Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

тропин, соматотропин, меланотропин) играют второсте­ пенную роль в генеративных процессах человека.

Задняя доля гипофиза, нейрогипофиз, как указывалось выше, не является эндокринной железой, а лишь депони­ рует гормоны гипоталамуса — вазопрессин и окситоцин, которые находятся в организме в виде белкового комплек­ са (белок Ван Дейка).

Яичники. Генеративная функция яичников характери­ зуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией, вы­ делением яйцеклетки, способной к зачатию, и обеспечением секреторных преобразований в эндометрии, направленных для восприятия оплодотворенной яйцеклетки.

Основной морфофункциональной единицей яичников является фолликул. В соответствии с Международной гис-

.тологической классификацией (1994) выделяют 4 типа фол­ ликулов: примордиальные, первичные, вторичные (антральные, полостные, пузырчатые), зрелые (преовуляторные, граафовы).

Примордиальные фолликулы образуются на пятом ме­ сяце внутриутробного развития плода и существуют в тече­ ние нескольких лет после стойкого прекращения менстру­ аций. К моменту рождения в обоих яичниках содержится около 300 000—500 000 примордиальных фолликулов, в даль­ нейшем их число резко снижается и к 40 годам составляет около 40 000—50 000 (физиологическая атрезия приморди­ альных фолликулов). Примордиалъный фолликул состоит из яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпи­ телия; диаметр его не превышает 50 мкм (рис. 4).

Стадия первичного фолликула характеризуется усилен­ ным размножением фолликулярного эпителия, клетки ко­ торого приобретают зернистое строение и образуют зерни­ стый (гранулезный) слой (stratum granulosum). Клетки этого слоя выделяют секрет (liquor folliculi), который скаплива­ ется в межклеточном пространстве. Величина яйцеклетки постепенно увеличивается до 55—90 мкм в диаметре. Обра­ зовавшаяся жидкость оттесняет яйцеклетку к периферии, где клетки зернистого слоя окружают ее со всех сторон и образуют яйценосный бугорок (cumulus oophorus). Другая часть этих клеток, смещается к периферии фолликула и

Рис. 4. Анатомия яичника

формирует тонкослойную зернистую (гранулезную) мемб­ рану (membrana granulosus).

В процессе формирования вторичного фолликула про­ исходит растяжение жидкостью его стенок: овоцит в этом фолликуле уже не увеличивается (к данному моменту диа­ метр его составляет 100—180 мкм), однако диаметр самого фолликула возрастает и достигает 10—20 мм. Оболочка вто­ ричного фолликула отчетливо дифференцирована на на­ ружную и внутреннюю. Внутренняя оболочка (theca interna), состоит из 2—4 пластов клеток, расположенных на зернис­ той мембране. Наружная оболочка (theca externa), локали­ зуется непосредственно на внутренней и представлена диф­ ференцированной соединительнотканной стромой.

В зрелом фолликуле яйцеклетка, заключенная в яйце­ носный бугорок, покрыта прозрачной (стекловидной) обо­ лочкой (zona pellucida), на которой зернистые клетки распо­ лагаются в радиальном направлении и образуют лучистый венец (corona radiata) (рис. 5).

Рис. 5. Развитие фолликула

Овуляция — разрыв зрелого фолликула с выходом яй­ цеклетки, окруженной лучистым венцом, в брюшную по­ лость, а в дальнейшем и в ампулу маточной трубы. Нару­ шение целостности фолликула происходит в наиболее тонкой и выпуклой его части, именуемой стигмой (stigma folliculi).

Созревание фолликула происходит периодически, через определенный интервал времени. У приматов и человека в течение менструального цикла созревает один фолликул, остальные подвергаются обратному развитию и превраща­ ются в фиброзные и атретические тельца. В течение всего репродуктивного периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные овоциты подвергаются атрезии. Жизнеспособ­ ность яйцеклетки находится в пределах 12—24 часов.

