- •Актуальність проблеми
- •Основні навчальні завдання модулю
- •Міжпредметна інтеграція
- •Матеріали доаудиторної самостійної роботи
- •Класифікація неонатальної енцефалопатії
- •Брадикардія;
- •Чинники ризику, пов’язані з потребою реанімації новонароджених
- •Післяреанімаційна допомога
- •Норми предуктального SpO2
- •Необхідні додаткові обстеження новонародженого з підозрою на асфіксію
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •5.4. Відповіді
- •6. Рекомендована література:
- •Міжпредметна інтеграція
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •5.4. Відповіді
- •Задача 1
- •Задача 2
- •6. Рекомендована література:
- •Міжпредметна інтеграція
- •Клінічне оцінювання важкості др за шкалою Downes (1970)
- •Класифікація важкості др (вооз, 2003)
- •Обстеження новонародженого з др
- •Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя дитини*
- •Показання до переливання еритромаси у новонароджених дітей з др
- •Прийнятні показники газового складу крові і кислотно-лужного стану в новонароджених
- •Порівняльна характеристика основних методів оксигенотерапії, що застосовують у новонароджених дітей
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •5.4. Відповіді
- •Задача 1
- •Задача 2
- •Міжпредметна інтеграція
- •Матеріали доаудиторної самостійної роботи
- •Сучасні визначення, діагностичні критерії і класифікація блд
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •5.4. Відповіді
- •Задача 1
- •Задача 2
- •6. Рекомендована література
- •2. Навчальні завдання
- •3. Міжпредметна інтеграція
- •4. Матеріали доаудиторної самостійної роботи
- •Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць
- •Показання до замінного переливання крові в доношених новонароджених з гхн
- •Нормальні показники скринінгових коагуляцій них тестів у новонароджених
- •Геморагічна хвороба новонароджених
- •Диференціальний діагноз геморагічної хвороби новонароджених
- •Тромбоцитопенічні пурпури
- •Природжені коагулопатії
- •I стадія - гіперкоагуляція
- •II стадія – коагулопатія споживання
- •III стадія – патологічний фібриноліз
- •5. Матеріали методичного забезпечення заняття
- •5.1. Питання для самоконтролю
- •5.2. Тестові завдання
- •5.3. Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
- •Задача 2
- •5.4. Відповіді
- •Задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •6. Рекомендована література:
3. Міжпредметна інтеграція
Дисципліни |
Знати |
Уміти |
Біохімія |
Етапи обміну білірубіну; норми біохімічних показників у новонароджених дітей. |
Оцінити результати біохімічного дослідження крові |
Нормальна та патофізіологія |
Фізіологія та патофізіологія системи кровообігу, антигенну структуру груп крові, особливості системи гомеостазу у новонароджених. |
Провести визначення групи крові та діагностичні проби на сумісність при трансфузіях крові. |
Фармакологія |
Фармакологічні особливості препаратів, що використовуються для лікування гемолітичної та геморагічної хвороб. |
Робити відповідні призначення, виписати рецепти |
Пропедевтика дитячих хвороб |
Анатомо-фізіологічні особливості новонародженої дитини, фізіологія періоду ранньої адаптації новонароджених. |
Провести повне об’єктивне обстеження новонародженого |
Акушерство і гінекологія |
Методи антенатальної діагностики ГХН, принципи і методи корекції. Основні шляхи імунізації жінки |
Провести ранню антенатальну діагностику і лікування ГХН. |
4. Матеріали доаудиторної самостійної роботи
-
Неонатальні жовтяниці
-
Визначення
-
Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) – поява видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та / або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого. Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) розвивається у 60 % у доношених новонароджених й у 80 % недоношених дітей.
У переважної більшості новонароджених дітей жовтяниця є «фізіологічною» (див. далі) і її виникнення пов’язано з накопиченням непрямого білірубіну, що утворюється під час інтенсивного розпаду фетальних еритроцитів. У патогенезі неонатальної білірубінемії важливу роль також відіграє функціональна незрілість ферментних систем печінки (глюкуронилтрансфераза, уридиндифосфоглюкозодегідрогеназа) і кишково-печінкова циркуляція білірубіну.
