Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000

При консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке необходимо проводить тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за характером развития ро­ довой деятельности, состоянием рубца на матке и функци­ ональным состоянием внутриутробного плода. Для этих целей используют наружную токографию, длительный по­ стоянный кардиомониторинг плода.

Состояние рубца на матке в родах оценивают клиничес­ ки (по жалобам роженицы, при пальпации нижнего сегмен­ та), а также по характеру родовой деятельности, данным наружной и внутренней токографии и КТГ. Отсутствие жа­ лоб у роженицы на локальную болезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации его, регулярный характер родовой деятельнос­ ти, регистрируемый при токографии, и нормальные пара­ метры КТГ указывают на состоятельность нижнего маточ­ ного сегмента в процессе родового акта.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке целесооб­ разно в качестве программированных, используя амниотомию при зрелой шейке матки. У большинства беременных развивается спонтанная регулярная родовая деятельность, а при ее отсутствии проводится родовозбуждение внутри­ венным капельным введением простагландина Е2. Осто­ рожное применение утеротонического препарата допусти­ мо в течение 1 часа, при неэффективности роды следует закончить абдоминальным путем. После самостоятельного отделения и выделения последа производят контрольное ручное обследование послеродовой матки с целью исклю­ чения ее разрыва.

Благоприятный исход консервативного родоразрешения в тщательно отобранной группе беременных с рубцом на матке отмечается в 50—90% наблюдений. При этом часто­ та разрывов матки в родах не превышает 0,09—1,8%; подав­ ляющее большинство из них неполные, без выраженной клинической симптоматики, которые могут быть ушиты без удаления матки.

При установлении противопоказаний для консерватив­ ного родоразрешения женщины с рубцом на матке подле­ жат повторной элективной операции кесарева сечения.

Вцелях улучшения исходов повторного кесарева сече­ ния для плода весьма существенным является выполнение операции в сроках, близких к родам: 39—40 недель. В пре­ дыдущие годы, чтобы избежать опасности разрыва матки, наиболее часто наступающего с началом родовой деятель­ ности, повторное абдоминальное родоразрешение произво­ дили в сроке 38 недель. Дети при этом рождались с массой тела, соответствующей доношенным, но нередко с призна­ ками морфофункциональной незрелости, что в ряде случаев приводило к развитию респираторного дистресс-синдрома.

Внастоящее время, при отсутствии осложнений, требую­ щих досрочного родоразрешения, повторное кесарево сече­ ние следует выполнять в сроке 39—40 недель беременности.

Взаключение следует отметить, что рост частоты кеса­ рева сечения является оправданным при условии полноцен­ ного обследования внутриутробного плода, включающего, кроме общепринятых ультразвуковых методов оценки, допплерометрическое исследование кровотока в маточных ар­ териях, артерии пуповины и аорте плода, а при необходи­ мости — и во внутренней сонной. В настоящее время продолжается поиск путей, направленных на оптимизацию процессов полноценного заживления рассеченной стенки матки. Одним из таких направлений является применение малотравматичной модификации кесарева сечения по

М.Stark и использование современных видов рассасываю­ щегося ареактивного шовного материала. В комплекс про­ филактических мероприятий у женщин группы высокого ин­ фекционного риска может быть включена пролонгированная послеоперационная лапароскопическая санация. Для оцен­ ки состояния рубца на матке при беременности целесооб­ разно применение трансвагинальной эхографии, диагнос­ тическая ценность которой выше трансабдоминальной. Успешное консервативное родоразрешение строго отобран­ ной группы женщин с рубцом на матке является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.

СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

В последние 15—20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3—5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относит­ ся к разряду сложных оперативных вмешательств с доста­ точно высокой частотой осложнений. В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причи­ ной послеродовых эндометритов.

Ведущая роль в материнской заболеваемости после опе­ рации кесарева сечения принадлежит инфекционным ос­ ложнениям, которые в зависимости от степени риска встре­ чаются в 5,2—85% наблюдений. С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-воспалитель­ ными осложнениями в послеоперационном периоде мож­ но разделить на несколько групп. Первую, наиболее мно­ гочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения, вторую — с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью — пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой — вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоя­ тельностью шва на матке. Перечисленные осложнения уве­ личивают риск генерализованных форм инфекции (пери­ тонит, сепсис) в 6 раз и по-прежнему остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертнос­ ти в послеродовом периоде.

