Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

121 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

Для своевременной диагностики данного состояния сра­ зу после рождения последа необходимо произвести наруж­ ное исследование матки с оценкой ее контуров, размеров и тонуса. Большие размеры матки (дно на уровне пупка и выше), расплывчатые контуры и дряблая консистенция, дополнительное выделение крови и сгустков при наружном массаже указывают на состояние гипотонии. При этом объем кровопотери уже является патологическим, так как складывается из физиологической кровопотери вместе с последом и дополнительной кровопотери при наружном массаже. В типичных ситуациях гипотонического кровоте­ чения, на данном этапе наружная кровопотеря соответству­ ет примерно 400 мл, что в сумме с другими признаками нарушения сократительной способности матки является показанием для операции ее ручного обследования.

В процессе ручного обследования матки в первую оче­ редь необходимо исключить другие возможные причины кровотечения. При обнаружении разрыва матки показана лапаротомия и ее удаление. При наличии в полости матки задержавшейся дольки плаценты производится ее удаление. Если непосредственной причиной кровотечения является нарушение сократительной способности мышцы матки, то выполняется наружновнутренний массаж (массаж матки на кулаке). Данная операция является мощным рефлекторным стимулом, способствующим восстановлению сократитель­ ной способности матки в типичных ситуациях гипотони­ ческого кровотечения. Любой массаж матки следует прово­ дить бережно, так как грубые манипуляции на матке могут вести к кровоизлияниям в толщу миометрия и еще больше нарушают ее сократительную функцию.

При операции ручного обследования матки и наружновнутреннего массажа выполняется биологическая проба на сократимость. Для этого в завершение массажа матки внут­ ривенно вводится утеротонический препарат (1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина). При наличии эффективного сокращения, которое врач ощуща­ ет по руке, результат лечения считается положительным и операция заканчивается удалением оставшихся сгустков из полости матки. Таким образом, если ручное обследование выполнено своевременно и оказалось эффективным, общая

кровопотеря обычно составляет около 600—700 мл (из них 400 мл до операции). Для пролонгирования рефлекторно­ го влияния на сократительную способность матки в задний свод влагалища на 30—40 мин может быть установлен там­ пон, смоченный эфиром. Испарение эфира приводит к ме­ стному охлаждающему эффекту, стимулирующему сокраще­ ние матки. Пациентке назначается внутривенная капельная инфузия 1 мл окситоцина или 5 мг простагландина (динопрост, энзапрост Б) на 400 мл физиологического раствора или 5—10% глюкозы. Периодически — лед на низ живота. Одновременно быстро восстанавливают целостность тканей родового канала.

Вместе с тем, во время наружновнутреннего массажа и проведения пробы на сократимость может быть обнаруже­ но отсутствие эффекта. В данной ситуации продолжается кровотечение на фоне сохраняющейся гипотонии матки. Учитывая, что на предыдущих этапах были уже использо­ ваны методы медикаментозной, включая гормональную (окситоцин), и рефлекторной активации сократительной способности матки, которые не дали эффекта, состояние матки следует расценивать как «шоковое» с потерей чув­ ствительности на нейро-гуморальную стимуляцию. Поэто­ му, при сохранении гипотонии матки после ручного обследования матки с наружновнутренним массажем и кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует срочно при­ ступить к лапаротомии и удалению матки. Необходимость радикального вмешательства также обусловлена тем, что прогрессирующая кровопотеря, развивающаяся обычно на патологическом преморбидном фоне, легко вызывает ге­ моррагический шок с развитием инкурабельной полиорган­ ной недостаточности.

С целью уменьшения кровопотери на этапе развертыва­ ния операционной и транспортировки больной использу­ ется наложение клемм по методике Н. С. Бакшеева.

При использовании медикаментозных средств восста­ новления тонуса и сократительной способности матки бес­ полезно стремиться к чрезмерному наращиванию дозиров­ ки препаратов или множественному их комбинированию, так как при наличии чувствительности рецепторного аппа­ рата матки эффект их применения появляется на средних

123 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

терапевтических дозах. При потере чувствительности мат­ ка не отвечает на введение сокращающих препаратов в лю­ бой дозе. При использовании рефлекторных методов сти­ муляции сократительной способности матки не следует повторно применять методы, не оказавшие эффекта, или пытаться их дублировать. Повторные ручные обследования матки, замерз одного варианта клемм на другой или на шов по В. А. Лосицкой (тот же принцип рефлекторной стиму­ ляции сокращений) только приводят к затягиванию време­ ни, увеличению кровопотери и утяжелению ситуации.

