Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получающих эти препараты, незначитель­ на и, как считают, не оказывает действия на ребенка. В от­ личие от этого, при среднетерапевтических дозах аминогликозидов (канамицин), препарат в больших концентрациях определяется в грудном молоке родильниц, крови, моче и кале ребенка. Поэтому у пациенток, получающих аминогликозиды, показано временное прекращение грудного вскармливания с переходом на питание адаптированными молочн*ыми смесями. Также не рекомендуется грудное вскармливание у пациенток, получающих метронидазол.

При приеме матерью 500 мг тетрациклина внутрь каж­ дые 6 часов в течение трех дней препарат не определяется в плазме крови ребенка и в процессе лечения не вызывает клинически значимых побочных эффектов. Однако, в свя­ зи с невозможностью исключения отдаленного влияния (риск задержки роста костей ребенка), препараты этой группы не назначают кормящим матерям или исключают грудное вскармливание. В связи с разрушительным дей­ ствием на развитие костного мозга противопоказан при грудном вскармливании левомицетин.

Для препаратов сульфаниламидного ряда длительного действия существует возможность их кумуляции в организ­ ме ребенка и увеличение риска развития гипербилирубинемии и гемолитической анемии, хотя для его реализации необходимо наличие у ребенка дефицита глюкозо-6-фос- фатдегидрогеназы.

В целях профилактики дисбактериоза всем новорожден­ ным, матери которых получают антибиотикотерапию, не­ зависимо от варианта вскармливания, целесообразно назна­ чение эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин и др.).

Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита после кесарева сечения. Выбор препарата определяется комплек­ сом факторов, среди которых ведущее значение принадле­ жит чувствительности флоры.

Важную роль в достижении положительного эффекта играют такие компоненты общего лечения, как детоксикационная терапия, восстановление нормального водно-элек­ тролитного и белкового баланса, иммунокоррекция, норма-

лизация микроциркуляции и обменных процессов. Учиты­ вая важную патогенетическую роль анемического состоя­ ния в развитии и поддержании гнойно-септических ослож­ нений у родильниц, большое значение в комплексе лечения придается коррекции железодефицитной анемии (препара­ ты железа, по показаниям — гемотрансфузия). С первых дней лечения и вплоть до исчезновения инфекционно-ток- сических проявлений у больных с гнойно-воспалительны­ ми осложнениями после кесарева сечения показано прове­ дение инфузионной терапии. Осуществляются инфузии дезинтоксикационных препаратов (гемодез), низкомолеку­ лярных плазмозаменителей (реополиглюкин, желатиноль), водно-электролитных растворов (физиологический ра­ створ, лактасол, 5—10% растворы глюкозы) в тяжелых слу­ чаях — с добавлением препаратов калия (панангин, 3% ра­ створ КС1).

Для пациенток с гнойно-септическими послеродовыми осложнениями характерными являются выраженные про­ цессы катаболизма белка. В связи с этим большое значение в восстановлении обменных процессов, обеспечении транс­ портной и защитной функции крови, ликвидации микро­ сосудистых Нарушений у больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений имеет восстановление белко­ вых потерь. С этой целью показаны инфузии 5—10% ра­ створа альбумина, свежезамороженной плазмы.

Учитывая развитие при гнойно-септических осложнени­ ях реологических и коагуляционных нарушений, которые имеют тромбофилический характер и нередко выражаются в развитии хронической формы синдрома ДВС, большое значение при лечении пациенток с эндометритом имеет целенаправленное систематическое применение антиагрегантов (курантил, трентал, мини-дозы аспирина), а в тяже­ лых случаях также гепаринотерапии. При проведении антиагрегантной терапии аспирином следует учитывать, что он попадает к новорожденному с материнским молоком.

Для коррекции вторичного иммунодефицита у пациен­ ток с тяжелыми формами эндометрита применяют лизоцим, стимулятор клеточного иммунитета диуцифон, левамизол (декарис), тималин, а также средства пассивной иммунотерапии: гипериммунная стафилококковая плазма,

стафилококковый анатоксин, полиглобулин из плазмы до­ норов, иммунизированных стафилококковым анатоксином, стафилококковый гамма-глобулин и другие.

Наличие инфекционного процесса и применение анти­ биотиков обычно приводят к снижению содержания вита­ минов, что является основанием для дополнительного их назначения родильницам (аскорбиновая кислота, витами­ ны группы В).