Лютеинизация представляет специфические преобразо­ вания фолликула в постовуляторном периоде. В результате лютеинизации (окрашивания в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента — лютеина), размно­ жения и разрастания клеток зернистой мембраны овулировавшего фолликула формируется образование, именуемое желтым телом (corpus luteum) (лютеинизации подвергают­ ся также клетки внутренней зоны, трансформирующиеся в

тека-клетки). В тех случаях, когда оплодотворения не про­ исходит, желтое тело существует 12—14 дней и претерпева­ ет следующие стадии развития:

а) стадия пролиферации характеризуется разрастанием гранулезных клеток и гиперемией внутренней зоны; б) стадия васкуляризации отличается появлением бога­ той кровеносной сети, сосуды которой направляют­ ся от внутренней зоны к центру желтого тела; размножающиеся гранулезные клетки превращаются в полигональные, в протоплазме которых накапливает­

ся лютеин;

в) стадия расцвета — период максимального развития, лютеиновый слой приобретает специфичную для желтого тела складчатость;

г) стадия обратного развития — наблюдается дегенера­ тивная трансформация лютеиновых клеток, желтое тело обесцвечивается, фиброзируется и гиалинизируется, размеры его непрерывно уменьшаются; впос­ ледствии, через 1—2 месяца, на месте желтого тела формируется белое тело (corpus albicans), которое за­ тем полностью рассасывается.

Таким образом, яичниковый цикл состоит из двух фаз — фолликулиновой и лютеиновой..Фолликулиновая фаза на­ чинается после менструации и оканчивается овуляцией; лютеиновая фаза занимает промежуток между овуляцией и началом менструации.

Гормональная функция яичников. Клетки гранулезной

мембраны, внутренней оболочки фолликула и желтого тела в период своего существования выполняют функцию желе­ зы внутренней секреции и синтезируют три основных типа стероидных гормонов — эстрогены, гестагены, андрогены.

Эстрогены секретируются клетками зернистой мембраны, внутренней оболочки и в меньшей степени интерстициальными клетками. В незначительном количестве эстрогены образуются в желтом теле, корковом слое надпочечников, у беременных — в плаценте (синцитиальных клетках хориальных ворсин). Основными эстрогенами яичника являют­ ся эстрадиол, эстрон и эстриол (преимущественно синте­ зируются первые два гормона).

Активность 0,1 мг эстрона условно принята за 1 МЕ эстрогенной активности. По тесту Аллена и Дойзи (наимень­ шее количество препарата, вызывающее течку у кастриро­ ванных мышей) наибольшей активностью обладает эстрадиол, далее эстрон и эстриол (соотношение 1:7:100).

Метаболизм эстрогенов. Эстрогены циркулируют в кро­

ви в свободном и связанном с белком (биологические не­ активные) виде. Основное количество эстрогенов находит­ ся в плазме крови (до 70%), 30% — в форменных элементах. Из крови эстрогены поступают в печень, затем в желчь и кишечник, откуда частично снова всасываются в кровь и проникают в печень (энтерогепатический кругооборот), частично — выводятся с калом. В печени эстрогены инактивируются путем образования парных соединений с сер­ ной и глюкуроновой кислотами, которые поступают в поч­ ки и выводятся с мочой.

Воздействие стероидных гормонов на организм система­ тизируется следующим образом.

Вегетативное воздействие (строго специфично) — эстро­

гены оказывают специфическое действие на женские поло­ вые органы: стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гиперплазию и гипертрофию эндо­ метрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных же­ лез.

Генеративное воздействие (менее специфично) — эстро­

гены стимулируют трофические процессы в период созре­ вания фолликула, способствуют формированию и росту гранулезы, образованию яйцеклетки и развитию желтого тела; подготавливают яичник к воздействию гонадотропных гормонов.

Общее воздействие (неспецифично) — эстрогены в фи­

зиологическом количестве стимулируют ретикулоэндотелиальную систему (усиливают выработку антител и актив­ ность фагоцитов, повышая устойчивость организма к инфекциям), задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость, в костях — кальций, фосфор. Вызывают увели­ чение концентрации гликогена, глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в крови и мышцах; снижают содержа-

ние холестерина, фосфолипидов и общего жира в печени и крови, ускоряют синтез высших жирных кислот.