Объем оперативного вмешательства при нарастающей кровопотере более 1000 мл — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Несмотря на более высокую травматичность, предпочтительным является выполнение эк­ стирпации матки. Данное положение обусловлено тем, что тяжелые случаи гипотонических кровотечений с проявле­ ниями шокового состояния матки обусловлены исходным тяжелым поражением нервно-мышечного аппарата матки, нередко на фоне системных нарушений гемодинамики, ге­ мостаза, дыхательной функции клеток. В этих условиях кровопотеря, а также операционный стресс нередко приво­ дят к прогрессированию системных нарушений с развити­ ем острой формы синдрома ДВС (либо ухудшению его те­ чения) и появлению коагулопатического компонента кровотечения. В результате дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.

Лечение коагулопатии на фоне ДВС-синдрома в первую очередь представляет собой гемостазиологическую и реани­ матологическую проблему. Однако для обеспечения резер­ ва времени до получения эффекта от консервативного ле­ чения необходимо обеспечить хирургический гемостаз в зоне операции. С этой целью выполняется перевязка внут­ ренних подвздошных артерий. В результате данной опера­ ции пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и созда­ ет условия для закрепления тромбов.

В процессе операции следует осуществить дренирование брюшной полости из боковых каналов живота и через не-

зашитую культю влагалища, что имеет ведущее значение для контроля над ситуацией в брюшной полости у данного кон­ тингента больных. Расширяет возможности этого подхода вшивание лапароскопической санационной канюли.

Внекоторых ситуациях кровотечений, требующих обес­ печения хирургического гемостаза на фоне развившейся коагулопатии, имеется возможность начать операцию с пе­ ревязки внутренних подвздошных артерий с последующим удалением матки. В этих условиях экстирпация матки вы­ полняется на «сухом» фоне, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает заброс тромбопластинов в сис­ темную циркуляцию из матки. В результате снижается травматичность гистерэктомии и интенсивность нарушений коагуляции.

Вответ на потерю определенного объема крови в организме родильницы включается комплекс защитно-приспо­ собительных реакций, включающий периферическую вазоконстрикцию с централизацией кровообращения, аутогемодилюцию, задержку воды и натрия. Компенсаторные возможности этих реакций ограничены, их истощение ве­ дет к расстройствам кровообращения, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, нарушению обменных процессов с развитием клеточной гипоксии и ацидоза, что характеризует собой развитие шока (схема 1). При этом, в связи с гестационными изменениями в систе­ ме гемостаза, для этих пациенток характерно быстрое про-. грессирование ДВС-синдрома, который, с одной стороны, усиливает шоковые повреждения, а с другой — ведет к уси­ лению кровотечения вследствие гипокоагуляции (коагулопатия потребления, активация фибринолиза).

Всвязи с наличием исходных нарушений в системах кровообращения, гемостаза, коллоидно-осмотического со­ стояния и реологии крови, сниженным резервом дыхатель­ ной функции и другими сдвигами гомеостаза, срыв компен­ сации при патологической кровопотере у пациенток с гестозом, анемией, сердечно-сосудистой и другой экстраге­ нитальной патологией развивается быстрее даже при отно­ сительно небольшой кровопотере. Для этой группы пациен­ ток характерно быстрое присоединение коагулопатического компонента кровотечения, а нередко нарушения коагуля-

125 Акушерская тактика, интенсивная терапия..,

Схема 1. Нарушения в системе кровообращения при кровопотере

ции развиваются уже в конце беременности или в родах. Снижению компенсаторной адаптации к кровопотере так­ же способствуют длительное, осложненное течение родово­ го акта, недостаточное обезболивание, травматичные опе­ ративные вмешательства.

Главным патогенетическим звеном, на котором замы­ каются компенсаторные механизмы и через недостаточность которого прогрессируют шоковые нарушения, является ка­ пиллярная перфузия. При глубоком нарушении клеточного обмена развиваются нарушения функции периферических органов — почек, печени, легких, а также матки с потерей ее контрактильной способности. При длительном сохранении недостаточности тканевой перфузии начинаются органи­ ческие повреждения, которые завершаются необратимыми нарушениями функции органов. В связи с изложенным, для успешного лечения женщины с кровопотерей необходимо одновременно решать вопросы остановки кровотечения и коррекции развивающихся системных нарушений.

