Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 минуту.

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельнос­ ти базального ритма:

—немой (монотонный) ритм, характеризующийся низ­ кой амплитудой — 0—5 уд/мин;

—слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин;

—ундулирующий — 10—15 уд/мин;

—сальтаторный — 25—30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7—12 осцилляции в минуту).

КТГ является одним из ведущих методов диагностики состояния плода в антенатальном периоде. Использование кардиомониторного наблюдения за плодом при осложнен­ ном течении беременности позволяет своевременно вы­ явить гипоксию плода, оценить эффективность ее лечения, прогнозировать исход родов и, тем самым, выработать оп­ тимальный метод родоразрешения. Запись КТГ проводят в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин. Необходимо отметить, что регистрация стабильной каче­ ственной записи КТГ, способствующая проведению адек­ ватного анализа состояния плода, возможна только с 32-й недели беременности.

Существуют различные методы визуальной интерпрета­ ции кардиотокограмм. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой класси­ фикации, предложенной перинатальным комитетом FIGO в 1985 г. В антенатальном периоде кардиотокограммы клас­ сифицируют как нормальные, подозрительные и патологи­ ческие.

Критериями нормальной кардиотокограммы являются следующие:

—базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин;

—амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин;

—децелерации отсутствуют или отмечаются споради­ ческие, неглубокие и очень короткие;

—идентифицируются 2 и более акцелерации на протя­ жении 10 мин записи.

При регистрации подобного типа кардиотокограмм даже в течение короткого периода наблюдения запись можно не продолжать.

Для подозрительной кардиотокограммы характерно:

—базальный ритм в пределах 110—100 уд/мин и 150-170 уд/мин;

—амплитуда вариабельности базального ритма — меж­ ду 5 и 10 уд/мин-более чем за 40 мин исследования или более 25 уд/мин;

—отсутствие акцелерации более чем за 40 мин записи;

—спорадические децелерации любого типа, кроме тя­ желых.

Обнаружение подобного типа кардиотокограмм дает ос­ нование для проведения любого из стрессовых тестов, по­ зволяющих более точно оценить состояние плода (хотя этот вопрос является дискуссионным).

К патологическим типам кардиотокограмм относят сле­ дующие:

—базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;

—вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин запи­ си;

—выраженные вариабельные децелерации или выра­ женные повторяющиеся ранние децелерации;

—длительные децелерации;

—синусоидальный тип, характеризуется < 6 уд/мин, амплитудой <10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более.

С целью унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 1).

Оценка 8—10 баллов свидетельствует о нормальном со­ стоянии плода, 5—7 баллов указывает на начальные призна­ ки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее — на серьезные изменения состояния плода.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей фетоплацентарной системы с помощью антенатальной КТГ

Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (Савельева Г.М., 1984)

оказывают функциональные пробы. Наибольшее распрос­ транение получили нестрессовый (НСТ) и стрессовый (окситоциновый) тесты.

Сущность нестрессового теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 мин и более. В этом случае тест считается положитель­ ным. Если в ответ на движения плода акцелерации возни­ кают менее чем в 80% наблюдений, тест расценивается как отрицательный. При отсутствии изменений ЧСС в ответ на шевеления плода НСТ отрицательный, что свидетельству­ ет о наличии внутриутробной гипоксии плода. Появление брадикардии и монотонности сердечного ритма также ука­ зывают на страдание плода.

Окситоциновый тест основан на изучении реакции сер­ дечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцирован­ ные сокращения матки. Для проведения теста внутривен­ но вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД/1 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Тест оценива­ ют как положительный, если в течение 10 мин при скорос­ ти введения окситоцина 1 мл/мин наблюдается не менее 3

—вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин на протяжении больше чем 40 мин наблюдения;

—выраженные вариабельные децелерации или выра­ женные повторяющиеся ранние децелерации;

—длительные децелерации;

—поздние децелерации;

—синусоидальный тип кривой.

Следует подчеркнуть, что при использовании КТГ во время родов необходим мониторный принцип, т. е. посто­ янное динамическое наблюдение на протяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тща­ тельном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуа­ цией и другими методами оценки состояния плода.

