- •Актуальність проблеми
- •Основні навчальні завдання модулю
- •Міжпредметна інтеграція
- •Матеріали доаудиторної самостійної роботи
- •Класифікація неонатальної енцефалопатії
- •Брадикардія;
- •Чинники ризику, пов’язані з потребою реанімації новонароджених
- •Післяреанімаційна допомога
- •Норми предуктального SpO2
- •Необхідні додаткові обстеження новонародженого з підозрою на асфіксію
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •5.4. Відповіді
- •6. Рекомендована література:
- •Міжпредметна інтеграція
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •5.4. Відповіді
- •Задача 1
- •Задача 2
- •6. Рекомендована література:
- •Міжпредметна інтеграція
- •Клінічне оцінювання важкості др за шкалою Downes (1970)
- •Класифікація важкості др (вооз, 2003)
- •Обстеження новонародженого з др
- •Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя дитини*
- •Показання до переливання еритромаси у новонароджених дітей з др
- •Прийнятні показники газового складу крові і кислотно-лужного стану в новонароджених
- •Порівняльна характеристика основних методів оксигенотерапії, що застосовують у новонароджених дітей
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •5.4. Відповіді
- •Задача 1
- •Задача 2
- •Міжпредметна інтеграція
- •Матеріали доаудиторної самостійної роботи
- •Сучасні визначення, діагностичні критерії і класифікація блд
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •5.4. Відповіді
- •Задача 1
- •Задача 2
- •6. Рекомендована література
- •2. Навчальні завдання
- •3. Міжпредметна інтеграція
- •4. Матеріали доаудиторної самостійної роботи
- •Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць
- •Показання до замінного переливання крові в доношених новонароджених з гхн
- •Нормальні показники скринінгових коагуляцій них тестів у новонароджених
- •Геморагічна хвороба новонароджених
- •Диференціальний діагноз геморагічної хвороби новонароджених
- •Тромбоцитопенічні пурпури
- •Природжені коагулопатії
- •I стадія - гіперкоагуляція
- •II стадія – коагулопатія споживання
- •III стадія – патологічний фібриноліз
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •Задача 2
- •5.4. Відповіді
- •Задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •6. Рекомендована література:
-
Міжпредметна інтеграція
Дисципліни
Знати
Уміти
Біохімія
Тканинне дихання; біохімічні маркери гіпоксії
Оцінити результати біохімічного дослідження крові
Нормальна і патофізіологія
Фізіологію і патофізіологію систем дихання і кровообігу. Класифікацію гіпоксії
Фармакологія
Фармакологічні особливості 1) препаратів, що використовуються для реанімації новонароджених, 2) протисудомних засобів; 3) адреноміметиків
Використовувати ці знання під час реанімації і надання післяреанімаційної допомоги
Пропедевтика дитячих хвороб
Анатомо-фізіологічні особливості новонародженої дитини, фізіологію періоду ранньої адаптації новонароджених.
Акушерство і гінекологія
Основні причини перинатальної гіпоксії
Клінічні еквіваленти і методи діагностики внутрішньоутробної й інтранатальної гіпоксії
Сучасні методи оцінки стану плода, вибір акушерської тактики
Діагностувати порушення стану плода, визначати відповідну акушерську тактику
Інтенсивна терапія і реанімація
А, В, С – кроки реанімації
Основне реанімаційне обладнання
Уміти використовувати обладнання для реанімації. Провести серцево-легеневу реанімацію дітей
-
Матеріали доаудиторної самостійної роботи
-
Визначення і діагностичні ознаки асфіксії новонародженого
«Асфіксія новонароджених» – це окрема нозологічна форма, яку характеризують 1) лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також 2) клінічні симптоми кардіо-респіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливою наступною появою симптомів енцефалопатії і поліорганної дисфункції (див. далі).
Безпосередня причина асфіксії – гіпоксія й ішемія, які виникають внаслідок гострого або хронічного порушення газообміну у плода (новонародженого), що супроводжується розвитком значного метаболічного або змішаного ацидозу. Ацидоз уважається значним у разі перевищення показником дефіциту основ (ВЕ) рівня -15 ммоль/л або зменшення показника рН до 7,15 і менше. Тільки наявність ацидозу свідчить, що асфіксія таки мала місце, однак величина рН і/або дефіциту основ не обов’язково відображає важкість ураження.
Синонімами до терміну «асфіксія новонароджених» є терміни «асфіксія при народженні» і «перинатальна асфіксія». Останній з них вказує на можливість виникнення асфіксії і до народження дитини, а отже використовується тоді, коли момент гіпоксично-ішемічного інсульту плода (новонародженого) не можна чітко визначити на підставі клінічних даних.
Можливу наявність асфіксії слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз «асфіксія» повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу й діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 год. життя новонародженого. Чим важчим є ураження, тим скоріше після народження з’являються відповідні симптоми. У типових найважчих випадках діагноз асфіксії є очевидним в першу добу життя. Однак, загалом остаточний і обґрунтований діагноз «асфіксія новонародженого» встановлюють на 3 добу після народження дитини.