Факторы риска. Значительные колебания частоты гной­ но-воспалительных осложнений после кесарева сечения обусловлены различиями изучаемых популяций, а также трудностями диагностики. Увеличению частоты послеродо­ вой инфекции способствуют низкий социально-экономи­ ческий статус, обусловливающий недостаточный уровень дородового обследования и ведения, неудовлетворительные

социальные условия и недостаточное, нерациональное пи­ тание. В странах с выраженной дифференциацией слоев населения по социально-экономическому статусу на часто­ ту гнойно-воспалительных осложнений существенное вли­ яние оказывает уровень стационара.

В группу риска по возникновению послеродовых инфек­ ционных осложнений следует также относить женщин с исходными заболеваниями. Инфекционные осложнения часто развивается у пациенток с сахарным диабетом, арте­ риальной гипертензией, ожирением, коллагеновыми сосу­ дистыми заболеваниями, наличием хронических очагов инфекции. Среди гинекологических заболеваний прежде всего следует отметить воспалительные заболевания жен­ ских половых органов, а также бесплодие, которое в зна­ чительном проценте наблюдений обусловлено инфици­ рованием. В последние годы появились сведения об относительно высокой частоте хронического эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроорганизмы, ко­ торые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция микроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с различными степенями дисбиоза в микроце­ нозе влагалища, в том числе у 56,9% женщин выявляется бактериальный вагиноз.

При тщательном бактериологическом исследовании бе­ ременных у 20—30% обнаруживается бессимптомное носительство в половых путях микоплазм, у 8% — хламидий, у 5% — вирулентного стрептококка группы В. У женщин с наличием исходного инфицирования значительно повыше­ на частота таких осложнений беременности, как: угроза преждевременного прерывания беременности; истмикоцервикальная недостаточность; внутриутробное инфициро­ вание; многоводие. Бактерии, обитающие во влагалище и шейке матки, выделяют фосфолипазу А2. Этот фермент обусловливает выделение арахидоновой кислоты из плод­ ных оболочек и запуск простагландинового каскада, спо­ собного вызвать преждевременные роды.

В связи с этим вышеназванные факторы следует учиты­ вать как факторы риска послеоперационных гнойно-воспа­ лительных осложнений. К ним также относится наличие

швов на шейке матки. В данной ситуации имеет значение сочетание фактора угрожающего прерывания беременнос­ ти на фоне истмико-цервикальной недостаточности и швов, которые длительное время находятся в тканях шейки мат­ ки, поддерживая воспалительный процесс.

Важное место среди факторов риска развития инфекци­ онных осложнений занимают факторы, реализующиеся в родах. К ним относят несвоевременный разрыв плодных оболочек, длительное течение родового акта, высокую ча­ стоту влагалищных исследований, инвазивные методы оценки состояния плода, патологическую кровопотерю в родах. Безусловно, различные факторы взаимосвязаны между собой и нередко один фактор (частота влагалищных исследований) является следствием другого (длительное течение родов). Особого обсуждения заслуживает фактор несвоевременного разрыва плодных оболочек. Является доказанным увеличение частоты обсеменения околоплод­ ных вод, плодных оболочек и эндометрия микрофлорой половых путей, если время после вскрытия плодного пузы­ ря превышает 6 часов и почти 100% колонизация при без­ водном периоде свыше 12 часов с последующим возраста­ нием частоты воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Однако в генезе преждевременного разрыва плод­ ных оболочек существенную роль играет их исходное ин­ фицирование. По данным электронной микроскопии при выделении микоплазм у матери, эпителий амниона имеет признаки деструкции с понижением функциональной ак­ тивности вплоть до появления липовакуолярных включе­ ний, обнаруживается фибриноидный некроз стромы амни­ она и деструкция фибробластов. При стрептококковом инфицировании обнаруживаются воспалительные измене­ ния в плаценте и децидуальной оболочке. Таким образом, риск послеродовых инфекционных осложнений может быть связан не столько с продолжительностью безводного промежутка, сколько с наличием исходного инфекционно­ го процесса в родовых путях.

Оперативное родоразрешение вбирает в себя сумму раз­ личных отягощающих моментов, таких как наличие исход­ ных заболеваний, осложнений беременности и родов, ко­ торые, фактически, определяют показания к выбору

оперативного метода родоразрешения. Поэтому неудиви­ тельно, что наиболее высокая частота эндометрита, нагно­ ения швов на брюшной стенке отмечается после экстрен­ ного кесарева сечения. Кроме того, кесарево сечение вносит такие специфические факторы, как значительная кровопотеря, наркозный и операционный стресс, наличие в тканях области операции инородного тела, которым яв­ ляется шовный материал, нарушение сократительной спо­ собности матки.