Важно подчеркнуть необходимость обследования всех рожениц, поступающих в родильное отделение. В последу­ ющем запись кардиотокограмм может производиться пери­ одически, если первичная запись оценена как нормальная в течение 30 мин и более, а роды протекают без осложне­ ний. Непрерывную запись кардиотокограммы проводят при патологическом или подозрительном типах первичной кри­ вой, а также у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

Ультразвуковое сканирование (УЗС) представляет высоко­ информативный, безвредный метод исследования и позво­ ляет проводить динамическое наблюдение за состоянием, плода. УЗС производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвивающуюся беремен­ ность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития, а также патологию плацен­ ты (аномалии прикрепления, преждевременная отслойка и плацентарная недостаточность). Наиболее оптимальными сроками для обследования являются I триместр, 16—20 и 28—34 недели беременности. При осложненном течении беременности УЗС проводят в любые ее сроки.

Наблюдение за развитием беременности возможно с са­ мых ранних этапов. На 3 неделе беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5—6 мм. В 4—5 недель выявляется эмбрион в виде линейной эхопозитивной структуры длиной 6—7 мм. Головка эмбриона иден­ тифицируется с 8—9 недель как отдельное анатомическое

образование округлой формы и средним диаметром 10— 11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наиболь­ шие темпы роста отмечаются в конце I триместра беремен­ ности. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование М-метода по­ зволяет регистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4—5 недель. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается от 150—160/мин в 5—6 недель до 175—185/мин в 7—8 недель с последующим снижением до 150/мин к 12 неделе. Двигательная активность выявляется с 7—8 недели. Различают 3 вида движений: движения конечностями, ту­ ловищем и комбинированные движения. Отсутствие сер­ дечной деятельности и двигательной активности указыва­ ет на гибель эмбриона. Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять диаг­ ностику неразвивающейся беременности, анэмбрионии, различных стадий самопроизвольного выкидыша, пузырно­ го заноса, внематочной беременности, аномалий развития матки, многоплодную беременность. Неоспоримое преиму­ щество имеет ультразвуковое сканирование у беременных с миомой матки и патологическими образованиями яични­ ков.

В ходе оценки развития плода во II и III триместрах бе­ ременности основное внимание акцентируют на следую­ щих фетометрических параметрах: бипариетальном разме­ ре головки, среднем диаметре грудной клетки и живота, а также длине бедренной кости. Определение бипариетального размера головки плода производят при наилучшей ви­ зуализации М-структуры от наружной поверхности верхне­ го контура теменной кости до внутренней поверхности нижнего контура. Измерение среднего диаметра грудной клетки и живота осуществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость. Для определения дли­ ны бедренной кости датчик необходимо сместить на тазо­ вый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиться наилучшего изображения продольного сечения

27

бедра. При измерении бедра курсоры устанавливают меж­ ду его проксимальным и дистальным концами.

Ультразвуковое исследование является одним из наибо­ лее точных методов диагностики синдрома задержки раз­ вития плода. Эхографический диагноз синдрома основыва­ ется на сопоставлении фетометрических показателей, полученных во время исследования, с нормативными по­ казателями для данного срока беременности. Оптимальной и вместе с тем достоверной методикой определения пред­ полагаемой массы плода с помощью УЗС является форму­ ла, основанная на измерении бипариетального размера го­ ловки и окружности живота плода (Вперагс! М., 1982).

Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют с высокой степенью точности оценить деятель­ ность различных органов и систем плода, а также антена­ тально диагностировать большинство врожденных пороков развития.

Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам по­ звонков. Возможно определение всех отделов позвоночни­ ка, включая крестец и копчик.

При обследовании сердца плода используют четырехкамерный его срез, получаемый при строго поперечном ска­ нировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов. При этом достаточно четко визуализируются правый и ле­ вый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудоч­ ковая и межпредсердная перегородки, створки митрально­ го и трикуспидального клапанов и клапан овального отверстия. Необходимо отметить, что с конца II триместра и на протяжении III триместра беременности наблюдается Функциональное преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения.

Регистрация дыхательных движений плода способству­ ет определению их зрелости (зрелости дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы). С 32—33 недель дыхательные движения плода становятся регулярными и происходят с частотой 30—70 движений/мин. Дыхательные Движения представляют собой одновременные перемеще­ ния грудной и брюшной стенок. При осложненной бере-

менности число дыхательных движений увеличивается до 100—150/мин, либо уменьшается до 10—15/мин; при этом отмечаются отдельные судорожные движения, что являет­ ся признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Использование эхографии позволяет четко идентифици­ ровать желудок, почки, надпочечники и мочевой пузырь плода. При нормально протекающей беременности продук­ ция мочи у плода составляет 20—25 мл/час.

