Экстракорпоральные методы детоксикации

Эффективно назначение повторных курсов плазмофереза. При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки. Гемодиализ почек — современный метод фильтрации крови специальными аппаратами, сопровождающийся выводом из организма накопленных отработанных веществ, токсинов, ядов. Он заменяет работу больных почек при возникновении острой или формировании хронической почечной недостаточности (ХПН).

Программным называется долгосрочный гемодиализ. Его планируют заранее, например, при подготовке к операции трансплантации. Если на фоне лечебных процедур в обычных условиях пациенту с хорошими венами достаточно установки катетера с задвоенными ходами, для забора и возврата очищенной крови, то при длительных процедурах формируют артериовенозную фистулу.

Перитонеальный диализ (ПД) - метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через "перитонеальную мембрану" низко - и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

Показания к трансплантации почки – это заболевания, при которых полноценная работа органа и лечение его другими методами невозможны. Это:

• хронический пиелонефрит и гломерулонефрит;

• терминальная стадия ХПН (врожденной или приобретенной формы);

• поликистозные изменения органа;

• заболевания мочевыделительной системы, развившиеся на фоне диабета;

• тяжелые травмы органа;

• врожденные патологии почек;

• прочие урологические заболевания.

Потенциальные реципиенты находятся на заместительной терапии, нуждаются в гемодиализе или перитонеальном диализе.

87. Острое повреждение почек: этиология, патогенез, клинические проявления, стадии течения, диагностика, лечебная тактика.

Острое почечное повреждение (ОПП) – синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты.

Под ОПП с позиции современных рекомендаций понимается наличие любого из следующих признаков:

- увеличение креатинина сыворотки крови ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 час или

- увеличение креатинина сыворотки крови более, чем в 1,5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения или

- диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 час.

ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из этих критериев.

Этиология и патогенез.

В зависимости от этио-патогенетического механизма выделяют 3 основных варианта ОПП:

1) преренальное ОПП – обусловлено следующими причинами:

- снижение объема циркулирующей крови (кровотечения, рвота, диарея, ожоги, приеме диуретиков);

- перераспределение объемов жидкостей организма (циррозы, нефротический синдром, острые заболевания органов брюшной полости и их осложнения);

- снижение сердечного выброса (острая митральная недостаоточность, миокардит, острый инфаркт миокарда, аритмии, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, тяжелые интоксикации);

- периферическая вазодилатация (сепсис, гипоксемия, анафилактический шок);

- спазм сосудов почек при сепсисе и гиперкальциемии;

- дилатация эфферентных артериол, обусловленная действием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента;

2) ренальное ОПП, основными причинами которого являются:

- острый канальцевый некроз (может быть результатом некорригируемого преренального ОПП, токсического воздействия лекарственных препаратов, синдрома длительного сдавления и др.);

- окклюзия сосудов почек (возникает при двустороннем тромбозе или эмболии почечных артерий, двустороннем тромбозе почечных вен, тромбозе малых сосудов почек (атеросклероз сосудов почек, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром, системные васкулиты);

- острый тубулоинтерстициальный нефрит (причины - лекарственные средства, инфекционные заболевания (лептоспироз, иерсинеоз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, туберкулез и др.), гемобластозы (миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания), а также различные нарушения иммунного характера (системная красная волчанка, острое отторжение трансплантированной почки);

- острый гломерулонефрит;

3) постренальное ОПП; основные причины:

- врожденные аномалии развития мочевыводящих путей;

- нарушение пассажа мочи по мочеточникам (например, при МКБ);

- новообразования (простаты, матки, толстого кишечника и др.);

- гинекологические нарушения, затрудняющие пассаж мочи, связанные с беременностью, эндометриозом;

- другие причины.

Клиника. Клиника ОПП неспецифична и определяется заболеванием, которое явилось его причиной.

К симптомам, связанным с ОПП, можно отнести следующие:

- тошнота, рвота, объясняющиеся прогрессированием азотемии;

- гипергидратация: пастозность, отеки подкожной жировой клетчатки;

- гиперволемия: явления левожелудочковой недостаточности вплоть до отека легких;

- множественные подкожные кровоизлияния различной локализации.

Лабораторная диагностика:

1) биохимический анализ крови: повышение концентрация креатинина, мочевины, калия, снижение натрия, кальция, фосфора, хлоридов, ацидоз, диспротеинемия, гипопротеинемия;

2) общий анализ мочи (при наличии диуреза): может быть протеинурия, лейкоцитурия, гематурия (в зависимости от причины ОПП);

3) общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз, лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ.

Инструментальная диагностика:

4) УЗИ почек с допплер-исследованием проходимости почечных артерий;

5) УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы, органов малого таза (диагностика причины ОПП);

6) в сложных диагностических случаях – КТ почек, забрюшинного пространства и органов малого таза.

Решающее значение для диагностики собственно ОПП имеет оценка уровня креатинина сыворотки крови и диуреза в динамике.

Лечение определяется причиной ОПП.

При преренальном ОПП - инфузионная терапия под контролем ОЦК (введение кристаллоидов). При наличии сосудистого шока – введение вазопрессоров в комбинации с кристаллоидами.

Лечение ренального ОПП - лечение заболевания, послужившего причиной ОПП, а также коррекция и предупреждение осложнений ОПП (гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза и гиперволемии, при которой может развиваться отек легких).

Коррекция метаболического ацидоза – натрия гидрокарбонат в/в под контролем КЩС крови.

Коррекция гиперкалиемии - кальция хлорид (3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора глюкозы с инсулином, которую следует начинать после введения глюконата кальция (40% раствор глюкозы 300 мл + 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл раствора).

Лечение постренального ОПП – максимально быстрое устранение нарушения оттока мочи.

Абсолютные показания для заместительной почечной терапии:

Категория	Характеристика
Азотемия	Уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л
Уремические осложнения	Энцефалопатия, перикардит
Гиперкалиемия	≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ
Гипермагниемия	≥4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
Ацидоз	pH≤7,15
Олигоанурия	Диурез <200 мл/12 час или анурия
Перегрузка объемом	Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных ОПП
Экзогенные отравления	Элиминация диализируемого яда
Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП