- •В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение бронхоэктатической болезни
- •Критерии контроля бронхиальной астмы
- •Классификация
- •1) Обучение больных
- •2) Оценка и мониторинг тяжести ба
- •1.Стрептокиназа 250000ме-30 минут ,затем 100000ме /час -12-24 часов или 1,5 млн ме за 2 часа
- •2.Урокиназа 4400ме/кг- 10 минут затем 4400 ме кг/ч или 3 млн ме за 2 часа
- •3 Альтеплаза 100 мг за 2 часа или 0,9 мг/кг за 15 минут
- •Патогенез
- •Классификация
- •Лечение легочной гипертензии
- •Болезни системы кровообращения
- •Причины
- •Показания к проведению коронарографии
- •Патогенез
- •Суть процедуры – эхокардиографии
- •Выделяют 5 вариантов течения артериальной гипертензии:
- •Лечение трепетания предсердий
- •Внутрижелудочковые блокады.
- •Патогенез
- •Симптомы перикардита
- •Сухой перикардит
- •Экссудативный перикардит
- •Лечение перикардита Терапия острых перикардитов
- •Лечение вторичных перикардитов
- •Диагностика инфекционного эндокардита
- •Лечение инфекционного эндокардита
- •Классификация
- •Болезни органов пищеварения
- •Патогенез
- •С эзофагитом (слизистая оболочка с воспалением, которое отчетливо просматривается при эндоскопии, встречается в 30% случаев). Симптомы гэрб
- •Диагностика
- •Лечение гэрб
- •Классификация
- •Симптомы хронического гастрита
- •Виды процедур
- •Польза физиотерапии при язвенной болезни желудка
- •Симптоматические гастродуоденальные язвы
- •Диспансерное наблюдение
- •Лечение
- •Причины
- •Симптомы желчнокаменной болезни
- •Классификация
- •Диагностика
- •Лечение хронического панкреатита
- •Консервативная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Причины
- •При жировом гепатозе из-за метаболических нарушений печень не только накапливает поступающие жиры, но и сама начинает усиленно их синтезировать. Степени и стадии
- •Гистологическая картина
- •Что беспокоит?
- •Диагностика неалкогольного стеатогепатита
- •Диагностические критерии
- •Лечение неалкогольного стеатогепатита
- •Факторы риска
- •Различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах. Классификация
- •Лабораторные исследования
- •Инструментальная диагностика
- •Лечение хронического гепатита
- •Медикаментозная терапия
- •Интерферонотерапия
- •Дезинтоксикационная терапия
- •Терапия аутоиммунного гепатита
- •Классификация
- •Симптомы алкогольного гепатита
- •Диагностика
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лечение болезни Вильсона
- •Симптомы гемохроматоза
- •Диагностика гемохроматоза
- •Лечение гемохроматоза
- •Факторы риска
- •Патогенез
- •Симптомы цирроза печени
- •Диагностика
- •Лечение цирроза печени
- •Немедикаментозные методы
- •Фармакотерапия
- •Хирургическое лечение
- •Осложнения
- •Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболевания
- •Классификация
- •Симптомы срк
- •Диагностика
- •Лечение срк
- •Диагностика
- •Симптомы болезни Крона
- •Осложнения
- •Похудание вплоть до истощения, нарушения обмена вследствие недостаточности всасывания питательных веществ. Дисбактериоз, гиповитаминозы. Диагностика
- •Лечение
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых
- •Болезни суставов и соединительной ткани
- •Клиника ра:
- •Диагностика ра:
- •Лечение ра.
- •Симптомы узловатой эритемы
- •Диагностика узловатой эритемы
- •Лечение узловатой эритемы
- •Симптоматика реактивного артрита сохраняется в течение 3-12 месяцев, затем происходит полное обратное развитие клиники. Диагностика реактивных артритов
- •Лечение реактивных артритов
- •Классификация
- •Симптомы болезни Бехтерева
- •Диагностика
- •Лечение болезни Бехтерева
- •Прогноз и профилактика
- •Патогенез
- •Классификация
- •Симптомы остеопороза
- •Наследственный остеопороз
- •Немедикаментозное лечение
- •Физиотерапия
- •Хирургическое лечение
- •Болезни почек и мочевых путей
- •Противопоказания
- •Симптомы интерстициального нефрита
- •Лечение интерстициального нефрита
- •Прогноз и профилактика
- •Симптомы диабетической нефропатии
- •Лечение диабетической нефропатии
- •Лечение подагрической нефропатии
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Болезни системы крови
- •1. Химиотерапия:
- •I стадия (начальная, 5 и более лет):
- •Iiв стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:
- •Причины лимфогранулематоза
- •Классификация лимфогранулематоза
- •Симптомы лимфогранулематоза
- •Диагностика лимфогранулематоза
- •Лечение лимфогранулематоза
- •Прогноз при лимфогранулематозе
- •Классификация
- •Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов:
- •Гетероиммунная пурпура
- •Аутоиммунная тромбоцитопения
- •Трансиммунная тромбоцитопения
- •Симптоматика
- •Симптомы острой лучевой болезни
- •Осложнения острой лучевой болезни:
- •Диагностика острой лучевой болезни
- •Лечение острой лучевой болезни
- •Диагностика
- •Тактика ведения больных
- •Классификация синдрома длительного сдавления
- •Ожоговый шок
- •Острая ожоговая токсемия
- •Септикотоксемия и реконвалесценция
- •Диагностика
- •Лечение
- •2) Дополнительные методы исследования (дми):
- •Типы морфологических реакций при туберкулезном воспалении.