Сучасні дані дозволяють вважати неправильним розуміння під асфіксією новонароджених просто факт порушення зовнішнього дихання, що спостерігається у перші хвилини після народження.
-
Діагностичні критерії «важкої асфіксії новонародженого»
-
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів на першій і п’ятій хвилинах життя.
-
Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж.
-
Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.
-
Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -15 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.
-
Діагностичні критерії «помірної (неважкої) асфіксії новонародженого»
-
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів на першій і п’ятій хвилинах життя.
-
Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках легкої асфіксії).
-
Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (відсутні у випадках легкої асфіксії).
-
Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.
За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз асфіксії ґрунтується на перших 3 ознаках.
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу асфіксія. У цьому випадку рекомендується використовувати неспецифічні терміни депресія новонародженого або дихальна депресія.
Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (ЯМР томографія, спектроскопія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини. На наявність такого ураження ЦНС можуть також вказувати результати біохімічних ( вміст лактату, креатинінкінази-ВВ тощо) та інших інструментальних досліджень (наприклад, типові зміни на ЕЕГ), а також дані автопсії.
-
Шкала Апґар та сучасні вимоги до її використання
Шкала Апґар (див. таблицю) була запропонована у 1953 р. американською анестезіолог Вірджинією Апґар для оцінки відповіді немовляти на анестезію (наркоз) і пологовий стрес.
Показник |
0 балів |
1 бал |
2 бали |
Частота серцевих скорочень |
Відсутнє серцебиття |
Менше 100/хв |
100/хв і більше |
Дихання |
Відсутнє |
Слабкі, неритмічні дихальні рухи |
Адекватне; голосний крик |
М`язовий тонус |
Відсутній |
Незначна флексія кінцівок |
Добра флексія кінцівок, активні рухи |
Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію) |
Відсутня |
Гримаса |
Крик, кашель або чхання |
Колір шкіри |
Різка блідість або центральний ціаноз |
Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок |
Рожева або незначний локальний ціаноз |
Незважаючи на зміну підходів до застосування шкали Апґар, вона залишається важливим методом об`єктивного обстеження новонародженої дитини. Нижче Ви знайдете відповіді на найпоширеніші запитання, пов`язані зі застосуванням шкали Апґар.
-
Яка основна мета використання шкали Апґар?
-
Оцінити ефективність первинної реанімації новонародженого. Крім того, результат оцінки за Апґар використовується у комплексній діагностиці перинатальної асфіксії, дозволяє зробити висновок про загальний стан дитини, а також, за умов прийняття до уваги результату оцінки пізніше 5-ї хвилини життя, - прогнозувати віддалені неврологічні наслідки.
-
Які категорії новонароджених дітей слід оцінювати за Апґар?
-
Усіх немовлят, народжених живими, незалежно від будь-яких інших умов.
-
Коли треба проводити оцінювання?
-
На 1-й і 5-й хвилинах життя. Якщо результат оцінювання на 5-й хв. менше 7 балів, слід продовжити проведення оцінки через кожні наступних 5 хв. до 20-ї хвилини життя дитини.
-
Які чинники впливають на результат оцінки за Апґар?
-
Гестаційний вік, медикаментозне лікування матері, наявність інфекційного захворювання, нервово-м’язові порушення, серцево-легеневі захворювання при народженні, відсутність годинника, проведення реанімації і оцінювання однією особою, непослідовність самого процесу оцінювання.
-
Чи використовують результат оцінки за Апґар на 1/5-й хвилинах життя для визначення наявності або важкості перинатальної асфіксії?
-
Ні, якщо висновок робиться на підставі лише цих даних.
-
Чи використовують результат оцінки за Апґар на 1/5 хвилинах життя для визначення об’єму реанімаційних заходів?
-
Ні. Реанімацію потрібно розпочати до початку оцінювання за Апґар.
-
Які захворювання (медичні проблеми) потрібно мати на увазі у дитини з оцінкою за Апґар ≤ 3 балів упродовж 5 хв.?
-
Диференціальний діагноз включає наркозну депресію новонародженого (матері вводили знеболюючі речовини або давали наркоз), внутрішньочерепну пологову травму, метаболічне або інфекційне ураження ЦНС, природжені нервово-м’язові захворювання, а також природжені аномалії ЦНС, серця або дихальної системи.
-
Неонатальна енцефалопатія
Неонатальна енцефалопатія – поліетіологічний клінічний синдром, який в новонароджених з терміном гестації ≥ 32-34 тиж характеризується явними клінічними симптомами дисфункції ЦНС – значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, м’язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням (табл. 1).
Цей термін рекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальний період, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в більшості випадків залишається невідомою.
Якщо є підстави вважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія (гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (пп. 4.1.1, 4.1.2 і 4.1.4), доцільно використовувати термін «гіпоксично-ішемічна енцефалопатія» (ГІЕ). ГІЕ представляє лише частину випадків неонатальної енцефалопатії. Водночас, своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе значення для підтвердження діагнозу «асфіксія новонароджених» і визначення важкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою асфіксії.
Таблиця 1