноздоровы.Большинствопациенток

обегруппимелихв

анамнезехроночагинфекциические(

35,4%и28,7%соответственно),

заболеванияпочекмочевыводящихпутей(30,3%28,7%),заболевания

ЖКТ(24%и22,98%),гипертоническуюболезнь(32,9%31 ).

Есопоставитьлидоминирующий

репродуктивныйвозрастпациенток(

от

20долет)39свысокойчастхроническихтойэкстрагенитальных

заболеваний,томожносделатьвыв,чтод

наличиепоследнихявляется

серьезнымфакторомрисканеблагоприятисходабеременности,что ого

подтверждается

фактом очеранниь

х преждевременных родов

увсех

пациенток.

Особменструальфункцииностипаципредставленынтоктаблой

. 4.

50

Таблица 4.

Особменструальнойфункцииностиобследованныхженщин

,в% .

Возрастначих лактер

I группа(n=79)

IIгруппа(n=87)

менструальнойфункции

Абс.

%

Абс.

%

С10 -11лет

9

11,3±3,9

10

11,5±3,5

С12 - 14лет

60

75,9±5,1

66

75,86±4,7

С15летипозже

10

12,6±3,9

11

12,64±3,6

Регулярныеменструации

57

72,1±5,4

63

72,4±4,9

Олигоменорея

22

27,8±5,4

24

27,5±4,9

* Досторазличийсравниваемыхерныхпоказатеневыяв, леноях

р>0,05.

Изприведенныхданныхвидно,чтоб,чемлееу пациенток27%

отмечалинарушенменсцтруальногоиболееклая,чем23%в

I и II

групраннееилипахоздме,чтонмееархенеблгло

агоповлиятьриятнона

течбеременностиние.

Косввнешпризнанныеэндоиеотмечалиськринопатииу 8 (10,1%)

беременных I гриуппы10 (11,5%)

- II группы,ожирение

II-IV степени

былоотмеченоу4и(5%)женщин(5,7%)

I и II группсоответственно

.

Причемуодной

(1,2%)пациентки

из I группыидвух

(2,3%)

из II группы

отмечалосьтипичноекушингоидное“ ”телосложениенеравномерным

распреподкожноелеием

-жировойклетчатки,налг пертрихоза, ем

acnae и striae.

Паритетобследованныхпациенток

исходпредыдущихберемен

ностей

представлен втабл.

5.

Таблица5.

Паритетобследованнпациентокисходых

предыдущих беременностей,в% .

Сведенияопредыдущих

I группа(п=79)

IIгруппа(=87)

беременностяхиродах

Абс.

%

Абс.

%

Первобеременные

18

22,8±5,0

19

23,4±4.7

1-йабортунерожавшей

11

13,9±4,1

12

13,8±3,8

женщины

Родыванамнезе

38

48±6,1

47

54±5,5