Гестагены секретируются лютеиновыми клетками жел­ того тела, лютеинизирующими клетками гранулезы и обо­ лочек фолликула (основной источник вне беременности), а также корковым веществом надпочечников и плацентой. Основной гестаген яичников — прогестерон, помимо про­ гестерона яичники синтезируют 17а-оксипрогестерон, О4-прегненол-20а-он-3, О4-прегненол-20Ь-он-3.

Метаболизм гестагенов протекает по схеме: прогестерон- аллопрегнанолон-прегнанолон-прегнандиол. Последние два метаболита не обладают биологической активностью: связываясь в печени с глюкуроновой и серной кислотами, выделяются с мочой.

Вегетативное воздействие — гестагены оказывают вли­

яние на половые органы после предварительной эстрогенной стимуляции: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, осуществляют секреторные преоб­ разования в эндометрии; при оплодотворении яйцеклетки гестагены подавляют овуляцию, препятствуют сокращению матки («протектор» беременности), способствуют развитию альвеол в молочных железах.

Генеративное воздействие — гестагены в малых дозах сти­ мулируют секрецию ФСГ, в больших — блокируют как ФСГ, гак и ЛГ; вызывают возбуждение терморегулирующего цен­ тра, локализованного в гипоталамусе, что проявляется по­ вышением базальной температуры.

Общее воздействие — гестагены в физиологических усло­

виях уменьшают содержание аминного азота в плазме кро­ ви, увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают отде­ ление желудочного сока, тормозят отделение желчи.

Андрогены секретируются клетками внутренней оболоч­ ки фолликула, интерстициальными клетками (в незначи­ тельном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников (основной источник). Основные андрогены яичников — андростендион и дегидроэпиандростерон, в малых дозах синтезируются тестостерон и эпитестестерон.

Специфическое действие андрогенов на репродуктив­ ную систему зависит от уровня их секреции (малые дозы

стимулируют функцию гипофиза, большие — ее блокиру­ ют) и может проявляться в виде следующих эффектов:

—вирильный эффект — большие дозы андрогенов вы­ зывают гипертрофию клитора, оволосение по муж­ скому типу, разрастание перстневидного хряща, по­ явление acne vulgaris;

—гонадотропный эффект — малые дозы андрогенов стимулируют секрецию гонадотропных гормонов, способствуют росту и созреванию фолликула, овуля­ ции, лютеинизации;

—антигонадотропный эффект — высокий уровень кон­ центрации андрогенов в предовуляторном периоде подавляет овуляцию и в дальнейшем вызывает атрезию фолликула;

—эстрогенный эффект — в малых дозах андрогены вы­ зывают пролиферацию эндометрия и эпителия влага­ лища;

—антиэстрогенный эффект — большие дозы андроге­ нов блокируют процессы пролиферации в эндомет­ рии и приводят к исчезновению ацидофильных кле­ ток во влагалищном мазке.

Общее воздействие. Андрогены обладают выраженной

анаболической активностью, усиливают синтез белка тка­ нями; задерживают в организме азот, натрий и хлор, сни­ жают выведение мочевины. Ускоряют рост костей и окос­ тенение эпифизарных хрящей, увеличивают количество эритроцитов и гемоглобина.

Другие гормоны яичников: ингибин, синтезируемый зернистыми клетками, оказывает тормозящее воздействие на синтез ФСГ; окситоцин (обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле) — в яичниках обладает лютеолитическим воздействием, способствует регрессу желтого тела; релаксин, образуется в клетках гранулезы и желтом теле, способствует овуляции, расслабляет миометрий.

Матка. Под влиянием гормонов яичников в миометрий и эндометрии наблюдаются циклические изменения, соот­ ветствующие фолликулиновой и лютеиновой фазам в яич­ никах. Для фолликулиновой фазы характерна гипертрофия клеток мышечного слоя матки, для лютеиновая — их гипер­ плазия. Функциональные изменения в эндометрии отража-

ются последовательной сменой стадий пролиферации, сек­ реции, десквамации (менструации), регенерации.