В связи со снижением сократительной способности мат­ ки у больных эндометритом является патогенетически оправ­ данным использование в комплексном лечении сокращаю­ щих препаратов. Применение окситоцина, питуитрина, хинина в комплексе со спазмолитиками способствует улуч­ шению оттока лохий и уменьшает резорбцию продуктов воспалительного распада из матки.

Важную роль в обеспечении эффективности лечения больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений, которые имеют тенденцию к генерализации с развитием септического состояния (полная несостоятельность шва на матке, перитонит), играет проведение дискретного плазма­ фереза. При этом наиболее эффективно проведение плазма­ фереза в течение первых 12 часов с момента появления пер­ вых симптомов генерализации патологического процесса.

В связи с рпределяющим значением патологических из­ менений в очаге поражения для исхода заболевания при гнойно-септических осложнениях кесарева сечения, наря­ ду с антибактериальной, дезинтоксикационной и другими общими терапевтическими воздействиями, основным ком­ понентом лечения должно являться активное, в Том числе хирургическое, воздействие на очаг поражения в матке. При этом выбор метода лечебного воздействия необходимо осу­ ществлять на основе результатов лабораторно-инструмен- тального исследования.

Первоочередной задачей, которую следует разрешить при выборе тактики ведения больных с подозрением на воспалительный процесс в матке после операции кесарева сечения, является определение состоятельности шва.

При выявлении полостных гнойных образований или ниши, составляющей 3/4 толщины шва при истончении дистального отдела раны, диагноз полной несостоятельно-

сти шва на матке является очевидным, что, несмотря на отсутствие признаков перитонита, требует срочного опера­ тивного вмешательства в объеме экстирпации матки с тру­ бами и дренирования брюшной полости.

• При обнаружении таких признаков воспалительного поражения шва, как зоны повышенной эхогенности, слия­ ние отражений от шовного материала в сплошные линии, симптом ниши до 1/2 толщины шва, необходимо проведе­ ние лечения с обязательным активным воздействием на рану шва в нижнем сегменте. С этой целью у женщин с эндометритом на фоне задержки в полости матки патоло­ гического субстрата (остатки децидуальной оболочки, орга­ низованные сгустки крови, обрывки шовного материала) лечение начинается с гистероскопического осмотра, удале­ ния некротизированных остатков децидуальной оболочки.

Выбор метода хирургической обработки очага инфекции также определяется результатами инструментального обсле­ дования больных. Обнаружение при гистероскопии в рас­ ширенной полости матки синюшно-багровых, тяжистых или бахромчатых участков тканей на фоне воспалительноизмененной, цианотичной слизистой с инъецированными, кровоточащими сосудами характерно для эндометрита на фоне децидуального некроза. Оптимальным методом лече­ ния данной формы заболевания является вакуум-аспирация с последующим промыванием полости матки.

Обнаружение при гистероскопии образований фиолето­ вого или синеватого оттенка, губчатой структуры, выделя­ ющихся на фоне слизистой, обычно с большим количе­ ством фибриновых наложений, указывает на задержку плацентарной ткани. В таком случае проводится бережное выскабливание кюреткой.

Осуществление хирургической обработки полости мат­ ки способствует резкому снижению ее бактериальной об­ семененности (на 3—4 порядка) и быстрому клиническому улучшению. Нередко уже на следующий день после выскаб­ ливания матки нормализуется температура; исчезают дру­ гие признаки интоксикации; заметно ускоряется инволюция матки; наблюдается уменьшение, а затем и нормализация характера лохий. Выраженный эффект хирургического опо­ рожнения матки обусловлен удалением субстрата воспале-

ния, который вследствие глубоких деструктивных измене­ ний и перифокальной воспалительной реакции оказывается недоступен системному действию антимикробных препара­ тов.

Гистероскопическое лечение при вовлечении в воспали­ тельный процесс тканей в области шва на матке включает осторожное прицельное удаление некротизированных об­ рывков тканей и промывание полости матки раствором антисептика. При обнаружении прорезавшихся нитей шов­ ного материала осуществляется их осторожное удаление с помощью биопсийных щипцов через операционный канал гистероскопа. Внутриматочные манипуляции осуществля­ ются под прикрытием инфузионной и антибактериальной терапии. На следующий день осуществляется лаваж поло­ сти матки охлажденным раствором антисептика с последу­ ющим введением лечебной мази, что пролонгирует антисептический и осмотический эффект. При наличии инфильтративных изменений данной области лечение допол­ няется введением тампонов с димексидом в передний свод влагалища. Опорожнение полости матки у больных данной группы в 83% сопровождается значительной редукцией об­ щих воспалительно-токсических проявлений уже на следу­ ющий день. При, контрольном исследовании в 72% наблю­ дений отмечается уменьшение объема тела в среднем на 24% и уменьшение размеров полости матки в 1,6 раза.