Клінічно доцільно класифікувати жовтяницю новонародженого за часом її появи:
-
Рання жовтяниця, яка з’являється до 36 год життя дитини. Жовтяниця, що з’явилася в перші 24 години – це завжди ознака патології.
-
«Фізіологічна» жовтяниця, що проявляється після 36 год життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не вище 205 мкмоль/л. Така жовтяниця найчастіше зумовлена особливостями розвитку та метаболізму новонародженого в цей період життя. «Фізіологічна» жовтяниця може мати як неускладнений, так і ускладнений перебіг, тому вимагає ретельного спостереження за станом дитини.
-
Пролонгована (затяжна) жовтяниця, що визначається після 14 дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини.
-
Пізня жовтяниця, яка з’являється після 7 дня життя новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає ретельного обстеження.
У рідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може ускладнитися розвитком гострої білірубінової енцефалопатії, яка виявляється клінічними симптомами ураження ЦНС і може бути причиною смерті новонародженого. У дитини, яка виживає, як правило, виникає незворотне хронічне ураження ЦНС, яке називають ядерна жовтяниця.
-
Патогенетична класифікація неонатальних жовтяниць
Жовтяниця, спричинена підвищеним утворенням білірубіну (непряма гіпербілірубінемія)
А. Гемолітичні причини
-
Гемолітична хвороба плода і новонародженого з ізоімунізацією за:
-
резус-фактором
-
системою АВО
-
іншими антигенами
-
Підвищений гемоліз, спричинений дією ліків
-
Спадкові гемолітичні анемії.
В. Негемолітичні причини
-
Крововиливи
-
Поліцитемія
-
Підсилена кишково-печінкова циркуляція білірубіну (атрезія тонкої кишки; пілоростеноз; хвороба Гіршпрунга; жовтяниця, пов’язана з грудним вигодовуванням)
Жовтяниця, спричинена зниженою кон’югацією білірубіну (переважно непряма гіпербілірубінемія)
-
Хвороба Криглера-Найяра, тип 1 і 2
-
Синдром Жильбера
-
Гіпотиреоїдизм
-
Жовтяниця новонароджених, які знаходяться на грудному вигодовуванні
Жовтяниця, спричинена зниженою екскрецією білірубіну (переважно з підвищеною прямою фракцією білірубіну)
-
Гепатоцелюлярні захворювання:
-
токсичні
-
інфекційні
-
метаболічні
-
Синдром згущення жовчі
-
Обструкція відтоку жовчі (біліарна атрезія):
-
позапечінкова
-
внутрішньо печінкова
-
Методика клінічного обстеження й оцінювання жовтяниці
Колір шкіри. Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри слід проводити, коли дитина повністю роздягнена, за умови достатнього (оптимально – денного) освітлення. Для цього здійснюють легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи.
Поширення жовтяничного забарвлення шкіри. Для оцінки етапності появи жовтяниці та кореляції з рівнем білірубіну в сироватці крові доцільно використовувати модифіковану шкалу Крамера (рис. 21). Цей малюнок показує, що жовтяниця спочатку з’являється на обличчі, з подальшим поширенням у напрямку до кінцівок дитини, відображаючи ступінь зростання рівня білірубіну у сироватці крові. Поруч з малюнком наведені орієнтовні показники рівня білірубіну.
Зони |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
100 |
150 |
200 |
250 |
> 250 |
Рис. 21. Етапність появи жовтяничного забарвлення шкіри у новонароджених залежно від орієнтовного рівня білірубіну в крові, мкмоль/л (модифікація шкали Крамера).
Альтернативою використанню візуальної оцінки за шкалою Крамера може бути непряме визначення рівня білірубіну у крові методом транскутанної білірубінометрії (ТКБ).
У разі виявлення жовтяниці у зонах 3-5 рекомендується обов’язкове визначення загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) або ТКБ.
-
Вік дитини на момент появи жовтяниці та її важкість
Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 год життя дитини, завжди є ознакою патології, тому цим новонародженим слід негайно розпочинати фототерапію й одночасно визначити рівень білірубіну сироватки крові.
Також серйозними ознаками небезпеки є поширення жовтяниці у зону 4 на другу добу життя дитини й у зону 5 після 48 год (табл. 12). У разі появи симптомів «небезпечної» жовтяниці необхідно негайно розпочати фототерапію, не очікуючи отримання результату визначення загального білірубіну сироватки крові.
