- •Эталоны ответов Занятие 1. Общая хирургическая техника
- •Занятие 2.Топографическая анатомия верхней конечности
- •Занятие 3.Топографическая анатомия верхней конечности
- •Занятие 4.Топографическая анатомия нижней конечности
- •Занятие 5. Топографическая анатомия нижней конечности
- •Занятие 6.Операции на кровеносных сосудах и нервах конечностей. Шов сухожилия
- •Занятие 7.Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей и суставов конечностей
- •Занятие 8.Операции на костях. Ампутации и экзартикуляции
- •Занятие 9.Топографическая анатомия головы (мозговой отдел)
- •Занятие 10.Топографическая анатомия головы (лицевой отдел)
- •Занятие 11.Операции на голове
- •Занятие 12. Топографическая анатомия шеи
- •Занятие 13.Операции на шее
- •Занятие 14.Топографическая анатомия груди
- •Занятие 15.Топографическая анатомия груди
- •Занятие 16.Операции на груди
- •Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота
- •Занятие 18.Топографическая анатомия живота(верхний отдел брюшной полости)
- •Занятие 19.Топографическая анатомия нижнего отдела брюшной полости
- •Занятие 20.Операции на органах брюшной полости
- •Занятие 21. Операции на органах брюшной полости (желудке, печени, желчном пузыре, внепеченочных желчных путях, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и селезенке)
- •Занятие 22. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках
- •Занятие23.Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза
- •Список литературы
- •Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля зананий
- •117997, Москва., ул. Островитянова, д. 1.
Занятие 12. Топографическая анатомия шеи
1 – подподбородочный треугольник,
2 – поднижнечелюстной треугольник,
3 – сонный треугольник,
4 – лопаточно-трахеальный треугольник.
1 – лопаточно-трапециевидный треугольник,
2 – лопаточно-ключичный треугольник.
1 – подбородочный выступ нижней челюсти,
2 – подъязычная кость,
3 – щитовидный хрящ гортани,
4 – яремная вырезка грудины,
5 – грудино-ключично-сосцевидная мышца.
1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца.
1 – верхний край щитовидного хряща (54%),
2 – подъязычная кость (29%).
1 – VI шейный позвонок.
1 – место перекреста заднего края грудино – ключично-сосцевидной мышцы с
2 – наружной яремной веной (немного выше середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
1 – проекция общей сонной артерии соответствует линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с серединой расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком.
1- угол между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.
1 – сверху – нижний край нижней челюсти,
2 – снизу и медиально – переднее брюшко двубрюшной мышцы,
3 – снизу и латерально – заднее брюшко двубрюшной мышцы.
1 – вторая фасция – собственная фасция шеи.
1 – в боковое клетчаточное пространство дна полости рта.
1 – околоушная железа прочно связана с околоушной фасцией. От фасции отходят отростки, проникающие между дольками железы,
2 – поднижнечелюстная железа рыхло связана с фасциальным мешком (его образуют листки II фасции шеи): между железой и мешком имеется слой рыхлой клетчатки.
1 – краевая ветвь нижней челюсти (иннервирует мышцы: смеха, опускающую нижнюю губу, подбородочную).
1 – лицевая вена,
2 – лицевая артерия,
3 – краевая ветвь лицевого нерва.
1 – лицевая артерия. Соответственно уровню нижнего конца небной миндалины эта артерия огибает задний полюс поднижнечелюстной железы, где, образуя сильный изгиб, может близко подходить к боковой поверхности миндалины.
1 – подподбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы являются регионарными для нижней губы. Поднижнечелюстные лимфоузлы находятся в ложе поднижнечелюстной железы, а некоторые из них могут находиться внутри железы.
1 – сверху – подъязычный нерв,
2 – сзади – сухожилие заднего брюшка двубрюшной мышцы,
3 – спереди – свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник Пирогова – ориентир для оперативного доступа к язычной артерии с целью ее перевязки. Дном треугольника является подъязычная мышца, глубже которой проходит язычная артерия.
1 – сверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы,
2 – латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца,
3 – медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.
1 – проекция общей сонной артерии примерно соответствует биссектрисе угла между верхним брюшком лопаточно-подъязычной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами.
1 – внутренняя яремная вена,
2 – центральные глубокие шейные лимфатические узлы (яремные). Сопровождают внутреннюю яремную вену,
3 – общая сонная артерия,
4 – шейная петля (соединение верхнего и нижнего корешков) подъязычного нерва. Проходит по передней стенке общей сонной артерии в косом направлении. Располагается поверх влагалища артерии,
5 – блуждающий нерв.