У женщин с эндометритом при условно «чистой» поло­ сти матки лечение сразу начинается с промывания полос­ ти матки охлажденными (8—10 градусов) растворами анти­ септиков (фурацилин, 0,9% раствор КаС1 с 10—20 мл 1% диоксидина, объем лаважа 1200 мл) и введения мазей на гидрофильной основе (диоксиколь). В зависимости от тя­ жести эндометрита курс лечения обычно включает от 1 до 3—5 процедур.

Необходимость в гистероскопии в данной группе паци­ енток возникает только при отсутствии удовлетворительно­ го эффекта от лечения в течение 48—72 часов. Курс мест­ ного лечения составляет не менее 5 дней. В 73% наблюдений у женщин данной группы существенное кли­ ническое улучшение отмечается в течение первых 2—3 дней терапии.

Общая продолжительность заболевания по клиническим данным при неосложненном эндометрите в зависимости от формы составляет 8,02 и 10,16 дня, а при наличии призна­ ков поражения шва приближается к 12 суткам (11,50).

Таким образом, современные принципы ведения паци­ енток с послеродовым эндометритом строятся на широком использовании дополнительных инструментальных мето­ дов исследования и выборе оптимального сочетания общих и местных лечебных воздействий.

Диагностика и лечение гнойно-септических осложне­ ний являются важными компонентами общей системы ме­ роприятий, направленных на снижение материнской забо­ леваемости и смертности в послеродовом периоде. Однако в решении данной проблемы наиболее важными с меди­ цинской и социальной точки зрения являются профилак­ тические мероприятия.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Про­ филактика осложнений абдоминального родоразрешения должна строиться на возможном исключении факторов риска развития данной патологии. Во время беременности большую роль в предупреждении послеродовых гнойновоспалительных осложнений играет своевременное выяв­ ление нарушений бактериального баланса в половых путях женщины (кольпит, бактериальный вагиноз), обнаружение очагов экстрагенитальной инфекции и соответствующее ле­ чение.

Учитывая, что развитие эндометрита обусловлено акти­ вацией эндогенной микрофлоры, существенное значение следует придавать неспецифическим мерам профилактики. Эти меры заключаются в правильном выборе показаний, своевременности постановки вопроса об оперативном родоразрешении, что позволяет снизить частоту экстренных операций, на фоне длительного ведения родов, несвоевре­ менного разрыва плодных оболочек и других осложнений родового акта. Важное значение имеет снижение травма­ тичное™ оперативного вмешательства, включающее такие положения, как адекватаость обезболивания, рациональная хирургическая техника, минимальное использование травматачных инструментов и шовного материала, сокращение продолжительности операции и уменьшение кровопотери.

НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ

РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО

ЦИКЛА

Менструация (от тегМгиш — месячный) — циклическое непродолжительное маточное кровотечение — отражает несостоятельность сложной интегрированной системы, предназначенной для обеспечения зачатия и развития бе­ ременности на ранних стадиях. Эта система включает выс­ шие мозговые центры, гипоталамус, гипофиз, яичники, матку и органы мишени, функционально связанные меж­ ду собой. Комплекс сложных биологических процессов, происходящих в период между менструациями, именуется менструальным циклом, длительность которого принято отсчитывать от первого дня предыдущего до первого дня последующего кровотечения. Продолжительность менстру­ ального цикла в норме колеблется от 21 до 36 дней, наибо­ лее часто наблюдается 28-дневный менструальный цикл; длительность менструального кровотечения варьирует от 3 до 7 дней, объем кровопотери не превышает 100 мл.

