Заболевания пародонта у детей

1. Основные проблемы в лечении агрессивного пародонтита у детей. Понятие о биопленке.

Проблемы в лечении обусловлены особенностями:

Несвоевременная диагностика и позднее начало лечения.(развившийся пат. процесс в пародонте с высокой степенью деструкции костной ткани альвеолярных отростков приводит к потере отдельных зубов, нарушению окклюзии, подвижности зубов, изменению их положения, развивается дисфункция ВНЧС)

Резистентность бактерий в биопленке к а/б.

Трудность мотивации ребенка к проведению хорошей гигиене ПР.

Дороговизна современных методов диагностики и лечения.

Незавершенный рост ЗЧС и организма в целом.

Необходимость пожизненной поддерживающей терапии.

Влияние различных внешних факторов(отдаленность клиники от места жительства, общесоматические заболевания, и др.)

Биопленка- саморегулирующаяся система м/о, совсем и навсегда биопленку не удалить.(Как я поняла это тоже самое что зубная бляшка._

Зубная бляшка — это бесцветное образование, которое располагается над

пелликулой зуба. Обнаружить ее можно только при специальном окрашивании. Бляшка не смывается и практически не удаляется при чистке зубов. Ее можно соскоблить лишь экскаватором или гладилкой. Именно в зубной бляшке происходит активная жизнедеятельность микроорганизмов, сопровождаемая кислотообразованием, ферментативной активностью и другими процессами метаболизма микроорганизмов. в возникновении кариеса и воспалительных заболеваний пародонта важнейшая роль принадлежит зубной бляшке. Бляшка является мягким, аморфным гранулированным отложением, которое накапливается над десной и под десной на поверхностях зубов, протезах, зубном камне. Образование бляшки начинается с присоединения к пелликуле или эмали монослоя бактерий с помощью липкого межбактериального матрикса. Она состоит главным образом, из микроорганизмов, эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Главными неорганическими компонентами матрикса являются Са, Р, Магний, натрий и калий содержатся в ограниченных количествах. Накопление в бляшке конечных продуктов бактериального метаболизма (кислот или азотистых веществ) зависит от скорости их образования и выхода, из бляшки. Однако скорость диффузии резко замедляется при обильном поступлении углеводов с пищей. Это способствует накоплению в бляшке органических кислот, которые могут растворять пелликулу и эмаль.

2. Общее лечение агрессивного пародонтита у детей.

Неотложное:А/б, Пробиотики, Противовоспалительные и обезболивающие

Патогенетическое:Витамины, Препараты СА, Антирезорбенты, Иммуномодуляторы, Антиоксиданты, Седативные средства ,Лечение сопутствующих заболеваний.

А/б: Дозы для детей старше 14 лет, в скобках если младше

метронидазол250 мг 3р в день-7 дн(суточная доза 35 - 50 мг/кг)

Амоксиклав 375мг 3 р в день-7дн (сут.доза-40 мг/кг)

Их комбинации от 7 до 14 дн

Клиндамицин 300 мг 4 р в день-7 дн(сут.доза-10-40 мг/кг)

Линкомицин 500мг 3 р в день-7 дн(сут.доза-30-60 мг/кг, с интервалом 8-12 ч)

Тетрациклин 250 мг4 р в день-21 день(п/п возраст меньше 8 лет)

Ципрофлоксацин 500мг 2 р в день-10 дн(п/п не оконченный период роста)

Рулид 150мг 2 в день-10дн(сут.доза 5-8 мг/кг)

Макропен 400мг3 р в день-10 дн(>30кг-400 мг, <30кг-сут.доза 20-40 мг/кг)

Пробиотики-бактериальные препараты из живых культур. Естественный путь получения-их прием в составе кисломолочных продуктов, заквашенных соответствующими заквасками(ацидолакт,биолакт, бифилин) и/или обогащенных бактериями защитной микрофлоры(бикефир,биокефир,НАН кисломолочный).МЕдикаментозные-линекс(1-2 капсулы 3 р в день в теч 2 нед.), биоспорин(2 дозы 3 р в день в теч 14 дн), ацилакт, лакто-бифидумбактерин и др.

Энтеросорбенты-при необходимости(упорное гноетечение из карманов). Энтеросгель(детям в возрасте от 5 до 14 лет — 15 г (1 ст.ложка) 3 раза в сутки. Суточная доза — 45 г (2 пакета); до 5 лет — 7,5 г (0,5 ст.ложки) 3 раза в сутки.),полифепан(1 ст.ложка в 100мл воды внутрь 3 р в день 10-20 дн)

Антиоксиданты-кверцетин, витапектин, аевит(1-2 капсулы в день в теч 1 мес) действие активизируется при назначении адаптогенов-женьшеня,элеутеракокка по 30-40 капель 3 р в день, исключая прием на ночь, в теч мес.