Таблиця 12
Критерії «небезпечної» жовтяниці новонародженого
Вік дитини (години) |
Локалізація жовтяниці |
Висновок |
24 |
Будь-яка |
«Небезпечна» жовтяниця |
24-48 |
Кінцівки |
|
> 48 |
Ступні, п’ясти рук |
-
Клінічний стан новонародженого
У разі появи жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини:
-
ступінь адекватності дитини, активність рефлексів
-
адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу
-
стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок
-
розміри печінки та селезінки
-
частоту сечовипускань і особливості сечі
У новонароджених з жовтяницею вкрай важливо слідкувати за появою симптомів, що можуть свідчити про гостре ураження ЦНС (білірубінова енцефалопатія, див. далі):
-
Чинники ризику, що впливають на рівень білірубіну і важкість жовтяниці
Оцінюючи стан новонародженого з жовтяницею, необхідно брати до уваги різні чинники, які можуть вплинути на підвищення рівня білірубіну в сироватці крові:
-
Недоношеність
-
Крововиливи (кефалогематома, геморагії на шкірі)
-
Недостатнє харчування, часте блювання
-
Різке зниження маси тіла дитини
-
Наявність генералізованої інфекції
-
Наявність імунного гемолізу
-
Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба в анамнезі
Важливо також брати до уваги чинники ризику розвитку гострого ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):
-
Неонатальна асфіксія
-
Ацидоз
-
Недоношеність
-
Гострий гемоліз
-
Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її відсутність
-
Гіпоальбумінемія
-
Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН)
Захворювання, в основі якого лежить імунологічний конфлікт між матір’ю і плодом, викликаний несумісністю за антигенними системами еритроцитів.
-
Етіологія
Основна причина розвитку ГХН – несумісність крові попередньо сенсибілізованої матері і плода за будь-якою антигенною системою еритроцитів (АВ0, Rh, M, N, MS, Kell, Kidd тощо).
Найбільше практичне значення має несумісність за двома системами Rh та АВ0, оскільки імовірність інших «конфліктів» є значно меншою.
Резус-фактор успадковується за домінантним типом і міститься у мембранах еритроцитів 85 % людей білої раси, незалежно від групової належності їх крові.
Описані 3 різновиди антигену Rh - Rho (D), rh’ (C), rh” (E), найважливішим з яких з клінічної точки зору є антиген D.
15 % людей не мають цього антигену. Їх кров є резус-від’ємною. 48 % Rh-позитивних осіб є гетерозиготами (Dd), а 35% - гомозиготами (DD).
Певне значення має «чутливість» Rh-від’ємної вагітної до Rh-антигену. За умови її власного народження від Rh-позитивної мами, така вагітна буде менш чутливою до цього антигену. У такому випадку ГХН може або взагалі не розвинутись, або виникнути лише після численних сенсибілізацій.
-
Патогенез
Однією з необхідних умов розвитку ГХН є попередня сенсибілізація (ізоімунізація) материнського організму до антигенів еритроцитів плода.
Перехід еритроцитів плода через плаценту до материнської циркуляції під час вагітності є можливим, однак він не має особливого практичного значення.
Кількість крові плода, яка дійсно може викликати сенсибілізацію материнського організму до Rh-антигену, як правило, потрапляє у кровоплин матері під час пологів або переривання вагітності (відшарування плаценти).
Слід пам’ятати, що попередня сенсибілізація матері може відбутися внаслідок переливання Rh-позитивної крові, розвитку важкої плацентарної недостатності, проведення амніоцентезу.
Під час наступної вагітності антирезус-антитіла, які належать до класу IgG, потрапляють через плаценту до плідної циркуляції, зв’язуються з відповідними рецепторами на поверхні еритроцитів плода і спричинюють їх руйнування у селезінці.
Гемоглобін, який вивільняється зі зруйнованих еритроцитів, є джерелом надмірної продукції непрямого білірубіну. Найбільш інтенсивно процес переходу антитіл відбувається під час пологів.
Ізоімунізація за АВ0-системою розвивається в тому випадку, коли мама має групу 0(І), а плід – А (ІІ) або В (ІІІ).
