Причины

Факторы риска по ВКС не отличаются от таковых для ишемической болезни. К числу провоцирующих воздействий относится курение, употребление большого количества жирной пищи, артериальная гипертензия, недостаточное поступление в организм витаминов. Немодифицируемые факторы – пожилой возраст, мужской пол. Патология может возникать под действием внешних влияний: чрезмерных силовых нагрузок, ныряния в ледяную воду, недостаточной концентрации кислорода в окружающем воздухе, при остром психологическом стрессе. В перечень эндогенных причин остановки сердца входят:

18. Алгоритм диагностики и лечения синкопальных состояний. Стратификация риска внезапной смерти при обмороках. Наиболее частые причины кратковременной потери сознания.

лассификация синкопальных состояний

Синкопальные состояния классифицируют по патофизиологическому механизму. Однако у 38-47% пациентов причину синкопальных состояний установить не удается.

• Нейрогенные (рефлекторные) синкопе.

  • Вазо-вагальные синкопе:

  • Синкопе, вызванные гиперчувствительностью каротидного синуса (ситуационные синкопе).

Возникают при виде крови, во время кашля, чихания, глотания, дефекации, мочеиспускания, после физической нагрузки, приема пищи, при игре на духовых инструментах, во время занятий тяжелой атлетикой.

• Синкопе, возникающие при невралгии тройничного или языкоглоточного нервов.

• Ортостатические синкопе.

  • Ортостатические синкопе (вызванные недостаточностью автономной регуляции).

    • Ортостатические синкопе при синдроме первичной недостаточности автономной регуляции (множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона с недостаточностью автономной регуляции).

    • Ортостатические синкопе при синдроме вторичной недостаточности автономной регуляции (диабетическая нейропатия, амилоидная нейропатия).

    • Постнагрузочные ортостатические синкопе.

    • Постпрандиальные (возникающие после приема пищи) ортостатические синкопе.

  • Ортостатические синкопе, вызванные приемом лекарственных препаратов или алкоголя.

  • Ортостатические синкопе, вызванные гиповолемией (при болезни Аддисона, кровотечениях, диарее).

• Кардиогенные синкопе.

В 18-20% случаев причиной синкопальных состояний является кардиоваскулярная (сердечно-сосудистая) патология: нарушения ритма и проводимости, структурные и морфологические изменения сердца и сосудов.

• Аритмогенные синкопе.

  • Дисфункция синусового узла (включая синдром тахикардии/брадикардии).

  • Нарушения атриовентрикулярной проводимости.

  • Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии.

  • Идиопатические нарушения ритма (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада).

  • Нарушения функционирования искусственных водителей ритма и имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов.

  • Проаритмогенное действие лекарственных препаратов.

• Синкопе, вызванные заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

  • Заболевания клапанов сердца.

  • Острый инфаркт миокарда/ишемия.

  • Обструктивная кардиомиопатия.

  • Миксома предсердия.

  • Острое расслоение аневризмы аорты.

  • Перикардит.

  • Тромбоэмболия легочной артерии.

  • Артериальная легочная гипертензия.

• Цереброваскулярные синкопе.

Наблюдаются при синдроме подключичного "обкрадывания", в основе которого - резкое сужение или закупорка подключичной вены. При этом синдроме возникают: головокружение, диплопия, дизартрия, синкопе.

Существуют также несинкопальные состояния, которые диагностируют как синкопе.

• Несинкопальные состояния, протекающие с частичной или полной потерей сознания.

  • Метаболические нарушения (вызванные гипогликемией, гипоксией, гипервентиляцией, гиперкапнией).

  • Эпилепсия.

  • Интоксикации.

  • Вертебробазилярные транзиторные ишемические атаки.

• Несинкопальные состояния, протекающие без потери сознания.

  • Катаплексия (кратковременное расслабление мышц, сопровождающееся падением больного; возникает обычно в связи с эмоциональными переживаниями).