С 18—20 недель беременности возможно определение пола плода. Достоверность определения мужского пола при­ ближается к 100%, женского — до 96—98%. Выявление пло­ да женского пола основано на визуализации половых губ в виде двух валиков в поперечном сечении, мужского — по определению мошонки с яичками и/или полового члена.

Ультразвуковая плацентография способствует установле­ нию локализации плаценты, ее толщины и структуры. Пла­ цента располагается, главным образом, на передней или задней поверхностях полости матки с переходом на одну из ее боковых стенок. В меньшем проценте наблюдений пла­ цента локализуется в дне матки. Локализация плаценты в различные сроки беременности отличается вариабельнос­ тью. Установлено, что частота низкой плацентации до 20 недель беременности составляет 11%. Впоследствии, как правило, происходит «миграция» плаценты от нижнего сег­ мента к дну матки. Поэтому окончательно судить о распо­ ложении плаценты целесообразно только в конце беремен­ ности.

Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости представлены в табл. 2.

При неосложненной беременности I стадия структурно­ сти плаценты обнаруживается преимущественно с 26 недель беременности, II стадия — с 32 недель, III — с 36 недель. Появление эхографических признаков различных стадий структурности плаценты раньше установленных сроков рас­ ценивается как преждевременное «старение» плаценты.

Определение биофизического профиля плода. На основа­ нии данных УЗС и регистрации сердечной деятельности плода многие авторы используют понятие «биофизический профиль плода», включающее анализ 6 параметров: резуль­ татов нестрессового теста (НСТ) при кардиотокографии и

Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от ее зрелости (Бгаппшп Р. еі а1., 1979)

5 показателей, определяемых при сканировании в реальном масштабе времени [дыхательные движения плода (ДДП), двигательная активность (ДА), тонус плода (Т), объем око­ лоплодных вод (ООВ), степень зрелости плаценты (СЗП)]. Максимальная оценка составляет 12 баллов. Высокая чув­ ствительность и специфичность БФП плода объясняются сочетанием маркеров острого (НСТ, дыхательные движе­ ния, двигательная активность и тонус плода) и хроничес­ кого (объем околоплодных вод, степень зрелости плацен­ ты) нарушений состояния внутриутробного плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных свиде­ тельствует о благоприятном прогнозе, в то время как при нереактивном НСТ ведущее значение приобретает оценка остальных биофизических параметров плода.

Показаниями к определению БФП плода является риск развития плацентарной недостаточности, внутриутробной задержки роста плода, гипоксии плода и асфиксии ново­ рожденного. Обследованию подвергаются беременные с ОПГ-гестозом, страдающие длительной угрозой прерыва­ ния беременности, с сахарным диабетом, гемолитической болезнью плода. Оценка БФП плода может быть использо­ вана для прогнозирования инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод. Определение БФП плода для получения объективной информации воз­ можно уже с самого начала III триместра беременности.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод. В акушерской практике наибольшее распространение получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации. При этом основное значение отводится показателям, определяющим соотношение скоростей кровотока в различные фазы сер­ дечного цикла — систоло-диастолическому отношению (СДО), пульсационному индексу (ПИ), индексу резистент­ ности (ИР):

СДО= МССК/ КДСК,

П И = (МССК-КДСК)/ССК,

ИР= (МССК-КДСК)/МССК,

где МССК — максимальная систолическая скорость крово­ тока, КДСК — конечная скорость диастолического крово­ тока, ССК — средняя скорость кровотока. Повышение со­ судистого сопротивления, проявляющееся, в первую очередь, снижением диастолического компонента кровото­ ка, приводит к повышению численных значений указанных индексов.

Применение современной ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток в большинстве сосудов плода (аорта, легочный ствол, нижняя и верхняя полые вены, артериальный про­ ток, общая, внутренняя и наружная сонные артерии, перед­ няя, средняя и задняя мозговые артерии, почечные артерии, печеночные и пупочная вены, а также артерии верхних ко­ нечностей). Наибольшее практическое значение имеет ис­ следование кровообращения в маточных артериях и их вет­ вях (аркуатных, радиальных), а также в артерии пуповины. Анализ кровотока в аорте плода при патологических кри­ вых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины дает возможность оценить степень тяжести нарушений соб­ ственно плодовой геодинамики.

Основу механизма, обеспечивающего постоянство ма­ точного кровотока при прогрессировании беременности, составляет снижение преплацентарного сопротивления току крови. Это достигается процессом инвазии трофобла-