- •Группы детей с повышенным риском заболевания туберкулезом
- •Первичный туберкулез
- •Диагностика лтби (латентной туберкулезной инфекции)
- •Рекомендуемый подход к диагностике тб у детей
- •Туберкулезная интоксикация
- •Диагностические критерии
- •Диагностические критерии туберкулеза у детей
- •106. Туберкулёзный менингит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.
- •Клинические особенности туберкулезного менингита.
- •Принципы лечения туберкулеза:
- •Методы лечения
- •Патогенетическая терапия
- •Основные принципы химиотерапии
- •Правильное определение продолжительности курса химиотерапии.
- •Режим химиотерапии
- •Типы побочного действия противотуберкулезных препаратов
- •Принципы лечения сахарного диабета
- •Классификация
- •Диагностика
- •Физикальное обследование
- •Терапия радиоактивным йодом 131i
- •4) Субклиническая форма
- •Инвазивная диарея, этиология, патогенез, дифференциальная диагностика с другими диареями
- •Осмотическая диарея, этиология, патогенез, дифференциальная диагностика с другими диареями
- •Регидратационная терапия.
- •1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию).
- •Реферат
- •Семипалатинск
- •Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени
- •1) Преимущественно-локальные формы:
- •2) Генерализованные формы:
- •1) Карбункулезная:
- •Вирус иммунодефицита человека (вич)
- •2. Ассимптомная стадия вич-инфекции
- •Классификация вич-инфекции для подростков и взрослых [Центр по контролю за заболеваниями, сша, 1993]
- •Клиническая классификация вич-инфекции
- •Диагностический алгоритм паренхиматозной желтухи
- •Дифференциальный диагноз желтух.
- •Менингеальный синдром
- •Алгоритм действий при гиповолемическом шоке, эксикозе:
- •Лечение гиповолемического шока
- •Инфекционно-токсический шок, диагностика, клиника, неотложная терапия.
- •Отек головного мозга
- •Менингококковая инфекция.
- •Синдром инфильтрации лёгочной ткани
- •Изменение корней легких. Расширение средостения
- •Паранеопластические синдромы при раке бронхов
- •Важнейшие направления метастазирования при раке бронхов, симптоматика, диагностика
- •1. Оцените риск ранней смерти
- •4. Исследования, рекомендуемые в случае необходимости расширенной диагностики:
- •Диагностика гипотонии
- •Дифференциальная диагностика кардиомегалии
- •1) Внутреннее сужение просвета ротоглотки и пищевода:
- •2) Наружное сдавление просвета глотки и пищевода:
- •2) Повреждения скелетных мышц глотки и пищевода:
- •2) Двигательные нарушения:
- •1) Цирроз печени
- •3) Тромбоз воротной вены
- •1) Хронический констриктивный перикардит
- •2) Правожелудочковая сердечная недостаточность
- •1) Нефротический синдром
- •Диагностика
- •Этиологическая диагностика
- •2. Заболевания легких и органов грудной полости:
- •Квалифицированная помощь
- •Наиболее часто в популяции встречаются:
- •Диагностика тахиаритмий
- •К основным из них относят:
- •Лечение тахиаритмий
- •Существует несколько способов лечения тахиаритмий:
- •Этиология и патогенез правожелудочковой недостаточности
- •Последствия правожелудочковой недостаточности
- •Клиника кетоацидотической комы
- •Диагностика кетоацидотической комы
- •Лечение кетоацидотической комы
- •Этиология
- •3. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса:
Диспансерное наблюдение
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Объем обследования:
-
Анамнез и физикальное обследование.
-
Развернутый клинический и биохимический анализ крови (по клиническим показаниям).
-
ЭГДС.
-
УЗИ или КТ органов брюшной полости (по клиническим показаниям).
