Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

1)общеравномерносуженный таз;

2)плоские тазы:

а) плоскорахитический, б) простой плоский;

3) общесуженный плоский-таз.

Редко встречающиеся формы сужения таза включают: поперечносуженный таз, кососуженный таз, остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистетический таз.

В последнее десятилетие, благодаря значительным пре­ образованиям в социально-бытовой сфере и достижениям медицины, структура анатомически узкого таза существен­ но изменилась: «стертые» формы поперечносуженного таза в некоторых регионах России начинают занимать лидиру-, ющее положение, а в группе плоских тазов появилась фор­ ма с уменьшенным прямым размером широкой части по­ лости малого таза — уплощенный таз. Фактически исчезли из клинической практики остеомалятический, спондилоли­ стетический, кифотический тазы, вместе с тем отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

Наиболее часто встречающийся общеравномерносужен­ ный таз характеризуется равномерным уменьшением всех размеров за счет вертикального стояния крыльев подвздош­ ных костей, узкого крестца, острого лонного угла. Эти из­ менения развиваются как следствие общего и генитального инфантилизма на фоне гипоэстрогении с последующими расстройствами обмена веществ и нарушениями формиро­ вания вторичных половых признаков. Известны четыре разновидности общеравномерносуженного таза: инфан­ тильный, таз мужского типа, таз карлиц и гипопластический таз. Инфантильный таз встречается либо у маленьких, либо высоких худощавых женщин с недостаточно выражен­ ными вторичными половыми признаками. Таз мужского типа формируется в результате относительной гиперандрогении в период полового созревания и наблюдается у жен­ щин высокого роста, широкоплечих, с хорошо развитой мускулатурой и другими признаками вирильного синдрома. Большая нагрузка на опорно-двигательный аппарат приво­ дит к усилению естественных изгибов позвоночника и бо­ лее глубокому внедрению мыса крестца в полость малого таза, а также утолщению костей, что обусловливает как из-

менения формы входа в малый таз по типу «карточного сер­ дца», так и конусообразное сужение полости книзу. Таз кар­ лиц встречается у женщин очень маленького роста и харак­ теризуется уменьшением всех размеров до 3 см и менее. Гипопластический таз наблюдается у пропорционально сло­ женных миниатюрных женщин с тонкими костями. Этот тип телосложения обусловлен генетическими факторами. Такой таз является наиболее благоприятным, поскольку уменьшение его наружных размеров не сопровождается сужением полости малого таза.

В этиологии стертой формы поперечносуженного таза ведущая роль отводится нарушениям функции эндокрин­ ной системы с преобладанием гиперандрогении в пубертат­ ном возрасте и процессам акселерации, характеризующим­ ся не только ускорением полового созревания, но и метаболическими нарушениями с нарастанием массо-рос- тового показателя с непропорциональным физическим раз­ витием. У таких женщин увеличение поперечника входа в таз не происходит, форма входа в малый таз приближается к кругу, емкость малого таза не нарастает, увеличивается вы­ сота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищ­ ного бугра), удлиняется, утолщается и уплощается крестец. В некоторых случаях форма входа в таз приближается к про­ дольно-вытянутому овалу.

Характерной особенностью плоских тазов является уменьшение их размеров в переднезаднем направлении. Наиболее деформированный из плоских тазов — плоскора­ хитический таз. Крылья его подвздошных костей широко развернуты, что приводит к нивелированию разницы меж­ ду размерами й. вршашт и а*. сгу81ашт. Однако наиболее выраженные изменения наблюдаются со стороны крестца: крестец ротирован вокруг фронтальной оси таким образом, что его основание приближено к лону, а тело и верхушка отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед и уменьшает истинную конъюгату, придавая входу в таз фор­ му боба или почки, остальные прямые размеры таза увели­ чиваются. Крестец укорочен, уплощен, расширен, что обус­ ловливает деформацию пояснично-крестцового ромба (укорочение вертикальной диагонали за счет уплощения верхнего треугольника ромба Михаэлиса). Часто копчик

103 Клинически узкий таз

клювовидно изогнут кпереди. Наряду с деформациями таза имеются и другие признаки перенесенного в детстве рахи­ та (искривления позвоночника, ног, четкообразные изме­ нения ребер, Б-образные ключицы).

Простой плоский таз, этиология которого не уточнена, характеризуется уменьшением всех прямых размеров мало­ го таза за счет приближения крестца к лону. Форма входа в малый таз также бобовидная. При сохранении нормальных поперечных размеров большого таза уменьшены размеры наружной и диагональной конъюгат.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером широ­ кой части полости малого таза формируется в результате сочетанного воздействия гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде. Уменьше­ ние естественной вогнутости крестца, его уплощение при­ водят к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствия при продвижении головки через его широкую часть. При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что существенно затрудняет диагностику этой формы сужения таза.

Редкие формы анатомически узкого таза (кососуженный, кифотический, воронкообразный и др.) образуются на фоне костного туберкулеза, травматических повреждений таза, заболеваний опорно-двигательного аппарата, пороков развития, эндокринных нарушений.

Многообразие форм анатомического сужения таза опре­ деляет особенности адаптации к ним внутриутробного пло­ да, т. е. механизм предлежания, вставления и продвижения его по родовому каналу. Так, для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно длительное сто­ яние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа в малый таз в состоянии максимального сгибания. Проводной точкой является малый родничок, устанавливающийся по проводной оси, т. е. в геометричес­ ком центре таза. Отмечается «клиновидное» вставление го­ ловки; последняя принимает выраженную долихоцефалическую форму и вытягивается в сторону малого родничка. Одна из теменных костей заходит за другую и обе — на лоб­ ную и затылочную. Выраженная конфигурация головки и

препятствия со стороны всех плоскостей малого таза при­ водят к замедленному продвижению плода, утомлению ро­ женицы и опасности развития нарушения мозгового кро­ вообращения (НМК) плода. Невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза из-за острого лонного угла приводит к повышенному давлению на промежность и возникновению угрозы ее разрыва. При выраженной не­ соразмерности головки и таза формируется так называемое косое асинклитическое вставление с прекращением посту­ пательного движения плода с постепенным нарастанием родовой опухоли. Появляются потуги и создается впечат­ ление о благополучном исходе родов, однако продвижения плода не происходит. При использовании III приема наруж­ ного исследования определяется головка плода и возника­ ет угроза разрыва матки.

Особенностью механизма родов при поперечносуженном тазе является установление головки плода над входом в малый таз в прямом или строго косом размере, нередко в заднем виде затылочного предлежания (крайне неблаго­ приятном), и, не совершая внутреннего поворота, головка опускается до плоскости выхода. Почти у половины роже­ ниц развивается диспропорция между тазом и головкой, чрезмерное ее сдавление с нарушением мозгового кровооб­ ращения у плода.

Схожесть формы входа в малый таз в плоскорахитичес­ ком и простом плоском тазе определяет однотипность кон­ фигурации головки в 1 моменте механизма родов. Прежде всего обращает внимание длительное стояние головки стре­ ловидным швом в поперечном размере входа в малый таз и легкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания. Целесообразность этих вращательных дви­ жений головки заключается в прохождении через умень­ шенную истинную конъюгату малого поперечного размера головки (8 см) вместо большого (9,25 см). Сохраняющееся препятствие со стороны мыса крестца преодолевается за счет переднего асинклитического вставления, когда во вход в малый таз вступает сначала передняя теменная кость, за­ ходящая на упирающуюся в мыс заднюю с уменьшением поперечника головки. Стреловидный шов при этом откло­ няется кзади, формируется передний асинклитизм. Возник-

новение же заднего асинклитизма является грубой патоло­ гией и свидетельствует о полной несоразмерности головки плода и таза женщины. Различия механизма родов при плоскорахитическом и простом плоском тазе возникают после преодоления основного препятствия со стороны вхо­ да в малый таз. При плоскорахитическом тазе головка, пре­ одолев суженную в прямом размере плоскость входа, попа­ дает в расширенную полость малого таза. Здесь головка либо сгибается, совершает правильную ротацию затылком кпереди и завершает механизм родов по типу переднего вида затылочного предлежания; либо остается разогнутой, совершает поворот затылком кзади и продолжает механизм родов в переднеголовном предлежании. В обоих случаях головка стремительно продвигается по родовому каналу, происходят «штурмовые роды» — головка не успевает адап­ тироваться к деформированным костям таза и возникает ре­ альная угроза родовой травмы плода и мягких тканей ма­ тери.

При простом плоском тазе ввиду сужения всех прямых размеров головка встречает препятствие при совершении внутреннего поворота — формируется среднее (в полости) и низкое (на тазовом дне) стояние стреловидного шва, не­ редко с развитием вторичной слабости родовой деятельно­ сти и прекращением поступательного движения плода.

У женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером первый момент механизма родов не отличается от нормального. Трудности при продвижении головки возни­ кают в широкой части полости таза при совершении внут­ реннего поворота. Развивается среднее и низкое попереч­ ное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, прекращение поступательного движе­ ния, вторичная слабость родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода. Затрудненное продвиже­ ние головки при родостимуляции обусловливает ее чрез­ мерное сдавление с развитием родовой травмы и, в после­ дующем, детского церебрального паралича.

У женщин с общесуженным плоским тазом механизм родов непредсказуем. Например, он может начаться по типу механизма родов при общеравномерносуженном тазе, а за­ кончиться низким поперечным стоянием стреловидного

шва, или, наоборот, начаться по типу механизма родов при плоских тазах, а закончиться чрезмерным отклонением го­ ловки при ее прорезывании к крестцу из-за невозможнос­ ти фиксации подзатылочной ямкой к нижнему краю сим­ физа при наличии острого лонного угла.

Понимание особенностей механизма родов при различ­ ных формах сужения таза позволяет судить об адаптацион­ ных возможностях женского организма, но не позволяет полностью предсказать исход и прогноз предстоящих родов. Ответить на эти вопросы во многом позволяют сведения о степени сужения таза, определяемой по величине истинной конъюгаты.

В России до настоящего времени используется класси­ фикация, предложенная А. Ф. Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюга­ ты, вьщеляют 4 степени сужения таза:

1 степень сужения — 10,5—9,1 см;

2 степень сужения — 9,1—7,6 см;

3 степень сужения — 7,5—6,6 см;

4 степень сужения — < 6,5.

При 1—2 степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути; наличие 3—4 степени являет­ ся показанием к абдоминальному родоразрешению. Вместе с тем, указанная классификация не отвечает современным требованиям перинатальной медицины о необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка.

Клинический опыт убеждает, что положительные резуль­ таты при ведении родов через естественные родовые пути-, средних размерах плода (не более 3500 г), хорошей способ­ ности головки к конфигурации, координированной родо­ вой деятельности и соответствии механизма родов данной форме сужения, достигаются при величине истинной конъ­ югаты не менее 10 см. При величине истинной конъюгаты 8—10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода и требуют расширения показаний к операции кесарево сече­ ние. Сужение прямого размера входа в таз до 8 см и менее является абсолютным противопоказанием для родов через естественные родовые пути.

В диагностике узкого таза важное значение отводится изучению анамнестических данных (перенесенный в дет­ стве рахит, заболевания опорно-двигательного аппарата, инфекционные заболевания и болезни неинфекционного генеза, способствующие отставанию в физическом разви­ тии, нарушение становления менструальной функции). Немаловажную роль играют сведения о течении и исходе предыдущих родов (продолжительность родов, масса ребен­ ка, осложнения в родах, стимуляция родовой деятельнос­ ти, оперативные вмешательства, рождение травмированно­ го ребенка, отставание его в физическом и умственном развитии).

Объективное обследование беременной женщины начи­ нается с общего осмотра, который позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, изменения со стороны скелета, признаки общего и генитального инфантилизма. Измеряют рост и массу тела. Об­ ращают внимание на форму живота, последняя при значи­ тельном сужении таза принимает остроконечную форму у первородящих и отвислую — у повторнородящих.

Определение наружных размеров большого таза позво­ ляет получить косвенное представление о его форме и явля­ ется обязательным при обследовании беременных. Типичные размеры различных, форм таза приведены в табл. 4.

Наряду с измерением традиционных 4 размеров большо­ го таза обязательно оцениваются следующие параметры:

1)диагональная конъюгата (12,5—13 см);

2)ромб Михаэлиса (11 х 10 см);

3)индекс Соловьева (13,5—15,5 см);

4)прямой размер выхода малого таза (9,5 см);

5)поперечный размер выхода малого таза (11 см);

6)лонный угол (90—100°);

7)наружные косые размеры таза:

8)боковая конъюгата (расстояние между передне- и зад- не-верхней остями подвздошной кости одной сторо­ ны) — 15 см;

9)расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны (21—22 см);

10)расстояние от середины верхнего края симфиза до задне-верхних остей справа и слева (17,5 см); разни­ ца в размерах свидетельствует об асимметрии таза;

11)расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верх­ них остей с обеих сторон;

12)окружность таза на уровне гребней подвздошных ко­ стей (85 см); то же на уровне больших вертелов (90— 95 см);

13)высота стояния дна матки; окружность живота;

14)диаметр головки плода (12 см);

15)лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых по­ звонков — точка, расположенная на 1 см ниже пере­ сечения диагоналей ромба Михаэлиса, — 22 см); уменьшение этого размера на 2—3 см сопровождает­ ся уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

Спомощью физикальных и ультразвуковых методов ус­ танавливают предполагаемую массу плода.

При анализе антропометрических данных большое зна­ чение придается высоте стояния дна матки, которая во многом определяется размером головки плода. По мере

возрастания размеров и массы плода увеличивается и ВДМ. Отношение величины окружности живота к высоте стояния дна матки, по предложению И. В. Горбунова (1980), отра­ жает так называемый «индекс акушерской емкости родовых путей». К группе высокого риска относят женщин с индек­ сом Горбунова 2,4 и менее при массе плода свыше 3000 г, перенашивании беременности и нарушении жирового об­ мена.

Совершенно очевидно, что анатомически узкий таз да­ леко не всегда создает препятствия для рождения плода. Вместе с тем, понятие «клинически узкий таз» всегда сви­ детельствует о несоответствии плода и таза. Несоразмерная тазу головка уже в конце беременности не способна фик­ сироваться к костному кольцу и, следовательно, не образует с ним надежного пояса соприкосновения. Нередко голов­ ка плода отклоняется в сторону с образованием неправиль­ ного положения плода или тазового предлежания. Отсут­ ствие разделения вод на передние и задние в ответ на повышение тонуса матки может привести к преждевремен­ ному или раннему вскрытию плодного пузыря и несвое­ временному излитию околоплодных вод с последующим развитием аномалии родовой деятельности, длительного безводного периода и возможного инфицирования матери и плода.

Клинически узкий таз, обусловленный диспропорцией размеров головки плода и таза женшины, формируется пос­ ле начала продвижения плода по родовому каналу, которое начинается у повторнородящих с момента полного раскры­ тия шейки матки, а у первородящих значительно раньше — при раскрытии шейки более чем на 5 см. Встретив препят­ ствие, головка прекращает поступательное движение и в течение длительного времени прижимается к костям таза. Сдавлению подвергаются мягкие ткани — стенка нижнего маточного сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка. Сдавление этих органов приводит к нарушению кровообраще­ ния в венах и, как следствие, венозному застою с развити­ ем отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, края ее утолщаются, час­ то свисают с головки в просвет влагалища. При динамичес-

ком наблюдении создается ложное впечатление об умень­ шении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространиться на стенку влагалища и наружные поло­ вые органы. Длительное сдавление мочевого пузыря нару­ шает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению приме­ си крови в моче. Прогрессирующее нарастание отека стен­ ки мочевого пузыря нарушает и артериальное кровообраще­ ние — ткани некротизируются с последующим образованием мочеполового свища (6—7 сутки после родов). Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с фор­ мированием кишечно-половых свищей.

Отсутствие поступательного движения плода при про­ должающейся интенсивной родовой деятельности, сопро­ вождающих ее процессов контракции, ретракции и дистракции приводит к постепенному истончению нижнего маточного сегмента и возникновению угрожающего разры­ ва матки. Последний, вследствие дегенеративных измене­ ний стенки матки, чаще наблюдается у повторнородящих. У первородящих на фоне перерастяжения матки зачастую развивается синдром «утомления» — вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии. Длительный безводный период, неизбежные многочислен­ ные влагалищные исследования, родовой стресс обусловли­ вают инфицирование и развитие хорионамнионита. Фор­ сирование родов через естественные родовые пути может привести не только к разрыву матки, но и травме лонного сочленения — симфизиту и даже его разрыву.

Чрезвычайно опасны и осложнения со стороны плода. Затяжное течение родов, длительное сдавление головки в малом тазу, выраженная конфигурация костей черепа созда­ ют условия для развития различных травм и гипоксии пло­ да. Нередко образуются кефалгематомы (поднадкостничные кровоизлияния свода черепа) с последующей анемизацией новорожденного. Описаны редкие случаи вдавления костей черепа. Однако наиболее опасны внутричереп'- ные повреждения, сопровождающиеся нарушением мозгово­ го кровообращения и являющиеся ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости как травмати-