  • Психогенные псевдосинкопе.

  • Панические атаки.

  • Транзиторные ишемические атаки каротидного генеза.

Если причиной транзиторных ишемических атак являются расстройства кровотока в каротидных артериях, то потеря сознания регистрируется при нарушении перфузии ретикулярной фармации головного мозга.

• Истерический синдром.

Диагностика. Установлению причины синкопальных состояний во многом может помочь правильный сбор жалоб и анамнеза. Ключевые моменты, которые следует оценить, при этом следующие. 1. Установление позы, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя). 2. Уточнение характера действий приведших к синкопе (стояние, ходьба, повороты шеи, физическое напряжение, дефекация, мочеиспускание, кашель, чихание, глотание). Такой, например, редкостный диагноз как миксома может быть заподозрен, если синкопе развивается при повороте с боку на бок. При синкопальных состояниях, стереотипно возникающих при дефекации, мочеиспускании, кашле или глотании, говорят о ситуационных обмороках. Ситуация, когда сикопе бывает связано с запрокидывание головы назад (как если бы пациент хотел посмотреть на потолок или на звезды) носит красивое название «синдром Сикстинской капеллы» и может быть связана как с сосудистой патологией, так и с гиперстимуляцией синокаротидных зон. Синкопальные состояния, возникающие во время физического напряжения, позволяют заподозрить наличие стеноза выносящего тракта левого желудочка. 3. Предшествовавшие события (переедание, эмоциональные реакции и т.д.). 4. Выявление предвестников синкопе (головная боль, головокружение, «аура», слабость, нарушения зрения и т.д.). Отдельно следует выяснить наличие таких симптомов как тошнота или рвота перед потерей сознания. Их отсутствие заставляет задуматься о возможности развития нарушений ритма сердца. 5. Уточнение обстоятельств самого синкопального эпизода – длительность, характер падения (навзничь, «сползание» или медленное опускание на колени), цвет кожных покровов, наличие или отсутствие судорог и прикусывания языка, наличие расстройств внешнего дыхания. 6. Характеристики разрешения синкопе - наличие заторможенности или спутанности сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, изменение цвета кожных покровов, тошнота и рвота, сердцебиение. 7. Анамнестические факторы – семейный анамнез внезапной смерти, недугов сердца, обмороков; наличие в анамнезе недугов сердца, легких, метаболических расстройств (в первую очередь – сахарного диабета и патологии надпочечников); прием лекарственных препаратов; данные о предыдущих синкопе и результатах обследования (если проводилось).   Для подтверждения ортостатического происхождения синкопе можно провести элементарную пробу при измерении артериального давления. Первое измерение проводится после пятиминутного пребывания пациента в положении лежа на спине. Затем пациент встает, и измерения проводятся через 1 и 3 минуты. В случаях, когда снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст.) фиксируется на 1 или 3 минутах, пробу следует считать положительной. Если показатели снижения давления не достигают указанных величин, но к 3-й минуте давление продолжает снижаться, следует продолжать измерения каждые 2 минуты либо до стабилизации показателей, либо до достижения критических цифр. Увы, но и как в случае с ЭКГ, исключить ортостатический генез на основании этого теста невозможно, для этого требуются более чувствительные методики - тилт-тест, например. Измерение артериального давления следует проводить на обеих руках. В случае, если разница превышает 10 мм рт. ст., можно заподозрить наличие аортоартериита, синдрома подключичной артерии или расслоение аневризмы в области дуги аорты. Аускультация тонов сердца способна дать важную информацию в отношении наличия клапанных пороков, а непостоянный шум, зависящий от положения тела, позволяет заподозрить миксому. В связи с риском нарушений мозгового кровообращения, пробу с массажем каротидного синуса на догоспитальном этапе проводить не следует, хотя при обследовании в стационаре она с большой степенью достоверности позволяет выявить так называемый «синдром каротидного синуса» - заболевание, при котором обморочные состояния могут провоцироваться бытовыми причинами (тугой воротник, галстук, раздражение рефлекторной зоны при бритье и т.д.).