Иммунокоррегирующая-иммунал, дибазол, иммудон(6 таб в день, 20 дн, рассасывается и ограничить прием пищи на 30-60 мин.)более серьезные препараты назначаются иммунологом, после иммунограммы.

Седативная терапия-для пародонтологических больныххарактерна раздражительность, мнительность, повышенная тревожность, плохой сон. Препараты растительной группы-настойка валерианы, пустырника (20-30 капель в день в теч 1 мес.), новопассит-по 1 ч.л. 3 р в день 1 мес. Можно применять приемы психотерапии, внушать что заболевание поддается лечению, показывать фотографии до и после лечения. При необходимости наблюдение и лечение у психотерапевта.

3. Местное лечение агрессивного пародонтита. Локальная антибактериальная и антисептическая терапия. Правила проведения. Примеры.

Локальная терапия антибиотиками- плюсы: высокая концентрация в нужном месте, отсутствие системных побочных , результат не зависит от сотрудничества пациента,. Минусы-ограниченная пенетрация в соседние ткани, фуркации и узкие карманы трудно заполняемы. Препараты- Метронидазол гель(апплицируется после скейлинга и через 7-10 д наносится повторно); Тетрациклин (нить Actisite) нитью заполняется карман, закрывают циноакрилатом и удаляют через 10 дней. Трудно устанавливается на боковой группе зубов. Хлоргексидиновый чип(Perio-Chip), Доксицилин-гель(Атридокс) 8,5% а/б, гранулированный миноциклин(Arestin), сохраняет активность в течении 21 дня.

Препараты на основе ХГ 0,12-0.2% - Парадонтакс, Элюдрил, президент актив, Асепта,Синквель. Рекомендуется проводить полоскания 2-3 р в день, при этом тонкая пленка препарата сохраняется в течение 12 часов.Общий курс не должен превышать 7-14 дней, т.к. возможно появление пигментированного налета, изменение вкусовой чувствительности, жжение слизистой, развитие дисбактериоза. Так же возможно применение 0,01% раствора Мирамистина, 0,5-1% раствора перекиси, фурацилина 1:5000. Растворы антисептиков должны быть теплыми.

4. Особенности проведения профессиональной гигиены полости рта у больных пародонтитом

Обработка карманов проводится на фоне антибактериальной терапии через некоторое время после ее начала. Это правило позволяет избежать развития общих и местных осложнений и значительно повысить вероятность эрадикации агрессивных пародонтопатогенов.

• Обязательное определение гигиенических и пародонтальных индексов, индекса кровоточивости, заполнение пародонтальной карты. Это позволяет оценить эффективность лечения в дальнейшем, привлечь к сотрудничеству пациента.

• Предварительное полоскание полости рта антисептиками (0,2 % хлоргексидин) для снижения обсемененности тканей в полости рта и снижения инфекционной нагрузки на врача и пациента.

• В большинстве случаев требуется адекватное инъекционное обезболивание (инфильтрационное или проводниковое). В большинстве случаев врачи сталкиваются с пародонтитом уже тяжелой степени, когда глубина пародонтальных карманов достигает 8-10 мм и более. Даже диагностическое зондирование кармана на всю глубину болезненно и воспринимается большинством пациентов негативно. • Обязательно использование СИЗ для врача (маска, перчатки, щиток, фартук и нарукавники или халат) для защиты от аэрозоля, образующегося при работе ультразвуковых инструментов.

• Сначала проводится удаление больших массивов наддесневого и части поддесневого зубного камня ультразвуковыми инструментами (магнитострикционные или пьезоэлектрические). С этой целью можно применять аппараты мультипьезо, пьезон мастер, кавитрон, ультрадент, suprasson p5 и др

• Удаление оставшихся фрагментов камня и сглаживание поверхности корней зубов традиционно проводится ручными инструментами (Hu friedy, LM instruments): кюреты универсальные, Грейси, Лангера, и их модификации с неагрессивными кончиками. Недостатком использования ручных инструментов является травматичность работы по отношению к мягким тканям, большой слой снимаемого цемента с поверхности корня, высокая трудоемкость работы, необходимость регулярного затачивания инструментов.

• Сглаживание нависающих краев пломб на апроксимальных поверхностях проводится бором и металлическими штрипсами или аппаратом Вектор но уже с использованием абразивной жидкости.