Активации патогенной флоры и развитию инфекцион­ ного процесса в матке способствует ряд факторов, непос­ редственно формирующихся в пуэрперии. Наиболее значи­ мыми факторами этой группы являются нарушение сократительной способности матки, задержка в ее полости остатков тканей последа или лохий. Развитие лохиометры более типично для пациенток после планового кесарева сечения, когда операция выполняется при отсутствии от­ крытия шейки матки. Наличие в матке задержавшихся сгу­ стков крови, некротизированных остатков децидуальной оболочки или остатков плаценты представляет собой наи­ более благоприятное условие для прогрессирования инфек­ ции.

Статистический анализ показывает, что среди многочис­ ленных факторов риска развития гнойно-септических ос­ ложнений после операции кесарева сечения наиболее зна­ чимыми являются факторы, прямо или косвенно связанные с наличием исходной инфекции в организме женщины, к ним относятся: экстрагенитальные инфекционные заболе­ вания и воспалительные процессы влагалища в анамнезе и во время беременности, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. В настоящее время основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний в аку­ шерстве являются условно-патогенные аэробные и анаэ­ робные микроорганизмы. Характерной особенностью со­ временного этапа является полимикробность.этиологии гнойно-воспалительных осложнений кесарева сечения с образованием ассоциаций микроорганизмов.

В большинстве наблюдений при эндометрите из полос­ ти матки высеваются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Среди аэробных возбудителей эндомет­ рита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Также отмечается высокая частота обнару­ жения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно высевается в ассоциации с други­ ми аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерокок­ ком) и анаэробами. Основными представителями анаэроб­ ной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%), несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков (пептококки в 36%, пептострептококки в 25%).

Следует заметить, что вышеперечисленные микроорга­ низмы входят в состав резидентной флоры нижнего отдела половых путей наряду с такими невирулентными микроор­ ганизмами, как лактобациллы и дифтероиды. Однако если в нормальных условиях преобладают последние, то при эндометрите отмечается увеличение количества колоний энтеробактерий и неспорообразующих анаэробов. Сопос­ тавление результатов бактериологических исследований материала, полученного из матки у родильниц с физиоло­ гическим течением пуэрперия и с типичным вариантом эндометрита, свидетельствует об отсутствии принципиаль­ ных различий в видовом составе микрофлоры. Однако ана­ лиз количественной обсемененности микрофлорой полос­ ти матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. При этом прослеживает­ ся прямая зависимость между степенью микробной обсеме­ ненности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода пока­ затель 10—103 КОЕ/мл соответствует низкой степени об­ семененности, показатели в пределах 103—9-Ю3 КОЕ/мл яв­ ляются пограничными между нормой и инфекционным процессом. Содержание микробов 104—9-Ю4 КОЕ/мл соот­ ветствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекционного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105—108 КОЕ/мл.

Имеется зависимость между клинической тяжестью эн­ дометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллель­ но с нарастанием тяжести заболевания, кроме типичных представителей аэробов — энтерококков и энтеробактерий, чаще выделяется вирулентный стрептококк В; в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более патогенный штамм бактероидов (В. fragilis).

Важно заметить, что на характер микрофлоры, выделя­ емой из полости матки у женщин с эндометритом, оказы­ вает влияние проводимая антибиотикопрофилактика. Так, например, удельный вес таких штаммов энтеробактерий, как Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans; а также Streptococcus faecalis, выше у пациен­ ток, получавших во время кесарева сечения цефалоспориновую профилактику, к которой данные микроорганизмы резистентны.

Кроме вышеперечисленных типичных представителей микрофлоры у родильниц с эндометритом, в последние годы появились данные о немаловажной роли в развитии пуэрперальной инфекции таких микроорганизмов, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, а также гарднереллы.