Фаза пролиферации (соответствует фолликулиновой

фазе) характеризуется преобразованиями, возникающими под влиянием эстрогенов.

Ранняя стадия пролиферации (до 7—8 дня менструаль­ ного цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана уплощенным цилиндрическим эпителием, железы имеют вид прямых или слегка извитых коротких трубок с узким просветом, эпителий желез однорядный низкий цилиндри­ ческий; строма состоит из веретенообразных или звездча­ тых ретикулярных клеток с нежными отростками, в клет­ ках стромы и эпителия — единичные митозы.

Средняя стадия пролиферации (до 10—12 дня менстру­ ального цикла): поверхность слизистой оболочки выстла­ на высоким призматическим эпителием, железы удлиняют­ ся, становятся более извитыми, строма отечна, разрыхлена; увеличивается количество митозов.

Поздняя стадия пролиферации (до овуляции): железы становятся резко извитыми, иногда шпорообразными, про­ свет их расширяется, эпителий, выстилающий железы, — многорядный, строма сочная, спиральные артерии дости­ гают поверхности эндометрия, умеренно извиты.

Фаза секреции (соответствует лютеиновой фазе) отража­ ет изменения, обусловленные воздействием прогестерона.

Ранняя стадия секреции (до 18 дня менструального цик­ ла) характеризуется дальнейшим развитием желез и расши­ рением их просвета, наиболее характерный признак этой стадии — появление в эпителии субнуклеарных вакуолей, содержащих гликоген; митозы в эпителии желез в конце стадии отсутствуют; строма сочная, рыхлая.

Средняя стадия секреции (19—23 день менструального цикла) — отражает преобразования, характерные для пери­ ода расцвета желтого тела, т. е. периода максимальной гестагенной насыщенности. Функциональный слой становит­ ся более высоким, отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный слои: глубокий — спонгиозный губчатый, поверхностный — компактный. Железы расширяются, стенки их становятся складчатыми; в просвете желез появ­ ляется секрет, содержащий гликоген и кислые мукополи-

происходит из краевых отделов желез базального слоя, а также из неотторгнувшихся глубоких отделов функциональ­ ного слоя.

Маточные трубы. Функциональное состояние маточных

труб варьирует в зависимости от фазы менструального цик­ ла. Так, в лютеиновой фазе цикла активизируется реснит­ чатый аппарат мерцательного эпителия, возрастает высота его клеток, над апикальной частью которых скапливается секрет. Изменяется также тонус мышечного слоя труб: к моменту овуляции регистрируются урежение и усиление их сокращений, имеющих как маятниковый, так и вращатель- но-поступательный характер. Примечательно, что мышеч­ ная активность неравнозначна в различных отделах органа: перистальтические волны более характерны для дистальных отделов. Активизация реснитчатого аппарата мерцательно­ го эпителия, лабильность мышечного тонуса маточных труб в лютеиновой фазе, асинхронизм и разнохарактерность со­ кратительной активности в различных отделах органа в со­ вокупности детерминированы для обеспечения оптималь­ ных условий транспорта гамет.

Кроме этого в различные фазы менструального цикла изменяется характер микроциркуляции маточных труб. В периоде овуляции вены, кольцеобразно охватывающие во­ ронку и проникающие вглубь ее бахромок, переполняются кровью, вследствие этого усиливается тонус фимбрий и воронка, приближаясь к яичнику, охватывает его, что парал­ лельно с другими механизмами обеспечивает поступление в трубу овулировавшей яйцеклетки. При прекращении за­ стоя крови в кольцевых венах воронки последняя отодви­ гается от поверхности яичника.

Влагалище. В течении менструального цикла структура эпителия влагалища претерпевает изменения, соответству­ ющие пролиферативной и регрессивной фазам.

Пролиферативная фаза соответствует фолликулиновой

стадии яичников и характеризуется разрастанием, укрупне­ нием и дифференциацией эпителиальных клеток. В пери­ од, соответствующий ранней фолликулиновой фазе, разра­ стание эпителия происходит, главным образом, за счет клеток базального слоя, к середине фазы увеличивается со­ держание промежуточных клеток. В предовуляторном пе-