1 – четвертая (внутренностная) фасция шеи, ее париетальный листок. Внутри этого влагалища имеются перегородки, образующие влагалище отдельно для внутренней яремной вены, общей сонной артерии, блуждающего нерва. Между фасциальным влагалищем каждого компонента сосудисто-нервного пучка и общим влагалищем находится клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка.
1 – распространение гноя из окологлоточного пространства в переднее средостение осуществляется по ходу основного сосудисто-нервного пучка внутреннего треугольника шеи.
1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца.
1 – передний край мышцы.
1 – латерально – внутренняя яремная вена,
2 – медиально – общая сонная артерия,
3 – между веной и артерией и кзади от них – блуждающий нерв.
1 – в сонном тругольнике в углу между внутренней яремной и общей лицевой венами (яремно-двубрюшный узел) и у места пересечения сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной (яремно-лопаточно-подъязычный узел).
1 – наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди, внутренняя – кнаружи и кзади - признак «анатомического парадокса» – несоответствие названия с положением,
2 – признак ветвей – от наружной сонной артерии в сонном треугольнике отходят ветви передней группы (верхняя щитовидная, язычная, лицевая), внутренняя ветвей не дает,
3 – наружную сонную артерию пересекают подъязычный нерв и общая лицевая вена,
4 – клинический прием – при пальцевом пережатии наружной сонной артерии исчезает пульс на поверхностной височной артерии.
1 – сонный гломус. Находится в зоне бифуркации общей сонной артерии, содержит гломусные клетки – хромаффиноциты, способные выделять медиаторы,
2 – сонный синус – утолщение начального отрезка шейной части внутренней сонной артерии, стенка которого включает нервный аппарат с обилием баро- и хеморецепторов. Сонные гломус и синус составляют синокаротидную рефлексогенную зону, регулирующую поступление крови к головному мозгу.
1 – языкоглоточный нерв (IX пара черепных нервов). Его ветвь (чувствительная) разветвляется в сонных гломусе и синусе.
1 – головной мозг,
2 –все образования свода черепа (за исключением области лба, которая кровоснабжается ветвями внутренней сонной артерии).
1 – верхняя щитовидная,
2 – язычная артерия,
3 – лицевая артерия. Язычная и лицевая артерии могут отходить от наружной сонной одним стволом – язычнолицевым (33%).
1 – сонный треугольник,
2 – поднижнечелюстной треугольник.
1 – кзади от V-ой (предпозвоночной) фасции шеи.
1 – добавочный нерв (XI пара черепных нервов), наружная ветвь. Выходит из полости черепа через яремное отверстие, идет кзади от заднего брюшка двубрюшной мышцы, далее прободает грудино-ключично-сосцевидную мышцу снутри кнаружи. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.
1 – поверхностная фасция,
2 – поверхностный листок собственной фасции шеи,
3 – глубокий листок собственной фасции шеи,
4 –внутришейная фасция, состоящая из париетального и висцерального листков,
5 – предпозвоночная фасция.
1 – к передней стенке пищевода.
1- ко 2-ому,
2 – 3-ему,
3 – 4-ому хрящам трахеи. Нередко располагается на дуге перстневидного хряща.
1 – носоглотка – от наружного основания черепа до уровня мягкого неба. Отличается от других частей тем, что верхняя и частично боковые стенки фиксированы к костям и поэтому не спадаются, передняя стенка отсутствует, так как спереди посредством хоан носоглотка сообщается с полостью носа,
2 – ротоглотка – от уровня мягкого неба до входа в гортань. Посредством зева широко сообщается с полостью рта. Ротоглотка имеет боковые и заднюю стенки. В функциональном отношении эта часть глотки принадлежит как к пищеварительной, так и дыхательной системе,
3 – гортаноглотка – от уровня входа в гортань до места перехода в пищевод (СУ1). Имеет переднюю, заднюю и боковую стенки. Вне акта глотания передняя и задняя стенки соприкасаются.
1 – несколько слева от срединной линии.
1 – левая нижняя щитовидная артерия.
1 – в бороздах между трахеей и пищеводом проходят возвратные гортанные нервы, иннервирующие щитовидную железу и голосовые мышцы – расслабляет голосовые связки и суживает голосовую щель.
1 – сверху – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы,
2 – латерально-передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
3 – медиально – трахея (срединная линия шеи).
1 – II-я (собственная) фасция,
2 - III-я (лопаточно-ключичная) фасция.