ФИЗИОЛОГИЯ репродуктивной системы

Кора головного мозга. Регуляция нормального менстру­

ального цикла происходит на уровне специализированных нейронов головного мозга, которые получают информацию о состоянии внешней среды, преобразуют ее в нейрогормональные сигналы. Последние, в свою очередь, через систему нейротрансмиттеров (передатчиков нервных импульсов) по­ ступают в нейросекреторные клетки гипоталамуса. Функцию нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины-катехола- мины — дофамин и норадреналин, индолы — серотонин, а также нейропептиды морфиноподобного происхождения, опиоидные пептиды — эндорфины и энкефалины. -

Дофамин, норадреналин и серотонин осуществляют контроль над гипоталамическими нейронами, секретирующими гонадотропин-рилизинг-фактор (ГТРФ): дофамин поддерживает секрецию ГТРФ в аркуатных ядрах, а также тормозит выделение аденогипофизом пролактина; норадре­ налин регулирует передачу импульсов в преоптические ядра гипоталамуса и стимулирует овуляторный выброс ГТРФ; серотонин контролирует циклическую секрецию ГТРФ из нейронов переднего (зрительного) отдела гипоталамуса. Опиоидные пептиды подавляют секрецию лютеинизирующего гормона, угнетают стимулирующее действие дофами­ на, а их антагонист, налаксон, вызывает резкий подъем уровня ГТРФ.

Гипоталамус. Ядра гипофизотропной зоны гипоталаму­ са (супраоптические, паравентрикулярные, аркуатные и вентромедиальные) вырабатывают специфические нейросекреты с диаметрально противоположным фармакологи­ ческим эффектом: либерины, или рилизинг-факторы (realizing factors), освобождающие соответствующие тропные гормоны в передней доле гипофиза и статины, ингибирующие их выделение. В настоящее время известны семь либеринов — кортиколиберин (адренокортикотропный рилизинг-фактор, АКТГ-РФ), соматолиберин (соматотропный СТГ-РФ), тиреолиберин (тиреотропный рилизингфактор, Т-РФ), меланолиберин (меланотропный рилизингфактор, М-РФ), фоллиберин (фолликулостимулирующий рилизинг-фактор, ФСГ-РФ), люлиберин (лютеинизирующий рилизинг-фактор, ЛГ-РФ), пролактолиберин (пролак­ тин рилизинг-фактор, ПРФ) и три статина — меланостатин (меланотропный ингибирующий фактор, М-ИФ), соматостатин (соматотропный ингибирующий фактор, С-ИФ), пролактостатин (пролактин ингибирующий фактор, ПИФ). Лютеионизирующий рилизинг-фактор выделен, синтезирован и подробно описан. Вместе с тем, химичес­ кая природа фоллиберина и его аналогов до настоящего времени не изучена. Однако доказано, что люлиберин об­ ладает способностью стимулировать секрецию обоих гормо­ нов аденогипофиза — как фолликулостимулирующего, так и лютеинизирующего гормонов. Поэтому для этих либери-

нов общепризнанным является термин — гонадолиберин, или гонадотропин-рилизинг-фактор (ГТРФ).

Кроме гипофизотропных гормонов, супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса синтезируют два. гормона — вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ) и окситоцин, которые депонируются в нейрогипофизе.

Гипофиз. Базофильные клетки аденогипофиза — гонадотропоциты — выделяют гормоны — гонадотропины, при­ нимающие непосредственное участие в регуляции менстру­ ального цикла. К гонадотропным гормонам относятся фоллитропин, или фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютропин, или лютеинизирующий гормон (ФСГ). Лютропин и фоллитропин представляют гликопротеины, состоящие из двух пептидных цепей — а- и Ь-субъединиц; а-цепи гонадотропинов идентичны, в то время как разли­ чие Ь-звеньев определяет их биологическую специфич­ ность. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов, пролиферацию клеток гранулезы, а также индуцирует об­ разование рецепторов ЛГ на поверхности этих клеток. Под влиянием ФСГ повышается уровень ароматаз в зреющем фолликуле. Лютропин оказывает воздействие на синтез андрогенов (предшественников эстрогенов) в тека-клетках, в комплексе с ФСГ обеспечивает овуляцию и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках грану­ лезы овулировавшего фолликула. В настоящее время обна­ ружено два типа секреции гонадотропинов — тонический и циклический. Тоническое выделение гонадотропинов способствует развитию фолликулов и продукции ими эст­ рогенов; циклическое — обеспечивает смену фаз низкой и высокой секреции гормонов и, в частности, их предовуляторный пик.

Группа ацидофильных клеток передней доли гипофи­ за — лактотропоциты — продуцирует пролактин (ПРЛ). Пролактин образован одной пептидной цепью, биологичес­ кое действие его многообразно: 1) ПРЛ стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию; 2) обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом; 3) в повышен­ ных количествах обладает ингибирующим воздействием на рост и созревание фолликула.