Наиболее частой причиной летальных исходов в насто­ ящее время является полиорганная недостаточность, разви­ вающаяся в постреанимационном периоде. Частота разви­ тия синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) колеблется от 25 до 77%, а летальность достигает 80%. Ве­ дущей причиной возникновения СПОН является гипоксия и ее последствия — нарушение взаимосвязи важнейших систем гомеостаза: дыхательной, циркуляторной, метаболи­ ческой, к которой приводит не только критическая гипотензия, но и длительная централизация кровообращения. Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения реги­ онального кровообращения. Следствием этого процесса является длительная гипоксия жизненно важных органов, что приводит к нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме.

Лечебные мероприятия, проводимые параллельно с ос­ тановкой кровотечения, осуществляются на основе трех

—интенсивность терапии, соответствующая тяжести « патологического процесса.

127 Акушерская тактика, интенсивная терапия..

Успех терапии при кровотечении всегда зависит от уров­ ня организации работы акушерского стационара и базиру­ ется на четко отработанной системе действий персонала. Прежде всего необходимо выделение групп риска, что по­ зволяет проводить профилактические мероприятия, снижа­ ющие частоту возникновения кровотечений и/или умень­ шающие тяжесть их последствий. К таким мероприятиям следует отнести установление во II периоде родов у пациен­ ток группы риска внутривенного катетера с подключением капельницы. Заблаговременное подключение внутривенной системы обеспечивает своевременное профилактическое введение метилэргометрина при прорезывании теменных бугров головки плода, а также позволяет без промедления начать инфузионную терапию при первых признаках пато­ логической кровопотери.

Среди других организационных мер профилактики важ­ ное значение имеют: постоянная готовность стерильных систем для внутривенных вливаний, наборов для катетери­ зации периферических и центральных вен, достаточный запас инфузионно-трансфузионных сред.

Комплекс лечебных мероприятий у женщин с массив­ ной кровопотерей в родах и послеродовом периоде вклю­ чает: восстановление эффективного объема циркулирую­ щей крови; поддержание адекватной оксигенации (вплоть до ИВЛ при развитии шока); своевременное применение стероидных гормонов, сердечно-сосудистых средств; кор­ рекция нарушений коллоидно-осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, гемокоагуляционных и реологических нарушений.

Большая часть задач перечисленного лечебного комп­ лекса решается в процессе инфузионно-трансфузионной терапии. Первой и главной целью инфузионно-трансфузи­ онной терапии является быстрое восстановление капилляр­ ной перфузии, что позволит предупредить срыв компенса­ торных механизмов с развитием шоковых изменений. Для этого необходимо создать эффективно циркулирующий объем крови и обеспечить нормализацию микроциркуля­ ции. После решения этой задачи приступают к нормализа­ ции дыхательной функции крови, профилактике и лечению коагуляционных, водно-электролитных, метаболических и прочих нарушений.

Для успешного проведения инфузионно-трансфузион- ной терапии она должна быть адекватной по скорости про­ ведения, объему и качеству используемых сред. Для крово­ течений в акушерской практике характерны внезапность и массивность. Поэтому исключительно важное значение приобретает фактор времени. Промедление с началом или отставание темпов инфузии от темпов кровопотери являют­ ся определяющим моментом развития геморрагического шока. Скорость инфузии зависит от темпов и объема кро­ вопотери, состояния пациентки и в критических ситуаци­ ях, при наличии клиники развития геморрагического шока, снижения артериального давления должна достигать 250— 500 мл в минуту. Для обеспечения такой высокой скорости инфузии следует использовать иглы с широким просветом, струйное введение растворов одновременно в 2—3 перифе­ рические или в центральную (подключичную) вену.

Высокая объемная скорость проведения внутривенной инфузии может вести к сердечно-сосудистой недостаточно­ сти и кардиогенному отеку легких. Особенно высокий риск этих осложнений имеют родильницы с исходной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, анемией, гестозом, в возрасте старше 30 лет. Для своевременной ди­ агностики этого осложнения следует использовать комп­ лекс клинических и инструментальных методов. На пере­ грузку кровообращения указывают вздутие шейных вен, появление одышки и крепитирующих хрипов в легких, быстрое нарастание значений центрального венозного дав­ ления (норма 80—120 мм вод. ст.).