-
Рентгенография органов грудной клетки (по клиническим показаниям).
-
Онкомаркеры (если были повышены исходно) (по клиническим показаниям).
-
Контроль нутритивного статуса, рекомендации по лечению нутритивной недостаточности.
54. Функциональные расстройства желчного пузыря: этиопатогенез, клинические проявления, диагностические критерии (Римский Консенсус), диагностика, лечение.
Среди заболеваний желчевыделительной системы выделяют функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, бескаменный воспалительный холецистит и желчекаменную болезнь. Эти состояния являются растянувшимся во времени одним патологическим процессом: вначале возникает нарушение моторики желчного пузыря — дискинезия, затем присоединяется воспалительный процесс — формируется бескаменный холецистит, который со временем трансформируется в желчекаменную болезнь
Функциональные расстройства желчного пузыря — это нарушения тонуса и моторики билиарной системы. Нет органических изменений в билиарной системе, а функционирует она неправильно: или отток желчи слишком быстрый, или, наоборот, желчь вовремя не эвакуируется и застаивается в желчном пузыре.
Причин расстройства много. Чаще всего нарушена регулирующая система оттока желчи: симпатическая и парасимпатическая нервная системы расбалансированы, проще сказать — это невроз. Нарушения в эндокринной системе тоже приводят к дисфункции. Известно, что при ожирении, сахарном диабете, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, часто развивается гипофункция билиарной системы. На моторику желчного пузыря могут влиять профессиональные вредности, приём препаратов, различные диеты, алкоголь и табак.
При повышенном оттоке желчи отмечаются достаточно интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику. Желчи много, она усиливает перистальтику кишечника — начинаются диспептические нарушения, проще — поносы.
Для застоя желчи характерно ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья, выраженный кишечный дискомфорт и частые запоры.
Боли могут быть постоянными, умеренными или интенсивными. Они нарушают физическую активность пациента, заставляют обращаться к врачу. Особенно если мешают спать или сопровождаются тошнотой, а порой и рвотой.
Диагноз “Функциональное расстройство желчного пузыря” выставляется, когда имеются характерные боли и данные лабораторно-инструментального обследования, исключающие наличие органической патологии в билиарной системе, например, камни или воспаление желчного пузыря. А также отсутствуют функциональные нарушения других органов желудочно-кишечного тракта, способных имитировать подобные боли. Для этого берут клинический и биохимический анализ крови, делают УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проводят микроскопическое исследование желчи, полученной во время дуоденального зондирования или ретроградной холангиопанкреатографии
О функциональном расстройстве желчного пузыря говорят, если
— уровень печеночных ферментов, билирубина, амилазы/липазы в биохимическом анализе крови в норме;
— воспалительной реакции в исследуемой желчи не обнаружено;
— камней в желчном пузыре не обнаружили;
— фракция изгнания при холесцинтиграфии меньше 40 процентов, то есть норма.
Застой желчи, даже временный, приводит к развитию воспалительных изменений стенки желчного пузыря, а в дальнейшем — желчекаменной болезни, поэтому необходима коррекция функциональных расстройств билиарной системы.
55. Функциональные расстройства сфинктера Одди: этиопатогенез,
клинические проявления, диагностические критерии (Римский Консенсус) билиарного и панкреатического расстройства сфинктера Одди; диагностика, лечение.
Дисфункция сфинктера Одди – клиническое состояние, для которого характерно частичное нарушение проходимости желчных протоков и панкреатического сока в сфинктере Одди. Согласно современным представлениям, к дисфункциям сфинктера Одди относятся только доброкачественные клинические состояния, не связанные с образованием камней в желчном пузыре (некалькулезного происхождения). Дисфункция сфинктера может быть структурной (органической) и связанной с нарушением двигательной активности сфинктера (функциональной). Причины развития
Дисфункция сфинктера Одди у больных возникает либо в результате стеноза сфинктера, либо по причине первично–функциональной дискинезии (нарушения сокращений) сфинктера.
Дисфункция сфинктера Одди сопровождается длящимися более 20 минут приступами сильной или умеренной боли, которые повторяются на протяжении 3-х и более месяцев.
Также наблюдается:
-
ощущение тяжести в верхней части брюшной полости;
-
болезненное затрудненное пищеварение (диспепсия);
-
ощущение тупой длительной боли в области правого подреберья.
Боль редко носит коликообразный характер, но в сочетании с хроническим панкреатитом болевые ощущения могут быть весьма разнообразными – от боли билиарного типа до болевых ощущений, напоминающих приступ желчной колики.
