Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

инфекции новорожденных. Поражение вирусом гениталий выявляется у 7% беременных. Герпес — пример клас­ сической хронически протекающей инфекции с пожизнен­ ным существованием возбудителя в организме хозяина. Вы­ делено около 70 видов вирусов данной группы, из которых только 4 поражают людей: вирус простого герпеса I и II серотипов, вирус варицеллы-зостер, вирус Энштейн—Барра и цитомегаловирус (клиническое значение имеют все три выделенных штамма — Devis, Kerr и ADlg9).

Достаточно распространенными в популяции являются и энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей внут­ риутробных инфекций наибольший интерес представляют эховирусы и вирусы Коксаки. В эксперименте было дока­ зано этиологическое значение вирусов Коксаки типов А|3, А3, \, А7, В4 и В3, а также эховирусов 9 и 11 типов.

Особого внимания заслуживают ретровирусы, вызываю­ щие СПИД. До 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде. Частота заболевания новорожденных от серопозитивных матерей колеблется в широких пределах — от 7,9 до 40%.

Несмотря на широкий спектр возбудителей, нельзя не отметить того, что все внутриутробные инфекции имеют общие черты:

1) характерно латентное или стертое течение, что суще­ ственно затрудняет диагностику (особенно при внутрикле­ точной локализации возбудителя — хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) и не позволяет своевременно начать этиотропную терапию;

2) активация латентно персистирующей инфекции воз­ можна при любом нарушении гомеостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситу­ ации, декомпенсация экстрагенитального заболевания не­ инфекционной природы и т. д.).

Установлено то, что внутриутробное инфицирование возможно следующими путями:

—восходящим;

—гематогенным (трансплацентарным);

—трансдецидуальным (трансмуральным);

—нисходящим;

—смешанным.

Бактериальная внутриутробная инфекция условно-пато­ генными микроорганизмами (УПМ) развивается в основ­

ном вследствие проникновения восходящей инфекции из

родовых путей. При клинических и экспериментальных микробиологических исследованиях была установлена роль околоплодных вод как ведущего патогенетического звена в механизме заражения плода. Околоплодные воды женщи­ ны в поздние сроки беременности обладают антимикроб­ ной активностью, .но она слабо выражена в отношении клинических штаммов УПМ, что проявляется задержкой, а не подавлением роста флоры. Бактериостатический эффект весьма непродолжителен и околоплодные воды становятся средой накопления УПМ. Плод оказывается в инфицирован­ ной среде и заражение его происходит при заглатывании или аспирации инфицированных околоплодных вод. Вместе с тем, возможно инфицирование и во время прохождения плодом родового канала.

Для гематогенного инфицирования плода характерно наличие гнойно-воспалительного очага в организме матери, расположенного экстрагенитально или в миометрии. Воз­ будитель, нарушая плацентарный барьер, проникает в кро­ воток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода — внутриутробный сепсис. Трансплацентарный путь ин­ фицирования имеют все истинные врожденные вирусные инфекции, а также такие специфические внутриутробные инфекции, как листериоз, сифилис и токсоплазмоз. Кро­ ме того, есть предположения о возможности проникно­ вения вирусной инфекции с половыми клетками, но оно не подтверждено в эксперименте.

Для реализации трансдецидуального (трансмурального)

пути инфицирования необходимо наличие очага инфекции под эндометрием. Подобный путь инфицирования плода чаще всего имеет место у пациенток, перенесших в про­ шлом гнойно-воспалительные заболевания половых орга­ нов.

С нисходящим путем внутриутробного инфицирования, при котором проникновение возбудителя к плодному яйцу происходит через маточные трубы, в клинической практи-

ке приходится сталкиваться у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Классическим примером является острый аппендицит, при котором возможность реализации нисходящего пути ин­ фицирования наиболее вероятна, что объясняется топогра- фо-анатомическими взаимоотношениями внутренних по­ ловых органов и червеобразного отростка слепой кишки. Механизм поражения плода при этом не отличается от та­ кового при восходящем инфицировании.

В патогенезе внутриутробного инфицирования плода существенная роль отводится непосредственному взаимодействию возбудителя и эмбриона (плода). Спектр повреждений, обнаруживаемых при ВУИ, весьма широк, поскольку характер дефектов зависит от многих факторов:

1) особенностей морфогенеза и типичных ответных ре­ акций эмбриона и плода;

2)продолжительности действия повреждающего фактора;

3)специфического воздействия возбудителя. Повреждающее действие инфекционного агента может

реализоваться через развитие деструктивного воспалительтного процесса в различных органах с формированием структурного или функционального дефекта и через прямое тератогенное действие с образованием стойких структурных изменений в виде пороков развития. Вирусные агенты же вызывают летальные нарушения или дефекты развития за счет подавления митотического деления клеток или при прямом цитотоксическом воздействии. Репарационные процессы, ведущие к кальцификации, сами по себе нару­ шают процесс гистогенеза. Результатом повреждающего действия вируса могут стать хромосомные аномалии, кле­ точные некрозы и всевозможные иммунологические реак­ ции с образованием комплексов антиген—антитело.

Типичным проявлением внутриутробного инфицирова­ ния является невынашивание беременности. Причем в 70% наблюдений самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки и преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек и только в 30% — с повышения сократительной активности матки. У 50% женщин с преждевременными родами выявляется хо-

риоамнионит и колонизация влагалища условно-патоген­ ными бактериями.

Пренатальная диагностика внутриутробных инфекций.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений дан­ ной патологии, ее пренатальная диагностика является наи­ более сложной. Наиболее рациональна поэтапная диагно­ стика внутриутробных инфекций.

На первом этапе, на основе сбора анамнестических дан­ ных и общего клинического обследования, выявляется, группа высокого риска по развитию внутриутробных ин­ фекций. В эту группу относятся пациентки:

—имеющие экстрагенитально расположенные очаги инфекции;

—с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, у которых имелись эпизоды урогенитальных инфекций;

—перенесшие воспалительные заболевания матки и ее придатков, неспецифические кольпиты;

—имевшие искусственное прерывание беременности с осложненным течением послеабортного периода;

—с самопроизвольным прерыванием беременности в любые сроки в анамнезе;

—осложненное течение послеродового периода преды­ дущих родов;

—с диагностированными во время беременности не­ специфическими и специфическими кольпитами;

—с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности во время настоящей беременности;

—клиническими признаками многоводия или фетогшацентарной недостаточности.

На втором этапе при помощи комплексного ультразву­

кового обследования выявляют эхографические маркеры внутриутробных инфекций, а также признаки фетоплацентарной недостаточности и оценивают степень ее тяжести.

Все известные эхографические признаки, указывающие на ВИУ, можно разделить на следующие группы.

1.Патология амниона и хориона:

—Многоводие или маловодне (может быть диагности­ ровано начиная с конца I триместра беременности).

—Гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах.

—Амниотические тяжи.

—Патология ворсинчатого хориона — гипоплазия вор­ син (может быть диагностирована в сроки беремен­ ности до 8—9 недель и проявляется истончением хо­ риона по всей окружности до 1—3 мм, снижением его эхогенности, прерывистостью и сглаженностью на­ ружного контура).

—Плацентит, признаками которого являются отек/ утолщение (71,8%), разнородная эхогенность парен­ химы плаценты, утолщение/удвоение контура базаль­ ной пластинки, размытость границ долек, неравно­ мерное расширение межворсинчатых пространств и субхориального пространства.

—Преждевременное старение плаценты.

2.Полостные и подкожные отеки:

—Неиммунная водянка (подкожный отек и плевраль­ ный и/или перикардиальный выпот или асцит).

—Гидроторакс (характерен для ТСЖСН-инфекций, лептоспироза, инфекции парвовирусом В-19).

—Двусторонний плевральный выпот (обнаруживается при цитомегалии, причиной является гипоальбуминемия).

3.Кальцификаты во внутренних органах плода:

—Кальцификаты перивентрикулярной области (харак­ терны для цитомегалии).

—Кальцификаты кишечника (характерны для цитоме­ галии).

—Паренхиматозные печеночные/селезеночные кальци­ фикаты (характерны для токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии, герпеса, ветряной оспы, сифилиса).