• Очищение эмали зубов от пигментированного налета с помощью воздушно- абразивной обработки аппараты Air flow, Cavo jet). На корни не направлять, в период обострения не использовать.

• Полирование эмали щеточкой и полировочной пастой (детартрин)

• Антисептическая обработка пародонтальных карманов (промывание из шприца, использование коктейлей с перекисью водорода).

• Покрытие эмали и корней зубов фторсодержащими лаками или десенситайзерами для снижения чувствительности (флюокаль, бифлюорид 12, глума десенситайзер, di sense).

• Идеально проведение одномоментной обработки всей полости рта. Если это невозможно, то интервал между обработкой верхней и нижней челюстей должен быть не более 24 часов с полосканием хлоргексидином между посещениями

• При пародонтите средней и тяжелой степени часто требуется повторение профессиональной гигиены через 3-4 недели, т.к. при уменьшении воспалительного отека становятся видны более глубокие отложения.

• Любые манипуляции на пародонте, а особенно профессиональная гигиена сопровождаются явлением транзиторной бактериемии. Людям с приобретенными или врожденными дефектами клапанов сердца, межпредсердной и межжелудочковой перегородок, бактериальным эндокардитом в анамнезе, находящимся на диализе, с эндопротезами суставов - должна быть проведена антибактериальная профилактика (2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина per os за 1 час до вмешательства (детям 20 мг/кг).

5. Особенности работы с ультразвуковыми аппаратами для снятия зубных отложений. Противопоказания

Противопоказаниями являются:

Потенциальный риск бактериемии у пациентов с иммунодефицитом, неконтролируемым сахарным диабетом, заболеваниями почек, после перенесенной пересадки органов и тканей, частыми и повторными респираторными инфекциями с астмой, эмфиземой легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися сердечной и легочной недостаточностью.

Наличие у пациентов нарушения сердечного ритма. Детский возраст.

Наличие очагов деминерализации на твердых тканях зуба. Наличие пломб из композиционных материалов, фарфоровых и композитных виниров, которые могут повреждаться или изменять цвет во время процедуры. Наличие фарфоровых коронок, мостов.

Нельзя работать тупыми насадками. Насадки необходимо регулярно осматривать, проверяя степень их изношенности

Пациент должен прополоскать рот 0,12 % раствором хлоргексидина в течение 30 с. и надеть защитные очки. Врач и ассистент работают в масках, очках или с защитными экранами. Маски при сильном аэрозольном распылении меняются каждые 20 мин.

Угол верхушки насадки по отношению к поверхности зуба во избежание его повреждения не должен превышать 15°. Перед началом работы следует внимательно осмотреть зуб и определить форму поверхности корня, а также топографию пародонтального кармана. После включения аппарата проводится серия соскабливающих или небольших толчковых движений легким надавливанием на зуб. Желательно выполнять так называемые перекрывающие движения в разных направлениях, что обеспечит наиболее полное удаление. Периодически следует останавливать работу и проверять ее качество, удаляя из полости рта воду, слюну, осколки зубного камня.

6. Преимущества аппарата Вектор при обработке пародонтальных карманов

Отсутствие инфицирующего аэрозоля. Менее трудоемкий в работе. Менее болезненный для пациента, возможна обработка ПР за 1 посещение. Наличие резонансного кольца, преобразующего разнонаправленные колебания в линейные. Амплитуда колебаний насадки 25-30 мкм(у др 100-150 мкм). Щадящее отношение к тканям(минимально инвазивный), сохранение неповрежденного цемента. Возможность полирования корня под десной специальной суспензией (гидроксилапатит). Специальные углеродные насадки для работы в области имплантатов. Генерирует меньше тепла. Меньше послеоперационная чувствительность(закрытие дентинных канальцев).

7. Фотодинамическая терапия при воспалительных заболеваниях пародонта. Суть метода, преимущества, недостатки, методика проведения

Суть метода заключается в том, что после обработки пародонтального кармана в течение 1–3 минут (время экспозиции зависит от глубины кармана) или воспаленной десны специальным препаратом – фотосенсибилизатор, происходит сенсибилизация всей пародонтопатогенной микрофлоры полости рта, а также многих патогенных вирусов и грибков. Затем сенсибилизированная микрофлора уничтожается терапевтическим лазером с определенной мощностью и длиной волны. В результате воздействия лазера происходит «взрыв» клеток патогенной микрофлоры с выделением в ткани пародонта свободного атомарного кислорода. Обычно для достижения положительных результатов требуется всего 1 процедура , при осложненном течении заболевания ее можно повторить еще 1–2 раза (повторная процедура назначается через неделю после первой). В результате ткани пародонта в области очага воспаления становятся стерильными, резко повышается местный иммунитет, блокируется цитокинез, ингибируется активность коллагеназы и остеокластов, возобновляется в той или иной степени (в зависимости от возраста, иммунного статуса и сопутствующих соматических заболеваний) остеобластический процесс, происходит распад и лизис грануляционной ткани и постепенное восстановление нормальной зубодесневой выстилки