Важным организационным моментом начала инфузионного лечения пациентки с патологической кровопотерей в родах и послеродовом периоде является исследование кро­ ви для уточнения ее группы, определения совместимости с донорской, клинического анализа и коагулограммы. Эти данные необходимы для уточнения характера кровотечения (коагулопатия), контроля над динамикой процесса и эф­ фективностью лечения. После начала инфузии исходные параметры крови будут существенным образом изменены, что мешает правильному определению ее группы и совме­ стимости.

129 Акушерская тактика, интенсивная терапия...

В настоящее время доказано, что использование цельной донорской крови первым и ведущим компонентом инфузи­ онно-трансфузионной терапии является необоснованным. Аллогенная донорская кровь является трансплантатом. Со­ вместимость крови донора и реципиента определяется толь­ ко по системе АВО и резус-фактору, без учета антигенов гистосовместимости, что вызывает серьезные гемотрансфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (гепатит, СПИД и др.). Наконец, функциональные свойства консервирован­ ной крови невелики. В течение первых двух суток хранения

вней погибают лейкоциты и тромбоциты. К 3—4 дню рез­ ко снижается газотранспортная функция, так как почти вполовину в эритроцитах снижается сродство гемоглобина к кислороду. При хранении в консервированной крови на­ капливаются продукты метаболизма эритроцитов, происхо­ дит частичный гемолиз. Несмотря на использование анти­ коагулянтов, при консервировании крови образуются микросгустки величиной от 20 до 200 микрон. Значительная часть микросгустков не задерживается фильтрами капельных систем (диаметр отверстий фильтра около 160 микрон), что при массивных трансфузиях засоряет капиллярную систему легких. Для проведения гемотрансфузии необходимо вы­ полнить комплекс проб на совместимость, что не позволя­ ет использовать ее как начальный этап лечения. Кроме это­ го около третьей части переливаемой крови депонируется

всистеме микроциркуляции и выключается из активного кровообращения.

Таким образом, переливание крови не является эффек­ тивным и безопасным средством начала терапии у пациен­ ток с патологической кровопотерей. Быстрое восстановле­ ние циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (6 и 10% НАЕБ-БгегИ) из расчета 10— 20 мг/кг, волекама от 500 до 1000 мл. Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену и расщеп­ ляются амилазой крови. В отличие от декстранов их моле­ кула имеет не линейную, а разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Из других плазмозамени-

телей гемодинамического действия используются реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман, 5% раствор альбуми­ на, а также желатиноль и др. Среднемолекулярный раствор декстрана — полиглюкин быстро увеличивает ОЦК и спо­ собствует восстановлению гемодинамики. Преимущества низкомолекулярных декстрановых растворов (реополиглюкин и пр.) заключаются в положительном влиянии на вос­ становление микроциркуляции. Альбумин, в дополнение к перечисленным положительным качествам, является инфузионной средой, полностью утилизируемой организмом. Однако все коллоидные препараты, обладающие высоким коллоидно-осмотическим давлением, привлекают в сосуди­ стое русло и длительно удерживают в нем межклеточную жидкость, т, е. активизируют реакцию аутогемодилюции. Благодаря этому восполнение сосудистого русла ускоряет­ ся, что в сочетании со снижением вязкости крови и дезагрегантным эффектом ведет к быстрому восстановлению микроциркуляции и предупреждает прогрессирование ДВС крови.

В результате гемодилюции, создаваемой введением ра­ створов и стимуляцией капиллярного ренаполнения, на­ блюдается снижение гемоглобина. Однако организм чело­ века обладает трехкратным «резервом прочности» по гемоглобину, позволяющему выдерживать потерю даже по­ ловины его объема, тогда как снижение объема плазмы на одну треть приводит к необратимым последствиям. Вместе с тем, преимущества восстановления микроциркуляции в условиях гемодилюции и возможность активного использо­ вания оставшихся в циркуляции эритроцитов позволяют на определенное время обеспечить необходимый уровень га­ зообмена.

После стабилизации гемодинамических и микроциркуляторных параметров, вторым этапом терапии является ликвидация опасного уровня анемии. С этой целью при кровопотере, превышающей 0,9% от массы тела, использу­ ется переливание эритроцитарной массы или взвеси отмы­ тых эритроцитов. Для поддержания оптимальных реологи­ ческих качеств вводимых компонентов крови их следует разводить реополиглюкином или 5% раствором альбумина в соотношении 1:1.