1 – перстнещитовидную связку между
2 – нижней вырезкой щитовидного хряща и
3 – дугой перстневидного хряща.
1 – преддверие гортани – от входа в гортань (надгортанника) до преддверных складок. Слизистая оболочка этой части гортани очень чувствительна, ее раздражение сопровождается рефлекторным кашлем,
2 – межсвязочный отдел – от преддверной складки до голосовой складки. Между складками с каждой стороны образуется желудочек гортани. Голосовая щель, образованная голосовыми складками, является самым узким местом гортани,
3 – подголосовая полость – от голосовой щели до перехода в трахею.
1 – на уровне яремной вырезки грудины она находится на глубине 4 – 5 см, тогда как в начальном отделе – на глубине 1 – 1,5 см.
1 – надгортанник. Н. И. Пироговым установлено, что при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте гортань опускается, надгортанник располагается горизонтально и закрывает вход в гортань. При выведении языка из ротовой полости гортань поднимается, надгортанник занимает положение, близкое к вертикальному, вход в гортань открыт.
1 – выведение языка из ротовой полости обеспечивает открытие входа в гортань.
Развитием
1 – асфиксии,
2 – подкожной эмфиземы шеи и эмфиземы средостения,
3– флегмоны претрахеального пространства.
1 – верхние полюса боковых долей соответствуют середине пластинок щитовидного хряща,
2 – нижние полюса – находятся на 1,5 – 2 см кверху от грудины.
1 – к фасциальному влагалищу основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи.
1 – внутришейная фасция,
2 – висцеральная пластинка,
1 – паращитовидные железы,
2 – возвратные гортанные нервы,
3 – сосуды щитовидной железы.
1 – паращитовидные железы (от 1 до 10) располагаются на задней поверхности долей щитовидной железы между ее капсулой и висцеральной пластинкой IV фасции шеи. Верхние железы лежат на уровне перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты долей щитовидной железы, нижние – у нижнего полюса доли. В редких случаях они могут быть в ткани щитовидной железы, по ходу пирамидального отростка или на вилочковой железе. Часто паращитовидные железы располагаются на задней поверхности щитовидной железы по ходу нижней щитовидной артерии.
1 – у нижнего полюса боковых долей щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв (располагаясь кпереди или кзади от него, иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли). Синтопия этих образований имеет значение при резекции щитовидной железы.
1 – верхние щитовидные артерии (левая, правая) – ветви наружных сонных,
2 – нижние щитовидные артерии (левая, правая) – ветви щитошейной артерии,
3 – низшая щитовидная артерия – ветвь плечеголовной артерии.
1 – развиваются анастомозы между верхней и нижней щитовидными артериями на стороне окклюзии общей сонной артерии и анастомозы этих артерий - с аналогичными артериями противоположной стороны.
1 – при ранении вены шеи зияют. Фасции шеи соединительнотканными тяжами прочно связаны со стенками вен, так что при их близости к правому предсердию и присасывающем действии грудной стенки создается предпосылка к легкому возникновению воздушной эмболии.
1 – медиально – предпозвоночной (V-я) фасцией, покрывающей длинную мышцу шеи,
2 – латерально – внутренним краем передней лестничной мышцы, покрытым V-ой фасцией,
3 – куполом плевры, на котором располагается первый отдел подключичной артерии.
1 – первый отдел подключичной артерии (и ветви этого отдела: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия, щитошейная артерия),
2 – шейный отдел симпатического ствола (и шейно-грудной, звездчатый, узел),
3 – дуга грудного (лимфатического) протока.
1 – позвоночный сосудисто-нервный пучок (позвоночные артерия и вена, позвоночный нерв от шейно-грудного узла. По ходу артерии образует позвоночное сплетение).
Нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе,которое почти в 70% случаев обусловлено патологией шейных отрезков позвоночной артерии.
1 – сдавлением или смещением позвоночных артерий и их нервных сплетений остеофитами в унковертебральных областях или суставными отростками шейных позвонков при различных дегенеративных изменениях позвоночника (чаще всего при шейном остеохондрозе, реже – при спондилоартрите),
2– раздражением позвоночного сплетения с развитием ангиодистонических состояний (чаще всего с ограничением кровотока по всей вертебрально-базиллярной системе). При длительном воздействии на сосудистую стенку эти факторы могут явиться причиной образования атеросклеротических бляшек (Н. В. Верещагин.).
1 – позвоночная артерия,
2 – внутренняя грудная артерия,
3– щитошейная артерия.
1 – с правой стороны (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) в малой надключичной ямке.
1 – диафрагмальный,
2 – из ветвей шейного сплетения (С111 – C1У и частично из CУ).