8. Особенности ортодонтического лечения у пациентов с пародонтитом

Предварительное консервативное лечение у пародонтолога. Полная ликвидация воспалительных явлений. Строжайший контроль за гигиеной ПР. Постоянное наблюдения пародонтолога во время ортодонтического лечения. Передвижение зубов происходит быстрее(требуется меньше времени). Используются сверхмалые силы. Лучше использовать самолигирующиеся брекеты. При лечении пародонтита тяжелой степени (резорбция более ½) ретейнер должен изготавливаться в виде погружной шины. Возможные осложнения: увеличение подвижности зубов, рецессия десны, резорбция корней, обострение процесса, гипертрофия десны.

9. Основные принципы временного шинирования при пародонтите, требования к шинам.

требования:

- Надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься;

- Равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы, максимально ограничивать подвижность зубов во всех направлениях

- При фиксации на зубах не препятствовать проведению лечебных мероприятий.

- Не травмировать слизистую оболочку, десну.

- Быть простыми в изготовлении.

- по возможности не нарушать внешний вид пациента, речь, прием пищи и т.д.

- не мешать жеванию во всех окклюзиях.

- Иметь как можно меньший размер(в идеале не требовать препарирования)

Принципы шинирования:

Шина уменьшает патологическую подвижность зубов. Вследствие своей жесткости шина ограничивает подвижность зубов, так как амплитуда колебаний шины намного меньше амплитуды подвижности отдельных зубов. При этом зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном с ней направлении. Шинирующий эффект возрастает с увеличением количества зубов, включаемых в шину.• Жевательная нагрузка в шинирующей конструкции прежде всего воспринимается более устойчивыми зубами. В этих условиях зубы с более здоровым пародонтом, наиболее устойчивые разгружают зубы, имеющие большую патологическую подвижность. Таким образом, чем больше устойчивых зубов включено в шину, тем больше выражен шинирующий эффект. шинирующая конструкция, расположенная по дуге, является самой жесткой за счет аркообразности и взаимного пересечения векторов подвижности включенных в шину зубов;

при линейном расположении шин в боковых отделах, их надо соединить поперечно при помощи дугового протеза для уменьшения трансверзальных воздействий.

10. Лазерный кюретаж при лечении агрессивного пародонтита у детей. Преимущества, недостатки. Техника проведения.

Испарение грануляционной ткани в пародонтальных карманах.

Преимущества:

Меньше травматичность вмешательства(короче продолжительность, меньше количество используемого анестетика). Меньше вероятность развития осложнений. Лучше самочувствие пациента в постоперационном периоде(нет отеков, гематом, менее интенсивная боль). Антибактериальное действие лазера во время обработки карманов. Фотобиологическое действие лазера на подлежащие ткани(биостимуляция, ускорение регенерации, улучшение микроциркуляции, противовоспалительное.). Нет необходимости в профилактическом назначении а/б после процедуры. Сокращение времени до проведения следующих этапов лечения. При необходимости можно проводить повторные процедуры.

Недостатки: дороговизна, необходимость дополнительного образования персонала, ограничение по работе для людей с заболеваниями органами зрения, специальные требования к кабинету(отсутствие отражающих поверхностей, принудительная приточно-вытяжная вентиляция, знак излучения на двери, система блокирования работы при открывании двери),запах гари при проведении процедуры, эффект зависит от опыта врача и соблюдения протокола процедуры.

Техника:

Оязательно использование СИЗ. Оптоволокно располагается строго параллельно оси зуба. Лазер включают после введения кончика оптоволокна в карман. Кончик волокна необходимо постоянно очищать от продуктов обугливания. Дя исключения избыточного перегрева и необратимого повреждения тканей рекомендуется непрерывное движение рабочей насадки. Собирать дым пылесосом, для уменьшения дискомфорта пациента. В основном обрабатываются апроксимальные поверхности, и минимально с вестибулярной стороны(профилактика рецесси). После завершения лазерного кюретажа проводят удаление остатков из карманов УЗ.

Ортопд