В посевах материала из раны передней брюшной стен­ ки у женщин с осложненным течением послеоперационно­ го периода строгие анаэробы высеваются только в 10% на­ блюдений. Чаще, чем при эндометрите, встречаются монокультуры возбудителей (38%). Наиболее частыми пред­ ставителями аэробной флоры являются золотистый стафи­ лококк и кишечная палочка, соответственно 52% и 48% посевов. Следует обратить внимание, что в 72% наблюде­ ний в процессе нагноения и расхождения шва на передней брюшной стенке участвуют микроорганизмы кишечной группы. Данный факт свидетельствует об особенностях инфицирования лапаротомной раны при выполнении ке­ сарева сечения, обусловленных распространением инфек­ ции из половых путей и матки в ткани брюшной стенки.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладающем значении в этиологии гнойно-воспали­ тельных осложнений после кесарева сечения ассоциаций

грамотрицательных условно-патогенных аэробных и анаэ­ робных микроорганизмов, входящих в состав эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.

Возникновение и течение инфекционного заболевания у родильниц в значительной мере определяется состояни­ ем клеточного и гуморального иммунитета. Уже в конце беременности наблюдается резкое угнетение способности лимфоцитов к пролиферации в ответ на бактериальные антигены. Восстановление пролиферативной реактивнос­ ти лимфоцитов происходит только через три месяца после родов.

У больных инфекционными осложнениями в послеро­ довом периоде имеются нарушения клеточного иммуните­ та, которые выражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновременно наблю­ даются изменения в гуморальном иммунитете с изменени­ ями концентраций 1ёСЗ и ^ М . В целом характер обнаружи­ ваемых у родильниц с эндометритом после кесарева сечения изменений свидетельствует о наличии у них вто­ ричного иммунодефицита.

Сопоставление наиболее значимых факторов риска раз­ вития и частоты обнаружения типичных возбудителей гной­ но-воспалительных осложнений после кесарева сечения позволяет более четко представить патогенез этих осложне­ ний. В настоящее время эндометрит и нагноение швов пос­ ле абдоминального родоразрешения являются полимикроб­ ными заболеваниями, в развитии которых ведущую роль играет микрофлора, постоянно присутствующая в нижнем отделе генитального тракта. Это осложнение возникает как «восходящая инфекция» при реализации определенных ус­ ловий. Среди этих условий следует особо выделить измене­ ния состояния организма женщины в связи с исходными заболеваниями, осложнениями беременности, родов, опе­ ративным вмешательством. Особое значение, по-видимому, принадлежит исходным изменениям в составе резидентной флоры, которые нередко носят характер бессимптомного течения инфекционного процесса.

Клиника и диагностика. В типичных наблюдениях кли­ ническая манифестация эндометрита после кесарева сече-

ния отмечается на 3—4 сутки пуэрперия. Характерно повы­ шение температуры до 37,8—39,6°С, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, недомогание. Местные прояв­ ления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки мат­ ки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепен­ но переходят в гнойные. В динамике развития патологичес­ кого процесса становится заметным отставание инволюции матки. Анализ крови у больных эндометритом обнаружи­ вает умеренный лейкоцитоз (в среднем около 12,20-109/л), выраженное ускорение СОЭ (в среднем 56,5 мм/ч), палочкоядерный нейтрофильный сдвиг.

Симптомы инфекционного процесса в лапаротомной ране после кесарева сечения не отличаются от таковых в хирургической практике и заключаются в появлении болез­ ненности, отека, гиперемии, инфильтрации тканей и гной­ ной экссудации.

Вместе с тем, в современных условиях для послеродовой инфекции характерно стертое течение. Поэтому в большом проценте наблюдений (около 40%), заболевание характери­ зуется невысокими цифрами повышения температуры при относительно удовлетворительном состоянии больных и отсутствии ознобов. Примерно у одной трети больных по­ вышение температуры может быть не зарегистрировано. Болезненность матки в данной группе обычно незначитель­ на и не является постоянным симптомом (отмечается только у половины больных в первые дни заболевания). Лейкоцитоз и ускорение СОЭ — также незначительны, соответственно около 9,7-109 /л и 44 мм/ч. Характерным клиническим сим­ птомом у больных, имеющих стертую клинику эндометри­ та, является патологический характер лохий. Однако в этой группе примесь гноя в маточных выделениях встречается только у одной трети пациенток.

Наиболее высокая частота классических проявлений осложнения (до 67% наблюдений) закономерно отмечает­ ся при одновременном вовлечении в воспалительный про­ цесс матки и раны передней брюшной стенки. Стертые клинические формы чаще встречаются при изолированном поражении абдоминального шва (до 43% наблюдений). Более чем в половине наблюдений первые симптомы гной-