1 – правый подключичный лимфатический проток,
2 – правый яремный лимфатический проток,
3 - бронхосредостенный лимфатический проток.
В случае слияния этих протоков в один образуется правый лимфатичекий проток, открывающийся в правый венозный угол.
1 – отдаленный метастаз рака желудка (описан Вирховым) лимфогенным путем в ближайший лимфатический узел к левому венозному углу.
2 – между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
1 – “сторожевой” (“сигнальный”) лимфатический узел (Труазье) является ближайшим к грудному (лимфатическому) протоку у места его впадения в левый венозный угол. При метастазе этот узел может быть пропальпирован в углу между левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.
1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца,
2 – грудино-подъязычная мышца,
3 – грудино-щитовидная мышца,
4 – передняя лестничная мышца,
5 – внутренняя яремная вена,
6 – наружная яремная вена,
7 – подключичная вена. При слиянии внутренней яремной и подключичной вен образуется венозный угол Н.И.Пирогова, который дает начало плечеголовной вене.
1 – в заднюю стенку левого венозного угла Н.И.Пирогова,
2 –слиянием левой внутренней яремной вены с
3– левой подключичной веной.
1 – спереди – передней лестничной мышцей (прикрепляется к I ребру кпереди от борозды подключичной артерии),
2 – сзади – средней лестничной мышцей (прикрепляется к I ребру кзади от борозды подключичной артерии),
3 – снизу – I ребром,
4 – второй отдел подключичной артерии,
5 – стволы плечевого сплетения.
1 – верхний и средний стволы плечевого сплетения находятся кверху и сзади от второго отдела подключичной артерии, нижний – кзади от нее.
1 – подключичная вена,
2 – подключичная артерия,
3 – стволы плечевого сплетения.
1 – вена не спадается в условиях гиповолемического состояния, поскольку ее стенка фиксирована к фасции подключичной мышцы (к ключице) и I ребру,
2 – большой диаметр и объемная скорость кровотока, что препятствует тромбообразованию,
3 – быстрый доступ лекарственных веществ в верхнюю полую вену и в «правое сердце».
1 – спереди – задней стенкой глотки с висцеральной пластинкой IV-й фасции шеи,
2 – сзади - предпозвоночной фасцией с длинными мышцами головы и шеи и телами первых шейных позвонков,
3 – латерально – глоточно-позвоночной фасцией (апоневроз Шарпи(Charpy)).
1 – заглоточное пространство фасциальной перегородкой, расположенной по срединной линии, делится на правый и левый отделы.
1 – слуховой трубы (евстахеит),
2 – небной миндалины (тонзиллит),
3 – стенок носовой полости и носоглотки (назофарингит).
1 – заглоточное и позадипищеводное (продолжение заглоточного) пространства составляют единое клетчаточное позадиорганное пространство, сообщающееся с клетчаткой заднего средостения, что и определяет возможность образования гнойных затеков в заднее средостение.
1 – медиально – боковой стенкой глотки,
2 – латерально – медиальной крыловидной мышцей,
3 – околоушной железой,
4 – шиловидный отросток височной кости с мышцами «анатомического букета».
1 – передний,
2 – задний,
3 – шилоглоточной фасцией (апоневроз Жонеско(Jonnesco)).
1 – околоушная железа, ее глоточный отросток.
1 – внутренняя яремная вена,
2 – внутренняя сонная артерия,
3 – языкоглоточный нерв,
4 – блуждающий нерв,
5 – добавочный нерв,
6– подъязычный нерв,
7 – симпатический ствол.
1 – в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и переднее средостение.
1 – предорганное,
2 – клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи,
3 – позадиорганное.
1 – в переднее средостение.
1 – в заднее средостение.
1 – «бецольдовский» натечник – это осложнение гнойного мастоидита с распространением гноя по фасциальному влагалищу грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижние отделы шеи. Натечник может прорваться в позадигрудинно-ключично-сосцевидный мешок (В.Л.Грубера).
1 – пищевод (позади левой доли);
2 – трахея;
3 – гортань;
4 – паращитовидные железы;
5 – общие сонные артерии.
1. – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
2 – ключицей;
3 – передним краем трапециевидной мышцы.
В боковом треугольнике шеи располагаются
1 – подключичная артерия;
2 – подключичная вена и
3 – плечевое сплетение.
1 – подключичная вена занимает самое низкое и переднее положение;
2 – кзади от нее и несколько выше лежит артерия и
3 – самое верхнее и заднее положение занимает плечевое сплетение.