Лечение

Большинство синкопальных состояний не требуют специфической фармакотерапии на догоспитальном этапе. Применение лекарственных средств показано только для лечения основных недугов, являющихся непосредственной причиной расстройства сознания: 40-60 мл 40 процентов глюкозы при гипогликемии; подкожное введение 0,5-1,0 мл 0,1 процентов атропина сульфата при выраженной брадикардии (в случае повторных введений не следует превышать суммарную дозу 0,03 мг на кг массы тела); глюкокортикоиды при надпочечниковой недостаточности и т.д.

Основные принципы л е ч е б н о й т а к т и к и при обмороке:

1. Обморок обычно проходит самостоятельно, но для того чтобы скорее привести больного в чувство, необходимо уложить его с приподнятыми ногами (облегчив этим приток крови к головному мозгу), освободить от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, ослабить пояс, обеспечить приток свежего воздуха. Затем следует побрызгать на лицо и грудь больного холодной водой, дать ему понюхать смоченную нашатырным спиртом ватку (средство, рефлекторно возбуждающее дыхательный центр), согреть ноги грелками или растереть чем-либо жестким. Не надо торопиться поднимать больного: если условия позволяют, надо напоить его горячим крепким сладким чаем, помочь ему приподняться и сесть и только после этого — при условии удовлетворительного самочувствия — разрешить ему встать.

2. Лекарственные препараты назначаются парентерально. Лечение главным образом должно быть направлено на причину обморока — купирование пароксизма тахиаритмии или увеличение ЧСС при брадиаритмии, введение глюкозы при гипогликемии, подавление кашлевого центра при беттолепсии и т. д.

Применение холиноблокаторов (0,1% раствор атропина) и 5% раствора эфедрина эффективно при синокаротидных обмороках, беттолепсии. При значительном снижении АД можно ввести внутривенно капельно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, при неэффективности дополнительно назначают вазопрессоры (0,5–1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,2% раствора норадреналина).

3. Нужно помнить, что обморок может быть проявлением тяжелого, в том числе и острого заболевания, требующего экстренной помощи, поэтому такой пациент всегда нуждается в тщательном опросе и осмотре, электрокардиографическом исследовании определении уровня гемоглобина и содержания глюкозы в крови, суточном ЭКГ-мониторировании в условиях стационара.

19. Ультразвуковые диагностические системы в кардиологии: физические принципы и методы. Ультразвуковая диагностика патологии клапанного аппарата сердца, врожденных пороков сердца.

Ультразвуковое сканирование сердца в соответствии с рекомендациями Американского комитета по номенклатуре и стандартам двумерной эхокардиографии осуществляется из следующих позиций (доступов) датчика:

1) парастернальная, ограниченная сверху левой ключицей, медиально – краем грудины и снизу – верхушечной областью:

• по длинной оси сердца,

• по короткой оси сердца;  

2) верхушечная;

3) субкостальная (эпигастральная);

4) супрастернальная.

Возможны и другие позиции. Но наиболее распространенные и информативные - парастернальные по длинной и короткой осях, верхушечные с двукамерным и четырёхкамерным изображениями.

Из парастернальной позиции по длинной оси  чётко прослеживаются правый и левый желудочки, левое предсердие аорта митральный и аортальный клапаны, межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка перикард

при парастернальном доступе по короткой оси ), определяются левый и правый (2) желудочки. Чётко видны межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка В полости левого желудочка хорошо визуализируются створки митрального клапана

ри верхушечных доступах можно видеть оба желудочка или все четыре камеры левый и правый желудочки, левое предсердие правое предсердие

С помощью допплерэхокардиографии оценивают направление, характер и скорость кровотока.