Жінки першої групи крові 0(І) здатні продукувати антитіла (гемолізини), які належать до класу IgG і є специфічними до аглютиногенів А або В (звичайні аглютиніни a і b належать до імуноглобулінів класу М і не проходять через плаценту).
Уважається, що первинна перехресна сенсибілізація таких жінок може здійснюватись деякими інфекційними і харчовими антигенами.
Саме тому ГХН за наявності такої несумісності може розвинутись вже під час першої вагітності.
У патогенезі ГХН особливе місце належить накопиченню некон’югованого білірубіну, який у великій кількості може бути шкідливим для ЦНС, що і визначає важкість і небезпеку цього захворювання.
-
Класифікація ГХН передбачає визначення:
-
виду конфлікту (Rh, АВ0, інші антигенні системи);
-
клінічної форми (внутрішньоутробна смерть плода з мацерацією; набрякова, жовтянична, анемічна);
-
ступеня важкості (легка, середньої важкості, важка);
-
ускладнень (білірубінова енцефалопатія, геморагічний, ДВЗ, набряковий синдроми, поліорганна дисфункція, синдром згущення жовчі);
-
супутні стани, які підвищують токсичність білірубіну (недоношеність, асфіксія, сепсис, черепно-мозкова пологова травма тощо).
-
Набрякова форма
Є найважчою, однак зустрічається рідко. Гемоліз відбувається внутрішньоутробно, перевантаження печінки білірубіном призводить до порушення її функції (різка гіпопротеїнемія).
Обов’язковим симптомом цієї форми хвороби є важка анемія (Hb ≤ 40 г/л, еритроцитів – 1,5-2 млн.), що зумовлює розвиток хронічної гіпоксії, ацидозу, ураження судин і серця з подальшим формуванням серцевої недостатності та розвитком набрякового синдрому як одного з її проявів.
Дитина народжується з термінальною анасаркою, різко збільшеними печінкою та селезінкою.
Типовими є ретикулоцитоз, еритробластоз, часто – тромбоцитопенія.
Прогноз за наявності цієї форми захворювання несприятливий.
-
Анемічна форма
Трапляється у 10-15 % дітей з ГХН. Найбільш доброякісна клінічна форма, яка виявляється появою наприкінці першого тижня життя блідості шкіри і слизових оболонок, а також помірними симптомами інтоксикації.
У периферичній крові – анемія, ретикулоцитоз, нормобластоз.
-
Жовтянична форма
-
Найпоширеніша
-
Може виявлятись жовте забарвлення навколоплідних вод, пуповини, сировидного мастила.
-
Основний клінічний симптом – жовтяниця, яка з’являється на ПЕРШУ добу життя.
-
Характерною її лабораторною ознакою є швидкі темпи зростання рівня НЕПРЯМОГО білірубіну в крові.
-
Спочатку стан немовляти може бути практично не порушеним, однак, по мірі зростання жовтяниці – погіршується, з’являються симптоми інтоксикації – млявість, адинамія, зригування, гіпорефлексія.
-
У периферичній крові – прогресивна анемія (Hb < 140 г/л), лейкоцитоз, ретикулоцитоз, нормобластоз.
-
Збільшення рівня непрямого білірубіну може виявлятись вже у крові з пуповини ( > 50 мкмоль/л) з подальшим інтенсивним погодинним приростом ( > 3,5 мкмоль/год).
-
За умов несвоєчасного або неадекватного лікування рівень непрямого білірубіну швидко досягає критичної цифри – 20 мг% (342 мкмоль/л), що може призвести до розвитку білірубінової енцефалопатії.
-
Найважливіші ускладнення
Гостра білірубінова енцефалопатія. Її розвитку сприяє підвищена проникливість гематоенцефалічного бар’єру, яка пов’язана з незрілістю, ацидозом, гіпоксією, гіперкапнією, введенням гіперосмолярних розчинів. Незв’язаний з альбуміном жиророзчинний непрямий білірубін потрапляє із крові у мозкову тканину і безпосередньо ушкоджує мозкові клітини, блокуючи тканинне дихання. Особливо страждають базальні ганглії, мозочок, подовгастий мозок, гіпоталамус. Доведений зв’язок з рівнем білірубіну. Критичною цифрою для доношених немовлят з ГХН, які не мають інших захворювань, уважається показник 342 мкмоль/л.
Симптоми енцефалопатії типово виявляються на 3-5 день життя.