4.Изменение эхогенности внутренних органов плода:

—Гиперэхогенный кишечник (признак имеет диагнос­ тическое значение после 16 недель беременности и характерен для токсоплазмоза и цитомегалии).

—Пневматоз кишечника (выявляется в 25% наблюде­ ний с ВУИ).

—Пузырьки газа в желчном пузыре.

пользуют методы прямой диагностики ВУИ, такие, как био­ псия ворсин хориона, кордоцентез и амниоцентез.

Особенности отдельных нозологических форм внутриутробных инфекций

Краснуха. Вирус краснухи является РНК-содержащим вирусом и относится к группе тогавирусов (микровирусов). Единственным носителем является человек. Пики подъема заболеваемости наблюдаются весной и зимой. К краснухе восприимчивы до 20% женщин детородного возраста. Ин­ фицирование плода происходит только от заболевшей ма­ тери. Поражение происходит в результате вирусемии и трансплацентарного проникновения вируса.

Вероятность инфицирования плода зависит от срока бере­ менности и составляет 54% до 8 недель, 34% — в 9—12 не­ дель, 10—20% — 13—24 недели и не более 12% — с конца II триместра.

Клиническая картина. Инфицирование до 8 недели

эмбриогенеза вызывает, как правило, наследственный син­ дром краснухи, при котором наиболее часто имеют место три симптома: катаракта, нарушение функции органов слу­ ха и пороки сердца (открытый артериальный проток, ано­ малии легочной артерии, аорты). Среди других признаков врожденной краснухи следует отметить синдром задержки развития плода, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению с пурпурой и без таковой, аденопатию, симптомы активного энцефалита, ретинопатию с характерными изменениями сетчатки («соль с перцем»), кожный эритропоэз («пирог с ежевикой»). Около 1/3 новорожденных с наследственным синдромом краснухи не имеют признаков ВУИ, которые, как говорилось выше, проявляются впоследствии. Персистенция вируса в организме сопровождается антигенемией и стимулирует аутоиммунный ответ. К поздним проявлени­ ям краснухи относят иммунологические дискразии (задер­ жка появления у новорожденного способности к синтезу собственных иммуноглобулинов в ответ на вирусную ин­ фекцию), тугоухость, задержку психомоторного развития,

только при первичной ЦМВ-инфекции матери и проявля­ ется гепатоспленомегалией, желтухой, тромбоцитопенией с пурпурой или без нее, тяжелым поражением ЦНС (мик­ роцефалия, задержка психомоторного развития, каль­ цификаты в субэпидермальных областях). Отмечается так­ же большое разнообразие поражения глаз, включая хориоретинит. Снижение слуха выявляется у 10—20% боль­ ных.

Диагностика. В настоящее время ведущими методом диагностики ЦМВ-инфекции является выявление генома вируса, антигенов и вирионов. Для этого используется по­ этапная комплексная диагностика. Первичным является выявление специфического генома вируса путем полимеразной цепной реакции или реакции гибридизации, что при наличии клиники, ассоциированной с ЦМВ-инфекцией, иногда достаточно для установления диагноза.

Среди серологических методов «золотым стандартом»

продолжает оставаться ИФА с определением титра 1%М и 1 Б С Диагноз может быть поставлен и на основании культурального обнаружения вирионов и электронной или иммунофлюоресцентной микроскопии, однако чаще это про­ водится в сугубо научных целях. В качестве исследуемого материала используют мочу, мазки из глотки (зева) или об­ разцы ткани, полученной при биопсии.

Профилактика. В связи с тем, что биология ЦМВ изу­ чена недостаточно (нет четких представлений о том, какие антигены определяют инфекционность, вирулентность и иммуногенность), на сегодняшний день не существует ни эффективных безопасных вакцин, ни препаратов готовых специфических антител моноклонального репертуара. Про­ филактические мероприятия сводятся к изоляции инфици­ рованных новорожденных и исключению контакта этих новорожденных с серонегативными беременными. Персо­ нал, ухаживающий за ними, работает в перчатках и второмхалате.

Лечение. Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в лечении инфекций, вызванных альфа-герпесвиру- сами (вирус простого герпеса и вирус варицеллы-зостер), для бета-герпесвирусных заболеваний лечение окончатель-