В норме скорость кровотока через митральное отверстие составляет 0,6-1,3 м/с, через трикуспидальное – 0,3-0,7 м/с, на лёгочной артерии – 0,6-0,9 м/с, в устье аорты – 1,0-1,7 м/с, в выходном отделе левого желудочка – 0,7-1,1 м/с.

В норме при ламинарном течении крови допплеркардиограммы имеют вид остроконечных пиков с узким основанием.

В диагностике врожденных пороков сердца прослеживается три этапа: пренатальная диагностика при проведении скрининговой диагностики беременных на уровне женских консультаций, постнатальная диагностика при рождении ребенка в роддомах и перинатальных центрах и отложенная диагностика в детских медицинских учреждениях. Ряд пороков, таких как дефект межпредсердной перегородки, может протекать скрыто и впервые диагностироваться во взрослом возрасте. Особенности пренатальной ультразвуковой диагностики В основе раннего выявления любого врожденного порока развития лежит хорошо организованный скрининг беременных, позволяющий заподозрить патологию сердца. Углубленная фетальная эхокардиография проводится, как правило, в перинатальных центрах, имеющих аппаратуру экспертного класса и достаточную подготовку специалистов. Тем не менее даже в передовых по организации пренатальной диагностики странах более половины врожденных пороков сердца остаются недиагностированными, несмотря на существенный прогресс за последние годы в совершенствовании методики внутриутробного исследования сердца. Помимо субъективных факторов низкого уровня диагностики, таких как недостаточная подготовка и опыт врача, играют роль и особенности гемодинамики плода. Лучше диагностируются пороки, которые изменяют размеры желудочков сердца (синдром гипоплазии левого сердца, атрезия трикуспидального клапана, единственный желудочек), а также пороки, имеющие характерные анатомические признаки (открытый атриовентрикулярный канал, общий артериальный ствол, аномалия Эбштейна). Ряд пороков, легко диагностируемых после рождения ребенка, во внутриутробном периоде пропускаются. Значительно меньшую роль в фетальной эхокардиографии играет допплерографическое исследование. Это связано с тем, что давление в желудочках сердца практически равное и потоки малых дефектов межжелудочковой перегородки не выявляются. Нет больших перепадов давления и на стенозированных клапанах, поскольку круги кровообращения параллельные и потоки направляются в зоны меньшего сопротивления. Значение пренатальной диагностики многоплановое: диагностика несовместимых с жизнью и трудно корригируемых пороков рекомендации к прерыванию беременности; в случаях отказа от прерывания или поздней диагностики дуктусзависимых пороков назначение простагландинов для препятствия закрытию артериального протока и пролонгирования времени проведения оперативного вмешательства; подготовка к рождению ребенка с тяжелым пороком сердца для незамедлительной транспортировки в кардиохирургический центр

20. Холтеровское мониторирование в распознавании ишемической болезни сердца и диагностического алгоритма синкопальных состояний.Оценка вариабельности сердечного ритма. Показания к суточному мониторированию артериального давления.

У больных ИБС холтеровское мониторирование ЭКГ наиболее обосновано для диагностики безболевой ишемии миокарда. В настоящее время это единственный метод, позволяющий определить реальную тяжесть безболевой ишемии, оценить болевые и безболевые ишемические изменения ЭКГ, возникающие в разное время суток в амбулаторных условиях («тотальное бремя ишемии» по определению P. Cohn). С помощью холтеровского мониторирования у больных ИБС возможна регистрация суточных ритмов ишемической активности. Использование холтеровского мониторирования позволяет выявить ишемию миокарда у больных, которые не в состоянии выполнять тесты с физической нагрузкой (физический статус, заболевания периферических сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), а также в некоторых особых условиях, например во время психоэмоционального стресса.