-
Спочатку з’являються загальмованість, сонливість, млявість і пригнічення смоктального рефлексу (I стадія енцефалопатії)
-
Стадія пригнічення змінюється неспокоєм, гіперестезією, м’язовою гіпертонією, з’являється пронизливий мозковий крик, можливе підвищення температури (II стадія енцефалопатії).
-
На третій, незворотній стадії розвитку енцефалопатії у дитини з’являються опістотонус, судоми, апное, монотонний крик, втрата фізіологічних рефлексів, глибокий ступор або кома.
Це ускладнення може бути причиною смерті або інвалідизації дитини (ядерна жовтяниця). В окремих випадках ядерна жовтяниця може виникати у дитини, яка не мала клінічних симптомів гострої енцефалопатії.
Синдром «загущення жовчі» – підвищення рівня прямого білірубіну в крові, а також поява інших симптомів механічної жовтяниці внаслідок гіперпродукції непрямого білірубіну і перевантаження печінки з розвитком холестазу.
Прогноз у випадку жовтяничної форми залежить від важкості перебігу, своєчасності й адекватності подання лікувальної допомоги.
Перебіг ГХН, зумовленої АВ0-конфліктом, сприятливіший; ускладнення практично не виникають.
-
Важкість перебігу ГХН визначають за такими ознаками:
-
Легкий перебіг – помірні клініко-лабораторні зміни: Hb > 140 г/л, непрямий білірубін у крові з пуповини < 60 мкмоль/л;
-
Про ГХН середньої важкості свідчать: жовтяниця в перші 5 год (Rh-несумісність) або 10 год життя (АВ0-конфлікт); Hb < 140 г/л, непрямий білірубін у крові з пуповини 60-80 мкмоль/л;
-
На важкий перебіг ГХН вказують важка рання анемія (Hb < 100 г/л), рівень непрямого білірубіну в крові з пуповини > 80 мкмоль/л; набряки, симптоми порушення функції інших внутрішніх органів.
-
Діагноз ГХН ставиться на підставі
-
наявних відповідних даних анамнезу;
-
особливостей клінічної картини;
-
результатів додаткового обстеження:
-
визначення групової і резус-належності матері, батька і дитини;
-
визначення титру материнських антитіл (непряма проба Кумбса; білкове/сольове середовище);
-
визначення оптичної щільності амніотичної рідини (титр антитіл > 1 : 16; щільність > 0,15 ОД);
-
антенатальне ультразвукове дослідження (поза Будди, збільшення маси плаценти – набрякова форма);
-
повний загальний аналіз крові дитини (ретикулоцити, нормобласти, еритробласти);
-
визначення рівня білірубіну та його фракцій у крові з пуповини, а також в динаміці з розрахунком показника погодинного приросту білірубіну (ПППБ)
ПППБ = [B2(t2) – B1(t1)]/ [t2-t1],
де В2 – рівень білірубіну сироватки в момент часу (t2), а В1 – рівень білірубіну сироватки в момент часу (t1).
-
позитивна пряма проба Кумбса з кров’ю дитини (пуповинна кров).
-
Обов’язкові обстеження у дитини з ГХН:
-
визначення групи крові дитини та її резус-належності (якщо це не було визначено раніше)
-
визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові
-
визначення погодинного приросту рівня білірубіну
-
визначення прямої проби Кумбса (якщо не відправлено на дослідження кров з пуповини)
-
загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, ретикулоцитів
-
Критерії діагнозу ГХН
-
Народження дитини з генералізованими набряками та анемією (гемоглобін <120 г/л та гематокрит < 40%).
-
Поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після народження («патологічна» [небезпечна] жовтяниця) і/або рання анемія (гемоглобін <135 г/л та гематокрит < 40%).
-
Позитивна пряма проба Кумбса і підвищена кількість ретикулоцитів (> 7-14 % на перший день відповідно у доношеної і недоношеної дитини; кожного наступного дня – на 1 % менше; норма – до 1 % на 7 день для доношеної дитини і на 14 день для недоношеної дитини).
-
Диференціальний діагноз
Особливе значення має для жовтяничної форми.
-
З’ясувати, «фізіологічна» чи «патологічна» жовтяниця ?
-
Який білірубін переважає ?
Таблиця 13