В большинстве случаев болевые приступы у пациентов на начальном этапе развития дисфункции возникают довольно редко и длятся несколько часов, а между приступами болевые ощущения исчезают полностью. В некоторых случаях выраженность болевых ощущений и частота приступов с течением времени увеличивается, а между приступами болевые ощущения не исчезают.
Болевые приступы у большинства пациентов начинаются спустя 2-3 часа после приема пищи, но связь с характером пищи и ее приемом у разных пациентов выражена неодинаково (пища может быть жирной, острой и т.д.).
Формы
Классификация, принятая согласно Римскому консенсусу II , выделяет следующие типы дисфункции сфинктера Одди:
-
Билиарный тип I, к которому относят функциональные расстройства, сопровождающиеся приступами умеренной или выраженной боли в правом подреберье или в подложечной области. Повторяющиеся приступы длятся не менее 20 минут. ЭРПХГ выявляет замедленное выведение контрастного вещества (задержка составляет более 45 минут). Двукратное исследование печеночных ферментов показывает превышение нормального уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз не менее чем в 2 раза. Общий желчный проток расширен более чем на 12 мм.
-
Билиарный тип II, при котором отмечается наличие типичных болевых приступов (билиарный тип) и соответствие хотя бы одному из остальных критериев I типа. Манометрическое исследование подтверждает дисфункцию сфинктера Одди в 50–63% случаев. Выявленные нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.
-
Билиарный тип III, для которого характерно наличие приступов болей билиарного типа в сочетании с отсутствием объективных нарушений, выявляемых у пациентов I типа. Манометрическое исследование подтверждает наличие дисфункции сфинктера Одди только в 12–28% случаев (дисфункция носит преимущественно функциональный характер).
-
Панкреатический тип, который проявляется иррадиирующей в спину болью в эпигастральной области (такой тип боли проявляется при панкреатите). Боль уменьшается, если наклонить туловище вперед. У больных выявляется значительное повышение сывороточной амилазы и липазы. Манометрия позволяет выявить дисфункцию сфинктера Одди у 39–90% пациентов.
К диагностическим критериям дисфункции сфинктера Одди относятся приступы выраженной боли, которая локализуется в эпигастрии или правом подреберье, если боль:
-
длится более 20 минут;
-
проявляется не менее 1 раза за последний год;
-
по интенсивности препятствует обычной активности, и пациент вынужден обращаться за медицинской помощью;
-
не сопровождается структурными изменениями, которые способны объяснить происхождение боли.
Дисфункция сфинктера Одди предполагается по результатам лабораторных исследований, проведенных во время болевого приступа или сразу после него (не позднее, чем через 6 часов). Исследования крови позволяют определить активность ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза) и уровень печеночных ферментов (уровень аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы), которые повышаются в 2 и более раз при приступе. Поскольку такие показатели выявляются и при других заболеваниях, необходимо исключить холедохолитиаз и другие нарушения проходимости желчных протоков.
Неинвазивные методы включают:
-
Ультразвуковое сканирование с введением провокационных агентов, которое позволяет определить диаметр общего желчного протока и панкреатического протока. Диаметр протоков измеряется на протяжении часа с интервалом в 15 минут (в норме желчные протоки в диаметре не меняются или диаметр несколько уменьшается). Если диаметр увеличивается на 2 мм и более, предполагается неполная закупорка желчных путей, но причина закупорки остается невыясненной.
-
Холесцинтиграфию, которая помогает определить дисфункцию сфинктера Одди при наличии задержки транзита от печени до двенадцатиперстной кишки изотопа с желчью.
Инвазивные методы включают:
-
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), для которой используются дуоденоскопы с боковой оптикой. Благодаря данному исследованию можно определить диаметр протоков, исключить другие заболевания с похожей симптоматикой и определить время опорожнения желчных протоков.
-
Эндоскопическую манометрию сфинктера Одди. Считается самым достоверным методом, поскольку позволяет при помощи трехпросветного катетера напрямую измерить давление сфинктера. Катетер, соединенный с наружным преобразователем, вводится через дуоденоскоп (инструмент, снабженный видеокамерой) в общий желчный или панкреатический протоки, а подсоединенное к преобразователю пишущее устройство фиксирует данные. В норме давление в общем желчном протоке должно на 10 мм рт.ст. превышать давление в двенадцатиперстной кишке. При спастических сокращениях сфинктера давление повышается до 110±25 мм рт.ст. Эндоскопическая манометрия позволяет также исследовать отдельные показатели, которые отражают двигательную активность сфинктера (амплитуду и частоту фазовых скращений, частоту ретроградных сокращений и др.).
Поскольку в 2–10% случаев проведение манометрии способствует развитию панкреатита, назначение исследования зависит от клинической картины и реакции организма пациента на проведенную консервативную терапию.