 Вместе с тем, необходимо отметить, что изменения ЭКГ, зарегистрированные во время холтеровского мониторирования, имеют реальное значение только у больных с верифицированной ИБС и только при условии их соответствия критериям, принятым для холтеровского мониторирования. Кроме того, холтеровское мониторирование не может выступать как самостоятельный метод для установления диагноза ИБС.

Особое место занимает холтеровское мониторирование ЭКГ в диагностике вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Как правило, болевые приступы, вызванные коронароспазмом, кратковременные, имеют спонтанный характер, на ЭКГ проявляются элевациями сегмента ST и возникают в состоянии покоя, чаще ночью. В связи с указанными особенностями вазоспастической стенокардии для визуализации изменений на ЭКГ и документального подтверждения диагноза наиболее целесообразно использовать холтеровское мониторирование.

Метод холтеровского мониторирования играет важную роль для контроля эффективности и коррекции терапии ИБС. Динамика показателей при мониторировании ЭКГ дает возможность оценить эффективность и безопасность лекарственных препаратов, позволяет фиксировать некоторые побочные эффекты. Данные холтеровского мониторирования могут быть использованы для оценки результатов хирургического лечения коронарной недостаточности (рис. 3.4).

Показания к проведению холтеровского мониторирования 

- Диагностика не выявленных ранее аритмий.  Жалобы на обморочные, полуобморочные состояния, головокружении неясной причины.  Жалобы на чувство сердцебиения, перебои в работе сердца.  Синдром длительного удлинённого интервала Q-Т.  Жалобы на чувство сердцебиения у больных с диагнозом предвозбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).  - Диагностика ишемии миокарда.  Неясные боли в груди, которые не позволяют исключить или подтвердить стенокардию.  Приступ затруднённого дыхания.  Вариантная стенокардия.  Стенокардия покоя.  Стенокардия напряжения.  Диагностика «немой» ишемии при наличии положительной велоэргометрической пробы.  - Оценка эффективности лечения.  Оценка антиаритмического лечения.  Выбор лечения мерцания предсердий при установке адренергического либо холинергического типов мерцания.  Оценка проаритмического действия антиаритмических препаратов.  Оценка эффективности радиочастотной (или иной) абляции проводящих путей у больных с синдромом предвозбуждения, ЖТ и другими аритмиями. Оценка антиангинальной терапии.  Оценка хирургического лечения коронарной недостаточности.  Оценка работы искусственного водителя ритма.  Составление схем хронотерапии у больных с аритмиями и ИБС.  - Профилактическое наблюдение за больными, у которых возможно развитие угрожающей жизни аритмии или ишемии.  При заболеваниях с нарушенной сократительной функцией миокарда:        - постинфарктные больные с дисфункцией ЛЖ;        - дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), ГКМП;        - больные с митральными пороками сердца.  С нарушениями водного электролитного баланса:        - хроническая недостаточность кровообращения II-III стадии;        - терминальная почечная недостаточность.  С АГ:        - АГ с гипертрофией ЛЖ;       - артериальная лёгочная гипертензия с признаками лёгочно-сердечной недостаточности. Перед оперативными вмешательствами:       - на сердце;       - на других органах у пожилых людей, клинические проявления у которых указывают на возможный атеросклероз коронарных артерий.

21. Коронарография, показания к интервенционным и кардиохирургическимвмешательствам у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Ведение пациентов после интервенционных и кардиохирургических вмешательств.

Коронароангиография - рентгеноконтрастный метод исследования, с помощью которого оценивается состояние артерий сердца. Коронарография наиболее точный и достоверный способ диагностики ишемической болезни сердца, который позволяет решить вопрос о тактике лечения пациента в каждой конкретной ситуации, например о возможности продолжения лечения медикаментами, необходимости проведения таких лечебных процедур, как ангиопластика и стентирование или аортокоронарного шунтирования.  Данная процедура является инвазивной, что подразумевает введение специального катетера в условиях операционной и может выполняться как для диагностических целей, так и для контроля состояния сосудов после уже проведенных операций.